CC BY
193
УДК 617. 583 - 053. 2 - 073. 756. 8 : [621. 371. 083. 2] : 681. 31
РОЛЬ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ КОЛЕННОГО СУСТАВА С ГЕМАРТРОЗОМ У ДЕТЕЙ
Р.А. Гумеров
Кафедра детской хирургии, ортопедии и анестезиологии (зав. - проф. А.А.Гумеров) Башкирского государственного медицинского университета
Травматическое повреждение коленного сустава (КС) у детей в 62,8 - 90% случаев сопровождается гемартрозом [2, 7]. При этом заболевании многие авторы проводят консервативное лечение путем пункции коленного сустава: иммобилизации и физиотерапии [4]. Диагностика характера повреждения коленного сустава, на фоне которого развился гемартроз, представляет определенные трудности. Общепринятые клинико-рентгенологические методы распознавания данной патологии малоинформативны и неслучайно многие авторы с этой целью применяют инвазивную и более травматичную артроскопию.
Внедрение в клиническую практику магнитно-резонансной томографии существенно расширило возможности диагностики повреждений коленного сустава [3, 6, 8]. В то же время работы, посвященные проблеме использования МРТ в детской практике, немногочисленны [1, 5].
Целью настоящего исследования явилось определение возможностей МРТ в диагностике повреждений коленного сустава, сопровождающихся гемартрозом у детей.
В клинике детской хирургии БГМУ на базе РДКБ под наблюдением находился 51 ребенок с травмой КС, осложненной гемартрозом. Возраст детей колебался от
5 до 17 лет (табл.1).
Гемартроз КС наблюдался чаще у мальчиков в возрасте от 15 до 17 лет.
Данная патология несколько чаще локализовалась в левом коленном суставе (у 31), чем в правом (у 20).
Только 6 детей с гемартрозом КС поступили в стационар в течение первых 3 суток после травмы, остальные были госпитализированы в сроки от 3 до 14 суток. До поступления в клинику пострадавшие получали лечение в травматологических пунктах по поводу ушиба, гемартроза, си-новита, а также артрита коленного сустава. Неоднократно проводились пункции коленного сустава с эвакуацией крови в количестве от 30,0 до 100 мл с последующим наложением гипсовой лонгеты. Тем не менее на фоне лечения отмечалось
повторное скопление выпота в полости сустава.
В связи с отсутствием эффекта от консервативной терапии больные были направлены в клинику. Продолжительность заболевания колебалась от 3 дней до 3 недель. Поздние сроки обращения в стационар были обусловлены трудностями диагностики на догоспитальном этапе.
Результаты наших исследований показывают, что наиболее частой причиной возникновения гемартроза коленного сустава у детей являются прямой удар на область коленного сустава (19) или вследствие удара коленным суставом о неподвижный предмет (9), а также падение с различной высоты во время спортивных
Таблица 1
Распределение больных с гемартрозом КС по полу и возрасту
Пол Возраст, лет Итого
5-7 9-14 15-17
Мальчики 1 13 14 28
Девочки 4 6 13 23
Всего 5 19 27 51
занятий, на уроках физкультуры (16). При падении в подавляющем большинстве случаев отмечались фиксация конечности и ее ротация. Основными жалобами детей с гемартрозом коленного сустава были боли в области поврежденного сустава, ограничение объема движений, у части детей отмечалась блокада сустава. При осмотре коленного сустава наблюдались увеличение объема и сглаженность контуров его. Пальпация сопровождалась болезненностью и баллотированием надколенника преимущественно в верхнем завороте.
В процессе рентгенологического исследования КС только у 5 пациентов из 51 удалось выявить костную патологию. По нашим данным, на основании клинико-рентгенологической картины установить истинный характер повреждений элементов коленного сустава не представлялось возможным. Трудность диагностики основной
Таблица 2
Варианты повреждений КС, вызывающие гемартроз у детей по данным МРТ
Рис.1. Гемартроз. МРТ-грамма в сагиттальной проекции, Т1ВИ.
причины заболевания объясняется прежде всего маскирующим влиянием гемартроза.
Для уточнения характера повреждения внутрисуставных структур коленного сустава нами проводилась магнитно-резонансная томография. В результате исследований у 24 детей в коленном суставе выявлено наличие крови. В режиме Т1ВИ гематома визуализировалась как зона ги-поинтенсивного сигнала. У 27 детей, поступивших в поздние сроки, после повторной пункции установлено наличие крови и синовиальной жидкости. На Т1 ВИ кровь визуализировалась как зона гипо-интенсивного сигнала, а на Т2 ВИ суставная жидкость - как зона гиперинтенсив-ного сигнала.
В результате МРТ среди 51 пациента с гемартрозом коленного сустава у 47 детей выявлены различные повреждения, являющиеся причиной развития гемартроза, а у 6 - поверхностное околосуставное кровоизлияние (табл. 2).
Изолированные повреждения элементов КС отмечены только у 16 детей, сочетанные - у 31. Наиболее часто гемартроз развивался у детей с повреждением суставного хряща с отрывом костно-хрящевого фрагмента и при травме мениска, а
Количество
Пол поврежде- ний
Изолированное повреждение мениска
1-2 степени 11
3 степени 12
Вывих надколенника 8
Повреждения хряща надколенника, мыщел-
ка бедра и большеберцовой кости с костно-
хрящевым фрагментом 14
Перелом межмыщелкового возвышения 3
Болезнь Гоффа 5
Повреждения суставной капсулы 3
Поверхностное околосуставное кровоизли-
яние 3
Повреждения передней крестообразной
связки и связки надколенника 5
Эпифизиолиз 2
Пигментно-вилезно-нодулярный синовит 8
Ушиб бедренной и большеберцовой кости 39
Отек костного мозга 35
Итого 145
также при пигментно-виллезно-нодуляр-ном синовите (8 детей).
