CC BY
20
УДК 616-005.8
Н. В. ЗЫБИНА Ю. С. ПУРТОВА Н. Г. ХОСРОВЯН 3 АУ Г О Л ЬНИКОВ А И. А. КОВАЛЕНКО Т. В. КЛЕВЦОВА В. А. ШАРИПОВ Н. В. КУЛЯГИНА М. г, МАЛИШЕВСКИЙ
Тюменская государственная медицинская академия
РОЛЬ ПОСТИНФДРКТНОГО КАРДИОСКЛЕРОЗА В ЭТИОЛОГИИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ В СЛУЧАЙНОЙ ВЫБОРКЕ ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ г.ТЮМЕНИ
В результате проведенного исследования по изучению особенностей течения хронической сердечной недостаточности в постинфарктном периоде среди населения г. Тюмени выявлена высокая распространенность ХСН 3-4 ФК в выборке респондентов, перенесших инфаркт миокарда, а также отсутствие адекватного лечения и удовлетворительного контроля за данной группой пациентов.
Сегодня наблюдается рост распространенности хронической сердечной недостаточности (ХСН), ситуация с которой напоминает неинфекционную эпидемию [1,2]. Достигнутые в последние десятилетия впечатляющие успехи в лечении наиболее распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы (в первую очередь - острых коронарных катастроф) касались главным образом непосредственных результатов фармакологических и хирургических мероприятий [3]. Так, существенное снижение летальности при инфаркте миокарда (ИМ), наблюдающееся в последние три десятилетия в большинстве экономически развитых стран, не сопровождалось эквивалентным снижением общей сердечно-сосудистой смертности. Эту парадоксальную ситуацию, которую обозначили как "иронический провал успеха", объясняют увеличением числа лиц, страдающих ХСН [4,5].
Осмысление феномена роста распространенности ХСН на фоне общего улучшения ситуации с сердечно-сосудистыми заболеваниями привело в конце XX века к созданию теории единого сердечнососудистого континуума [4,7].
Ближайшее будущее сулит лишь усугубление проблемы: заболеваемость и распространенность ХСН возрастут за счет увеличения продолжительности жизни [2]. Даже самые оптимистичные научно обоснованные прогнозы выглядят удручающе, и Ю.Н. Беленков с соавт. [1] предупреждают, что «нужно быть готовым к тому, что через Ю-20 лет каждый второй или третий пациент после посещения кардиолога (или терапевта) будет покидать его кабинет именно с таким диагнозом».
Инфаркт миокарда (ИМ) - одна из основных причин развития ХСН. Одним из основополагающих процессов при этом является постинфарктное ремоделирование сердца. Поэтому выделение факторов, способствующих прогрессированию ХСН у пациентов, перенесших ИМ, является своевременным и актуальным. Исходя из этого, представи-лось целесообразным провести анализ встречаемости развития ХСН в постинфарктном периоде.
Цель исследования:
изучить особенности течения хронической сердечной недостаточности после перенесенного инфаркта миокарда в случайной выборке взрослого населения г.Тюмени.
Задачи исследования
1. Выявить причины и факторы риска развития острого инфаркта миокарда; выявить зависимость от пола и возраста.
2. Изучить встречаемость хронической сердечной недостаточности после перенесенного инфаркта миокарда.
3. Установить особенности течения хронической сердечной недостаточности в постинфарктном периоде.
4. Проанализировать медикаментозную терапию хронической сердечной недостаточности.
Материал и методы исследования
В ходе исследования проводилось анкетирование взрослого населения города Тюмени. Методом случайной выборки на терапевтическом участке № 8
Таблица 1
Этиология ХСН
Причины Количество человек Процент ог общего количества человек с ХСН
ИБС 44 59.5 %
АГ 64 86,5 %
ИБС + АГ 33 44,6 %
Пороки сердца (ПС) 7 9,5 %
Сахарный диабет (СД) 12 16,2 %
(с численностью 1612 человек) поликлиники № 2 было отобрано 95 семей для обследования.
