Роль определения коэффициента аденозиндезаминазы в этиологической диагностике плевритов Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

© Коллектив авторов, 2008 г УДК 616.25-002-07-02:615.355

Л. В. Бурухина, А. Е. Ширинкина, А. А. Шурыгин, М. С. Ждакаев

РОЛЬ ОПРЕДЕЛЕНИЯ КОЭФФИЦИЕНТА АДЕНОЗИНДЕЗА-МИНАЗЫ В ЭТИОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКЕ ПЛЕВРИТОВ

Пермская государственная медицинская академия имени академика Е. А. Вагнера, Краевой противотуберкулезный клинический диспансер № 1 «Фтизиопульмонология», г. Пермь

Плеврит является одним из наиболее частых заболеваний грудной полости. В последнее десятилетие наблюдается увеличение частоты плевритов, в том числе туберкулезной этиологии. Отсутствие точных диагностических критериев, сходство клинической симптоматики создает трудности в диагностике этого заболевания. В качестве одного из возможных маркеров плеврального выпота туберкулезной этиологии может служить высокая активность фермента аденозиндезаминазы (АДА) [2, 4, 5].

Фермент АДА локализован в цитоплазме клеток всех тканей млекопитающих и состоит из нескольких изоформ, наиболее важными из которых являются АДА1 (источником являются клетки разных органов и тканей, в основном лимфоциты и моноциты) и АДА2 (только моноциты и макрофаги) [2].

По данным литературы, уже в 70-х гг. начато использование определения АДА в плевральной жидкости для уточнения этиологии экссудативного плеврита. Имеются данные о специфичности порогового значения АДА в экссудате для каждой популяции [2] (табл. 1).

По данным ряда авторов, определение АДА в плевральном экссудате позволяет установить туберкулезный характер в 93-100 % случаев [ 1-4]. Однако при плевритах не всегда возможно проведение плевральной пункции. Этому препятствуют небольшое количество экссудата, выраженность плевральных наслоений и сепарация плевральной полости. Нами сделано предположение, что уровень АДА можно исследовать в бронхоальвеолярной жидкости (БАЛЖ) и он может носить диагностический характер.

Цель: изучить информативность определения аде-нозиндезаминазы в бронхоальвеолярной лаважной

Таблица 1 Уровень аденозиндезаминазы в экссудате в разных популяциях

Страна Активность АДА в контрольной группе, ед./л Активность АДА при туберкулезном плеврите, ед./л Пороговое значение АДА, ед./л

Мексика 30,36 123,25 70

ЮАР 29 102 50

Испания 19,8 111,1 47

Россия 15,7 59,8 35

Республика Армения 8,4 44,6 20

жидкости для диагностики этиологии экссудативного плеврита.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для подтверждения нашей теории обследованы 15 мужчин и 36 женщин. Средний возраст - 37,74±2,17 года (33,97±2,07 - больных туберкулезным плевритом и 49,8± 4,6 - больных неспецифическим плевритом). Полученные данные подтверждают более частую встречаемость туберкулезного экссудативного плеврита у лиц молодого возраста.

I группу составили 18 человек с изолированным туберкулезным экссудативным плевритом, II - 13 больных туберкулезом, осложненным туберкулезным плевритом (из них у 8 (61,5 %) - очаговый, у 5 (38,5 %) -инфильтративный), III - 10 больных неспецифическим экссудативным плевритом.

Исследование проводилось с помощью фиброброн-хоскопа «Olympus BF-40» предприятия «Техника» Москва. При фибробронхоскопии по методике В. П. Филиппова (1988) оценивалось состояние слизистой оболочки и проходимость трахеи и бронхов, характер секреции, наличие изменений в области бифуркации и шпор. Проводился забор бронхоальвеолярной жидкости по методике ЦНИИ туберкулеза (1993): определяли цитоз, жизнеспособность альвеолярных макрофагов (ЖАМ), эндопуль-мональную цитограмму БАЛЖ. Дополнительно проводилось определение аденозиндезаминазы (АДА) (по методу Giusti) в БАЛЖ [3].

Принцип метода определения АДА. Под действием АДА аденозин превращается в инозин с освобождением аммиака, который определяется с помощью модифицированной реакции Berthelot, сущность которой заключается в том, что аммиак образует со щелочным раствором гипохлорита натрия и фенолом голубой индофенол, интенсивность окраски которого регистрируется спектро-фотометрически. Концентрация индофенола полностью пропорциональна концентрации аммиака и отражает активность АДА. Фенол-нитропруссид, добавляемый в конце инкубационного периода, одномоментно останавливает ферментативную реакцию. Нитропруссид натрия действует как катализатор цветной реакции.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изменения трахеобронхиального дерева были выявлены у 23 (74,2 %) больных туберкулезом и 8 (80,0 %) -неспецифическим плевритом. Ведущей формой поражения трахеобронхиального дерева у 20 (64,5 %) больных туберкулезным экссудативным плевритом являлся катаральный эндобронхит (табл. 2).

