CC BY
0
Анестезиология и реаниматология 2022, №4, с. 71-77
https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202204171
Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology
2022, No. 4, pp. 71-77 https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202204171
Роль магния сульфата в предупреждении послеоперационного болевого синдрома
© Я.И. ВАСИЛЬЕВ, П.А. ГРИБ, А.Е. КАРЕЛОВ, Н.Г. МАРОВА
ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинским университет им. И.И. Мечникова», Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
Для хронического послеоперационного болевого синдрома нейропатический компонент является основной составляющей. Применение магния сульфата для профилактики болевого синдрома теоретически основано на его способности блокировать рецепторы N-метил^-аспартата в спинном мозге.
Цель исследования. Оценить эффект магния сульфата как вспомогательного обезболивающего вещества в предупреждении послеоперационного и хронического болевого синдрома у пациентов после операции с использованием комбинированной общей анестезии.
Материал и методы. В исследование включены 152 человека, завершили исследование 112. Пациенты рандомизирова-ны в две группы: с инфузией магния сульфата (n=37) и с инфузией 0,9% раствора натрия хлорида (контрольная группа, n=75). В 1-е сутки после операции всем пациентам назначали кеторолак 30 мг. На 2-е и 3-и сутки обезболивание проводили по требованию пациента. Уровень боли в 1-е и 3-и сутки оценивали с помощью «Краткого опросника боли», по которому рассчитывали болевой индекс. Через 3, 6 и 12 мес использовали опросник МакГилла по двум показателям: индекс числа выбранных дескрипторов и общий ранговый индекс. Статистический анализ выполнен с применением программы Past 4.0, Sytel Studio. Для парных сравнений болевого индекса применили критерий Вилкоксона, для результатов опросника МакГилла — тесты Фишера и Манна—Уитни.
Результаты. В оценке по большинству шкал в исследовании не выявлены статистически значимые различия между группами, за исключением оценки по эвалюативной шкале через 3 мес после операции. В группе магния сульфата пациенты в меньшей степени ощущали влияние болевого синдрома при его незначительном уровне, и ни у кого не было выраженного уровня боли. При этом различие по этому показателю в обеих группах было статистически значимым, p=0,022. Заключение. Использование магния сульфата обусловливает более высокое качество жизни пациентов через 3 мес после операции по сравнению с качеством жизни пациентов контрольной группы.
Ключевые слова: хронический послеоперационный болевой синдром, боль после операции, адъювантные аналгетики, магнезии сульфат, качество жизни, краткий опросник боли, шкала МакГилла.
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ:
Васильев Я.И. — https://orcid.org/0000-0001-9758-2390; e-mail: [email protected] Гриб П.А. — https://orcid.org/0000-0001-5979-048X Карелов А.Е. — https://orcid.org/0000-0003-4401-1599 Марова Н.Г. — https://orcid.org/0000-0002-5801-9594
Автор, ответственный за переписку: Васильев Я.И. — e-mail: [email protected] КАК ЦИТИРОВАТЬ:
Васильев Я.И., Гриб П.А., Карелов А.Е., Марова Н.Г. Роль магния сульфата в предупреждении послеоперационного болевого синдрома. Анестезиология и реаниматология. 2022;4:71-77. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202204171
Magnesium sulfate for prevention of postoperative pain syndrome
© YA.I. VASILIEV, P.A. GRIB, A.E. KARELOV, N.G. MAROVA Mechnikov North-Western State Medical University, St. Petersburg, Russia
Background. Neuropathic pain is the main component of chronic postoperative pain syndrome. The use of magnesium sulfate for prevention of pain syndrome is theoretically based on its ability to N-methyl-D-aspartate receptors block in the spinal cord. Objective. To assess the effect of magnesium sulfate as an adjuvant analgesic for prevention of postoperative and chronic pain syndrome after surgery under combined anesthesia.
Material and methods. The study included 112 patients randomized into 2 groups: magnesium sulfate infusion (n=37) and saline infusion (n=75). On the first postoperative day, ketorolac 30 mg was prescribed in all patients. After 2—3 days, pain relief was carried out at patient request. We analyzed pain severity on the first and the third postoperative days using the Brief Pain Inventory. After 3, 6 and 12 months, the Mac Gill pain questionnaire was used for two indicators (index of the number of selected descriptors and general rank index). Statistical analysis was performed using the Past 4.0 software (Sytel Studio). Wilcoxon criterion was used for pairwise comparisons of pain index, Fisher's and Mann-Whitney tests — for analysis of Mac Gill scores.
РЕЗЮМЕ
ABSTRACT
Results. For most categories, we found no significant between-group difference except for evaluative category in 3 months after surgery. In the main group, patients felt less effect of mild pain syndrome, and none had severe pain. At the same time, between-group difference of this indicator was significant (p=0.022).
Conclusion. The use of magnesium sulfate ensures higher quality of life in 3 months after surgery compared to the control group.
Keywords: chronic postoperative pain syndrome, pain after surgery, adjuvant analgesics, magnesia sulfate, quality of life, Brief pain inventory, McGill pain questionnaire.