В результате было опрошено и осмотрено 130 человек в возрасте от 18 до 89 лет, при этом 95 человек (73 %) составили респонденты в возрасте старше 55 лет. На каждого исследуемого была заполнена анкета-опросник. Фамилия, имя и отчество кодировались в рамках закона о правах пациента в соответствии с Хельсинской декларацией от 1972 г. У всех опрошенных было получено добровольное информированное согласие на участие в исследовании.
Анкета содержала вопросы касающиеся:
1) перенесенных заболеваний, таких как:
— сахарный диабет;
— заболевания легких;
— заболевания щитовидной железы;
— заболевания почек;
2) анамнеза сердечно-сосудистых заболеваний:
— ишемическая болезнь сердца (ОИМ, стенокардия, перемежающая хромота);
— артериальная гипертония, острые нарушения мозгового кровообращения,
— пороки сердца;
3) наследственного анамнеза;
4) образа жизни (курение, прием алкоголя, избыточное употребление поваренной соли, физическая активность);
5) объективных данных: измерялся рост и вес, артериальное давление, частота сердечных сокращений. Проводился осмотр: наличие отеков (с указанием локализации), набухание шейных вен, наличие одышки в покое и при различной нагрузке. Измерялось артериальное давление (АД):трехкратно с интервалом 5 мин на обеих руках. За артериальную гипертонию принималось АД выше 140/90 мм рт.ст.;
6) принимаемых препаратов (с указанием дозы в мг, кратности приема, приверженности лечению).
Диагноз ХСН ставили на основании наличия заболевания сердечно-сосудистой системы и клинических проявлений, как субъективных (одышка, слабость, сердцебиение), так и объективных (застойные хрипы в легких, периферические отеки, тахикардия.
В группу с предположительным диагнозом ХСН включались обследуемые, имеющие одышку любой выраженности как критерий ХСН и какое-либо сердечно-сосудистое заболевание в анамнезе. Вторая группа - это пациенты, имеющие обязательно три диагностических критерия ХСН (одышка, слабость и сердцебиение). В репрезентативную выборку вошли больные, имеющие одновременно четыре критерия ХСН, включая одышку ..слабость, отеки и сердцебиение. Пациенты, относящиеся к первой группе, предположительно имеют I — II ФК ХСН, а ко второй и третьей III и IV ФК ХСН.
Результаты собственного исследования
Среди всех обследуемых выявлено 74 человека (56,9 %) с симптомами ХСН, из них 44 (33,8%) страдали ишемической болезнью сердца (ИБС).
Такой высокий процент встречаемости больных ХСН обусловлен, по нашему мнению, тем, что в обследовании приняли участие жители домов старого типа застройки, которые в большинстве своем старше 55 лет, а именно 95 человек из 130 всех обследуемых. Ни для кого не секрет, что с возрастом у людей возрастает число таких заболеваний как ИБС, АГ, сахарный диабет, которые в свою очередь занимают лидирующие места среди причин хронической сердечной недостаточности.
В ходе нашего исследования также был выделен ряд причин развития ХСН (табл. 1).
Таким образом на первом месте среди причин развития ХСН стоит АГ (у 86,5 %); на втором — ИБС (59,5,8 %); сочетание АГ и ИБС выявлено в 44,6 % случаев. Третью позицию занимает сахарный диабет (16,2%), ревматические пороки сердца имелись у 9,5% обследуемых. Полученные данные полностью соответствуют аналогичным исследованиям, проведенным в последнее время (ЭПОХА-ХСН, 2003 г).
По полу и возрасту пациенты распределились следующим образом (табл. 2).
В группе пациентов (женщин) в возрасте от 70 — 80 лет наблюдается наибольший процент встречаемости развития ХСН; вторую позицию занимают пациенты в возрасте 60 — 70 ле г; третью — 44 — 60 лет. А среди мужчин первую позицию разделили пациенты в возрасте 44 — 60 и 70 — 80 лет; а вторую — группа в возрасте 60 — 70 лет.
