CC BY
69
УДК: 616-006.6-07:616.85:616-097
роль ОНКОНЕВРАЛЬНЫХ АНТИТЕЛ ПАРАНЕОПЛАСТИЧЕСКОй полиневропатии в ранней диагностике рака
Е.С. Королева1, в.Е. гольдберг2, в.м. Алифирова1, Е.И. Симолина2
ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет», г. Томск1 ФГБУ «НИИ онкологии» СО РАМН, г. Томск2 634050, г. Томск, Московский тракт, 2, e-mail: [email protected]
Проведенное исследование показывает значимость онконевральных антител как маркеров паранеопластической полиневропатии в ранней диагностике некоторых форм рака. У 2/3 пациентов клиника полиневропатии возникала минимум за 6 мес до обнаружения опухоли, нейрональные антитела детектированы в сыворотке крови более чем у 50 % больных.
Ключевые слова: паранеопластическая полиневропатия, онконевральные антигены, рак молочной железы, мелкоклеточный рак легкого.
ROLE OF ONCONEURAL ANTIBODIES OF PARANEOPLASTIC POLYNEUROPATHY IN EARLY CANCER DETECTION
E.S. Korolyeva1, V.E. Goldberg2, VM. Alifirova1, E.I. Simolina2 Siberian State Medical University, Tomsk1 Cancer Research Institute SB RAMS, Tomsk2 2, Moskovsky Tract Street, 634050-Tomsk, Russia, e-mail: [email protected]
The present study shows significance of onco-neural antibodies as markers of paraneoplastic polyneuropathy in early cancer detection. Symptoms of polyneuropathy occurred at least 6 months before tumor detection in 2/3 patients, neuronal antibodies were detected in blood serum of more than 50 % of patients.
Key words: paraneoplastic polyneuropathy, onco-neural antibodies, breast cancer, small cell lung cancer.
Актуальность изучения влияния злокачественных новообразований на нервную систему связана с ранней диагностикой рака. Клиническая манифестация паранеопластической полиневропатии (ППНП) предшествует обнаружению первичного очага малигнизации у 70 % пациентов и позволяет сосредоточиться на поиске определенного типа опухоли. У 75 % таких больных впоследствии получают положительные результаты скрининга на наличие злокачественного опухолевого процесса. Клиническое подозрение в данном случае составляет основу успешной совместной работы онкологов и неврологов [1, 5, 10, 13].
Клетки некоторых типов злокачественных опухолей, большей частью мелкоклеточного рака легких (МКРЛ) и рака молочной железы (РМЖ), эктопически синтезируют внутриклеточные нейрональные белки с молекулярной массой от 20 до 80 кДа, которые относятся к группе гетероорганных антигенов, то есть антигенов, присущих тканям, не гомологичным опухоли (феномен антигенной дивергенции). В ответ развивается аутоиммунная реакция организма, продукция онконевральных аутоантител, которые вместе с Т-лимфоцитами взаимодействуют
с теми структурами нервной системы, в которых присутствуют нормальные белки, идентичные пара-неопластическим антигенам. В конечном счете, это влечет за собой повреждение нейронов и периферических нервных волокон [8, 9, 11, 14, 15].
Нейрональные аутоантитела представляют собой IgG, циркулирующие в крови и проникающие в цереброспинальную жидкость (ЦСЖ) путем пассивной диффузии приблизительно 800:1. Обобщая литературные данные, можно предположить, что определенные онконевральные антитела связаны с определенными типами опухолей: anti-Hu - ассоциированы с МКРЛ, anti-Ri - с РМЖ, anti-Yo - детектируются при раке яичников. У пациентов с МКРЛ в 35 % случаев образуются антитела к потенциалзависимым кальциевым каналам, в 23 % случаев образуются антитела к Hu-антигену [2, 4].
В подавляющем большинстве случаев при развитии ППНП играют роль следующие типы нейрональных антител: anti-Hu (ANNA-1), anti-CV2 (CRMP5), ANNA-3, anti-MAG и анти-амфифизиновые антитела [10, 12]. Примерно у 80 % пациентов с прогрессирующей полиневропатией и идентифицированными в сыворотке
роль онконевральньх антител паранеопластической полиневропатии в ранней диагностике ... -------------------------------------------------------------------------------------- 29
крови anti-Hu антителами, концентрация которых превышает 1:500, выявляется МКРЛ. При РМЖ в крови часто накапливаются anti-CV2 антитела, приводящие к неврологическому дефициту со стороны периферических нервов [11].
Материал и методы
Обследовано 88 пациентов в отделении химиотерапии ФГБУ «НИИ онкологии» СО РАМН за период с 01.01.2011 по 30.06.2012. Среди них 61 пациентка с РМЖ, средний возраст которых составил 53 ± 9 лет, и 27 больных с МКРЛ, средний возраст которых составил 58 ± 7 лет. Во всех случаях диагноз полиневропатии был установлен согласно критериям ВОЗ (1999) и подтвержден данными электронейромиографии. Критериями включения в исследование являлись подтвержденный гистологически рак без метастатического поражения головного и спинного мозга, при отсутствии других заболеваний центральной и периферической нервной системы на момент обследования. Для проверки достоверности лабораторного метода исследования была набрана контрольная группа, состоящая из 24 человек с неотягощенным онкологическим и неврологическим анамнезом, средний возраст - 32 ± 8 лет.
