CC BY
122
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015 УДК 616.831-006-052.3-036.1-079.4
РОЛЬ магнитно-резонансной-визуализации
В КОМПЛЕКСНОМ КЛИНИКО-ээг-НЕЙРОРАДИОЛОгИЧЕСКОМ ОБСЛЕДОВАНИИ ПРИ ДИАгНОСТИКЕ эПИЛЕПТОгЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ
головного мозга у детей
Халилов В.С.1, Холин А.А.2'4, Медведева Н.А.1, Васильев И.Г.3, Рассказчикова И.В.3, Кисляков А.Н.5, Исмаилова Р.Р.2, Заваденко Н.Н.2, Алиханов А.А.6
'Отделение МРТ ФГБУЗ Центральная детская клиническая больница ФМБА России, г. Москва; 2Кафедра неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ, г. Москва; 3Отделение нейрохирургии, ФГБУ Российская детская клиническая больница Минздрава РФ, г. Москва; 4Отделение психоневрологии № 2, ФГБУ Российская детская клиническая больница Минздрава РФ, г. Москва; Ют-деление патологической анатомии ГБУЗ Морозовская детская городская клиническая больница Департамента здравоохранения г. Москвы; 6Отделение лучевой диагностики, ФГБУ Российская детская клиническая больница Минздрава РФ, г. Москва
Симптоматические фокальные формы эпилепсии нередко обусловлены супратенториальными опухолями головного мозга. Среди 75 детей с опухолями головного мозга супратенториальной локализации симптоматические формы эпилепсии были отмечены у 52 (69,3%) пациентов. Наиболее эпилептогенными опухолями явились: дизэмбрио-пластические нейроэпителиальные опухоли (ДНЭО), диффузные астроцитомы (ДА) и ганглиоглиомы (ГГ). Во всех отмеченных нами случаях ДНЭО и у 4 пациентов с ГГ эпилептические приступы являлись дебютным, а в 4 из 5 случаев ДНЭО - единственным клиническим признаком наличия опухоли. При нейровизуализации особенностями МР-картины ДНЭО, ДА и ГГ явились изо-/гипоинтенсивный сигнал на Т1-взвешенных изображениях (Т1ВИ) и варьирующий по интенсивности от умеренного до гиперинтенсивного сигнала в Т2 ВИ и в режиме FLAIR, при этом в случаях с ДНЭО и ГГ отсутствовали масс-эффект и перифокальный отек, а в режиме FLAIR наиболее четко прослеживалась так называемая «пеноподобная» (мультикистозная) структура. За время наблюдения не отмечено существенного изменения размеров выявленных ДНЭО и ГГ. В одном случае отмечено сочетание ДНЭО с кортикальной дисплазией. При ДА трудно отличить перифокальный отек от туморозной ткани и неизмененных тканей головного мозга, и был замедлен рост образования. Отношение указанных опухолей к контрастному усилению неоднозначное. Наряду с ДНЭО (эпилептогенна в 100% случаев) одними из наиболее частых эпилептогенных опухолей явились ДА (в 91,7% случаев) и ГГ (в 80% случаев), наличие которых следует исключать в фармакорезистентных случаях фокальной эпилепсии.
Ключевые слова: опухоли головного мозга; симптоматическая фокальная эпилепсия; нейровизуализация.
Для цитирования: Неврологический журнал. 2015; 20 (4): 36-45.
THE ROLE OF MAGNETIC RESONANCE IMAGING IN COMPLEX CLINICAL-EEG-IMAGING EXAMINATION OF EPILEPTOGENIC BRAIN TUMORS IN CHILDREN
KHALILOV V.S.1, KHOLIN A.A.24, MEDVEDEVA N.A.1 VASILYEV I.G.3, RASSKAZCHIKOVA I.V.3, KISLYAKOV A.N.5, ISMAILOVA R.R.2, ZAVADENKO N.N.2, ALIKHANOV A.A.6
'MRI department of Central Children Clinical Hospital of FMBA of Russia, Moscow; ^Department of Child Neurology, Neurosurgery and Medical Genetic, N.I. Pirogov Russian National Research Medical University of Ministry of health of Russia, Moscow; ^Department of Neurosurgery, FSBU "Russian Children Clinical Hospital of Ministry of health of Russia", Moscow; 4Department of Psychoneurology №2, FSBU "Russian Children Clinical Hospital of Ministry of health of Russia", Moscow; 5Department of Pathomorphology, SBFH "Morozovskaya Children Clinical Hospital of Department of Health of Moscow"; ^Department of Radiology, FSBU "Russian Children Clinical Hospital of Ministry of health of Russia", Moscow
Symptomatic epilepsy is common for patients with supratentorial brain tumors. Among 75 children with supratentorial brain tumors 52 patients had symptomatic epilepsy (69,3%). The most epileptogenic tumors were dysembryoplastic neuroepithelial tumors (DNET), diffuse astrocytomas (DA) and gangliogliomas (GG). In all the cases of DNET and in 4 patients with GG epileptic seizures were the first symptom, and in 4 of 5 cases of DNET seizures were the only clinical sign of tumor presence. DNET, DA and GG looked as iso- or hypointensive lumps on Tl-weighted images and as moderate or hyperintensive lesions on T2-weighted and FLAIR images, without mass effect or perifocal edema in cases ofDNET and GG. On FLAIR images DNET and GG have so-called "spume-like " (multicystic) structure. Follow up MRI did not reveal significant change in DNET and GG. In one case DNET was noted to be associated with focal cortical dysplasia. In DA it is difficult to distinguish the perifocal edema from tumorous tissue and normal brain tissue, and the growth potential of tumor was slow. The tumors differently cumulate contrast and interpretation of scans with contrast enhancement is ambiguous. Along with DNET (which is epileptogenic in 100% of cases), DA and GG are also epileptogenic brain tumors (seizures occur in 91.7% of cases of DA and in 80% of cases of GG) which should be excluded during diagnosis of drug-resistant focal epilepsy.
