CC BY
42
Заключение
Результаты, полученные в ходе нашего исследования, показывают, что изучение содержания стабильных метаболитов N0 с определенной долей достоверности может применяться в изучении ряда аспектов патогенеза ПЭГ. Полученные данные отражают патогенетическую роль функционального состояния сосудистого эндотелия в формирова-
нии эндотелиальной дисфункции, способствующей прогрессированию ПЭГ.
Таким образом, роль оксида азота при глаукоме многофакторна и пока недостаточно изучена. Новые исследования в этой области помогут более точно оценить вклад N0 в развитие и прогрессирование ПЭГ, а следовательно, будут способствовать разработке более эффективных методов коррекции эндоте-лиальной дисфункции при данной патологии.
Сведения об авторах статьи: Маркова Елена Владимировна - ассистент кафедры офтальмологии ГБОУ ВПО КГМУ Минздрава России. Адрес: 305004, г. Курск, ул. Карла Маркса, 3. E-mail: markova_helen@rambler.ru.
Баранов Валерий Иванович - д.м.н., профессор, зав. кафедрой офтальмологии ГБОУ ВПО КГМУ Минздрава России. Адрес: 305004, г. Курск, ул. К. Маркса 3. E-mail: DrBaranov@mail.ru.
Даниленко Олег Анатольевич - к.м.н., доцент кафедры офтальмологии ГБОУ ВПО КГМУ Минздрава России. Адрес: 305004, г. Курск, ул. К. Маркса 3. .E-mail: oleg.danilencko@yandex.ru.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бакшинский, П.П. Эндотелины и оксид азота: их значение в регуляции глазного кровотока и внутриглазного давления и роль в патогенезе первичной глаукомы / П.П. Бакшинский // Вестн. офтальмологии. - 1999. - № 3. - С. 33-37.
2. Баранов, В.И. Псевдоэксфолиативный синдром в Центральной России: клинико-эпидемиологическое исследование / В.И. Баранов, А.Ю. Брежнев // Российский офтальмологический журнал. - 2012. - Т. 5, N° 1. - С. 22-24.
3. Ванин, А.Ф. Оксид азота в биомедицинских исследованиях /А.Ф. Ванин // Вестн. РАМН. - 2000. - № 4. - С. 3-5.
4. Гуревич, М.А. Дефицит оксида азота и поддержание сосудистого гомеостаза: роль мононитратов и проблемы цитопротекции / М.А. Гуревич, Н.В. Стуров // Трудный пациент. - 2006. - № 3. - С. 23-29.
5. Петрищев, Н.Н. Дисфункция эндотелия. Причины, механизмы. Фармакологическая коррекция / Н.Н. Петрищев, Т.Д. Власов. -СПб.: СПб. ГМУ, 2003. - С. 4-38.
6. Проблемы ранней клинической диагностики псевдоэксфолиативного синдрома / А.Ю. Брежнев [и др.] // Офтальмология. -2012. - Т. 9, № 1. - С. 49-52.
7. Ремизова, М.И. Роль оксида азота в норме и при патологии / М.И. Ремизова // Вестн. службы крови России. - 2000. - № 2. - С. 53-57
8. Роль генов антиоксидантной защиты в развитии псевдоэксфолиативной глаукомы / А.Ю. Брежнев [и др.] // Национальный журнал глаукома. - 2015. - Т. 14, № 2. - С. 38-44.
9. Anderson, D. R. Introductory comments on blood flow autoregulation in the optic nerve head and vascular risk factors in glaucoma // Surv. Ophthalmol. - 1999. - Vol. 43. - P.5-9.
10. Neufeld, A. Nitric Oxide: a potentional mediator of retinal ganglion cell damage in glaucoma // Surv. Ophtalmol. - 1999. - Vol. 43. - P. 129-137.