Information about authors:
Vasilev Y.I. — https://orcid.org/0000-0001-9758-2390; e-mail: [email protected]
Grib P.A. — https://orcid.org/0000-0001-5979-048X
Karelov A.E. — https://orcid.org/0000-0003-4401-1599
Marova N.G. — https://orcid.org/0000-0002-5801-9594
Corresponding author: Vasilev Y.I. — e-mail: [email protected]
TO CITE THIS ARTICLE:
Vasiliev Yal, Grib PA, Karelov AE, Marova NG. Magnesium sulfate for prevention of postoperative pain syndrome. Russian Journal of Anaesthesiology andReanimatology = Anesteziologiya i Reanimatologiya. 2022;4:71-77. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202204171
Введение
Болевой синдром после хирургического вмешательства остается важной проблемой анестезиологии [1]. Основными механизмами, ведущими к острому и хроническому болевому синдрому, являются центральная и периферическая сенситизация, а также гипервозбудимость нейронов, которые развиваются после хирургического вмешательства. Контроль болевого синдрома непосредственно после операции оптимизирует восстановительный период за счет активизации повседневной деятельности, а также снижает частоту возникновения хронического послеоперационного болевого синдрома (ХБПС) и улучшает качество жизни пациентов. Частота ХПБС варьирует от 10 до 65%, а по некоторым данным до 80% в зависимости от типа перенесенного хирургического вмешательства [2, 3]. Нейро-патический компонент является основной составляющей формирования хронической боли, но также имеет значение и для восприятия острой. Большое количество исследований посвящено интраоперационному использованию адъювантов, таких как лидокаин, магния сульфат или кета-мин, с целью предотвращения острого и хронического болевого синдрома, в том числе при грыжесечениях и холе-цистэктомиях [4, 5].
Применение магния сульфата для профилактики болевого синдрома теоретически основано на его способности блокировать рецепторы К-метил^-аспартата (NMDA) в спинном мозге, что изменяет обработку боли, снижает индукцию и поддержание центральной сенситизации. Однако практическая эффективность его использования остается предметом дискуссий.
Цель исследования — оценить эффект магния сульфата как вспомогательного обезболивающего вещества в предупреждении послеоперационного и хронического болевого синдрома у пациентов после операции с использованием комбинированной общей анестезии.
Материал и методы
В исследование включены 152 человека, полностью завершили все процедуры исследования — 112 (табл. 1). Критерии включения: возраст от 19 до 81 года, физиоло-
гический статус по шкале ASA II—III, выполнение планового оперативного вмешательства — лапароскопической холецистэктомии или герниопластики. Критерии исключения: наличие болевого синдрома любой этиологии до операции, брадикардия, AV-блокада, миастения, почечная недостаточность. Получено добровольное информированное согласие каждого участника исследования на использование персональных данных в научно-исследовательских целях.
Пациенты, соответствующие требованиям критериев включения и исключения, распределены методом послойной рандомизации в 2 группы: с интраоперационной ин-фузией магния сульфата (группа магния сульфата, n=37) и с инфузией 0,9% раствора натрия хлорида (контрольная группа, n=75). Интраоперационная инфузия магния сульфата подразумевала внутривенное введение препарата в дозе 40 мг на 1 кг массы тела в час с начала индукции и в течение всей операции 20 мг на 1 кг массы тела в час. Пациентам контрольной группы в течение всей операции вводили раствор 0,9% натрия хлорида 10 мл/ч. Введение препаратов осуществляли с помощью перфузора.
После индукции анестезии, для которой использовали пропофол 2 мг на 1 кг массы тела и фентанил 1—2 мкг на 1 кг массы тела, выполняли интубацию трахеи. Поддержание анестезии проводили ингаляцией изофлурана в концентрации 0,8—1,0 МАК, поддержание аналгезии — внутривенным введением фентанила 3—4 мг на 1 кг массы тела в час. Миорелаксацию поддерживали введением пипекуро-ния бромида — нагрузочная доза 0,03 мг на 1 кг массы тела, поддерживающая доза 0,01 мг на 1 кг массы тела каждые 20—40 мин. Контроль безопасности пациента во время
Таблица 1. Данные обследованных пациентов
Table 1. Data of study patients
Группа магния Контрольная
Показатель сульфата группа
(n=37) (n=75)
Возраст, годы 19—70 21—81
Пол, мужчины/женщины 12/25 34/41
Оценка по шкале ASA (II/III) 10/27 16/59
анестезии обеспечивали стандартным мониторингом жизненно важных функций, который включал: неинвазивное измерение уровня артериального давления, пульсоксиме-трию, электрокардиографию, капнографию, газовый состав выдыхаемой смеси.
В 1-е сутки после операции с целью превентивной анал-гезии всем пациентам назначали кеторолак 30 мг внутримышечно непосредственно после окончания вмешательства вне зависимости от наличия или отсутствия болевого синдрома. Повторное введение производили планово через 6 ч и 12 ч после окончания операции. При сохраняющемся болевом синдроме вводили трамадол 100 мг внутримышечно. На 2-е и 3-и сутки с целью обезболивания применяли кеторолак по просьбе пациента только при наличии боли.
