CC BY
18
УДК: 616.718.4-001-085
РОЛЬ МАЛОИНВАЗИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ
ПЕРЕЛОМОВ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРЕННОЙ КОСТИ
Ш.З.ТОЖИЕВ, Э.Ю.ВАЛИЕВ, А.Б.ТИЛЯКОВ
THE ROLE OF SMALL-INVASIVE TECHNOLOGIES IN THE SURGICAL TREATMENT
OF PROXIMAL PART OF FEMORAL BONE FRACTURES
SH.Z.TOJIEV, E.YU.VALIEV, A.B.TILYAKOV
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Изучены результаты закрытого чрескожного остеосинтеза при переломах проксимального отдела бедренной кости у 208 больных. В качестве имплантов-фиксаторов использованы пучок спиц Илизарова (не менее 5 штук) - у 38 больных, компрессирующие стержни (не менее Зштук) - у 62 и канюлирован-ные винты (не менее 2 штук) - у 108. Дополнительная иммобилизация конечностей осуществлялась деротационной гипсовой повязкой по Верешковскому. Начиная со 2-3-х суток после операции начинали активизацию больных в пределах постели. Стабилизация переломов способствовала уменьшению болей в первые сутки после операции, что значительно облегчало уход за больным и предупреждало развитие грозных гипостатических осложнений. Хороший и удовлетворительный результаты лечения получены у 150 (85%) больных. Различные осложнения отмечены у 25 (14,8%) пациентов: у 8 (32,0%) - нагноение мягких тканей вокруг спиц, у 11 (44,0%) - миграция спиц и у 6 (24,0%) - перелом спиц и стержней, что привело к раннему удалению имплантов, впоследствии с образованием ложного сустава шейки бедра. Рассасывание шейки бедренной кости имело место у 12 (30%) больных. Ключевые слова: перелом проксимального конца бедренной кости, остеосинтез, малоинвазивные методы.
The results of the closed percutaneous osteosynthesis for fractures of the proximal femur in 208 patients have been studying. As implant-beam clamps used spokes Ilizarov (at least 5 pieces) - 38 patients, compressed rods (at least 3shtuk) - in 62 patients, and cannulated screws (at least 2 pieces) - 108 cases. Additional limb immobilization was carried derotation plaster cast. Starting with the 2-3 days after the operation began intensifying patients within the bed. Stabilization of fractures contributed to the reduction of pain in the first postoperative day, which is much easier for patient care and prevent the development of hypostatic threatening complications. Good and satisfactory results were obtained in the treatment of 150 (85%) patients. Various complications were observed in 25 (14.8%) patients: in 8 (32.0%) - suppuration of soft tissue around the spokes, 11 (44.0%) - the migration of the spokes and in 6 (24.0%) patients - broken spokes and rods, which led to early removal of the implants, then to form a nonunion of the femoral neck. Femoral neck resorption occurred in 12 (30%) patients.
Keywords: osteosintesis, proximal part of femoral bone fracture, pins, compressing rods and screws.
Несмотря на многочисленные разработки последних лет, направленные на совершенствование диагностики и лечения больных с повреждениями проксимального конца бедренной кости, эта проблема далека от своего решения [1,2,]. Эти переломы - распространенная травма у лиц пожилого возраста, которая приводит к обездвиженности пострадавших, к моменту травмы уже имеющих различные сопутствующие заболевания, что в комплексе вызывает обвальный «синдром декомпенсации» систем и органов и обусловливает высокую летальность [3,4]. Выбор тактики лечения зависит от возраста пациента, его физической активности до травмы, наличия сопутствующей соматической патологии и остеопороза, срочности оперативного вмешательства, правильно выбранного метода осте-осинтеза лечения, атравматичности, комплексного реабилитационного лечения в послеоперационном периоде [5,6,7]. При консервативном лечении более 50% больных умирают в течение полугода с момента травмы от гипостатических осложнений. Основной причиной смерти являются тромбозы и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), застойная пневмония и пролежни [8,9]. Своевременная и правильная диа-
гностика характера повреждений проксимального конца бедренной кости во многом определяет выбор оптимального метода лечения, что имеет не только медицинское, но и социальное значение.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В 2009-2012 гг. операции закрытого чрескожного остеосинтеза при переломах проксимального отдела бедренной кости выполнены нами у 208 больных, из них 120 (73,3%) мужчин, 88 (26,6%) женщин. Распределение пострадавших по возрасту и полу, механизму полученной травмы и виду перелома показано в таблицах 1-3. Оперативные вмешательства проводились в первые трое суток, при позднем обращении больных сроки операции увеличивались от 3-х до 7 дней. Для диагностики повреждений проксимального конца бедренной кости мы применяли рентгенографию проксимального конца бедренной кости которую выполняли в прямой и аксиальной проекциях.