УДК: 615.036.2
© Е.Б. Никифорова, Е.В. Карлова, Е.В. Зеленюк, 2016
Е.Б. Никифорова, Е.В. Карлова, Е.В. Зеленюк РОЛЬ МОБИЛЬНОЙ ОПТОМЕТРИЧЕСКОЙ БРИГАДЫ В ПРОВЕДЕНИИ СКРИНИНГА НАСЕЛЕНИЯ НА ГЛАУКОМУ И В ОЦЕНКЕ УДОВЛЕТВОРЕННОСТИ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩЬЮ В ОТДАЛЕННЫХ РАЙОНАХ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ ГБУЗ «Самарская областная клиническая офтальмологическая больница им. Т.И. Ерошевского», г. Самара
В Самарской области отмечается постоянный рост заболеваемости глаукомы. В структуре инвалидности по зрению глаукома занимает лидирующие позиции на протяжении последнего десятка лет. При этом обеспеченность офтальмологами и оборудованием первичного звена не превышает 55%. Дефицит кадрового состава офтальмологической службы привел к сокращению количества посещений офтальмологов. В целях повышения качества противоглаукомной работы была создана мобильная оптометрическая бригада, которая провела тонометрический скрининг глаукомы в 2013-2015 гг. Из 10684 пациентов из отдаленных районов повышенное внутриглазное давление выявлено в 5,9% случаев (631 пациент). При этом процент выявляемости глаукомы в амбулаторно-поликлиническом звене составил в разные годы менее 1,0%. В целях улучшения качества оказываемой офтальмологической помощи данное подразделение проводило мониторирование удовлетворенности данной помощью путем анкетирования 992 больных, результаты которого были учтены при планировании мероприятий по организации офтальмологической помощи. Итоги работы мобильной оптометрической бригады позволили внести ряд предложений по совершенствованию противоглаукомной работы.
Ключевые слова: глаукома, мобильная офтальмологическая помощь, медицинский оптик-оптометрист, скрининг на глаукому.
E.B. Nikiforova, E.V. Karlova, E.V. Zelenyuk THE ROLE OF MOBILE OPTOMETRIC TEAM IN THE SCREENING OF GLAUCOMA AND THE EVALUATION OF SATISFACTION OF OPHTHALMOLOGICAL HELP OF THE POPULATION IN REMOTE AREAS OF THE SAMARA REGION
There has been a continuous increase in the incidence of glaucoma in the Samara region. Glaucoma occupies a leading position in the structure of disability for the past ten years. The availability of ophthalmologists and primary equipment does not exceed 55%. The shortage of ophthalmology service personnel has reduced the number of visits to ophthalmologists. In order to improve the quality of the antiglaucoma help mobile optometric department was created in 2013, this department held tonometric glaucoma screening in 2013-2015. 10684 patients from remote areas increased intraocular pressure was identified in 5.9% of cases (631 patients). The percentage of glaucoma detection in outpatient clinic was less than 1.0% in various years. In order to improve the quality of eye care, this department has conducted monitoring of satisfaction of eye care by questioning 992 patients. The results of polling were taken into account when planning the organization of the ophthalmologic help. The results of the mobile optometric department allowed to make a number of proposals for improving the antiglaucoma help.
Key words: glaucoma, ophthalmic mobile care, optometrist, glaucoma screening.
При анализе амбулаторной офтальмологической помощи было отмечено снижение количества посещений врачей-офтальмологов в Самарском регионе на 7,9% за последние 5 лет (рис. 1).
Данная тенденция к снижению количества посещений врача-офтальмолога, на наш взгляд, связана в первую очередь с недостаточной обеспеченностью врачами-офтальмологами первичного амбулаторного звена Самарской области, а также с недостаточной оснащенностью оборудованием. По данным отчетов в амбулаторно-поликлиническом звене работает 132 врача-офтальмолога. При этом из 248,0 штатных ставок офтальмологов занято всего 173,75 (54% от норматива обеспеченности врачами-офтальмологами, утвержденного приказами Минздрава России №№ 902н и 442н).