Для оценки болевого синдрома в послеоперационном периоде в 1-е и 3-и сутки выбран «Краткий опросник боли» — Brief pain inventory (BPI). Опросник является одним из наиболее широко используемых инструментов клинической оценки болевого синдрома. Он позволяет пациентам оценивать тяжесть боли и то, насколько эта боль мешает их повседневной жизни. Первоначально опросник разработан для онкологической практики, но в дальнейшем в обширном спектре клинических исследований показано, что он может считаться универсальной методикой для изучения болевого синдрома любого происхождения и в настоящее время является общепризнанным стандартом. Согласительный консенсус по изучению хронической боли рекомендовал использование BPI во всех исследованиях, посвященных этой проблеме, а также при оценке физической активности и боли (IMMPACT, D.C. Turk и со-авт., 2008) [6—8].
«Краткий опросник боли» позволяет оценить сенсорное и реактивное влияние боли на состояние пациента. Он содержит 13 вопросов в 2 группах, которые определяют силу боли (сенсорный компонент): самая сильная боль, слабая боль, средняя боль и боль на момент опроса, а также влияние боли на повседневную активность. Последняя, в свою очередь, включает два субизмерения боли — аффективный компонент: отношение к людям, удовольствие от жизни, настроение, и активный компонент: работа, двигательная активность, общая деятельность и сон. Таким образом, использование опросника позволяет оценить эмоциональный компонент болевого синдрома. Оценка каждого параметра проводится по 10-балльной шкале. Кроме того, учитывается введение обезболивающих препаратов и эффективность обезболивания после этого (%).
Для анализа данных, полученных с помощью «Краткого опросника боли», в данном исследовании рассчитывали болевой индекс как отношение суммы баллов по «влиянию боли» к показателю облегчения боли (%) после введения нестероидных противовоспалительных препаратов.
Оценку боли через 3, 6 и 12 мес после операции проводили с помощью опросника МакГилла, разработанного Melzack и Casey. Опросник включает 3 шкалы измерения боли: сенсорно-дискриминативную (характеристика ощущения боли), мотивационно-аффективную (эмоциональную) и когнитивно-эвалюативную (интенсивность боли). Первая шкала включает группы слов 1—10, 17—19 опросника и описывает временную и пространственную характеристики боли, точечное давление, тяговое давление, сенсорное разнообразие, температурную чувствительность и другие свойства. Мотивационно-аффективная (эмоциональная) шкала включает группы слов 11—15, 20 опросника и опи-
сывает напряженность, страх и вегетативные реакции. Ког-нитивно-эвалюативная шкала включает оценочные группы слов 16, 20 опросника боли. Слова-дескрипторы расположены в порядке возрастания интенсивности болевого синдрома. Пациент должен выбрать те дескрипторы, которые соответствуют его ощущениям.
В исследовании анализ данных опросника МакГилла проводили по двум показателям: индекс числа выбранных дескрипторов — суммарное количество слов, которые указал пациент, и общий ранговый индекс боли — сумма номеров выбранных слов.
Для статистической обработки данных использовали программу Past 4.0, Sytel Studio. Парные сравнения болевого индекса по данным «Краткого опросника боли» проводили с помощью критерия Вилкоксона, статистический анализ результатов опросника МакГилла с помощью тестов Фишера и Манна—Уитни.
Результаты
В исследовании рандомизировано 152 человека, из них закончили исследование через 3 мес после операции 123 человека, через 6 мес после операции — 112 человек (рис. 1).
Анализ данных «Краткого опросника боли»
Средние значения болевого индекса в группах представлены в табл. 2. Статистический анализ не выявил статистически значимых различий между группами по данному показателю ни в 1-е, ни на 3-и сутки. Средний уровень болевого синдрома в 1-е сутки составил 3,5+0,5, на 3-и — 1,8+0,3. Таким образом, использование магния сульфата как адъюванта не влияет на развитие острой послеоперационной боли.
Рис. 1. Формирование групп исследования. Fig. 1. Study groups.
Таблица 2. Средние значения болевого индекса у обследованных пациентов
Table 2. Mean pain index in study patients
Болевой индекс
Группы -
1-е сутки 3-и сутки
Контрольная группа 0,46 0,07
Группа магния сульфата 0,32 0,01
Критерий Вилкоксона p 0,54 0,77
Анализ данных опросника МакГилла
Индекс числа выбранных дескрипторов. Через 3 мес после операции по результатам анализа индекса количества выбранных дескрипторов хронический болевой синдром выявлен у 13% пациентов группы магния сульфата и у 17,5% — контрольной группы (р=0,3). Через 6 мес доля пациентов с признаками хронической боли в обеих группах незначительно уменьшилась и составила в группе магния сульфата — 12,4%, в контрольной группе — 15,7%, (£=0,09). Следует обратить внимание, что статистически значимого различия между показателями как через 3, так и через 6 мес не было, то есть развитие хронического болевого синдрома не зависело от интраоперационного введения магния сульфата.
Общий ранговый индекс боли. Анализ общего рангового индекса боли по категориям позволяет оценить структуру хронического болевого синдрома.