Как видно из таблиц, большинство больных принадлежали к старшей возрастной группе. По механизму преобладала бытовая травма. Наибольшее количество переломов встречалось в трансцерви-кальной зоне шейки бедра - 91 (43,7%) и чрезвер-
Таблица 1. Распределение больных по возрасту и полу
Пол 15-20 лет 21-45 лет 46-60 лет 60 лет и старше Всего, абс. (%)
Мужчины 12 35 45 28 120 (73,3)
Женщины 4 17 40 23 88 (26,6)
Итого 16 52 85 51 208 (100)
Таблица 2. Распределение больных в зависимости от механизма травмы
Пол Бытовая Уличная ДТП Кататравма Всего абс.(%)
Мужчины 49 24 31 16 120 (73,3)
Женщины 33 29 18 8 88 (26,6)
Итого 82 53 49 24 208(100)
46-60 лет
60 лет и старше
Всего, абс. (%)
Вид перелома бедренной кости Число больных
Перелом головки 10
Субкапитальный перелом шейки 23
Трансцервикальный перелом шейки 91
Базальный перелом шейки 27
Чрезвертельный перелом 43
Межвертельный перелом 14
Всего 208
17
45 40
28 23
120 (73,3) 88 (26,6)
16
52
85
51
208 (100)
! от механизма травмы
Бытовая
Уличная
ДТП
Кататравма
Всего абс.(%)
Женщины
49 33
24 29
31 18
16
120 (73,3) 88 (26,6)
Итого
82
53
49
24
208(100)
Таблица 3. Распределение больных в зависимости от вида перелома
Вид перелома бедренной кости
Число больных
Перелом головки Субкапитальный перелом шейки Трансцервикальный перелом шейки Базальный перелом шейки Чрезвертельный перелом Межвертельный перелом
10 23 91 27 43 14
Всего
208
тельной области - 43 (20,6%).
Рентгенологическое исследование больных выполнялось на стационарном рентгенологическом аппарате DuoDIOGNOST фирмы Philips /2002/ и переносным аппаратом Siemens-Polimobil /2001/. Всего выполнено 231 рентгеновское исследование (рис. 1). При тяжелых сочетанных повреждениях рентгенологическое исследование проводилось на койке больного с помощью переносного аппарата.
С целью детальной визуализации повреждения широко использовали мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) с моделированием трехмерного изображения на компьютерном томографе Philips CT Aura в режиме Volum Rendering, slice - 7 mm, Table index - 5 mm, PITH-1.5. и на МСКТ Philips Brilliance 40 в спиральном режиме (рис. 2). МСКТ-исследование выполнено 42 больным.
Все операции проводились под электронно-оптическим преобразователем (ЭОП) Siemens 3780629 G 5429 (Германия), Radius S-9 Scanzorosielate В6 (Италия). У 72 больных оперативные вмешательства проводили под местной анестезией, у 106 применяли внутривенное обезболивание, у 30 - спинальную анестезию. Под контролем ЭОП проводили репозицию костных отломков. Для полного представления об анатомических соотношениях костей, кроме фасных снимков, выполняли дополнительные исследования в аксиальной проекции (косые под углом 45°). После закрытой ручной репозиции в подвертельной области производили кожные насечки и под ЭОП кон-
Рис. 1. Рентгенография и обзорная рентгенография тазобедренного сустава.
Рис. 2. МСКТ с ЗД-моделированием зоны перелома.
Ш.З.Тожиев, Э.Ю.Валиев, А.Б.Тиляков
тролем выполняли остеосинтез (рис. 3). В качестве имплантов-фиксаторов использованы пучок спиц Илизарова (не менее 5 штук) - у 38 больных (рис. 4), компрессирующие стержни (не менее 3 штук) - у 62 и канюлированные винты (не менее 2 штук) - у 108 (рис. 5).