1382891
2011 2012 2013 2014 2015
Рис. 1. Динамика количества офтальмологических посещений (2011-2015 гг.)
При этом в регионе регистрируется ежегодный рост как глазной заболеваемости в целом, так и заболеваемости глаукомой в частности. Высокий уровень заболеваемости глаукомой в Самарской области определяет необходимость разработки новых форм про-тивоглаукомной работы.
Учитывая дефицит кадров, особенно остро проявляющийся в отдаленных сельских районах (48% от норматива обеспеченности врачами-офтальмологами, утвержденного приказами Минздрава России о порядке оказания офтальмологической помощи), в Самарской области было принято несколько важных решений для повышения доступности
офтальмологической помощи населению региона и организации скрининга целевой группы населения на глаукому.
В 2012 г. в области было организовано отделение мобильной офтальмологической помощи, основная задача которого - оказание специализированной помощи пациентам отдаленных районов, которые в силу причин медицинского, экономического и социального характера не могут получить ее в областном центре. Одним из приоритетных направлений в работе мобильного комплекса является скрининг на глаукому, а также углубленная диагностика и лечение данного заболевания.
Положительно зарекомендовала себя внедренная в 2013 г. такая форма работы, как выезды мобильной оптометрической бригады, которая осуществляет прием пациентов на базе кабинетов врачей общей практики и фельдшерско-акушерских пунктов.
Данная статья посвящена анализу результатов работы мобильной оптометриче-ской бригады по выявлению глаукомы и изучению удовлетворенности населения первичной офтальмологической помощью. Важную роль в дальнейшем планировании деятельности как офтальмологической службы региона в целом, так и глаукомной службы, в частности, играет проведение оценки потребности населения в офтальмологической помощи на основе изучения актуальных статистических данных [1], а также изучение удовлетворенности населения оказываемой офтальмологической помощью.
Материал и методы
Проведен статистический анализ заболеваемости, выявляемости и инвалидности вследствие глаукомы в Самарской области за последние 5 лет и сравнительный анализ данных показателей в городских и сельских районах области. Изучены годовые отчеты работы мобильной оптометрической бригады за период 2013-2015 гг.
Результаты и обсуждение
В Самарской области за последние 5 лет доля глаукомы в структуре глазной заболеваемости по обращаемости практически не изменилась: в 2015 г. составляла 6,5% (рис.2), в 2011 г.-5,7%.
14,3%
I
■ рефракция
■ катаракта
■ заболевания сетчатки
■ заболевания конъюнктиеы
■ глаукома травмы и ожоги
■ слезныеорганы заболевания роговицы
■ зрительный нерв
■ заболевания увеа
■ новообразования прочие
Рис. 2. Структура заболеваемости болезнями органа зрения в 2015 г.
Глаукома, несмотря на 5-е место в структуре заболеваемости, имеет важное социальное значение, так как на протяжении последних 5 лет является ведущей причиной инвалидности по слепоте (рис.3).
20,3%
■ глаукома
' эабол{99ннп cnnaiHH
■ миопия
■ заболевания зрительного нерка
■ травмы и ожоги
Jd Go/lttíd нин pul ;яш] | катаракта
з а бол ева 11 ил сосудистого тра ктд амплиопия
■ гипермегрогтил прочие
Рис. 3. Структура инвалидности по зрению в 2015 г.
Заболеваемость глаукомой в Самарской области в 2011-2015 гг. демонстрировала неуклонный рост - динамика за пять лет составила 11,0% [2]. Динамика заболеваемости глаукомой за последние 5 лет представлена на рис. 4.
В 2015 г. впервые было отмечено снижение заболеваемости по сравнению с предыдущим 2014 г. (123,7 на 10000). Причиной этого, вероятно, является уменьшение количества офтальмологов на местах, а, следовательно, и количества посещений офтальмологов и выявления глазных заболеваний, в том числе и глаукомы.
гон 2012 2013 2014 2015 Рис. 4. Динамика заболеваемости глаукомой за период 2011-2015 гг.