При этом во всех группах следует отметить явное преобладание женщин (78,4 %) в сравнении с мужчинами (21,6 %), что можно объяснить следующими особенностями:
— смена гормонального фона в климактерическом периоде;
— продолжительность жизни женщин больше, чем у мужчин;
— подверженность тревожным и депрессивным состояниям;
— предрасположенность к избыточному весу;
— высокая частота обращаемости за медицинской помощью
Таблица 2
Распределение пациентов с ХСН по полу и возрасту
Возраст (лет) Женщины Мужчины
44-60 10(13,5%) 5 (6,8 «„)
60-70 19(25.7 %) 4 (5.4 %)
70-80 24 (32.4 %) 5 (6,8 %)
80-90 5 (6,8 %) 2 (2,7 %]
Функциональный класс
т, Таблица 3
Распределение пациентов с ХСН по функциональным классам NYHA
Процент от общего колнчсс-гва чс.шиея с \С11 ]
ФК 1
ФК II
ФКШ
ФКГУ
Количество человек
21
28.'
29
13
14,9 %
39.2 /„
17,6%
Группы препаратов, применяемых для леченгч ,\СН
Таблица 4
Группы препаратов ХСНI ! ХСН МФК I лен 111 ФК ----- ■ xc.i l IV ФК
Ингибиторы АПФ 8,1 0 13.8% , 21 Г-% Ч).3%
Диуретики 5,4 % к. в % 14,9% 5.4 %
БАБ 4,1 % 4,1 % ,12,2% 6,0 %
Сердечные гликозиды 1,4% 0 0 0
Антагонисты альдостерона. 0 0 0 0
Таблица 5
Фоновые заболевания ИМ
Причины Количество человек Процент от общего количество человек исследуемой группы
ИБС 13 92,6 %
АГ 13 92,6 %
ИБС + АГ 13 92,6 %
Сахарный диабет 4 28,6 %
Таблица 6
Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний
Факторы риска Количество человек Процент от общего количества человек исследуемой группы
Курение 2 14,3%
Избыточная масса тела 4 28,6 %
Гиподинамия 7 50%
Избыточное употребление поваренной соли 6 42.6 %
Наследственность 8 57,1 %
— частота встречаемости сахарного диабета выше, чем у мужчин, и др.
По толерантности к физической нагрузке обследуемые распределились таким образом (табл. № 3).
Наибольший процент встречаемости ХСН наблюдается у пациентов с I и III ФК (28,4 и 39,2 % соответственно).
Для лечения ХСН должны использоваться основные группы препаратов (эффект на клинику, качество жизни и прогноз доказан и сомнений не вызывает):
1) ингибиторы ангиотензинпревращающего
фермента (ИАПФ);
2) диуретики;
3) сердечные гликозиды при наличии фибрилляции предсердий;
4) бета-адреноблокаторы (БАБ);
5) антагонисты альдостерона.
Нами получены следующие данные (табл. 4).
Таким образом, для лечения ХСН ингибиторы АПФ применяют 47,1 % больных; диуретики - 32,4%;
БАБ - 27 %; сердечные гликозиды - 1,4% больных. Ни один из пациентов с ХСН III -IV ФК не получает препараты из группы антагонистов альдостерона.
Общее число пациентов, перенесших ИМ составило 14 человек, из них у 13 человек наблюдались симптомы ХСН (в 92,6%). Т.е. у подавляющего большинства пациентов с перенесенным ИМ в анамнезе имелись признаки клинически выраженной сердечной недостаточности, что соответствует данным литературы и подтверждает неблагоприятный прогноз у данной группы больных.
Выявлены следующие фоновые заболевания, которые способствовали развитию ИМ у обследуемых нами пациентов (табл. 5).
Как видно из таблицы, лидирующее место среди причин, способствующих развитию ИМ разделили между собой ИБС и АГ, а также сочетание этих заболеваний. Процент таких больных составил по 92,6 % соответственно, что соответствует данным литературы. В 28,6% случаев причиной развития ИМ является сахарный диабет, который по данным
Таблица 7
Распределение пациентов с ИМ по полу н возрасту
Возраст (лет] Женщины Мужчины
55-60 1 (7,1 %)
60-70 3 (21,4 %) I (7,1 %)
70-80 3 (21,4 %) 3 (21,4 "■„)
80-90 1 (7,1 %) 1(7,1%)
литературы также занимает второе место среди причин развития ИМ.