По сенсорной шкале, которая дает описание ощущениям, связанным с болью, через 3 мес после операции большинство пациентов не испытывали боль. Данные об уровне боли представлены на рис. 2, а. С клинической точки зрения особый интерес представляет высокий уровень боли (>7 баллов), который свидетельствует о необходимости немедленного решения проблемы. Частота сильной боли у пациентов контрольной группы составила 10,2%, группы магния сульфата — 4,3% (£=0,11). Через 6 мес после операции этот показатель в контрольной группе составил 3,9%, в группе магния сульфата — 8,7%, p=0,43 (рис. 2, б). Статистически значимого различия между показателями в обе-
их группах не было, это означает, что общий ранговый индекс по сенсорной шкале через 3 и 6 мес после операции был почти одинаковым.
Аффективная шкала позволяет оценить эмоциональную составляющую болевого синдрома. Через 3 мес после операции частота развития хронической послеоперационной боли составила в контрольной группе 25,9%, в группе магния сульфата — 17,4%, (£=0,68). При этом уровень боли был незначительным — 1—3 балла, более 4 баллов у пациентов группы магния сульфата не было, а в контрольной группе такой уровень отметили только 2,8% пациентов. Однако это не составило статистически значимого различия (рис. 3, а). Через 6 мес после операции по эмоциональным характеристикам хронический болевой синдром практически не выявляли, он составил незначительную долю, как и уровень интенсивности: 9,1% пациентов группы контроля при незначительной интенсивности, 0% группы магния сульфата при незначительной интенсивности и 4,3 — при умеренной интенсивности (£=0,2) (рис. 3, б). Незначительная выраженность хронического болевого синдрома не оказывала влияния на эмоциональный компонент ни через 3, ни через 6 мес после операции.
При анализе эвалюативной шкалы, которая дает представление о том, как сам пациент оценивает влияние болевого синдрома на качество жизни, через 3 мес после операции большинство пациентов не отмечали какого-либо влияния. Однако в контрольной группе таких пациентов оказалось несколько меньше — 72,2%, чем в группе магния сульфата. Кроме того, значительно меньшая доля па-
£ 100 £ 80 1 60 1 40 £ 20 78 3 84,5
60 40 20 56,6 63'9 ■
1- ■
ф s 21,7 22,2 17,4 13,0 11,6
го с ■ 1 ■ 1 3'7 4,3 10'2 0 0 8,7 3,9
0 баллов 1—3 балла 4—ббаллов >7 баллов 0 баллов 1—Збалла 4—ббаллов ¿7 баллов
Баллы Баллы
■ Группа магния сульфата Контрольная группа
а/а б/Ь
Рис. 2. Оценка по сенсорной шкале.
а — через 3 мес после операции; б — через 6 мес после операции. Fig. 2. Sensory scale data.
a — 3 months after surgery; b — 6 months after surgery.
150
£
100 82 3 É010 S 88,9
oi'J 71 J V
50
|,u I- -~
I a" . » : _L
о -™-™-Ï—:==--0
0 v 4,3 1,8
Обаллов 1—Збалла 4—6 баллов Обаллов 1—3 балла 4—ббаллов
Баллы Баллы
■ Группа магния сульфата Контрольная группа
а/а б/Ь
Рис. 3. Оценка по аффективной шкале.
а — через 3 мес после операции; б — через 6 мес после операции.
Fig. 3. Affective scale data.
a — 3 months after surgery; b — 6 months after surgery.
150
¡S
I 010
т
OJ
I 50
95,6
Il_
J_
0 баллов
1—3 балла Баллы
а/а
150
#
2 010
т
01
I 50
0_1Д)
4—б баллов
S 88,3
I
0 баллов
I Группа магния сульфата Контрольная группа
4,3 11,7
1—3 балла Баллы
б/Ь
о 1,{
4—6 баллов
Рис. 4. Оценка по эвалюативной шкале.
а — через 3 мес после операции; б — через 6 мес после операции.
Fig. 4. Evaluative scale data.
a — 3 months after surgery; b — 6 months after surgery.
циентов группы магния сульфата оценивала влияние болевого синдрома на качество жизни при его незначительном уровне, и никто из этой группы не имел более выраженной боли. При этом различие по данному показателю в обеих группах было статистически значимым, р=0,022 (рис. 4, а). Через 6 мес после операции по эвалюативной шкале данный показатель в контрольной группе составил 11,7%, в группе магния сульфата — 4,3%, (р=0,45) (рис. 4, б).
Таким образом, несмотря на относительно большую разницу по всем категориям показателей как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде, в исследовании не выявлены статистически значимые различия между группами. Исключение составила оценка хронического болевого синдрома по эвалюативной шкале. Наличие статистически значимого различия между группами по этой шкале отражает действительный эффект магния сульфата в предотвращении развития хронического болевого синдрома, так как полученные показатели представляет собой интегральную оценку пациентом своего качества жизни.
