CC BY
120
26
Вестник АГИУВ №1, 2012
Роль кольпоскопических и цитологических исследований при патологии шейки матки у беременных (обзор литературы)
Джунубаева Г.К., Елекенова А.Б., Зал-улы А.С., Рахимов Н.С., Сабиров Р.А., Андакулова Н.Б., Махмутова Э.А. ТОО Медицинский центр «ХАК», г. Алматы ГККП «Городской неонатальный центр», г. Алматы УДК: 618.146:618.3]-072.1-076.5
Кольпоскопия - метод обследования, при котором поверхность шейки матки осматривается через оптическую систему под большим увеличением. Специальными одноразовыми инструментами "Цервикс-Браш" берется соскоб с шейки матки и направляется на цитологическое исследование. Кольпоскопия и цитологическое исследование шейки матки позволяет обнаружить вирусное поражение на ранней стадии, когда оно ещё клинически ничем не проявляется.
Исследование на папалломавирусы рекомендуется всем, кто рано начал вести половую жизнь, имеет несколько половых партнеров, при наличии кондилом на наружных половых органах или во влагалище, а также всем женщинам старше 35 лет с целью раннего выявления патологических (возможно, предраковых) изменений. Патология шейки матки (эрозия, лейкоплакия, наботовы кисты и другие) может носить доброкачественный характер, но для того, чтобы определить это, необходима консультация врача, кольпоскопия, цитологические исследования, а при необходимости и углубленное обследование, включая биопсию (гистологическое исследование), с последующим деструктивным лечением (криодеструкция, лазерная или электрокоагуляция и др.).
Шейка матки в силу своих структурно - функциональных особенностей занимает особое место в репродуктивной системе, во многом определяя перспективы полноценного оплодотворения, неосложненного вынашивания беременности и своевременных родов [1, 2].
Особую актуальность представляет проблема заболеваний шейки матки у беременных. Это обусловлено повышением заболеваемости раком шейки матки у женщин репродуктивного возраста в (группе до 29 лет) [3]. Число больных раком шейки матки моложе 30 лет увеличилось более чем в 2 раза, рак шейки матки является самым частым в структуре злокачественных опухолей у беременных и составляет почти 45%, в то время как сочетание беременности и рака щитовидной железы составляет 7,8%, беременности и рака молочной железы — 18,9%, беременности и рака яичников — 1,4% [4]. Среднегодовой темп прироста составляет 2,1% в год. Рак шейки матки занимает второе место среди причин смерти у женщин. Доказано, что 98% всех онкологических заболеваний шейки матки вызывается папилломавирусной инфекцией - 18 типов ПВИ, или HPV, которые являются высоко канцерогенными и диагностируются очень чувствительным методом ДНК-диагностики. Молодые женщины и девушки более чувствительны к поражающему действию вирусов. Через 6-10 лет существования HPV в шейке матки может развиться рак. В структуре причин смерти женщин моложе 30 лет рак шейки матки составляет 8,5% [5].
Рак шейки матки - наиболее часто встречающийся вид гинекологического рака, связанного с беременностью, что подтверждено многочисленными исследованиями, и, по данным литературы, встречается у 1 на 1240-2200 беременных [6, 7]. Частота выявления рака шейки матки при беременности колеблется от 1:2000 до 1:5000, преин-
Эдеби MSMiMemmep бойынша барлыц жYктiлiктiц уш триместртде жэне прегравидарлыщ кезецде емдеу жYргiзiп, скринингтж кольпоскопиялъщ жэне цитологиялъщ зерттеулердщ болмауы, ерте жэне орта урпащ врбту жасындагы эйелдердщ кебктде жатыр мойнындагы патологияныц, сонымен щатар, цатерлi iciK алды аурулардыц болмаганы аныцталган. Жатыр мойныныц жалганэрозиясы мен созылмалы урогенитальды инфекцияда негiзделген цабынуга щарсы патогенетикалыщ ем жYргiзiп, жYктi эйелдердi онкологиялыщ аурулардан сащтандыру щажет.