Key words: brain imaging, brain tumors in children, symptomatic focal epilepsy, epilepsy surgery.
For citation: Nevrologicheskiy zhurnal. 2015; 20 (4): 36-45.
Введение
Опухоли головного мозга у детей нередко сложны для диагностики. При этом существуют значительные различия в клинической картине и течении опухолей у детей младшего возраста по сравнению с детьми старшего возраста и взрослыми [1, 2]. Существует ряд опухолей, которые встречаются исключительно в детском возрасте и обладают специфическими клиническими симптомами и неоднозначной МР-картиной [2, 3]. Большое внимание уделяется как можно более раннему выявлению этой патологии, так как ее диагностика у пациентов детского возраста осложняется незрелостью физиологической системы, возрастными особенностями мозга и, как правило, бессимптомным течением до поздних стадий процесса [1, 4, 5]. Критерии типичной МРТ-картины при опухолях широко известны: наличие симптома «+ткань», перифо-кального отека различной степени выраженности и масс-эффекта. Патологические сигнальные характеристики опухолевой ткани в режимах сканирования Т2-, Т1-взвешенных изображениях (ВИ) и в режиме FLAIR, а также особенности контрастного усиления позволяют предположить наличие новообразования в тканях головного мозга [3, 6, 7]. В детском же возрасте наиболее проблемными с точки зрения визуализации и дифференциального диагноза считаются образования, не имеющие типичных для опухоли клинической картины и МР-критериев, способные мимикрировать как другие объемные образования и различные патологические состояния в тканях головного мозга [3, 6, 8, 9]. Также затрудняют визуализацию этих вну-тримозговых субстратов особенности контрастного усиления [3]. Считается, что незрелый мозг ребенка отличается от мозга взрослого человека предрасполо-
Сведения об авторах:
Халилов Варис Садрутдинович - канд. мед. наук, зав. отд-нием МРТ ФГБУЗ ЦДКБ ФМБА России, e-mail: varis. [email protected];
Холин Алексей Александрович - д-р мед. наук, проф. каф. неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики п/ф РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ, г. Москва; Медведева Наталья Александровна - врач-рентгенолог отделения МРТ ФГБУЗ ЦДКБ ФМБА России; Васильев Игорь Германович - врач-нейрохирург отделения нейрохирургии ФГБУ Российская детская клиническая больница Минздрава РФ, г. Москва;
Рассказчикова Ирина Васильевна - врач-невролог отделения нейрохирургии, ФГБУ Российская детская клиническая больница Минздрава РФ, г. Москва;
Кисляков Алексей Николаевич - зав. отд-нием патологической анатомии ГБУЗ Морозовская детская городская клиническая больница Департамента здравоохранения г. Москвы; Исмаилова Румина Расимовна - аспирант кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ, г. Москва;
Заваденко Николай Николаевич - д-р мед. наук, проф., зав. каф. неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ, г. Москва;
Алиханов Алихан Амруллахович - д-р мед. наук, проф., зав. отд-нием лучевой диагностики, ФГБУ Российская детская клиническая больница Минздрава РФ, г. Москва.
женностью к ранней манифестации эпилептических приступов, и иногда они являются первым, а в некоторых случаях и единственным клиническим симптомом наличия объемного образования [2, 4].
Цель исследования: анализ данных, полученных при проведении комплексного прехирургического электро-энцефало-радиологического обследования у пациентов с симптоматической эпилепсией, ассоциированной с опухолью, для определения тактики и объема хирургического вмешательства с последующей разработкой наиболее специфических критериев дифференциального диагноза.
Пациенты и методы
В исследование были включены 75 пациентов с опухолями головного мозга супратенториальной локализации: 42 мальчика и 33 девочки в возрасте от 5 мес до 17 лет к началу наблюдения, проходивших обследование и лечение на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова и в отделениях нейрохирургии и психоневрологии № 2 в РДКБ в 2005-2012 гг. с последующим катамнезом от 1 года до 6 лет.
Магнитно-резонансную томографию (МРТ) выполняли на аппарате GE Signa infinity 1,5 Тесла до операции, после и с последующим динамическим контролем через каждые 6 мес. Стандартное исследование проводили с толщиной среза 4 или 5 мм (в зависимости от размеров головы) и шагом 2 мм, матрицей изображения 512 X 512 пикселей: оно включало в себя режимы визуализации Т1- и Т2-, SE, FSE, FLAIR, DW и GRE T2. МРТ с высоким разрешением (МРТ ВР) проводили с толщиной среза 1,7 мм при шаге 0,1 мм, с применением специального гиппокам-пального позиционирования срезов. Для обеспечения обездвиженности пациента проводили седацию севофлураном. Наркозный аппарат Aestiva-5, мони-торное наблюдение проводили на аппарате Datex-Ochmeda 5/S. Использовали внутрисосудистое контрастное усиление полумолярным гадопентенатом димеглюмина и одномолярным гадобутролом.
Всем пациентам проводили не менее 3 динамических рутинных видео-ЭЭГ-мониторирований в состоянии бодрствования и сна, выполнявшихся до и после операции, интенсивный предоперационный видео-ЭЭГ-мониторинг по схеме 10-10, а также интраоперационную кортикографию (предрезекци-онную и не менее одной пострезекционной записи ЭКоГ). Исследования были проведены посредством приборов видео-ЭЭГ-мониторинга «Энцефалан-видео» РМ-ЭЭГ-19/26 «Энцефалан-РМ» (НПКФ «Медиком МТД», г. Таганрог), Biola NS425 (НПФ «Биола», г. Москва), Grass-Telefactor Beehive и Aura (США).
Хирургические вмешательства пациентам выполняли в РДКБ, НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко и клинике Behandlungszentrum Vogtareuth (Фогта-ройт, Бавария). Оценку исхода эпилепсии в постоперационном периоде проводили по шкале Энгеля.