Обсуждение
В настоящее время основное внимание исследователей в поиске адъювантов для лечения и профилактики болевого синдрома направлено на рецепторы NMDA, которые участвуют в формировании сенситизации, расширении рецептивных полей, нейропластических изменений в центральной нервной системе и феномена «взвинчивания» [9—15]. Активация рецепторов NMDA глутаматом является первым шагом в инициации процесса центральной сенситизации [15], и блокирование этого процесса, в том числе магнием, может дать многообещающие перспективы в лечении и профилактике болевого синдрома. В некоторых исследованиях показана роль магния в периферической сенситизации и формировании висцеральной боли [15, 16]. Этими данными объясняется интерес к блокаторам таких рецепторов в плане лечения и предотвращения послеоперационной боли. В ранних работах отмечено, что сульфат магния выступает блокатором NMDA кальциевых каналов, уменьшает нейропатическую боль, усиливает аналгезию, снижает толерантность к морфину [17, 18]. Более того, гипомагнезиемия приводит к гипералгезии, которая может быть купирована использованием антагонистов рецепторов NMDA [19], что, возможно, служит одним из объяснений эффектов магния в послеоперационном периоде. Кроме того, магний является слабым антагонистом альфа-адренорецепторов и по-
давляет нейроэндокринную секрецию [20]. Дефицит магния способен провоцировать гипералгезию, которая может быть остановлена антагонистами NMDA [19].
Попытки использовать магний для профилактики и лечения болевого синдрома предпринимаются достаточно давно. Одни исследования показывают выраженную эффективность [21], в то время как другие не могут подтвердить этот результат. Так, по данным метаанализа, выполненного G.S. De ОИуейа и соавт., применение магния приводит к снижению послеоперационного потребления наркотических препаратов и уменьшению болевого синдрома в первые 4 часа после операции, что означает, что препарат работает, однако этого эффекта удается достичь не всегда и не у всех [22]. В другом метаанализе на основе 25 исследований показано, что магний незначительно уменьшает боль в покое и при движении, снижает потребление морфина на 24,4% в первые 24 ч после операции [17]. В метаанализе 22 исследований отмечено влияние магния на уровень потребления морфина, однако действие на болевой синдром в первые 20—24 ч по визуальной аналоговой шкале оказалось минимальным [23].
Влияние магния на хронический болевой синдром более противоречиво. Ряд исследований, касающихся хронического болевого синдрома, включая несколько метаанали-зов, посвящены оценке использования магния при мигрени, и результаты нельзя назвать успешными [24, 25]. Применение магния при комплексном региональном болевом синдроме и при различных вариантах нейропатической боли также не показало высокой эффективности в долгосрочной перспективе [26—29]. Следует отметить, что в исследованиях использован пероральный прием магния, при этом концентрацию магния в плазме не измеряли. Была ли достигнута эффективная концентрация препарата и могло ли это повлиять на результат? Ответы могут быть получены при дальнейшем исследовании. Наилучшие результаты купирования хронического послеоперационного болевого синдрома получены Т.К. ОИ и соавт.: после артропластики коленного сустава на фоне интраоперационной инфузии магния отмечено снижение послеоперационного болевого синдрома на 62% [30]. В работе V. Ghezel-Ahmadi и соавт. пациенты, получавшие сульфат магния во время операции, в течение 24 ч после операции отмечали меньший уровень послеоперационной боли и меньшее потребление наркотических аналгетиков [31]. Применение продленной инфузии магния в течение 48 ч оказывает влияние на ранний послеоперационный период, но не влияет на риск развития хронического болевого синдрома [32].
Несмотря на разную эффективность препарата, при его использовании пациенты чувствуют себя более комфортно в раннем послеоперационном периоде, и для того, чтобы понять на какое именно звено действует магний, мы попытались использовать расширенные шкалы оценки болевого синдрома, такие как шкала МакГилла и «Краткий опросник боли», которые могут объективизировать картину боли с точки зрения пациента. Существует мнение, что магний может оказывать свое влияние через лимбическую систему, которая связана с эмоциями и сном [33]. Дефицит магния может влиять на ментальные способности и качество сна. Интраоперационное введение магния сульфата в дозе 15 мг на 1 кг массы тела в час значительно улучшает качество сна в послеоперационном периоде, не оказывая существенного влияния на болевой синдром [34]. В связи с этими данными нам представилось логичным измерять не только интенсивность болевого синдрома, но и его эмоциональную, качественную характеристику.
Положительный эффект интраоперационного введения магния сульфата безусловно заметен, но он недостаточно сильно выражен, именно поэтому мы видим статистически значимое различие только в нескольких оценочных измерениях, и возникает вопрос о клинической значимости использования этого препарата. Вероятно, чтобы получить более точный результат, необходимо стратифицировать пациентов с уже имеющейся центральной сенситизацией и болевым синдромом. Однако и это вряд ли поможет полностью объяснить настолько лабильную эффективность магния по данным разных исследований. Другим важным моментом является доза и продолжительность введения магния. Обычно эффективной дозой считают 30—50 мг на 1 кг массы тела с последующей микроструйной инфузией от 2 до 20 мг на 1 кг массы тела в час. Интересно, что инфузия, продленная на постоперационный период, обеспечивает большую эффективность препарата, что может быть связано с суммарной дозой и под-
держанием эффективной концентрации препарата на протяжении длительного времени.