Заболеваемость глаукомой городского населения за период 2011-2015 гг. возросла на 10,0%, а сельского - на 17,0% при уровне заболеваемости глаукомой сельского населения (115,5 на 10000) выше, чем городского (110,1 на 10000). Причиной такой ситуации, по-видимому, является средний возраст населения, который выше в сельских районах, а, как известно, глаукома - это заболевание, ассоциированное с возрастом.
Отмечен рост абсолютного числа больных глаукомой, состоящих на диспансерном учете, на 18,7% за 5 лет. Так, на конец 2011 г. на диспансерном учете состояло 26489, в 2015 г. - 31486 человек.
Наиболее остро на сегодняшний день стоит вопрос раннего выявления глаукомы. Показатель выявляемости глаукомы - это число впервые обнаруженной глаукомы в процентах от осмотренных. При анализе выявлено снижение выявляемости глаукомы офтальмологами амбулаторно-поликлинических учреждений за последние 5 лет: в 2010 г. показатель составил 0,89 % от осмотренных, в 2015 г. - 0,76%.
Мобильная оптометрическая бригада создана в 2013 г. на базе организационно-методического кабинета областной больницы. Данное подразделение имеет в своем арсенале проектор знаков, ручной рефрактометр, набор пробных линз, пробную оправу, переносной тонометр. Во время выездов медицинский оптик-оптометрист всем пациентам выполнял стандартный набор исследований: визомет-
рию с коррекцией, тонометрию, авторефрактометрию. Проводился тонометрический скрининг на глаукому, при необходимости -очковая коррекция.
Отчет о работе мобильной оптометриче-ской бригады показал, что за 5 месяцев 2013 г. было выполнено 87 выездов, в 2014 г. - 177 выездов, в 2015 г. - 164 выезда с целью скрининга глаукомы у целевой группы обследуемых. В данную группу входили пациенты старше 40 лет или старше 35 лет, имеющие родственников больных глаукомой и не состоящих на диспансерном наблюдении у офтальмолога. Тонометрический скрининг глаукомы в 2013 г. проведен у 2422 пациентов, в 2014 г. -у 4520, в 2015 г. - у 3742 пациентов. Средний возраст осмотренных в 2013 г. составил 59,3 года, в 2014 г. - 57,6, в 2015 г. - 58,9 года. Очковая коррекция была проведена в 2013 г. 1061 (43,8%) пациенту, в 2014 г. - 2192 (48,5%), в 2015 г. - 1406 (37,6%) пациентам.
Повышенное внутриглазное давление в 2013 г. было выявлено у 208 (8,6%) пациентов, в 2014 г. - у 223 (4,9%), в 2015 г. - у 200
(5,3%) пациентов. Для сравнения в отчетах врачей-офтальмологов процент выявления глаукомы на профилактических осмотрах за указанные годы составлял соответственно 0,81, 0,94, 0,74.
В случаях выявления повышенного внутриглазного давления пациенту рекомендовали консультацию врача-офтальмолога по месту жительства, при необходимости - в областном глаукомном центре. По итогам выезда оптометриста в каждый район был составлен список пациентов с повышенным внутриглазным давлением с их контактными данными, который затем перенаправлялся офтальмологу и главному врачу центральной районной больницы для вызова пациента на консультацию для более детального обследования его на глаукому.
Для оценки удовлетворенности населения оказываемой офтальмологической помощью медицинским оптиком-оптометристом проводилось анкетирование, в ходе которого предлагалось ответить на несколько вопросов (см. таблицу).
Таблица
Показатели анкетирования населения за 2013-2015 гг.
Ответы респондентов 2013 г. 2014 г. 2015 г.