Гистологические образцы были фиксированы в за-
Таблица 1
Гистологические характеристики опухолей и их эпи-лептогенность в наблюдаемой группе
Опухоли ЦНС Эпилепсия Без эпилепсии Достоверность (р)
Глиальные опухоли 26 7 < 0,05
Эпендимарные 4 2 > 0,5
Нейронально-глиальные 16 4 <0,05
Сосудистого сплетения 2 5 < 0,5
Эмбриональные 1 - > 0,5
Менинготелиальные 3 - > 0,5
Селлярной области - 4 <0,01
Пинеальной области - 1 < 0,5
Всего: 52 23
буференном формалине, залиты в парафиновые блоки, из которых были изготовлены срезы толщиной 3 мкм. Во всех случаях проводили рутинную окраску гематоксилином и эозином. Также проводили иммуногистохимическое исследование с антителами к глиальному фибриллярному кислому белку, синаптофизину, белку нейрофиламентов, виментину, CD34, маркеру пролиферативной активности Ю-67, общему цитокератину. Формулировку диагнозов
проводили в соответствии с действующей классификацией опухолей ЦНС ВОЗ (IARC, Lyon, 2007).
Результаты исследования
Средний возраст наблюдаемых пациентов 9,6±5,3 года. В 73 (97,3%) из 75 случаев наличие опухоли было подтверждено исследованиями МРТ и КТ. Довольно часто возникали трудности в трактовке выявленных изменений на МРТ: проводился дифференциальный диагноз между опухолевым процессом и последствиями перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) или нейроин-фекции, что в некоторых случаях в конечном итоге требовало проведения биопсии. МРТ ВР применяли в 10 случаях, когда рутинная МРТ не выявила структурных изменений в областях головного мозга, коррелирующих с фокальными изменениями на ЭЭГ, или изменения были минимальны. В одном случае с помощью МРТ ВР удалось выявить, а потом и гистологически подтвердить наличие так называемой «двойной» патологии - сочетание фокальной кортикальной дисплазии (ФКД I) с дизэмбриопла-стической нейроэпителиальной опухолью (ДНЭО) (рис. 4). МР-характеристики большинства опухолей заключались в наличии зон патологического сигнала, имеющего гипо- или гиперинтенсивные характеристики на Т1-, Т2- ВИ и в режиме FLAIR, с четким ограничением от мозговой ткани или без такового, наличием перифокального отека и масс-эффекта в 52
Таблица 2
Основные МР-характеристики эпилептогенных новообразований головного мозга в исследуемой группе по данным нейровизуализиации
Вид Коли- Наличие Локализация Сигнальные Структура опу- Отношение к Масс-эффект /
опухоли чество эпилепсии опухоли характеристики холи контрастированию/тип Перифокальный отек
ДНЭО 5 5 Правая височная Гипоинтенсивные Мелкокистоз- 2 случая: Незначитель-
доля - 2 в Т1 ВИ, ная - 2 мелкоочаговый ный в 1 случае /
Левая височная гиперинтенсив- Кистозно-со- точечный - 2 перифокальный
доля - 1 ные/умеренно лидная - 1 отек - нет
Правый неоднородные Узловая - 2
теменно-затылоч- в Т2 и FLAIR ВИ
ный регион - 1
Правая затылочная
доля - 1
ДА 12 11 Теменная доля - 4 Гипо/изоинтен- Кистозно-со- 7 случаев: Масс-эффект
Лобная доля - 3 сивные в Т1 ВИ, лидная - 3 кистозно-со- разной степени
Височная - 2 гиперинтенсив- Мелкокистоз- лидный тип - 3, выраженности -
Теменно-затылоч- ные/неоднород- ная - 1 узловой - 1, 8 случаев/
ный регион - 2 ные в Т2 и FLAIR Узловая - 8 мелкоочаговый перифокальный
Задневисочно-те- ВИ точечный - 3 отек разной
менной регион - 1 степени выраженности - 11 случаев
ГГ 10 8 Теменная доля - 3 Гипоинтенсивные Кистозно-со- 3 случая: Масс-эффект
Лобная доля - 2 в Т1 ВИ, гипе- лидная - 3 узловой - 1, отсутствует /
Височная доля - 2 ринтенсивные/ Мелкокистоз- мелкоочаговый перифокальный
Теменно-височный умеренно неодно- ная - 1 точечный - 2 отек - 1 случай
регион - 2 родные в Т2 и Узловая - 6
Правая затылочная FLAIR ВИ
доля - 1
Примечание: ДНЭО - дизэмбриопластическая нейроэпителиальная опухоль, ДА - диффузная астроцитома, ГГ - ганглиоглиомы.
Рис. 1. МР-томограммы б-й С., 8 лет, с ДНЭО. В Т2 ВИ (а, б) отмечается обширная зона патологического сигнала, охватывающая правую височную долю, вовлекающая подкорковые узлы, таламус, ножку мозга и мост справа. Также отмечаются перивентрикулярные очаги повышенной интенсивности в Т2 ВИ в белом веществе вокруг задних рогов боковых желудочков в теменно-затылочных областях, легкое смещение срединных структур на 2-3 мм влево. В Т1 ВИ с внутривенным введением контрастного препарата (в) - контрастного усиления вышеописанными изменениями не наблюдается. Диагноз при поступлении: последствия перенесенной нейроинфекции неясной этиологии.
случаях. Накопление контрастного препарата зарегистрировано в 47 случаях, у 9 пациентов было отмечено интенсивное накопление контрастного агента опухолевым субстратом (узловой тип), у 7 больных отмечалось глубокое кольцевидное накопление, у 3 -по типу некротического кольцевидного, у 6 - точечное (мелкоочаговое) накопление, у остальных 22 пациентов - кистозно-узловое. Также надо заметить, что в 9 наблюдениях использования одномолярного препарата (гадобутрола) отмечалось контрастное усиление различной степени интенсивности ранее контрастнегативных объемных образований. В 23 случаях из 26 субтотальных резекций опухолевого субстрата постоперационная МРТ выявила признаки остаточной опухоли, в 7 случаях проведение МРТ в динамике выявило продолженный рост. Гистологические варианты опухолей, полученных при исследовании, были объединены в группы согласно классификации ВОЗ 2007 г. (табл. 1).