В заключение следует отметить следующее. Считается, что магний вызывает блокаду рецепторов NMDA в спинном мозге [35]. Однако в работе M. Mercieri и соавт. установлено, что концентрация магния в ликворе не зависела от внутривенного введения препарата; это ставит под сомнение общепринятую точку зрения на механизм аналге-тического эффекта магния [36]. В связи с тем, что предполагаемой точкой приложения магния является спинной мозг, предпринимались попытки ввести препарат эпиду-рально, однако влияния на хронический болевой синдром не было [37]. Другим потенциальным механизмом является ингибирование кальциевого тока в клетку через потенциал-зависимые каналы, что связывают с антиноци-цептивным эффектом препарата [38, 39], и статистически значимо показано снижение возбудимости мембраны мышечных волокон [40]. С точки зрения перспектив исследования, было бы интересно определить концентрацию магния в сыворотке крови и ликворе при различных дозах и режимах введения.
Заключение
Основным результатом исследования является демонстрация влияния интраоперационного введения магния сульфата на частоту возникновения острой боли в послеоперационном периоде и хронической боли через 3, 6, 12 мес после операции. В исследовании выявлено статистически значимое различие между группами по эвалюативной шкале через 3 мес после операции, то есть использование магния сульфата обусловливает более высокое качество жизни пациентов этой группы по сравнению с пациентами контрольной группы.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Медведева Л.А., Загорулько О.И., Белов Ю.В. Хроническая послеоперационная боль: современное состояние проблемы и этапы профилактики. Анестезиология и реаниматология. 2017;62(4):305-309. Medvedeva LA, Zagorul'ko OI, Belov YuV. Chronic post-operative pain: current state of evidence and prevention. Anesteziologiya i reanimatologiya. 2017;62(4):305-309. (In Russ.).
2. Haroutiunian S, Nikolajsen L, Finnerup NB, Jensen TS. The neuropathic component in persistent postsurgical pain: a systematic literature review. Pain. 2013;154(1):95-102. https://doi.org/10.1016/j.pain.2012.09.010
3. Овечкин А.М. Хронический послеоперационный болевой синдром — подводный камень современной хирургии. Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2016;10(1):5-18.
Ovechkin AM. Chronic postoperative pain syndrome — «a pitfall» of modern surgery. Regionarnayaanesteziya ilechenie ostroy boli. 2016;10(1):5-18. (In Russ.).
4. Ефременко И.В. Овечкин А.М., Красносельский М.Я. Анализ эффективности изолированного и сочетанного назначения неопиоидных анальгетиков и адъювантов при различных хирургических вмешательствах. Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2015;9(3):19-28. Efremenko IV, Ovechkin AM, Krasnoselskiy MYa. The analysis of effectiveness of isolated and combined prescription of non-opioid analgesics and adjutants during different surgery. Regionarnaya anesteziya i lechenie ostroy boli. 2015;9(3):19-28. (In Russ.).
Ефременко И.В., Овечкин А.М. Современные возможности безопи-оидного послеоперационного обезболивания. Хирургическая практика. 2013;1:36-43.
Efremenko IV, Ovechkin AM. Modern possibilities of non-opioid postoperative pain relief. Hirurgiceskaäpraktika. 2013;1:36-43. (In Russ.). Turk DC, Dworkin RH, McDermott MP, Bellamy N, Burke LB, Chandler JM, Cleeland CS, Cowan P, Dimitrova R, Farrar JT, Hertz S, Heyse JF, Iyengar S, Jadad AR, Jay GW, Jermano JA, Katz NP, Manning DC, Martin S, Max MB, McGrath P, McQuay HJ, Quessy S, Rappaport BA, Revic-ki DA, Rothman M, Stauffer JW, Svensson O, White RE, Witter J. Analyzing multiple endpoints in clinical trials of pain treatments: IMMPACT recommendations. Initiative on Methods, Measurement, and Pain Assessment in Clinical Trials. Pain. 2008;139(3):485-493. https://doi.org/10.1016/j.pain.2008.06.025
Turk DC, Dworkin RH, Allen RR, Bellamy N, Brandenburg N, Carr DB, Cleeland C, Dionne R, Farrar JT, Galer BS, Hewitt DJ, Jadad AR, Katz NP, Kramer LD, Manning DC, McCormick CG, McDermott MP, McGrath P, Quessy S, Rappaport BA, Robinson JP, Royal MA, Simon L, Stauffer JW, Stein W, Tollett J, Witter J. Core outcome domains for chronic pain clinical trials: IMMPACT recommendations. Pain. 2003;106(3):337-345. https://doi.org/10.1016/j.pain.2003.08.001
Taylor AM, Phillips K, Patel KV, Turk DC, Dworkin RH, Beaton D, Clauw DJ, Gignac MAM, Markman JD, Williams DA, Bujanover S, Burke LB, Carr DB, Choy EH, Conaghan PG, Cowan P, Farrar JT, Freeman R, Gewandter J, Gilron I, Goli V, Gover TD, Haddox JD, Kerns RD, Kopecky
7
EA, Lee DA, Malamut R, Mease P, Rappaport BA, Simon LS, Singh JA, Smith SM, Strand V, Tugwell P, Vanhove GF, Veasley C, Walco GA, Wasan AD, Witter J. Assessment of physical function and participation in chronic pain clinical trials: IMMPACT/OMERACT recommendations. Pain.
2016;157(9):1836-1850.
https://doi.org/10.1097/j.pain.0000000000000577
9. Овечкин А.М., Ефременко И.В. Послеоперационное обезболивание: роль препаратов, оказывающих воздействие на NMDA-рецепторный комплекс. Российский журнал боли. 2011;30(1):31-37.