Аутоантитела класса IgG человека к 6 различным нейрональным антигенам (амфифизину, CV2/CRMP5, PNMA2 (Ma2/Ta), Ri, Yo и Hu) определяли in vitro в сыворотке крови 24 пациенток с РМЖ (I группа) и 24 пациентов с МКРЛ (II группа) с помощью набора Neuronal Antigens Profile EUROLINE,IgG (Euroimmun AG, Германия), основанного на методе иммуноблоттинга и содержащего тестовые стрипы, на которые нанесены параллельные полосы высокоочищенных антигенов.
Статистическая обработка результатов проводилась с использованием пакета прикладных программ SPSS 17.0 for Windows. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался равным 0,05 (р - достигнутый уровень значимости). Описание качественных данных проводилось путем построения таблиц сопряженности с указанием абсолютных и относительных (%) частот встречаемости признаков. Для определения достоверности различий качественных признаков использовали анализ таблиц сопряженности (кри-
терий %2 Пирсона, а также двусторонний точный тест Фишера в случае, если ожидаемое значение хотя бы в одной ячейке таблицы сопряженности было меньше 5). Проверка на нормальность распределения количественных данных проводилась по критерию Шапиро-Вилка. Обобщение результатов исследования проводили с использованием описательных статистик: медиана (Me) и интерквартальный размах (в виде 25 и 75 процентилей, Q1 - Q3) - для данных, не соответствующих нормальному закону распределения; среднее значение (M) и стандартное отклонение (о) - для нормально распределенных данных. Сравнение двух независимых выборок проводили при помощи критерия Стьюдента для нормально распределенных количественных признаков, критерия Манна-Уитни -для сравнения количественных признаков, не подчиняющихся нормальному закону распределения, и порядковых признаков [3, 6, 7].
Результаты и обсуждение
В процессе проведения исследования установлено, что у 87 % женщин, страдающих РМЖ III стадии, и у 71 % пациентов с МКРЛ III стадии неврологические симптомы возникли до диагностики злокачественной опухоли за 24 (8-30) и 11 (6-12) мес соответственно. Манифестация полиневропатии имела место у 53 % онкологических больных на доклинической стадии опухолевого процесса, что является характерным диагностическим признаком ППНП. Различия по продолжительности полиневропатии до верификации диагноза при данных патогномоничных формах рака являются статистически значимыми, p=0,008. Длительность онкологического заболевания существенно не отличалась в двух группах и составила 8 (3-26) мес при РМЖ и 6 (0-12) мес при МКРЛ.
Онконевральные антитела детектированы в сыворотке крови 71 % пациентов с РМЖ, у 25 % больных с МКРЛ и в 17 % образцов, полученных от здоровых доноров. При РМЖ маркеры ППНП представлены anti-MA2 антителами в 58 % случаев. При МКРЛ 13 % обнаруженных IgG относились к классу anti-Yo антител, 8 % - к классу anti-Hu антител (рис. 1). Обнаруженные антитела свойственны данным формам малигнизаций и участвуют в повреждении периферических нервов. Кроме того, у 17 % пациентов с диагнозом РМЖ в сыворотке кро-
Е.С. КОРОЛЕВА, В.Е. ГОЛЬДБЕРГ, В.М. АЛИФИРОВА И ДР.
30 -------------------------------------------------------------------------------------------------
Таблица
результаты сравнительного анализа иммуноблоттинга в сравниваемых группах
Антитела Z p12 Z p13 Z p23
Anti-CV2 0,72 0,474 0,72 0,474 0,00 1,00
Anti-MA2 3,74 0,001* 3,02 0,004* 0,52 0,604
Anti-Yo 0,00 1,000 0,94 0,350 0,52 0,604
Anti-Hu 0,00 1,000 0,00 1,000 0,72 0,474
Примечание: * - различия статистически значимы в сравниваемых группах (р<0,05); р12 - достигнутый уровень значимости при сравнении частоты встречаемости признака в группах 1 и 2; р13 - достигнутый уровень значимости в группах 1 и 3; р23 - достигнутый уровень значимости в группах 2 и 3; Z - критерий с поправкой Йейтса на непрерывность.
ви встречались одновременно 2 вида нейрональных антител - апй-МЛ2 и апй-Уо антитела.