Дополнительная иммобилизация конечностей осуществлялась деротационной гипсовой повязкой по Верешковскому. Начиная со 2-3-х суток после операции начинали активизацию больных в пределах постели. Стабилизация переломов способствовала уменьшению болей в первые сутки после операции, что значительно облегчало уход за больным и пред-
упреждало развитие грозных гипостатических осложнений (рис. 6).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Результаты лечения изучены у 175 (76%) больных. Хороший и удовлетворительный результаты лечения получены у 150 (85%) из них. У 25 (14,8%) пациентов с неблагоприятными исходами наблюдались различные осложнения: у 8 (32,0%) больных отмечалось нагноение мягких тканей вокруг спиц, у 11 (44,0%) - миграция спиц и у 6 (24,0%) - перелом спиц и стержней, что привело к раннему удалению имплантов, впоследствии с образованием ложного
Рис. 3. До репозиции костных отломков и после (под контролем ЭОП).
Рис. 4. Прямая и аксиальная проекция после закрытого остеосинтеза пучком спиц.
Рис. 5. Прямая и аксиальная проекция после закрытого остеосинтеза компрессирующими винтами и стержнем.
Роль малоинвазивных технологий в хирургическом лечении переломов проксимального отдела бедренной.
Рис. 6. Вид и активизация больной на 3-и сутки после операции. Таблица 4. Распределение больных в зависимости от вида и срока остеосинтеза
Вид остеосинтеза До 1 суток 1-3 сутки Более 3 суток Всего
Пучок спиц 9 17 12 38
Компрессирующие стержни 15 19 28 62
Компрессирующие винты 27 9 11 47
Канюлированные компрессирующие винты 17 7 10 34
Комбинированный остеосинтез 13 8 6 27
Итого 81 60 67 208
сустава шейки бедра. Рассасывание шейки бедренной кости имело место у 12 (30%) больных с неудовлетворительными результатами лечения.
У большинства пострадавших остеосинтез был выполнен в первые трое суток. Предпочтение отдавали методам с использованием компрессирующих винтов и стержней (табл. 4).
Результаты оперативного лечения больных с повреждениями проксимального конца бедренной кости прослежены в сроки от 6 мес. до 1 года. Оценивали анатомический и функциональный результаты. Анатомический результат изучали на основании контрольных рентгенограмм в прямой и аксиальной проекциях и компьютерных томограмм, функциональные результаты - на основании жалоб, клинических данных, объема движений в тазобедренном суставе. Хорошими анатомическими результатами считали полное устранение смещений костных фрагментов и полную консолидацию переломов проксимального конца бедренной кости. Хорошими функциональными результатами считали полное восстановление функциональных возможностей поврежденной конечности и тазобедренного сустава, подтвержденное денситометрическим исследованием.
Удовлетворительными анатомическими результатами считали неполное устранение смещений при хорошей адаптации костных фрагментов. Удовлетворительными функциональными результатами считали, когда у пациентов возникали боли при длительных физических нагрузках, имелось ограничение крайних движений в тазобедренном суставе, а также наличие деформации, изменения шеечно-диа-физарного угла проксимального отдела бедренной кости, существенно не влияющие на опорную функцию, при ограничении движений в суставе до 25-30 градусов, с незначительным дефектом походки.
Неудовлетворительные результаты считали при сохранении выраженного болевого синдрома, в том
числе и в покое, ограничения движений в тазобедренном суставе более чем 30 градусов, нарушение опорной функции и возникновение вторичных дегенеративно-дистрофических изменений типа коксар-троз, асептический некроз головки бедренной кости и рассасывания шейки бедренной кости.
Клиническое наблюдение. Больная И., 61 год. Травма получена в результате падения с высоты.
Диагноз: Сочетанная травма. Закрытая черепно-мозговая травма. Сотрясение головного мозга. Закрытая травма грудной клетки. Перелом IV-У-УI-ребер слева без плевролегочных осложнений. Закрытая травма почек. Ушиб левой почки. Микрогематурия. Закрытый базальный перелом левой бедренной кости со смещением костных отломков. Ушибленно-рваная рана области левого коленного сустава.
Сопутствующий диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения. ФКII. Риск II. Гипертоническая болезнь III-ст. Последствия перенесенного ОНМК (2008 г.).
На 3-и сутки после травмы произведена операция: закрытая репозиция и остеосинтез шейки левой бедренной кости компрессирующими винтами и стержнем (рис. 7 а, б).
Послеоперационный период протекал гладко. Заживление ран первичное. Через 3-е суток рекомендована ходьба с помощью костылей в течение последующих 1,5 мес. Больная на 7-е сутки выписана на амбулаторное лечение по месту жительства.
