CC BY
25
‘3 (12) сентябрь 2005 г. ТвМО НОМврО: ГиНвКОЛОГИЯ. ЭНДОКРИНОЛОГИЯ. 3
Роль лучевой диагностики в прогнозировании патологии последа у женщин со специфической бактериальной и вирусной инфекцией
М. Е. ЖЕЛЕЗОВА, Л. И. МАЛЬЦЕВА, Т. П. ЗЕФИРОВА. Кафедра акушерства и гинекологии № 1 (заведующая — профессор Л. И. Мальцева) Казанской государственной медицинской академии.
Инфекционные заболевания являются одной из основных причин, приводящих к патологии плода и новорожденного. Особое место среди них занимают хламидийные, микоплазменные и вирусные поражения урогенитального тракта. Установлено, что на долю специфических плацентитов приходится до 70% от их общего числа, в то время как другие поражения плаценты встречаются сравнительно редко. Определенная общность морфологических изменений плаценты в случаях микоплазменной, хламидийной и вирусной инфекции связана с внутриклеточной локализацией патогенов. В то же время особенности плацентитов в зависимости от вида возбудителя при этих вариантах инфекционной патологии изучены недостаточно.
Известно, что повреждение плаценты, ее структурная перестройка находят свою реализацию в формировании нарушении фетоплацентарного кровотока и как следствие в страдании плода. С этих позиций интересным представляется поиск параллелей между морфологическими особенностями последа и прогностически значимыми ультразвуковыми маркерами, характеризующими состояние фетоплацентарной системы у женщин со специфической бактериальной и вирусной инфекцией.
Цель работы. Исследование взаимосвязи между структурными особенностями плаценты и ультразвуковыми признаками фетоплацентарной недостаточности (ФПН) у женщин с хронической специфической бактериальной и вирусной инфекцией.
Материал и методы. Под наблюдением находилось 128 беременных на сроках 24-40 недель с доказанной хронической специфической урогенитальной инфекцией. 68 из них были с бактериальной инфекцией — хламидийной, микоплазменной (I группа), 60 — с герпетической, цитомегаловирусной (II группа). Группы идентичны по составу. Контрольная группа составила 20 здоровых беременных.
Помимо клинического наблюдения и общепринятого обследования, включающего в том числе ультразвуковое исследование на аппарате Aloka 1400, всем пациенткам проведено морфологическое исследование плаценты, плодных оболочек, пуповины по алгоритмизированной методике, состоящей из световой и люминесцентной микроскопии срезов, окрашенных стандартными и гистохимическими методами (по Ван-Гизону и Пико-Малори) с увеличением 1х200-1х400.
Статистическая обработка проводилась методами непараметрического анализа. Достоверность различий оценивалась с помощью критерия х2 и точного критерия Фишера. Для корреляционного анализа применялись статистика Спирмена R и Kendall Tay
Результаты исследования. Патоморфологическое исследование последа показало, что у пациенток контрольной группы патологические признаки были обнаружены только в 15% случаев и не носили выраженного характера. В двух основных группах, напротив, частота выявления морфологических сдвигов в плаценте была абсолютной и достигала 100%. Наиболее закономерным проявлением было формирование базального лимфоцитарного децидуита (БЛД). В I группе при хламидийной инфекции БЛД встречался у всех беременных, а при микоплазменной (уреаплаз-менной) инфекции — лишь у 30,4% (р<0,001). Во II группе у женщин с герпетической инфекцией БЛД наблюдался в 2 раза реже, чем при цитомегаловирусной — 40% и 82% случаев соответственно (р<0,01). Анализ распространенности тяжелой формы БЛД выявил, что у женщин I группы этот показатель равнялся 14,3% и имел место только при инфицировании хламидиями. Во II группе данный вариант не был обнаружен ни разу (р<0,01).