На МРТ повреждение менисков визуализировалось повышенной интенсивностью линейных, горизонтальных или вертикальных сигналов, а также неровностью его контура, изменением формы, дислокации части мениска (рис.2). У 14 детей костно-хрящевые отломки надколенника проявлялись гипоинтенсивными на Т2 ВИ и гиперинтенсивными сигналами на Т1ВИ различной формы и ширины (рис.1). На МРТ в режимах Т1,Т2 ВИ пигментно-виллезный синовит сустава испускает, как правило, низкий интенсивный сигнал. У 2 детей эпифизиолиз бедра проявлялся расширением сигнала, идущего от разорванной части ростковой зоны: гипо-интенсивного - в режиме Т1, гиперинтен-сивного - в режиме Т2 ВИП.
У 8 детей с болезнью Гоффа на МРТ были обнаружены гиперинтенсивный сигнал во всех режимах (Т1-Т2 ВИП), а также увеличение жирового тела с неровными контурами и неоднородной структурой.
Повреждение связок было выявлено у
6 больных: именно полный перерыв волокон, их волнообразность, истончение и нечеткость контуров, выражавшаяся локальным или диффузным увеличением интенсивности сигнала в Т2-ВИП. Отек внутрисуставных мягких тканей на Т2-взве-шенных изображениях проявлялся более ярким, чем в неповрежденных отделах, сигналом от различных мягкотканных
Рис. 2. Разрыв заднего рога медиального мениска III степени. МРТ-грамма в сагиттальной проекции, Т1ВИ.
структур коленного сустава. На Т1-взве-шенных томограммах интенсивность сигнала, наоборот, снижалась.
У 3 детей при разрыве подкожной жировой клетчатки наблюдалось образование полости, которая в режиме Т1 выявлялась в виде зоны гипоинтенсивного, в режиме Т2 - гиперинтенсивного сигнала с четкими неровными контурами.
Состояние костного мозга оценивали в Т1-Т2 ВИП и режиме STIR. В результате комплексного обследования у 38 больных в режиме STIR выявлен ушиб костного мозга, визуализировавшийся как зона субкортикального или субхондрального повышения сигнала в пределах губчатого вещества кости. У 38 детей на Т1-Т2 ВИП и в режиме STIR обнаружен отек в эпи-метафизах бедренной, большеберцовой кости и надколенника в виде насыщенного гипоинтенсивного сигнала (Т1ВИ), на Т2 ВИП - гиперинтенсивного сигнала. Выявленные ушибы и отек костного мозга при травме коленного сустава требуют коррекции сроков лечения и реабилитации больных. После МРТ 39 больным проводилась лечебно-диагностическая артроскопия. В большинстве случаев указанная патология была подтверждена артроскопией. Сопоставление результатов МРТ и данных артроскопии коленного сустава по-
казало, что чувствительность МРТ по выявлению фактора локализации повреждений менисков составила 89,1%, специфичность - 95,1%, точность - 94,1%, в диагностике болезни Гоффа - соответственно 95,2%, 98,2%, 98,9%, при болезни Кенига -95,1%, 100%, 95,5%.
Диагноз пигментно-виллезно-нодуляр-ного синовита, установленного на МРТ, во время артроскопии, а также при гистологическом исследовании, верифицирован у всех больных.
Таким образом, МРТ оказалась высокоинформативным неинвазивным методом в диагностике рентгенонегативных повреждений костей и капсуло-связочного аппарата коленного сустава у детей. Диагностическая ценность МРТ заключается в том, что она способствует выявлению основных причин возникновения гемартроза коленного сустава, которыми в 31,4% случаев являются изолированные повреждения внутрисуставных структур, а в 68,6% - сочетанные повреждения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гумеров Р.А. Здоровье и образование: Матер. Междунар. научн.-практ. конфер. - Анталья-Шардгия. -2005. - С. 81-88.
2. Крестьяншин В.М. Повреждения и заболевания коленного сустава у детей (клиника, диагностика, лечение): Автореф. дисс.... д-ра мед. наук. - М, 1999.
3. Кузина И.Р., Ахадов Т.А. Магнитно-резонансная томография травмы коленного сустава. - Новосибирск, 2003.
4. Меркулов В.Н., Соколов О.Г., Ельцин А.Г., Карам А.И. Материалы симпозиума детских травматологов России. - СПб, 2003. - С. 136-137.
5. Толкаева Ж.А. Магнитно-резонансная томография в диагностике повреждений коленного сустава у детей при спортивной и бытовой травме: Автореф. дисс. ... канд .мед .наук. - Томск, 2006.
6. Трофимова Т.Н., Карпенко А.К. МРТ-диагнос-тика травмы коленного сустава. - СПб, 2006.
7. Maaffulli N, Binfield P.M., King J.B., Good C. // J. Bone Jt. Surg. - 1993. - Vol. 166. - P. 945-949.
8. McNally E.G. // BMJ. - 2002. - Vol. 20. - P. 115-116.
Поступила 02.07.07.
THE ROLE OF MAGNETIC RESONANCE IMAGING IN DIAGNOSIS OF LESIONS OF THE KNEE JOINT IN CHILDREN WITH HEMARTHROSIS R.A. Gumerov
S u m m a r y
Magnetic resonance imaging of knee joint of 51 children revealed that in 31.4% of the cases the causes of haemarthrosis were isolated lesion of joint cartilage with formation of osteo-cartilage fragments, lesion of meniscus and Goff's disease. In 68.6% of the cases there was combined lesion of intra-joint structures. It is proposed that magnetic resonance imaging is a more informative and non-invasive methods for the diagnosis of joint disorders in children, comparing with other methods.