Кратность посещения офтальмолога в год, %
Никогда не посещали офтальмолога 20,5 15,0 8,4
Посещали офтальмолога менее 1 раза в год 34,3 42,0 42,0
Посещали офтальмолога 1 раз в год 32,5 33,7 33,8
Посещали офтальмолога 2-3 раза в год 6,0 6,4 11,2
Посещали офтальмолога 4-6 раз в год 1,2 1,5 2,0
Посещали офтальмолога более 6 раз в год 0,6 0 1,0
Трудности при посещении врача по месту жительства, %
Длительный срок ожидания консультации по записи 25,9 29,4 29,0
Большая очередь к окулисту в день приема 65,1 60,4 61,2
Неудобное расписание работы офтальмолога 16,3 6,4 7,4
Оценка работы врача-офтальмолога по месту жительства, %
Хорошо 24,7 27,0 39,2
Удовлетворительно 33,1 52,5 46,8
Неудовлетворительно 20,5 4,9 6,4
Затруднились ответить 21,7 15,6 7,6
При последнем посещении офтальмолога пациентам были выполнены, %
Проверка остроты зрения 63,3 29,4 70,6
Подбор очков 38,6 35,0 41,4
Тонометрия 30,7 26,1 33,8
Наружный осмотр глаз 37,3 30,7 30,4
Офталь москопия 22,3 19,6 24,4
Расширение зрачка 6,6 4,6 6,8
Прочее 0,6 1,2 1,6
По данным анализа анкет отмечено увеличение количества пациентов, которым выполнялись визометрия, тонометрия, офтальмоскопия, в том числе с широким зрачком, биомикроскопия. Большинство пациентов посещали офтальмолога 1 раз в год или реже. Уменьшилось число больных, оценивающих работу офтальмолога поликлиники по месту прикрепления как неудовлетворительную.
С целью анкетирования населения за 5 месяцев 2013 г. было выполнено 33 выезда, проведено анкетирование 166 пациентов, в
2014 г. - 55 выездов, анкетировано 326 пациентов, в 2015 г. - 58 выездов, анкетировано 500 пациентов.
Заключение
Качество проводимого скрининга на глаукому мобильной оптометрической бригадой оказалось на порядок выше профилактического осмотра в поликлиниках. Учитывая значительный дефицит врачей-офтальмологов амбулаторно-поликлинического звена, необходимо рассмотреть вопрос о делегировании части полномочий врача-офтальмолога по вы-
явлению глаукомы медицинскому оптику-оптометристу с официальным утверждением данных обязанностей в законодательной базе. С этой целью в Самарском регионе запускается пилотный проект по обучению медицинских сестер-оптометристов.
По результатам анкетирования почти в 1/3 случаев при обращении к офтальмологу пациентам выполнялись тонометрия и подбор очковой коррекции. Данные манипуляции не представляют сложности (за исключением редких случаев) и могут быть выполнены на
доврачебном приеме, что существенно сокращает время посещения офтальмолога, что, соответственно, позволит повысить количество принимаемых больных и качество приема.
Анкетирование пациентов позволяет выявить недостатки организации офтальмологической помощи в отдаленных районах Самарской области, способствует улучшению качества оказываемой помощи. Полученные данные могут быть учтены при планировании мероприятий по организации офтальмологической помощи.
Сведения об авторах статьи:
Никифорова Елена Борисовна - зав. организационно-методическим кабинетом ГБУЗ «СОКОБ им. Т.И. Ерошевского». Адрес: 443068, г. Самара, ул. Ново-Садовая, 158. E-mail: stat@zrenie-samara.ru.
Карлова Елена Владимировна - к.м.н., зав. глаукомным отделением ГБУЗ «СОКОБ им. Т.И. Ерошевского». Адрес: 443068, г. Самара, ул. Ново-Садовая, 158. E-mail: karlova@inbox.ru.
Зеленюк Елена Валерьевна - медицинский оптик-оптометрист организационно-методического кабинета ГБУЗ «СОКОБ им. Т.И. Ерошевского». Адрес: 443068, г. Самара, ул. Ново-Садовая, 158. E-mail: zelenyuk.elena@mail.ru.