Также в развитии ИМ немаловажную роль занимают факторы риска, которые в свою очередь, способствуют прогрессированию и раннему наступлению декомпенсации ХСН (табл. б).
На первое место среди факторов риска выходит отягощенная наследственность (у 8 человек — в 57,1 %), на второе место — гиподинамия (у 7 человек — 50 %), на третье — избыточное употребление поваренной соли (у 6 человек — 42,6 %), меньшую актуальность приобрели такие факторы как избыточная масса тела (у 4 человек — 28,6 %) и курение (у 2 человек — 14,3%).
Итак, разделив всех обследуемых, перенесших ИМ, по возрасту на 4 группы наблюдаем следующее: наибольшее число пациентов с ХСН наблюдается в третьей группе (70-80 лет), соотношение мужчин и женщин одинаковое (табл. 7).
Тяжесть клинических проявлений, как субъективных (одышка, утомляемость, сердцебиение), так и объективных (застойные хрипы в легких, периферические отеки, тахикардия) позволили распределить всех пациентов с ХСН по четырем функциональным классам по NYHA.
I ФК — есть ССЗ и одышка 1-2 степени выраженности;
II ФК - есть ССЗ + одышка 1-3 степени выраженности + слабость 1 — 2 степени;
III ФК - ССЗ + одышка 1 - 3 степени 4- тахикардия + слабость 1 -3 степени + отеки;
IV ФК - ССЗ + одышка 3, 4 степени + тахикардия + слабость 3.4 степени + отеки;
Учитывая снижение сократительной способности миокарда левого желудочка после ИМ, можно объяснить преобладание ФК III (42,9 %), и ФК IV (35,8 %) в группе лиц, перенесших ИМ, и лишь 14,3 % обследуемых принадлежат к ФК II (табл. 8). Это также связано с тем, что продолжает расти число больных, доживающих до более пожилого возраста и тех стадий развития болезни, при которых высока вероятность развития ХСН III и П/'ФК. Большинство пациентов принадлежит возрастной группе старше 70 лет (21,4%).
Особую значимость имеет оценка эффективности лечения данной группы пациентов, в зависимости от принадлежности их к тому или иному функциональному классу по NYHA.
После перенесенного ИМ пациенты должны соблюдать ряд основополагающих принципов. Это относится ко всей популяции больных, перенесших ИМ, особенно к лицам пожилого и старческого возраста. Именно в данной возрастной категории возникает, а иногда и прогрессирует ряд осложнений ИМ, требующих рационального наблюдения и лечения (табл. 9).
Данные таблицы настораживают, так как адекватного и полноценного лечения не получает ни один из обследуемых:
— больные с I ФК не получают лечения;
— больные с II ФК получают ИАПФ в 7,1 % случаев, диуретики и бега-блокаторы не применяют;
— больные с III ФК: ИАПФ также в 21,4 % случаев, бета-блокаторы в 14,3 %, и диуретики в 14,3% случаев;
— больные с IV ФК получают ИАПФ , бета-блокаторы, диуретики в 21,4 % случаев соответственно.
Выводы
1. Ведущими фоновыми заболеваниями ИМ с последующим развитием ХСН являются: АГ, ИБС а также сочетание АГ + ИБС (что во всех трех случаях составляет 92,6 %), а среди факторов риска на первое место выходит наследственность (57,1 %).