По данным литературы выявлено, что отсутствие кольпо-скопического и цитологического скринингового обследования и лечения женщин в прегравидарный период и во всех трех триместрах беременности приводит к тому, что у большинства первородящих раннего и среднего репродуктивного возраста не выявляется патология шейки матки, в том числе предраковые заболевания. Необходима патогенетически обоснованная противовоспалительная терапия при псевдоэрозиях шейки матки и хроническойурогенитальной инфекции, а также онкологическая настороженность по отношению к беременным женщинам.
According to literature data it was revealed that absence colposcopic and cytologic screening research and treatment ofwomen in pre-pregnancy-associated period and in all three trimesters of pregnancy leads to those majority primiparas at early and middle reproductive age pathology of cervix uteri is not revealed, including pre-cancer diseases. It is necessary to perform pathogenetically grounded anti-inflammatory therapy at pseudo-erosion cervix uteri and chronic urine-genital infections and also oenological vigilance in relation to pregnant women.
вазивной карциномы in situ - 1:770 беременных [8].
В то же время все ученые едины во мнении, что онкологическая настороженность при ведении беременных играет важную роль в сохранении репродуктивного здоровья и снижении материнской смертности [9, 10].
Существует следующая клинико-морфологическая классификация патологических процессов шейки матки (Бохман Я.В., 1989).
1. Фоновые процессы: псевдоэрозия, истинная эрозия, лейкоплакия, полип, плоские кандиломы.
2. Предраковый процесс - дисплазия: слабая, умеренная, тяжелая.
3. Преинвазивный рак (Ca in situ, внутриэпителиальный рак).
4. Микроинвазивный рак.
5. Инвазивный рак: плоскоклеточный орговевающий, плоскоклеточный неороговевающий, аденокарцинома, диморфный железисто-плоскоклеточный (мукоэпидермо-идный), низкодифференцированный.
В последние годы большинство исследователей применяют предложенную R. M. Richart (1968) классификацию цервикальной интраэпителиальной неоплазии (С1Ы).
С1Ы I - слабая дисплазия
С1Ы II - умеренная дисплазия
Журнал Алматинского государственного института усовершенствования врачей
27
С1Ы III - тяжелая дисплазия и преинвазивный рак [11].
Большое значение в возникновении неопластических процессов шейки матки принадлежит папилломавирусной, герпетической и цитомегаловирусной инфекции во время беременности [12]. Инфицированность вирусом папилломы человека увеличивает риск развития дисплазии в 10 раз [13]. У беременных ПВИ лабораторно выявляется чаще, чем у небеременных женщин [14].
Эстрогены и прогестерон во время беременности увеличивают экспрессию вируса папилломы человека 16 типа в цервикальный эпителий [15].
В настоящее время сохраняются противоположные суждения об изменениях в шейке матки при беременности. По данным Яковлевой И.А. (1981) при беременности в шейке матки утолщается эпителиальный пласт, нарастают явления дисплазии, вплоть до рака [16]. По данным Е. Smith (1997) беременность способствует процессам обратного, развития любых патологических изменений шейки матки [17].
Что касается тактики ведения при предраковых заболеваниях шейки матки, то по данным Зароченцевой Н.В. (2009) тактика ведения беременных с CIN I должна быть контролирующее-выжидательная, с окончательным лечением шейки матки после родов. При поражении CIN II-III обязательно проведение биопсии шейки матки с гистологическим исследованием. При выявлении CIN III во
II-III триместрах возможно пролонгирование беременности под динамическим цитологическим и кольпоскопическим контролем 1 раз в 3 недели, с последующим лечением после родоразрешения. Показаниями к биопсии шейки матки при беременности являются: атипические цитологические и кольпоскопические картины, подозрительные на рак (неоднородная поверхность, экзофит, эрозия, или изъязвления и атипичная васкуляризация). Показаниями для полипэктомии во время беременности являются: —величина истинных полипов более 1 см, -рост полиповидного образования, -кровоточивость, нарушение целостности, —деструктивные и некротические изменения, -наличие
III-IV типа цитологического мазка, -величина децидуаль-ных псевдополипов более 2 см и наличие деструктивных изменений.