Проведенные исследования позволили сделать вывод о том, что уровень АДА в бронхоальвеолярном лаваже практически не зависит от этиологии процесса в легких и плевре. Изучение характера изменений трахе-обронхиального дерева и определение АДА в БАЛЖ у больных экссудативным плевритом не выявили специфичности этого метода. Так, активность АДА у боль-

ОРИГИНАЛЬНЫЕ

РАБОТЫ

ных I группы составила 2,18±0,73 ед./л, у больных II - 2,41±0,80 ед./л, при неспецифическом плеврите 2,47±1,52 ед./л (табл. 3).

Таким образом, оценка АДА в бронхо-альвеолярной жидкости изолированно от других показателей в плане дифференциальной диагностики этиологии плеврита не информативна.

Поскольку, по данным литературы [2], источником общей активности АДА являются моноциты-макрофаги (типичные для экссудата туберкулезной этиологии), а также лимфоциты и нейтрофилы, мы предположили, что чрезмерно высокая ферментация сывороточной АДА связана с интенсивным разрушением этих клеток. Следовательно, высокий цитоз может создавать ложно высокий уровень АДА в БАЛЖ, что затрудняет дифференциальную диагностику. При исследовании корреляционной взаимосвязи между цитозом и уровнем АДА (табл. 3) выяснилось, что при росте цитоза у больных плевритом увеличивается уровень АДА в лаважной жидкости. Поэтому мы ввели коэффициент АДА (К ), который рассчитывается по формуле:

Када = АДА / цитоз.

В целом К у больных туберкулезным плевритом составил 0,65±0,17 (при изолированном туберкулезном экссудативном плеврите - 0,52±0,13, при туберкулезном экссудативном плеврите, осложнившем туберкулез легких, - 0,84±0,36 (р<0,05)), при неспецифическом экссудативном плеврите - 0,20±0,06 (р<0,05). Специфичность теста составила 100 %, эффективность - 78 %.

ВЫВОДЫ

Коэффициент аденозиндезаминазы в бронхоальвео-лярной жидкости, равный 0,52 и выше, подтверждает туберкулезную этиологию при изолированных экссуда-тивных плевритах и позволяет проводить дифференциальную диагностику между специфическим и неспецифическим плевритом с наличием или отсутствием изменений в легких.

ЛИТЕРАТУРА

1. Титаренко, О. Т. Дифференциально-диагностические возможности определения аденозиндезаминазы в плевральном выпоте / О. Т. Титаренко [и др.] // Клин. мед. - 1995. - № 1. -С. 41-42.

2. Титаренко, О. Т. Информативность аденозиндезаминазы и 2-дезоксиаденозиндезаминазы в диагностике туберкулезных плевритов / О. Т. Титаренко [и др.] // Клин. лаборатор. диагностика. -2002. - № 5. - С. 11-14.

3. Титаренко, О. Т. Критерии диагностики туберкулеза с использованием аденозиндезаминазы : метод. реком. / О. Т. Титаренко [и др.]. - СПб., 2000. - 14 с.

Таблица 2

Характер изменений трахеобронхиального дерева у больных экссудативным

плевритом

Эндоскопический диагноз I группа, n=18 II группа, n=13 Всего при туберкулезе, n=31 Неспецифический плеврит, n=10

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Нет изменений ТБД 6 33,3 2 15,4 8 25,8 2 20,0

Катаральный эндобронхит 11 61,1 9 69,2 20 64,5 0 0,0

Диффузный эндобронхит I степени 1 5,6 2 15,4 3 9,7 2 20,0

Диффузный эндобронхит II степени 0 0,0 0 0,0 0 0,0 3 30,0

Атрофический бронхит 0 0,0 0 0,0 0 0,0 2 20,0

Рак бронха 0 0,0 0 0,0 0 0,0 1 10,0

Таблица 3

Показатели цитоза, уровня активности АДА и ^да у больных плевритом различной этиологии в бронхоальвеолярной жидкости

Показатель I группа, n=18 II группа, n=13 Всего при туберкулезе, n=31 III группа, n=10

Цитоз 5,20±0,79 4 5,66±1,19 5,39±0,67 22,76±13,63 5

АДА 2,18±0,73 4 2,41±0,80 2,20±0,52 2,47±1,52 5

КАДА 0,52±0,13 2 0,84±0,36 3 0,65±0,17 1 0,20±0,06 1 2, 3

1, 2, 3 - р<0,05; 4 - r=0,423; р=0,01; 5 - r=0,655; р=0,172.