Согласно полученным данным, в количественном и процентном соотношении наиболее эпилепто-генными опухолями в исследуемой группе (п=75) явились: ДНЭО, которые в 100% случаев сопровождались симптоматической эпилепсией, диффузные астроцитомы (ДА) - в 91,7% случаев бывшие эпи-лептогенными, и ганглиоглиомы (ГГ) - в 80% наблюдений - с наличием эпилепсии.
Основные МР-особенности гистопатологически подтвержденных ДНЭО, ДА и ГГ, их локализация и отношение к контрастному усилению представлены в табл. 2.
В статье представлено описание случаев, потребовавших долгого динамического наблюдения и сочетания различных методов диагностики для проведения дифференциального диагноза между опухолевым процессом и другими патологическими состояниями головного мозга.
Клинический случай. Пациентка С., 8 лет, посту-
пила с диагнозом: «Последствия перенесенной ней-роинфекции неясной этиологии. Симптоматическая височная эпилепсия» (рис. 1). В 2,5 года появились расходящееся косоглазие и стереотипные движения в виде раскачивания туловища и сосания большого пальца. В 3 года отмечен парциальный приступ с вторичной генерализацией (в виде поворота головы влево с последующей утратой сознания около 20 с). Повторный приступ через 2 нед. На МРТ, проведенной по месту жительства, было заподозрено объемное образование в правой гемисфере. После консилиума, учитывая отсутствие динамических изменений субстрата и контрастного усиления, а также обширность распространенности процесса, заподозрен лейкоэнцефалит. Проведена люмбальная пункция - ДНК герпеса и цитомегаловируса в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) не обнаружены. На фоне проведения гормональной терапии положительного эффекта не наблюдалось. В 3 года 9 мес появились нарушение походки (атактико-гемипаре-тическая, при ходьбе элементы пропульсии, лобно-височная атаксия), нарушение речи - брадилалия, снижение памяти и учащение приступов. В 4 года появились атонически-астатические приступы и генерализованные вздрагивания во сне до 10 эпизодов в сутки. МРТ в динамике от 2004, 2007, 2009 гг. -без существенных изменений. На протяжении этого времени проводился подбор противосудорожной терапии - без существенного эффекта. На ЭЭГ отмечалась регионарная эпилептиформная активность в правой фронто-центрально-темпоральной области в виде сгруппированных регионарных разрядов комплексов острая-медленная волна, часто с выраженной склонностью к диффузному распространению и эффекту вторичной билатеральной синхронизации с сохранением устойчивого правополушарного акцента. Разряды сочетаются с периодическим и продолженным замедлением. Отмечается также лево-
Рис. 2. МР-томограммы б-й С., 8 лет. ДНЭО. Определяются постоперационная киста в области правого гиппокампа и наличие остаточной опухоли в правой височной доле с вовлечением в процесс подкорковых структур.
сторонний лобный очаг, выглядевший независимо. Разряды протекали субклинически по ходу записи. Сравнения с данными предыдущих КЭЭГ отмечали отрицательную динамику в виде нарастания индекса и амплитуды эпилептиформных разрядов, выраженного снижения индекса ритмических форм. Пациентка неоднократно находилась на обследовании и лечении в психоневрологическом отделении (ПНО № 2), дифференциальный диагноз проводили между хроническим течением лейкоэнцефалита, псевдоту-морозной формой (лейкоэнцефалитом Шильдера), последствиями перенесенного вирусного (герпетического) энцефалита и опухолевым процессом. В последний раз больная находилась на лечении в ПНО № 2 с 22.06.2009 по 11.07.2009 г. Учитывая отсутствие реакции на подбор противосудорожной терапии в течение 4 лет, нарастание неврологического дефицита, прогрессию частоты и тяжести эпилептических при-
ступов и неясную МР-картину, было рекомендовано проведение биопсии патологической зоны. Для уточнения диагноза было решено провести частичную резекцию височной доли правого полушария головного мозга с использованием микронейрохирургической техники и операционного микроскопа (рис. 2).
Гистологический диагноз ДНЭО был перепроверен в НИИ нейрохирургии им Н.Н. Бурденко и в ФГБУ ФНКЦ им. Д. Рогачева. В постоперационном периоде у больной развился эпилептический статус фокальных моторных приступов, который был купирован болюсным внутривенным введением 1000 мг конвулекса. На ЭЭГ отмечалась продолженная элек-тро-клиническая иктальная активность статусного характера. В последующем в терапию введен топа-макс в среднетерапевтической дозировке. Неврологический статус в постоперационном периоде: расходящееся косоглазие с обеих сторон; недоведение
Рис. 3. МР-томограммы б-го М., 7 лет. ДНЭО субкортикальных отделов правой затылочной доли. Симптоматическая эпилепсия.
На представленных МР-изображениях в Т2 ВИ (а), в режиме FLAIR (б) определяется небольших размеров опухоль, имеющая кистозный компонент и умеренно гиперинтенсивный сигнал в Т2 и FLAIR ВИ от перикистозной ткани в субкортикальных отделах правой затылочной доли с вовлечением кортикальной пластинки. Масс-эффект отсутствует, перифокального отека нет. Контрастное усиление в режиме Т1 ВИ (в) не выявило патологического накопления. Диагноз при поступлении: кистозно-глиозная трансформация в правой затылочной доле, последствия регионарной дисциркуляции в бассейне правой задней мозговой артерии.