Ovechkin AM, Efremenko IV. Perioperation analgesia: role of medications that influence NMDS-receptor complex. Rossijskij zhurnal boli. 2011;30(1):31-37. (In Russ.).
10. Морозов А.М., Сергеев А.Н., Кадыков В.А., Жуков С.В., Минако-ва Ю.Е., Пичугова А.Н., Беляк М.А. Хронический болевой синдром, факторы риска развития на этапах хирургического вмешательства. Сибирское медицинское обозрение. 2021;131(5):5-13.
Morozov AM, Sergeev AN, Kadykov VA, Zhukov SV, Minakova YuE, Pi-chugova AN, Belyak MA. Chronic pain syndrome, risk factors for its development at stage of operative intervention. Sibirskoe medicinskoe obozrenie. 2021;131(5):5-13. (In Russ.). https://doi.org/10.20333/25000136-2021-5-5-13
11. Овечкин А.М., Ефременко И.В. Фармакотерапия острой послеоперационной боли, основанная на применении препаратов, воздействующих на NMDA-рецепторный комплекс. Анестезиология и реаниматология. 2013;3:63-69.
Ovechkin AM, Efremenko IV. Pharmacotherapy for acute postoperative pain based on use of NMDA-associated drugs. Anesteziologiya i reanimatologiya. 2013;3:63-69. (In Russ.).
12. Овечкин А.М., Ефременко И.В., Красносельский М.Я. Послеоперационная аналгезия на основе комплексного применения неопиоид-ных анальгетиков и препаратов, оказывающих влияние на NMDA-рецепторы. Российский журнал боли. 2015;40(3-4):34-40.
Ovechkin AM, Efremenko IV, Krasnoselsky MYa. Postoperative analgesia based on the complex use of non-opioid analgesics and drugs affecting NMDA receptors. Rossijskij zhurnal boli. 2015;40(3-4):34-40. (In Russ.).
13. Fields HL, Rowbotham M, Baron R. Postherpetic neuralgia: irritable nociceptors and deafferentation. Neurobiology of Disease. 1998;5(4):209-227. https://doi.org/10.1006/nbdi.1998.0204
14. Kvarnstrom A, Karlsten R, Quiding H, Emanuelsson BM, Gordh T. The effectiveness of intravenous ketamine and lidocaine on peripheral neuropathic pain. Acta Anaesthesiologica Scandinavica. 2003;47(7):868-877. https://doi.org/10.1034/j.1399-6576.2003.00187.x
15. Latremoliere A, Woolf CJ. Central sensitization: a generator of pain hypersensitivity by central neural plasticity. The Journal of Pain. 2009;10(9):895-926. https://doi.org/10.1016/j.jpain.2009.06.012
16. Woolf CJ. Central sensitization: implications for the diagnosis and treatment of pain. Pain. 2011;152(3 suppl):2-15. https://doi.org/10.1016/j.pain.2010.09.030
17. Albrecht E, Kirkham KR, Liu SS, Brull R. Peri-operative intravenous administration of magnesium sulphate and postoperative pain: a meta-analy-sis. Anaesthesia. 2013;68(1):79-90. https://doi.org/10.1111/j.1365-2044.2012.07335.x
18. McCarthy RJ, Kroin JS, Tuman KJ, Penn RD, Ivankovich AD. Antinociceptive potentiation and attenuation of tolerance by intrathecal co-infusion of magnesium sulfate and morphine in rats. Anesthesia and Analgesia. 1998;86(4):830-836.
https://doi.org/10.1097/00000539-199804000-00028
19. Weissberg N, Schwartz G, Shemesh O, Brooks BA, Algur N, Eylath U, Abraham AS. Serum and intracellular electrolytes in patients with and without pain. Magnesium Research. 1991;4(1):49-52.
20. James MFM. Magnesium an emerging drug in anesthesia. British Journal oof Anaesthesia. 2009;103(4):465-467. https://doi.org/10.1093/bja/aep242
21. Guo BL, Lin Y, Hu W, Zhen CX, Bao-Cheng Z, Wu HH, Kaye AD, Duan JH, Qu Y. Effects of systemic magnesium on post-operative analgesia: is the current evidence strong enough? Pain Physician. 2015;18(5):405-418.
22. De Oliveira GS Jr, Castro-Alves LJ, Khan JH, McCarthy RJ. Perioperative systemic magnesium to minimize postoperative pain: a meta-analysis of randomized controlled trials. Anesthesiology. 2013;119(1):178-190. https://doi.org/10.1097/ALN.0b013e318297630d
23. Murphy JD, Paskaradevan J, Eisler LL, Ouanes JP, Tomas VA, Freck EA, Wu CL. Analgesic efficacy of continuous intravenous magnesium infusion as an adjuvant to morphine for postoperative analgesia: a systematic review and meta-analysis. Middle East Journal of Anaesthesiology. 2013;22(1):11-20.
24.