Проводя сравнительный анализ данных иммуноблоттинга исследуемых групп пациентов со злокачественными новообразованиями и контрольной группы, выявили ряд статически значимых различий между больными и здоровыми индивидами, а также между двумя формами рака (таблица). Обращает на себя внимание тот факт, что 17 % участников группы контроля имели антителопозитивные результаты исследования сыворотки крови. У половины из них обнаружили признаки аксонально-демиелинизирующей полиневропатии по результатам электронейромиографии при
Рис. 1. Распределение различных типов нейрональных антител среди онкологических пациентов и здоровых доноров (группа контроля)
отсутствии клинических симптомов поражения периферических нервных волокон. Выяснили также отягощенный онкологический анамнез, причем раком легкого, нейрональные антитела которого и были обнаружены в крови этих людей, болели их самые близкие родственники - отец, брат. Привычными методами визуализации объемных образований у лиц, подозрительных в отношении рака, выявлено не было. Дальнейшая тактика ведения таких пациентов включает тщательное обследование у онколога и невролога каждые 6 мес, поскольку злокачественная опухоль в подобных ситуациях может обнаружиться в течение ближайших 2-4 лет.
Заключение
Проведенное исследование, несомненно, показывает значимость онконевральных антител как маркеров ППНП в ранней диагностике некоторых форм рака. Действительно, у 2/3 пациентов анализируемой выборки клиника полиневропатии возникла минимум за 6 мес до обнаружения опухоли и подтверждена данными неврологического обследования и результатами электронейромиографии. Нейрональные антитела детектированы в сыворотке крови более чем у 50 % данной когорты онкологических больных. В большинстве случаев типы антител соответствуют виду новообразования, при котором они выявлены. Кроме того, онконевральные антитела, обнаруженные у здоровых людей, позволяют предположить, опираясь на результаты клинического, параклинического неврологического обследования и методы визуализации, дальнейший онкологический прогноз относительно локализации опухоли и сроков ее клинической манифестации.
РОЛЬ ОНКОНЕВРАЛЬНЫХ АНТИТЕЛ ПАРАНЕОПЛАСТИЧЕСКОЙ ПОЛИНЕВРОПАТИИ В РАННЕЙ ДИАГНОСТИКЕ...
----------------------------------------------------------------------------------------- 31
ЛИТЕРАТУРА
1. Алексеева О.П., Михайлова З.Д. Паранеопластические синдромы в клинике внутренних болезней. Н. Новгород: НГМА, 2008. 112 с.
2. Беляков К.М., Алясова А.В., Густов А.В. Особенности течения паранеопластических полиневропатий у больных раком молочной железы // Материалы X конференции «Нейроиммунология». 2001. Т 2. С. 49.
3. Гланц С. Медико-биологическая статистика. М.: Практика, 1998. 459 с.
4. Дворецкий Л.И. Паранеопластические синдромы // Консилиум медикум. 2003. Т. 3, № 3. С. 12-18.
5. Левин О.С. Полинейропатии: Клиническое руководство. М.: Медицинское информационное агентство, 2005. 495 с.
6. Леонов В.П. Как описывать статистику в медицине: Руководство для авторов, редакторов и рецензентов. М.: Практическая медицина, 2011. 488 с.
7. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины. М.: Медиа Сфера, 2004. 352 с.
8. Шнайдер Н.А., Дыхно Ю.А., Ежикова В.В. Структура и частота встречаемости паранеопластического неврологического синдрома при онкопатологии органов грудной клетки // Сибирский онкологический журнал. 2012. № 1 (49). С. 63-70.
9. Akamatsu W., Okano H.J., Osumi N. et al. Mammalian ELAV-like neuronal RNA-binding proteins HuB and HuC promote neuronal development in both the central and the peripheral nervous systems // Proc. Natl. Acad. Sci. USA 1999. Vol. 96. P. 9885-9890.
10. Bruyn R.P.M. Paraneoplastic polyneuropathy // Handbook Clin. Neurol. 1987. № 7. P. 465-473.
11. Buckanovich R.J., Yang Y.L., DarnellR.B. The Onconeural Antigen Nova-l Is a Neuron-SpecificRNA-Binding Protein, the Activity of which Is Inhibited by Paraneoplastic Antibodies // J. Neuroscience. 1996. Vol. 16 (3). P. 1114-1122.
12. De Beukelaar J.W., Sillevis Smitt P.A. Managing paraneoplastic neurological disorders // Oncologist. 2006. Vol. 11 (3). P. 292-305.
13. Kempler P. Neuropathies. Pathomechanism, clinical presentation, diagnosis, therapy. Springer, 2002. 208 p.
14. Molina-Garrido M.J., Guillen-Ponce C., Martinez S. Guirado-Risuefio M. Diagnosis and current treatment of neurological paraneoplastic syndromes // Clin. Transl. Oncol. 2006. Vol. 8 (11). P 796-801.
15. Musunuru K., Darnell R.B. Paraneoplastic neurologic disease. Antigens: RNA-Binding Proteins and Signaling Proteins in Neuronal Degeneration // Annu. Rev. Neurosci. 2001. Vol. 24. P 239-262.
Поступила 6.12.12