Рис. 4. МР-томограммы б-й Д., 6 лет. «Двойная» патология ДНЭО в сочетании с ФКД I типа полюса правой височной доли. Симптоматическая эпилепсия. МРТ ВР (специальное гиппокампальное позиционирование срезов). На представленных изображениях в режиме FLAIR (а) - зона слабогиперинтен-сивного сигнала в субкортикальных с распространением на кортикальные отделы переднего полюса правой височной доли. При МРТ ВР (б) визуализируется очаговое изменение сигнала в Т2 ВИ, нарушение серо-белой дифференциации полюса височной доли и его локальная атрофия. Перифо-кального отека нет, контрастное усиление стромы опухоли отсутствует. Диагноз при поступлении: последствия резидуального гипоксически-ишемического поражения вещества головного мозга.
глазных яблок кнутри; слабость конвергенции, больше справа; сглаженность левой носогубной складки; девиация языка вправо; больная иногда поперхива-ется при еде; глоточные и небные рефлексы снижены; дизартрия; левосторонний гемипарез; сухожильные рефлексы вызываются, больше слева; мышечная сила снижена в левых конечностях; симптом Бабин-ского с обеих сторон.
Позднее на фоне терапии антиэпилептическими препаратами (АЭП) отмечалось выраженное уменьшение частоты и длительности приступов. Постоперационный катамнез составляет на момент написания статьи 5 лет. Продолжаются приступы - атонически-астатические и генерализованные вздрагивания во сне до 5 эпизодов в день - исход Engel class III.
В нашем исследовании ДНЭО диагностирована у 5 пациентов: 2 мальчиков и 3 девочек. За время предоперационного наблюдения детям было проведено не
менее 3 динамических МРТ-исследований с промежутком от 6 до 8 мес, на которых не отмечено существенных изменений размеров и конфигурации опухолей. Ниже продемонстрированы наиболее трудные случаи дифференциального диагноза ДНЭО (рис. 3, 4). В трех случаях было зафиксировано расхождение диагноза. В первом случае дифференциальный ряд проводили между хроническим течением лейкоэнцефалита (псевдотуморозной формой) и опухолевым процессом (см. рис. 1, 2). Во втором случае (см. рис. 3) дифференциальный диагноз проводился между последствиями ОНМК, постгеморрагической кистой и опухолью. В третьем (см. рис. 4) образование было минимальных размеров, входило в структуру перивентрикулярных зон очаговых изменений МР-сигнала. Долгое время диагноз в этом случае трактовали как последствия гипоксически-ишемического поражения мозга. Только после про-
Рис. 5. МР-томограммы б-го М., 12 лет. Диффузная астроцитома медиальных отделов левой височной доли.
Визуализируется слабо различимая зона повышенного сигнала в Т2 ВИ (б) с нечеткими, неровными контурами, без четкого отграничения от ткани мозга. В режиме Т1 ВИ (а) выявленные изменения интактны. Отсутствуют перифокальный отек, минимально выражен масс-эффект (компримирован височный рог гомолатерального желудочка), при контрастном усилении патологического накопления контрастного агента не выявлено, на постоперационных изображениях (в) отмечается реактивное накопление магнитно-резонансного контрастного средства (МРКС) по границам постоперационных изменений. Диагноз при поступлении: левосторонний мезиальный темпоральный склероз.
ведения МРТ ВР было отмечено сочетание нарушения дифференциации серого и белого вещества мозга, очаговых изменений МР-сигнала, позволившее предположить наличие «двойной» патологии. Во всех наблюдениях была отмечена задержка психомоторного развития, и дебютным и ведущим симптомом наличия опухоли были фармакорезистентные, прогрессирующие эпилептические приступы.
Диффузные астроцитомы были диагностированы у 12 пациентов: 6 мальчиков и 6 девочек. В 9 случаях диагноз объемного образования был поставлен по данным МРТ. В 3 случаях структуру опухоли было достаточно сложно дифференцировать от минимально выраженного перифокального отека и неизмененной мозговой ткани (рис. 5). При динамическом наблюдении в 6 случаях было отмечено увеличение размеров выявленных изменений на МРТ. Три опухоли, описанные на момент наблюдения как кон-трастнегативные, начали в различной степени накапливать контрастный препарат за время наблюдения. Наиболее интересный случай представлен ниже.
Клиническое наблюдение. Больной М., 12 лет. Ребенок наблюдался в ДКБ по месту жительства с диагнозом симптоматической височной эпилепсии, фармакорезистентной формы. С 2 лет у ребенка появились приступы в виде тонического напряжения конечностей, приведения правой руки к туловищу, адверсии головы и глаз вправо, клонических сокращений мышц правой половины лица. Длительность приступа 1-3 мин. В неврологическом статусе на фоне общей нормы постоянно отмечались общемозговые симптомы (головная боль, рвота, как правило, в межприступный период) и слабость в левой руке. По месту жительства регулярно проводилось МРТ-исследование головного мозга с контрастным усилением, заключение: патологических изменений вещества головного мозга не выявлено. В 2005 г. пациент был направлен в РДКБ для подбора противосудорож-ной терапии. Позже, после консультации снимков в НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко, было отмечено изменение сигнала в Т2 ВИ и в режиме FLAIR в медиобазальных отделах левой височной доли. После проведения МРТ ВР дифференциальный диагноз проводили между опухолевым процессом (ДНЭО, ГГ) и мезиальным темпоральным склерозом.
Данные ЭЭГ-видео-мониторингов, проводимых в динамике, регистрировали нарастание эпилепти-формной активности: по ходу бодрствования и сна выявляется региональная эпилептиформная активность в левой височной области с вовлечением соседних лобных отделов левого полушария, без эффекта вторичной билатеральной синхронизации.