Наличие ложных инфарктов (очаговой альтерации трофобласта плаценты с последующим отложением фибриноида в межворсин-чатом пространстве) выявлено только в группе с вирусной инфекцией (с частотой 25%). Установлена связь между наличием псевдоинфарктов и цитомегаловирусной инфекцией (г=0,39, р<0,0001).
Среди гемодинамических особенностей наиболее типичным проявлением была гиперваскуляризация (гиперемия) терминальных ворсин, являющаяся одним из важных механизмов, обеспечивающих компенсаторно-приспособительные реакции последа. Она обнаруживалась почти у трети женщин с микоплазменной и хламидийной инфекцией, а при вирусной и смешанной инфекции — более, чем в половине случаев (р<0,05). Внутри каждой группы распределение признака было неоднородным и зависело от вида возбудителя. При микоплазменной инфекции он был отмечен в 4 раза чаще, чем при хламидийной (р<0,001), а при герпетической — в 2 раза чаще, чем при ЦМВИ (р<0,01). Корреляционный анализ выявил связь между наличием микоплазменной и герпетической инфекции и формированием гиперемии ворсин (соответственно г=0,46, р<0,001 и г=0,49, р<0,0001).
Следствием гиперемии ворсин являются повышение давления в вене пуповины, фильтрация жидкости из кровеносного русла и отек вартонова студня. В наших наблюдениях отек пуповины обнаружен в той же пропорции, что и гиперемия ворсин. Причем, у пациенток с хламидийно-микоплазменным инфицированием отек пуповины был связан с микоплазменной и/или уреаплазмен-ной инфекцией (г=0,78, р<0,0001), а при вирусной — с вирусом простого герпеса (г=0,79, р<0,001).
Дистрофические изменения плаценты проявлялись образованием кальцификатов и артериолосклерозом. Кальцификаты наблюдались чаще, если имела место хламидийная инфекция или ЦМВ. Следует отметить, что и артериосклероз оказался во взаимосвязи с видом возбудителя. В частности, в I группе все пациентки, имевшие этот признак, были с хламидийной инфекцией (р<0,01), во II группе — с ЦМВИ или комбинацией ЦМВИ-ВПГ (р<0,01).
Изучение соотношений между маркерами ФПН, выявляемыми при ультразвуковом сканировании во П-Ш триместрах, и последующими данными гистологического исследования элементов последа позволило провести ряд параллелей.
В частности, у пациенток I группы преждевременное созревание плаценты по данным УЗИ соотносилось с формированием БЛД и образованием кальцификатов в плацентарной ткани (соответственно г=0,37, р<0,01 и г=0,36, р<0,001), утолщение плаценты сочеталось с гиперемией ворсин (г=0,47, р<0,0001). Истончение плаценты, отставание ее созревания, которые сопутствовали только хламидийной инфекции, находились в прямой взаимосвязи с развитием склероза плацентарных артерий разного калибра (соответственно г=0,58, р<0,0001 и г=0,52, p<0,001).
У женщин с вирусной инфекцией (II группа) ультразвуковым предиктором морфологической трансформации было расширение межворсинчатого пространства (МВП), выявляемое при УЗИ, и гиперемия ворсин (г=0,52, р<,0001). Достоверна корреляция этого же признака с отеком амниона (г=0,48, р<0,05). Негомогенный характер околоплодных вод коррелировал с гиперемией ворсин (г=0,35, р<0,001), преждевременное созревание плаценты — с гиперемией межворсинчатого пространства (г=0,39, р<0,01).
Обсуждение результатов. Проведенный анализ структурных особенностей плацентарной ткани, плодных оболочек и пуповины у женщин со специфической урогенитальной инфекцией позволил обнаружить, что характер тканевой реакции во многом зависел от вида микробного агента. В частности, микоплазмен-ная (уреаплазменная) и герпетическая инфекции потенцировали формирование компенсаторно-приспособительных процессов, направленных на поддержание адекватных условий обеспечения жизнедеятельности внутриутробного плода. Их ультразвуковыми маркерами можно считать утолщение плаценты, ее преждевременное созревание, расширение межворсинчатого простран-
Тема номера: Гинекология. Эндокринология. 3 (12) сентябрь 2005 г.