По данным Гусаковой Н.с. (2006) дифференциальной диагностике децидуоза и лейкоплакии шейки матки способствует обработка эктоцервикса раствором Люголя (децидуоз окрашивается в коричневый цвет) и уксусной кислоты, которая оказывает выраженный сосудосуживающий эффект на очаги децидуального метаморфоза.
Таким образом, по данным литературы выявлено, что отсутствие кольпоскопического и цитологического скринин-гового обследования и лечения женщин в прегравидарный период и во всех трех триместрах беременности приводит к тому, что у большинства первородящих раннего и среднего
репродуктивного возраста не выявляется патология шейки матки, в том числе предраковые заболевания. Необходима патогенетически обоснованная противовоспалительная терапия при псевдоэрозиях шейки матки и хронической урогенитальной инфекции, а также онкологическая настороженность по отношению к беременным женщинам.
Список литературы
1. Айламазян Э.К., Аржанова О.Н., Кошелева Н.Г. Плацентарная недостаточность: диагностика и лечение. Учебное пособие. С.-Петербург. - 2000. - 32 с.
2. Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г. Патогенетические основы внутриутробных инфекций//Архив патологии. 1997. - Т. 59. - № 5. — С. 74-77.
3. Новикова, Е.Г. Диагностика предраковых заболеваний' и начальных форм рака шейки матки / Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы (клинические лекции). Под ред. проф. Прилепской В.Н. 2-е изд., М: -МЕДпресс. 2000. - С. 153-159.
4. Бахидзе Е.В. Фертильность, беременность и гинекологический рак. Москва-Санкт-Петербург. — 2004. — 285с.
5. Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. — М.: Триада-Х. -1999. — 815 с.
6. Вишневская Е.Е. Ошибки в диагностике рака шейки матки, сочетающегося с беременностью. // Материалы Белорусского научного медицинского общества акушеров-гинекологов и неона-тологов. — Минск, 1997, 9-10 ноября.
7. Урманчеева А.Ф. Рак шейки матки и беременность // Практическая онкология. 2002. - Т. 3. - №3. - С. 183-193.
8. Русакевич П.С. Заболевания шейки матки. «Высшая школа».
— Минск.-2000. 367с.
9. Вишневская Е.Е. Особенности диагностики и лечения рака шейки матки, сочетающегося с беременностьюю // IV Всесоюзный съезд онкологов. Тез.докл. 1986. - С. 176-179.
10. Практическая гинекология (Клинические лекции) / Под ред.
B.И.Кулакова, В.Н. Прилепской. М.: МЕДпресс-информ, 2001. -720 с.
11. Онкогинекология: Руководство для врачей/ Под ред. З.Ш. Гилязутдиновой и М. К. Михайлова.- 2-е изд. - М.: МЕДпресс -информ, 2002.-384с.
12. Профилактика рака шейки матки: Руководство для врачей.
— М.: МЕДпресс-информ. 2007. - 56с.
13. Aridogen N, Cetin T, Kadayifci O, et al. Giant cervical polyp due to a foreign body in a virgin. //Aust N Z J Obstet Gynaecol. 1988. - V. 28. -P. 146- 153.
14. Новикова Е.Г., Чисов В.И., Чулкова О.В. и др. Органосохраняющее лечение в гинекологии. М: Издательский дом ВИДАР-М. 2000. -
C. 20-40.
15. Guzman ER, Mellon C, Vintzileos AM, et al. Longitudinal assessment of endocervical'canal length between 15 and 24 weeks' gestation in women at risk for pregnancy loss or preterm birth. //Obstet Gynecol. 1998. — Vol. 92.- P. 31.
16. American Cancer Society Guidline for early detection of cervical neoplasia and cancer.// CA Cancer О Clin. 2002. - V. 52.
— P.342- 401.
17. Tongsong T, Kamprapanth P, Pitaksakorn J. Cervical length in normal pregnancy as measured by transvaginal sonography. //Int J Gynaecol Obstet. 1997. - Vol. 58. - P. 313.