В возрасте 3 лет отмечено появление больших генерализованных приступов с потерей сознания. При проведении динамических МРТ головного мозга выявлено незначительное увеличение размеров патологической зоны. Учитывая нарастание приступной активности, отсутствие реакции на АЭП и увеличение в размерах ранее стабильной зоны изменений на МРТ, было рекомендовано хирургическое лечение. Время наблюдения до операции - 8 лет. Было про-
ведено хирургическое вмешательство - субтотальное удаление опухоли, частичная резекция височной доли с использованием интраоперационной корти-кографии. Гистологический диагноз - пилоидная астроцитома Gr 1. По данным постоперационой ЭЭГ отмечается значительная положительная динамика в виде полной редукции эпилептиформных разрядов в бодрствовании и во время сна, а также снижение амплитудных характеристик продолженного дельта-замедления в левой височной области. В постоперационном неврологическом статусе отмечается нарушение пронации в правой кисти. Выписан в удовлетворительном состоянии, рекомендовано продолжать противосудорожную терапию. На настоящее время послеоперационный период составляет 5 лет, в течение которых был зарегистрирован единичный эпизод приступа через 1 мес после хирургического вмешательства. В дальнейшем при неоднократном проведении ЭЭГ в динамике эпиактивности зарегистрировано не было. Отмена АЭП 2 года назад. Приступов не отмечается - исход Engel class I.
Кроме того, в ходе работы были диагностированы 10 ГГ - у 7 мальчиков и 3 девочек. Как и в случаях с ДНЭО, отмечена стертая клиническая картина, в которой превалировали фармакорезистентные эпилептические приступы и задержка психоречевого развития. Также надо заметить, что среди больных с ГГ отмечено 2 наблюдения, когда для постановки окончательного диагноза опухоли потребовалось долгое динамическое наблюдение. Дифференциальный диагноз в обоих случаях проводили между опухолевым процессом и кистозно-глиозной трансформацией вещества мозга как последствия перенесенного ОНМК.
Клиническое наблюдение. Больная К.М., 14 лет. Поступила с жалобами на периодические эпилептические приступы, сопровождающиеся кратковременной потерей сознания. В 2006 г. впервые отмечены 2 эпизода кратковременной потери сознания. Через 3 мес появились генерализованные тонические приступы, и пациентка была госпитализирована в неврологическое отделение областной ДКБ. Отмечались различные по клинической картине приступы: изолированные потери сознания с оседанием («синкопоподобные» приступы); редкие вторично-генерализованные тонические приступы; эпилептическое вертиго - приступы системных головокружений - частотой от 1 раза в неделю до 2 раз в сутки. При МРТ обнаружено объемное образование в теменно-затылочной области справа. Назначенные АЭП существенного эффекта не оказали. Через 1 мес проведена повторная МРТ с контрастным усилением, не выявившая изменений. Было рекомендовано дообследование - магнитно-резонансная ангиография (МРА) для исключения арте-риовенозной мальформации (АВМ). МРА наличия АВМ не выявила. При дооперационном динамическом МР-контроле в 2006 и 2007 гг. изменений не выявлено, контрастного усиления не отмечалось. Дифференциальный диагноз проводили с зоной ки-стозно-глиозной трансформации после перенесен-
Рис. 6. МР-томограммы б-й К.М., 14 лет, в режиме Т1- (а), Т2- (б), Т1 ВИ с контрастированием (в).
Визуализируется солидное образование с мелкокистозными включениями (пеноподобная структура) в субкортикальных отделах теменно-за-тылочного региона справа с вовлечением кортикальной пластинки. Перифокального отека и масс-эффекта нет. Рост в динамике не отмечается. При внутривенном введении МРКС (в) контрастное усиление патологической зоны не выявляется. Ганглиоглиома теменно-затылочной области.
//^г Г '
■ I ' — V '' \
V 1
{Ц - А
Рис. 7. МР-томограммы той же больной после операции.
На Т2- (а) и Т1 ВИ с контрастированием (б, в) визуализируется зона постоперационных изменений в правой теменно-затылочной области с наличием кистозной полости с реактивным накоплением контрастного агента по границе постоперационных изменений и хирургического доступа.
ного ОНМК. Неоднократно проводились ЭЭГ-мони-торинги дневного и ночного сна, выявлявшие корреляцию эпилептиформной активности с зоной неясного генеза по данным МРТ. По ходу предоперационного мониторирования ночного сна зафиксировано 7 субклинических иктальных ЭЭГ-паттернов, исходящих из правой задневисочно-теменной области с диффузным распространением и вторичным вовлечением фронто-центральных отделов полушарий. Иктогенный источник и большинство интерик-тальных спайк-волновых разрядов коррелируют с зоной объемного образования.
В неврологическом статусе: больная в сознании, контактна. Общемозговой и менингеальной симптоматики нет. Лицо симметрично. Подвижность глазных яблок полная. Зрачки равные. Корнеальные рефлексы не снижены. Мышечный тонус и сила достаточны и равномерны. Сухожильные рефлексы
без разницы сторон, симметричны. Координаторные пробы выполняет уверенно. 10.04.2007 г. было проведено хирургическое вмешательство: фокальная резекция измененной коры теменно-затылочной локализации справа (рис. 6, 7). Зону резекции опухолевого субстрата и эпилептогенной перитуморальной ткани корректировали по ходу операции с помощью электрокортикографии. Гистологический диагноз -ганглиоастроцитома.
В постоперационном неврологическом статусе без особенностей. Рекомендовано продолжать противо-судорожную терапию. После операции на фоне приема АЭП не отмечается специфических ощущений головокружения, а также других типов эпилептических приступов. По сравнению с данными до-операционного мониторирования ЭЭГ отмечается положительная динамика в виде отсутствия эпи-лептиформных разрядов и приступных явлений в
бодрствовании, снижения индекса и амплитуды эпи-лептиформных разрядов по ходу сна и отсутствия иктальных явлений по ходу сна (ранее были зафиксированы 7 субклинических иктальных ЭЭГ-паттер-нов, исходящих из правой задневисочно-теменной области с диффузным распространением и вторичным вовлечением фронто-центральных отделов полушарий). Впоследствии неоднократно проводилась рутинная ЭЭГ, не выявлявшая эпилептиформной активности. На настоящее время послеоперационный катамнез составляет 7 лет. Отмена АЭП 5 лет назад. Приступов не отмечается - исход Engel class I.