2. Из общего числа пациентов ХСН выявлена у 56,9 % обследуемых, а в постинфарктном периоде
Таблица 8
Распределение пациентов, перенесших ИМ, по функциональным классам NYHA
Функциональный класс Количество челопск Процент от общего количества человек исследуемой группы
ФК 1 0 0
ФК II 2 14,3%
ФК III 6 42.9 %
ФК IV 5 35,8 %
Группы препаратов ХСН I ФК ХСН II ФК ХСН III ФК ХСН IV ФК
Ингибиторы ЛПФ 0 7.1 % 21.4 °„ 21.4%
Диуретики 0 0 14.3 % 21.4 %
БАБ 0 0 14.3 % 21.4 %
Сердечные гликозиды 0 0 0 0
.Антагонисты альдостертна 0 0 0 0
Статины 0 0 0 0
Антиагрегангы 0 0 0 0
Таблица 9
Группы препаратов, применяемых для лечения ХСН, в постинфарктном периоде
признаки ХСН (одышка, отеки, тахикардия, выраженная слабость) выявлены в 92,6 % случаев. Возраст больных колеблется в пределах 55-83 лет. Из них больший процент составляют женщины -61,5 %, мужчины - 38,5%.
3. Оценивая толерантность пациентов к Физической нагрузке и их принадлежность к ФК по NYHA среди общего числа пациентов с ХСН можно отметить преобладание ФК III (39,2 %), затем ФК I (28,4 %), ФК IV (17,6 %) , и ФК II (14,9 %). Учитывая тяжесть состояния пациентов после ИМ, можно отметить преобладание ФК III (42,9 %), и ФК IV (35,8 %), и лишь 14,3%принадлежаткФКП.
4. Касаясь вопросов лечения, следует отметить, что большинство пациентов, страдающих ХСН с различными ФК, не получают достаточно адекватной терапии: ингибиторы АПФ применяют 47,1% больных; диуретики 32,4%; бета-адреноблокаторы-27 %; сердечные гликозиды 1,4% больных.
Такая же картина наблюдается и в лечении пациентов, перенесших ИМ: ингибиторы АПФ применяют 50% больных; диуретики 35,7%; бета-адрено-блокаторы - 35,7 %. А такие группы препаратов, как статины и антиагреганты, назначение которых является обязательным, не применяются.
Библиографический список
1. Беленков Ю.Н., Агеев Ф.Т., Мареев В.Ю. Эпидемиологические исследования сердечной недостаточности:
состояние вопр >са // Consilium medicum. - 200 - № 3. -С.112-114.
2. Redfild М.М Heart faili ■ <■> - an epidemic of uncertain proportions // N. Engl. .1. Med. - 2002 - Vol.347. - P. 1442-1444.
3. Мухарлямов H.M.. ч В.Ю. Лечение хронической сердечной-«достаточно- m М.: Медицина, 1995.
4. Беленков Ю.М , м.п..<.-еь В.Ю. Сердечно-сосудистый гоитинуум // С.'-одечная недостаточность. - 2002. - № 1. -С. 7-11.
5. Беленков Ю М„ .лгеев Ф.Т.. Марее i В.Ю. Знакомьтесь: систолич-^кая сердечная недостаточность // Сердечная недостаточное-ь. - 2000. - N-j 2. - С. 40-44.
6. Gullesiod L„ Aass г■ , F^eld J.G. et al, lmmunonrcdulating iherapy Hili intravenous irrinanoglobulinin patients with chronic heart failur?//Circulation. - 20U1. - Vol. 103 - P. 220-225.
7. Гилчренский С.P., Мареев В.Ю. Сердечно-сосудистый континуум // Сердечная недостаточность. — 2002. - № 1. — С. 7-11.
Дата поступления статьи в редакцию: 27.08.06 г. © Зыбина Н.В., Пуртова Ю.С., Хосровян Н.Г., Заугольникова О.Г., Коваленко И.А., Клевцова Т.В., Шарипов В.А., Кулягина Н.В., Малишевский М.В.
Проверка орфографии
Графические сокращения в тексте
август
автограф
автономный
автореферат
адаптация
академик
альманах
американский
апрель
архив
ассоциация
аудиовизуальный
африканский
авг.
автогр.
авт. (перед назв. обл., респ., округа)
автореф.
адапт.
акад. (только при фамилии или названии учрежд.)
альм.
амер.
апр.
арх.
ассоц.
ав.
афр.