На контрольном осмотре через 8 мес. (рис. 7 в, г). Больная ходит без костылей, порока походки не отмечается, движения в тазобедренном суставе ограничены в пределах 10 градусов. Болей в суставе при длительной ходьбе не отмечается. Результат оценен как хороший.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
При переломах проксимального отдела бедренной кости внедрение атравматичных и современных
Ш.З.Тожиев, Э.Ю.Валиев, Л.Б.Тиляков
а б в г
Рис. 7. Рентгенограмма больной при поступлении (а); ЭОП-контроль (б); общий вид больной через 2 мес. после операции (в); рентгенограмма в динамике (г).
ЛИТЕРАТУРА
1. Лазарев А., Солод Э., Рагозин А. Современные проблемы лечения переломов проксимального отдела бедренной кости и пожилых. Наука и практика 2005;44:11-12.
2. Лазарев А.Ф., Солод Э.И., Рагозин А.О. Лечение переломов проксимального отдела бедренной кости на фоне остеопороза. Вестн травматол ортопед им. Н.Н.Приорова 2003;2:23-26.
3. Лирцман В.М., Зоря В.И., Гнетецкий Ф. Проблема лечения переломов шейки бедра на рубеже столетий. Вестн травматол ортопед им. Н.Н.Приорова 1997;2:12-18.
4. Рафаелян А.В. Преспективы аппаратного лечения переломов проксимального отдела бедра. Вестн травматол ортопед им. Н.Н.Приорова 2006;4:24-28.
5. Ролик А.В., Корж Н.А. Внутрисуставные переломы шейки бедренной кости (проблемы, хирургическое лечение). Ортопед травматол протезир 1997;2:20-23.
6. Солод Э., Лазарев А.Ф., Николаев А., Николаев К. Переломы проксимального отдела бедра у пожилых. Врач 2001;126:33-34.
7. Шестерня Н.А., Гамди Ю.С., Иванников Ю.С. Переломы шейки бедра: современные методы лечения. М Бином Лаборатория знаний 2005;104.
8. Barnes R. Subcapital fractures of the femur. J Bone surg 1976; 588(1):23-25.
9. Falch J.A. Stress fracture - a preventable training injury; monograph from Orthopedic and Rehabilitation Department, William Beaumont Army Medical Center, El Paso. 1985:98-99.
СОН СУЯГИНИНГ ПРОКСИМАЛ КИСМИ СИНИНШЛАРИНИ ХИРУРГИК ДАВОЛАШДА КИЧИК ИНВАЗИВ ТЕХНОЛОГИЯЛАРНИНГ УРНИ
Ш.З.Тожиев, Э.Ю.Валиев, А.Б.Тиляков Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
Сон суягининг проксимал ;исми синган 208 беморда утказилган ёпи; суякор;али остеосинтезнинг нати-жалари урганилган. Имплант-фиксаторлар сифатида 38 беморда Илизаров спицаларининг камида S донадан иборат тутами, 62 нафарда камида 3 донадан сикувчи таё;чалар ва 108 кишида камида 2 дона канюляланган винтлардан фойдаланилди. Синган суякни стабиллаштириш операциядан сунг биринчи куниё; огри;ларнинг камайишига олиб келди ва беморларни парваришлашни анча енгиллаштирди х,амда хавфли гипостатик асорат-ларнинг олдини олди. Яхши ва ;они;арли натижалар 150 (85,2%) беморда, турли хил асоратлар эса 25 (14,8%) кишида кузатилди. Суяк буйинчасининг сурилиб кетиши 12 (30%) х,олатда кузатилди.
малоинвазивных способов фиксации повреждений позволяет снизить процент неблагоприятных исходов и осложнений и укорачивает срок нетрудоспособности, а в пожилом и старческом возрасте является главным элементом профилактики гипостатических осложнений. Совершенствование способов лечения переломов проксимального отдела бедренной кости в направлении предупреждения несращений отломков, разработка целенаправленных и эффективных средств воздействия на регенерацию костной ткани и предупреждение послеоперационных осложнений свидетельствуют о практической значимости и актуальности изучаемой проблемы, необходимости поиска и внедрения рациональных методов лечения.
Основным методом лечения переломов проксимального отдела бедренной кости является оперативный метод, позволяющий провести репозицию, стабильно фиксировать костные отломки с межот-ломковой компрессией, рано активизировать больных. При оперативной фиксации повреждении консолидация переломов достигает 80%, сокращаются сроки реабилитации. Несмотря на многочисленные разработки последних лет, направленные на совершенствование диагностики и лечение больных с переломами проксимального отдела бедренной кости, все еще остается целый ряд нерешенных проблем.