Обсуждение
ДНЭО на МРТ обычно имеет изоинтенсивный сигнал на Т1 ВИ и варьирующий по интенсивности от умеренного до гиперинтенсивного сигнала в Т2 и FLAIR ВИ (см. рис. 1). При ДНЭО в отличие от целого ряда церебральных опухолей практически отсутствуют масс-эффект и перифокальный отек (см. рис. 1, 3, 4). Также в 30% случаев описано наличие петрификатов [3, 6, 10, 11]. Зона поражения кортикальной пластинки зачастую напоминает утолщение коры или бывает представлена в форме узла (узловой компонент опухоли (см. рис. 1, 4) [12, 13]. Структура опухоли может быть узловой, кистозно-солидной и мультикистозной (множественные микрокисты). Как и в случаях с ГГ, отношение ДНЭО к контрастному усилению опухолевого субстрата неоднозначное, что видно из данных, представленных в табл. 2 [3, 6, 11, 13]. В.Н. Корниенко и соавт. (2006) утверждают, что до 30% всех диагностированных ДНЭО могут иметь мелкоочаговое контрастное усиление [6]. С помощью МРА можно выявить обеднение или отсутствие сосудистого матрикса опухоли [3]. Надо отметить, что некоторые новообразования головного мозга могут копировать рентгенологические характеристики ДНЭО, в большинстве случаев это ганглиоглиомы, олигодендроглиомы и астроцитомы Gr I, II [3, 9]. При отсутствии роста и наличии кистозно-солидной структуры опухоли может отмечаться схожая МР-картина с последствиями нейроинфекции, посттравматической или постишемической трансформацией тканей мозга [3, 6, 11].
ДА растет инфильтративно или сочетает инфиль-тративный рост с экспансивным. При диффузном росте характерно вовлечение в процесс как белого, так и серого вещества головного мозга, что проявляется стертостью границ между этими структурами и увеличением извилин (см. рис. 5) [5, 6]. Считают, что для астроцитом низкой степени злокачественности (Gr I, II) характерен перифокальный отек, хотя однозначно отдифференцировать перифокальный отек от ткани опухоли не представляется возможным из-за практически одинаковых сигнальных характеристик и отсутствия плотной капсулы (см. рис. 5) [3, 6, 7]. Эти опухоли могут поражать несколько долей мозга одновременно, что обусловлено их медленным и зачастую бессимптомным ростом до поздних стадий развития процесса [1, 5-7]. Как правило, ДА контрастнегативны, но при долгом наблюдении,
быстром прогредиентном росте отмечено присоединение контрастного усиления разных типов, от диффузного мелкоочагового до кистозно-солидного [3, 5, 6, 14]. Возможно развитие и прогрессирование масс-эффекта в виде нарастающего смещения окружающих структур и сужения близлежащих субарах-ноидальных пространств. По данным В.Н. Корниенко и соавт. (2006), до 10-12% всех ДА могут иметь атипичную картину на МРТ - наличие кистозного компонента или иметь интенсивное или очаговое контрастное усиление. При позднем выявлении опухоли в некоторых случаях процесс может тотально поражать одно полушарие с вовлечением контрала-терального [5, 6]. Надо заметить, что инфильтратив-ный рост может приводить к распространению процесса за пределы видимых изменений на МРТ, что затрудняет определение четких границ опухолевого процесса при резекции [4, 15]. Сигнальные характеристики ДА в типичных случаях представлены гиперинтенсивным достаточно однородным МР-сигналом на Т2 ВИ и в режиме FLAIR и гипо- или изоинтен-сивным сигналом в Т1 ВИ [3, 6, 7]. Высокий потенциал ДА в возникновении эпилепсии отмечен в ряде международных исследований [1, 4, 6, 15].
Визуализационные характеристики ГГ крайне нестабильны, как правило, это кистозно-солидная опухоль, которая может иметь размеры от нескольких сантиметров, а может быть гигантской мультило-барной [6, 8, 16]. Сигнал от солидного компонента опухоли обычно гиперинтенсивный в режиме Т2 ВИ и гипоинтенсивный в Т1 ВИ, кистозный компонент имеет ликворные МР-характеристики и, как правило, имеет большие размеры по сравнению с узлом. В некоторых случаях описывается наличие микрокист в структуре опухоли (см. рис. 6) [6]. Ряд авторов отмечает, что контрастное усиление может встречаться в 50% случаев, как и наличие петрификатов [6, 17]. Так же как и при ДНЭО, наиболее частым местом локализации можно считать височные и теменные доли мозга [3, 6, 8, 17]. Довольно часто ГГ располагается в конвекситальных отделах и вовлекает в процесс кортикальную пластинку (см. рис. 6). При этом могут наблюдаться случаи мимикрии этим образованием резидуальных кист кортикальной пластинки [3, 6, 8]. Преобладание кистозного компонента, в глубине которого можно не увидеть мелкий узел, и отсутствие роста, нивелирующего динамическую оценку, затрудняют дифференциальный диагноз [3]. О ведущей роли ганглиоглиом в формировании эпилепсии у пациентов детского возраста говорится в сообщениях H. Khajavi и соавт. (1995) и H. Ogiwara и соавт. (2010). Учитывая, что ГГ наряду с ДНЭО являются одной из наиболее частых причин симптоматической эпилепсии, при наличии неуклонного про-грессирования приступов ряд авторов рекомендует исключать прежде всего присутствие ГГ кортикального расположения [3, 16-18].