25
Choi H, Parmar N. The use of intravenous magnesium sulphatefor acute migraine: meta-analysis of randomized controlled trials. European Journal of Emergency Medicine. 2014;21(1):2-9. https://doi.org/10.1097/MEJ.0b013e3283646e1b
Chiu HY, Yeh TH, Huang YC, Chen PY. Effects of intravenous and oral magnesium on reducing migraine: a meta-analysis of randomized controlled trials. Pain Physician. 2016;19(1):97-112.
26. Fischer SG, Collins S, Boogaard S, Loer SA, Zuurmond WW, Perez RS. Intravenous magnesium for chronic complex regional pain syndrome type 1 (CRPS-1). Pain Medicine. 2013;14(9):1388-1399. https://doi.org/10.1111/pme.12211
27. Pickering G, Morel V, Simen E, Cardot JM, Moustafa F, Delage N, Picard P, Eschalier S, Boulliau S, Dubray C. Oral magnesium treatment in patients with neuropathicpain: a randomized clinical trial. Magnesium Research. 2011;24(2):28-35.
https://doi.org/10.1684/mrh.2011.0282
28. Brill S, Sedgwick PM, Hamann W, Di Vadi PP. Efficacy of intravenous magnesium in neuropathic pain. British Journal of Anaesthesia. 2002;89(5):711-714.
29.
30.
Kim YH, Lee PB, Oh TK. Is magnesium sulfate efective forpain in chronic postherpetic neuralgia patients comparing withketamine infusion therapy? Journal of Clinical Anesthesia. 2015;27(4):296-300. https://doi.org/10.1016/j.jclinane.2015.02.006
Oh TK, Chung SH, Park J, Shin H, Chang CB, Kim TK, Do SH. Effects of Perioperative Magnesium Sulfate Administration on Postoperative Chronic Knee Pain in Patients Undergoing Total Knee Arthroplasty: A Retrospective Evaluation. Journal of Clinical Medicine. 2019;8(12):2231. https://doi.org/10.3390/jcm8122231 31. Ghezel-Ahmadi V, Ghezel-Ahmadi D, Schirren J, Tsapopiorgas C, Beck G, Bolukbas S. Perioperative systemic magnesium sulphate to minimize acute and chronic post-thoracotomy pain: a prospective observational study Journal of Thoracic Disease. 2019;11(2):418-426. https://doi.org/10.21037/jtd.2019.01.50
32.
33.
34.
35.
Kamel EZ, Abd-Elshafy SK, Sayed JA, Mostafa MM, Seddik MI. Pain alleviation in patients undergoing cardiac surgery; presternal local anesthetic and magnesium infiltration versus conventional intravenous analgesia: a randomized double-blind study. The Korean Journal of Pain. 2018;31(2):93-101. https://doi.org/10.3344/kjp.2018.31.2.93
Bardgett ME, Schultheis PJ, McGill DL, Richmond RE, Wagge JR. Magnesium deficiency impairs fear conditioning in mice. Brain Research.
2005;1038(1):100-106.
https://doi.org/10.1016/j.brainres.2005.01.020
Bhatia A, Kashyap L, Pawar DK, Trikha A. Effect of intraoperative magnesium infusion on perioperative analgesia in open cholecystectomy. Journal of Clinical Anesthesia. 2004;16(4):262-265. https://doi.org/10.1016/j.jclinane.2003.08.012
Srebro D, Vuckovic S, Milovanovic A, Kosutic J, Vujovic KS, Prostran M. Magnesium in pain research: state of the art. Current Medicinal Chemistry. 2017;24(4):424-434.
https://doi.org/10.2174/0929867323666161213101744
36. Mercieri M, De Blasi RA, Palmisani S, Forte S, Cardelli P, Romano R, Pinto G, Arcioni R. Changes in cerebrospinal fluid magnesium levels in patients undergoing spinal anaesthesia for hip arthroplasty: Does intravenous infusion of magnesium sulphate make any difference? Prospective, randomized, controlled study. British Journal of Anaesthesia. 2012;109(2):208-215. https://doi.org/10.1093/bja/aes146
37. Lee JH, Yang WD, Han SY, Noh JI, Cho SH, Kim SH, Chae WS, Jin HC. Effect of epidural magnesium on the incidence of chronic postoperative pain after video-assisted thoracic surgery. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. 2012;26(6):1055-1059. https://doi.org/10.1053/j.jvca.2012.06.020
38. Pockett S. Spinal cord synaptic plasticity and chronic pain. Anesthesia and Analgesia. 1995;80(1):173-179. https://doi.org/10.1097/00000539-199501000-00026
39. Koinig H, Wallner T, Marhofer P, Andel H, Horauf K, Mayer N. Magnesium sulfate reduces intra- and postoperative analgesic requirements. Anesthesia and Analgesia. 1998;87(1):206-210. https://doi.org/10.1097/00000539-199807000-00042
40. Липницкий А.Л. Безопасность введения сульфата магния в качестве адъюванта перед началом общей анестезии. Анестезиология и реаниматология. 2015;60(4S):78.
Lipnitski AL. Safety of magnesium sulphate introduction as adjuvant before general anesthesia. Anesteziologiya ireanimatologiya. 2015;60(4S):78. (In Russ.).
Поступила 08.06.2021 Received 08.06.2021 Принята к печати 16.02.2022 Accepted 16.02.2022