ЛИТЕРАТУРА
1. Офтальмология: национальное руководство / под ред. С.Э. Аветисова, Е.А. Егорова [и др.] - М.: ГЭОТАР Медиа, 2008. - С.17-19.
2. Никифорова, Е.Б. Клинико-эпидемиологический анализ динамики глазной заболеваемости и стационарной офтальмологической помощи населению Самарской области за период 2007-2011 гг. / Е.Б. Никифорова, А.В. Золотарев, А.И. Золотарева // Сборник трудов Всероссийской конференции «Ерошевские чтения» / под ред. Г.П. Котельникова, Г.Н. Гридасова, В.М. Мало-ва. - Самара, 2012. - С. 27-31.
УДК617.7-007.681.-021.5 © Коллектив авторов, 2016
М.А. Полунина, Е.В. Карлова, М.В. Радайкина, А.С. Винокурова, Н.Р. Хисамов
НЕОВАСКУЛЯРНАЯ ГЛАУКОМА: РЕТРОСПЕКТИВНЫЙ АНАЛИЗ ТРЕХЛЕТНЕГО ОПЫТА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ
ГБУЗ «Самарская областная киническая офтальмологическая больница им. Т.И. Ерошевского», г. Самара
Проведен ретроспективный анализ результатов хирургических методик лечения пациентов с неоваскулярной глаукомой на базе Самарской областной клинической офтальмологической больницы имени Т.И. Ерошевского в 2013- 2015 гг. В зависимости от стадии глаукомного процесса и степени неоваскуляризации были выбраны различные хирургические пособия: комбинированное хирургическое лечение, включающее интравитреальное введение препарата Луцентис с последующей фистулизирующей операцией, выполнено 14 (14 глаз) пациентам с сопутствующим макулярным отеком. Одноэтапное хирургическое вмешательство без предварительного введения препарата Луцентис выполнено 13 пациентам (13 глаз). 27 пациентам (27 глаз) с диагнозом терминальная неоваскулярная глаукома с болевым синдромом была выполнена органосо-хранная диодлазерная транссклеральная циклофотокоагуляция (ЦФК). В одном клиническом наблюдении выполнена инъекция препарата Луцентис без последующего оперативного вмешательства. У всех пациентов, которым было проведено хирургическое лечение (как двух-, так и одноэтапное) нормализовался офтальмотонус. После проведенной ЦФК купирование болевого синдрома отмечалось в 100% случаев.
Ключевые слова: неоваскулярная глаукома, Луцентис, трабекулоэктомия, глубокая склерэтомия, диодлазерная транссклеральная циклофотокоагуляция, клапан Ahmed.
M.A. Polunina, E.V. Karlova, M.V. Radaykina, A.S. Vinokurova, N.R. Khisamov NEOVASCULAR GLAUCOMA: A RETROSPECTIVE REVIEW OF 3-YEAR SURGERY EXPERIENCE
A retrospective analysis of surgical treatment of patients with neovascular glaucoma on the basis of Samara Regional Clinical Ophtalmologic Clinic n.a. T.I. Eroshevsky for 2013-2015 was carried out. Different surgical operations were performed in patients with different stages of glaucoma and degrees of neovascularization. Combined surgical treatment including intravitreal injection of Lucentis and fistulizing operation was carried out in 14 (14 eyes) patients with macular edema. One-staged surgery without intravitreal injections was performed in 13 patients (13 eyes). Diodlaser transscleral cyclophotocoagulation (DSC) was performed in 27 patients (27 eyes) with terminal neovascular glaucoma with pain syndrome. In one case intraocular pressure became normal after intravitreal injection without performing surgery. In all patients who underwent surgical treatment normalization of intraocular pressure was observed. In 100% of cases pain syndrome was stopped after DSC.
Key words: neovascular glaucoma, Lucentis, trabeculectomy, deep sclerectomy, diodlaser transscleral cyclophotocoagulation, Ahmed valve.