Обсуждение
Особенностями МР-визуализации эпилептоген-ных ДНЭО и ГГ в нашем исследовании было от-
сутствие масс-эффекта, перифокального отека и существенных изменений размеров и конфигурации, выявленных на МРТ в динамике. Так называемая «пеноподобная» структура с наличием множественных микрокист в строме опухоли лучше всего визуализируется в режиме FLAIR и может встречаться как при ДНЭО, так и при ГГ. Зона поражения кортикальной пластинки может быть представлена в форме узла (узловой компонент опухоли), локального утолщения коры или кортикальных (арахнои-дальных) кист. Возможно сочетание ДНЭО и ГГ с кортикальной дисплазией. Во всех представленных нами случаях ДНЭО эпилептические приступы являлись дебютным, а в 4 из 5 случаев - единственным клиническим признаком наличия опухоли. В случаях с ДА прогрессирование размеров образования очень трудно оценить без динамического контроля: оно, как правило, замедленно, и рост образования обычно инфильтративный. Могут присутствовать масс-эффект и перифокальный отек различных степеней выраженности. В целом вышеописанные новообразования головного мозга могут иметь схожие МР-характеристики друг друга (ган-глиоглиомы, олигодендроглиомы и астроцитомы Gr I, II) и других патологических состояний вещества головного мозга. При проведении корреляции данных ЭЭГ и нейровизуализации было получено хорошее соответствие между локализацией очага поражения и электроклинической картиной в подавляющем большинстве случаев, что особенно было характерно для опухолей височной локализации. Проведение комплексного прехирургического обследования пациентов с опухолями, ассоциированными с симптоматической фокальной эпилепсией, позволяет выявить границы патогенной зоны, помогает хирургу провести максимально возможную по объему резекцию и оценить ее полноту. Комплексная пре- и интрахирургическая диагностика и хирургическое лечение симптоматической эпилепсии способствуют избавлению пациентов от эпилептических приступов при фармакорезистентных формах и существенно улучшают качество жизни пациентов. В нашем исследовании, наряду с ДНЭО, одними из наиболее частых причин возникновения симптоматической фокальной эпилепсии явились ГГ и ДА. Таким образом, при наличии фармакоре-зистентной эпилепсии, стабильных изменений МР-картины неясной этиологии, четко коррелирующих с фокальными изменениями на ЭЭГ, в первую очередь необходимо исключать наличие вышеуказанных образований.
Л ИТ ЕРАТУ РА/REFERENCES
1. Van Breemen M.S., Wilms E.B., Vecht C.J. Epilepsy in patients with brain tumours: epidemiology, mechanisms, and manage-
ment. Lancet Neurol. 2007; 6: 421-30.
2. Roberto G., Alessandro C., Francesca F., Maria M.M., Maria G.B., Paolo N. et al. Epilepsy associated with supratentorial brain tumors under 3 years of life. Epilepsy Res. 2009; 87: 184-9.
3. Алиханов А.А., Генералов В.О., Демушкина А.А., Перепе-лова Е.М., Шимановский Н.Л., Чадаев В.А. Визуализация эпилептогенных поражений головного мозга у детей. М.: Издательский дом "Видар"; 2009: 199-219.
4. Barcovich A.J., Kuzniecky R.I., Jackson G.D., Guerrini R., Dobyns W.B. A develop-mental and genetic classification for malformations of cortical development. Neurology. 2005; 65: 187387.
5. Van Veelen M.L., Avezaat C.J., Kros J.M., van Putten W., Vecht C. Supratentorial low grade astrocytoma: prognostic factors, dedifferentiation, and the issue of early versus late surgery. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1998; 64: 581-7.
6. Корниенко В.Н., Пронин И.Н. Диагностическая нейрора-диология. Атлас. Издательство ИП "Андреева Т.М."; 2006: 455-599.
7. Urbach H. MRI of long-term epilepsy-associated tumors. Semin. Ultrasound CT MRI. 2008; 29 (1): 40-6.
8. Luyken C., Blumcke I., Fimmers R., Urbach H., Wiestler O.D., Schramm J. Supratentorial gangliogliomas: histopathologic grading and tumor recurrence in 184 patients with a median follow-up of 8 years. Cancer. 2004; 101: 146-55.
9. Villarejo F., Alvarez-Sastre C., Martinez-Quinones J., Colomar P., Martin-Gamero A.P., Perez-Diaz C. Dysembryoplastic neuroepithelial tumors. Rev. Neurol. 1999; 29 (9): 810-4.
10. Fernandez C. et al. The usefulness of MRI in the diagnosis of disembryoplastic neuroepithelial tumor in children: a study of 14 cases. Am. J. Neuroradiol. 2003; 24: 829-34.
11. Stanescu Cosson R. et al. Disembryoplastic neuroepithelial tumors: CT, MR findings and imaging fjlloup: a study of 53 cases. J. Neuroradiol. 2001; 28: 230-40.
12. Barcovich A.J. Congenital malformations of the brain and skull. In: Barcovich A.J., ed. Pediatric Neuroimaging. 4Th ed. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins; 2005: 291-439.
13. Takahashi A., Hong S.C., Seo D.W., Hong S.B., Lee M., Suh Y.L. Frequent association of cortical dysplasia in dysembryo-plastic neuroepithelial tumor treated by epilepsy surgery. Surg. Neurol. 2005; 64(5): 419-27.
14. Provenzale G.M., Mukundan S., Dewhirst M. The role of blood-brain permeability in brain tumors imaging and therapeutics. Am. J. Roentgenol. 2005; 185: 763-7.
15. Aronica E., Leenstra S., van Veelen C.W., van Rijen P.C., Hulsebos T.J., Tersmette A.C. et al. Glioneuronal tumors and medically intractable epilepsy: a clinical study with long-term follow-up of seizure outcome after surgery. Epilepsy Res. 2001; 43: 179-91.
16. Ogiwara H., Nordli D.R., DiPatri A.J., Alden T.D., Bowman R.M., Tomita T. Pediatric epileptogenic gangliogliomas: seizure outcome and surgical results. J. Neurosurg. Pediatr. 2010; 5 (3): 271-6.
17. Selch M. Gangliogliomas: experience with 3 patients and review of the literatute. Am. J. Clin. Oncol. 1998; 21: 557-64.
18. Morris H.H., Matkovic Z., Estes M.L., Prayson R.A., Comair Y.G., Turnbull J. et al. Ganglioglioma and intractable epilepsy: clinical and neurophysiologic features and predictors of outcome after surgery. Epilepsia. 1998; 39 (3): 307-13.