4. Чучалин, А. Г. Актуальные вопросы диагноза в пульмонологии / А. Г. Чучалин // Пульмонология. - 2001. - № 1. -С. 6-11.

5. Chittiprol, S. Plasma adenosine deaminase activity among HIVI Clade C seropositives : relation to CD4 T cell population and antiretroviral therapy / S. Chittiprol [et al] // Clin. Chim. Acta. - 2007. -Vol. 377. - № 1/2. - P. 133-137.

РЕЗЮМЕ

Л. В. Бурухина, А. Е. Ширинкина, А. А. Шурынин,

М. С. Ждакаев

Роль определения коэффициента аденозиндезаминазы в этиологической диагностике плевритов

Для выяснения значимости определения аденозиндезаминазы (АДА) в бронхоальвеолярной жидкости (БАЛЖ) для уточнения этиологии экссудативного плеврита у больных с резорбци-рованным экссудатом нами обследованы 15 мужчин и 36 женщин. Средний возраст - 37,74±2,17 года у больных туберкулезным плевритом и 49,8±4,6 - у больных неспецифическим плевритом. I группу составили 18 человек с изолированным туберкулезным экссудативным плевритом, II - 13 больных туберкулезом, осложненным туберкулезным плевритом, III - 10 больных неспецифическим экссудативным плевритом. Ведущей формой поражения трахеобронхиального дерева у 20 (64,5 %) больных туберкулезным экссудативным плевритом являлся катаральный эндобронхит. Активность АДА в БАЛЖ у больных I группы составила 2,18±0,73 ед./л, II - 2,41±0,80 ед./л, при неспецифическом плеврите - 2,47±1,52 ед./л. Таким образом, оценка АДА в БАЛЖ изолированно от других показателей в плане дифференциальной диагностики этиологии плеврита не информативна. Предложенный коэффициент аденозиндезаминазы (К = АДА/ цитоз), равный 0,52 и выше, подтверждает туберкулезную этиологию при изолированных плевритах и позволяет проводить дифференциальную диагностику между специфическим и неспецифическим плевритом с наличием или отсутствием изменений в легких. Специфичность теста составила 100 %, эффективность - 78 %.

Ключевые слова: туберкулезный плеврит, диагностика, аденозиндезаминаза.

S UMMARY

L. V. Buruhina, A. Y. Shirinkina, A. A. Shurygin,

M. S. Zhdakaev

The role of adenosine deaminase coefficient in the etiologic diagnosis of pleurisy

15 males and 36 females with exudate have been studied to assess the significance of adenosine deaminase (ADA) in bronchoalveolar fluid (BAF) for specifying the etiology of exudative pleurisy. The mean age of the patients with tuberculous pleurisy was 37.74±2.17 yr. and 49.8±4.6 yr. in nonspecific pleurisy patients. Group I included 18 patients with isolated tuberculous exudative pleurisy, Group II - 13 patients with tuberculosis with associated tuberculous pleurisy, Group

III - 10 patients with non-specific exudative pleurisy. Catarrhal endobronchitis proved to be the prevailing form of the tracheobronchial tree impairment in tuberculous exudative pleurisy patients - 20 cases (64.5 %). The activity of ADA in BAF in Group I patients was 2.18±0.73 u/l, in Group II - 2.41±0.80 u/l, in Group III - 2.47±1.52 u/ l. Thus, assessment of ADA alone in BAF is not informative for differential diagnosis of pleurisy and its etiology. The presented ADA coefficient (C/ADA) which is calculated C/ADA=ADA/cytosis with C/ ADA>0.52 confirms the tuberculous etiology in cases of isolated pleurisy and is helpful in differential diagnosis between specific and non-specific pleurisy with or without changes in the lungs. The test specificity amounts to 100 % with 78 % efficiency.

Key words: tuberculous pleurisy, diagnosis, adenosine deaminase.

Издательство СПбГМУ

имени академика И. П. Павлова

специализируется на издании медицинской, научной и учебной литературы

Имея в своем составе квалифицированных художественных и научных редакторов, располагая современной полиграфической базой, издательство СПбГМУ может подготовить к печати и издать монографии, брошюры, медицинские журналы, буклеты и другую полиграфическую продукцию, подготовить оригинал-макет любой сложности.

Издательство СПбГМУ принимает заказы на публикацию рекламных объявлений в медицинских журналах и книгах, выпускаемых издательством.

Выпускаемая литература реализуется через магазин и киоск издательства.

Предварительную информацию об условиях оформления, выполнения и оплаты заказов можно получить по адресу:

197089, Санкт-Петербург, улица Льва Толстого, 6/8

Издательство СПбГМУ имени академика И. П. Павлова

Телефон: (812) 234-27-78