ства. Альтеративные и дистрофические реакции, напротив, были лись с истончением и/или отставанием созревания плаценты, вы-
наиболее типичными для хламидийной и цитомегаловирусной являемым при ультразвуковом исследовании.
инфекций. Только для этих вариантов инфекционного процесса Таким образом, взаимосвязи, выявленные между ультразву-было характерным формирование тяжелой формы БЛД, артери- ковыми характеристиками плаценты во время беременности и ее
осклероза, распространенных кальцификатов. Данные морфоло- структурными особенностями при гистологическом исследова-
гические знаки указывали на несостоятельность плацентарного нии, позволяют использовать возможности ультразвуковой диазвена, отсутствие компенсаторных механизмов и высокий риск гностики для прогнозирования повреждений плаценты у женщин
нарушения плацентарно-плодового кровотока. Они соотноси- со специфической бактериальной и вирусной инфекцией.
Современные проблемы контрацепции
Л. И. МАЛЬЦЕВА, профессор, д.м.н., главный внештатный акушер-гинеколог ПФО, зав. кафедрой акушерства и гинекологии №1.
20-й век ознаменовался появлением химических, механических и хирургических методов контрацепции, среди которых сегодня одной из наиболее совершенных является гормональная контрацепция.
Применение оральных контрацептивов (ОК) в мире
гормональной
Что происходит, когда женщины прекращают прием оральных контрацептивов
42% — прекращают, не проконсультировавшись с врачом, из них 19% — прекращают, не выбрав новый способ контрацепции 70% — выбирают менее эффективный метод контрацепции
Гормональные контрацептивы
Комбинированные эстроген-гестагенные контрацептивы Чисто гестагенные контрацептивы
1 [ \
Оральные (КОК); 1 монофазные 1 многофазные Оральные мини-пили Парентеральные Имппанты (Норплант} Инъекции |Депо-Провера] Внутриматочная гормональная система (Мирена) Влагалищные кольца с прогестагеном
Парентеральные: I инъекции (Мезигина) влагалищное кольцо (Ыиуо Ктд) 1 пластыри {СМЬо Еуго} [Микролют, Чарозетта, Экслютон)
Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) имеют:
^ высокую контрацептивную надежность;
^ обратимость;
^ безопасность для большинства соматически здоровых женщин
Низкодозированные комбинированные контрацептивы
Самая высокая частота применения ОК среди европейских стран — в Германии. В группе женщин 20-24 лет этот показатель равен 60%.
В России ОК применяют 7% женщин. В крупных городах этот показатель выше — 20-25%.
Причины прекращения приема оральных контрацептивов
МОНОФАЗНЫЕ ТРЕХФАЗНЫЕ
Логест Фемоден Триквилар Nuvo-Ring
Минизистон Мерсилон Три-Регол
Микрогинон Новинет Тризистон
Марвелон Регулон Три-Мерси
Силест Диане-35*
Жанин* Ярина*
Белара*
* — антиандрогенный эффект
Контрацептивное действие КОК обеспечивается главным образом за счет прогестагенного компонента.
Этинилэстрадиол в составе КОК поддерживает пролиферацию эндометрия и обеспечивает «контроль цикла» (отсутствие промежуточных кровотечений при приеме КОК).
Классификация синтетических гестагенов
Производные тестостерона Производные прогестерона Производные спиронолактона
Содержащие этинильную группу уС-17: • Ципротерона ацетат • Дроспиренон
• Норэтистерон • Хлормадион ацетат
• Этинодиол диацетат • Медроксипрогестерона ацетат
• Линестренол
• Норгестрел
• Левоноргестрел
• Гестоден
• Дезогестрел
• Норгестимат
Не содержащие этинильную группу:
• Диеногест
