CC BY
74
НАУЧНЫЕ ОБЗОРЫ
© ГОРИН B.C., МАТВЕЕВА И.В., ДРЕМОВА И.В., ПОПОВА Ж.Ю., ЧЕРНЯКИНА О.Ф. — 2011 УДК 618.7-002
РОЛЬ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ В ПАТОГЕНЕЗЕ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПУЭРПЕРИЯ
Виктор Сергеевич Горин1, Ирина Владимировна Матвеева2,
Ирена Витауто Дремова3, Жанна Юрьевна Попова2, Ольга Федоровна Чернякина4 ('Новосибирский государственный медицинский университет, ректор — д.м.н., проф. И.О. Маринкин; 2Городская клиническая больница №25 г.Новосибирска, гл. врач — д.м.н. B.C. Астраков; 3Клинический родильный дом №2 г.Новосибирска, гл. врач — И.В. Дремова;
4Центр планирования семьи и репродукции, гл.врач — О.Ф.Чернякина)
Резюме. В обзоре представлены современные сведения о роли иммунной системы в патогенезе послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний. Убедительно показана значимость иммунологических факторов в генезе развития послеродовой инфекции. Приведены сведения, показывающие значимость иммунологических методов в диагностике и прогнозировании осложнений послеродового периода. Рассмотрены методы имммунокоррекции у женщин групп высокого инфекционного риска и при лечении родильниц с осложненным течением послеродового периода.
Ключевые слова: послеродовый эндометрит, иммунитет, иммунокоррекция.
THE ROLE OF IMMUNE SYSTEM IN PATHOGENESIS OF PUERPERIUM PYOINFLAMMATORY DISEASES
V.S. Gorin1,1.V Matveeva2,1.V. Dremova3, O.F. Cherniakina4, Z.Y. Popova2 ('Novosibirsk State Medical University, ^Novosibirsk Municipal Hospital №25,
3Novosibirsk Municipal Maternity Home №2, “Novosibirsk Center of Family Planning and Reproduction)
Summary. The present-day knowledge of immune system role in pathogenesis of postnatal pyoinflammatory diseases is presented in the review. The importance of immunological factors in genesis of development of a postnatal infection has been convincingly shown. The data showing the importance of immunological methods in diagnostics and forecasting of complications in postnatal period has been presented. The immunocorrection methods in the women with high infectious risk and in the treatment of maternity patients with complicated course of postnatal period have been considered.
Key words: puerperal endometritis, immunity, immunocorrection.
Послеродовые инфекционно-воспалительные заболевания в акушерстве до сих пор являются окончательно не решенной проблемой. Проблему послеродовых инфекций в акушерском стационаре, казалось бы, можно решить на основе использования современных технологий ведения беременности, родов и послеродового периода, проведения рациональной антибиотико-профилактики. Однако, пуэрперальная инфекция продолжает устойчиво занимать лидирующее положение в структуре причин материнской заболеваемости , составляя от 13,3 до 54,3% всех заболеваний пуэрперия, и занимая 2-4 место в структуре материнской смертности (МС) [1,10,11,12,21,27,46,47,51,50].
По современным данным, основными причинами не снижающегося уровня гнойно-воспалительных заболеваний (ГВЗ) являются: изменение видового состава микробной флоры, частое выделение микробных ассоциаций с более выраженными патогенными свойствами, формирование новых штаммов микроорганизмов с повышенной вирулентностью и антибиотико-резистентностью, нередко проявление госпитальной инфекции как возбудителя осложнений, перераспределение значимости предрасполагающих факторов в связи с ростом оперативных вмешательств в родах, широкое внедрение антибиотиков и нередко их нерациональное использование, а также снижение иммунологической реактивности женского организма во время беременности и в послеродовом периоде [1.2,5,7,8,15,19,25,26,32,35, 37,43,45,55,60].
Возникновение и развитие послеродовых ГВЗ зависит от взаимодействия двух основных систем - ма-кро— и микроорганизма [2,11, 27,45,48,42,53]. Часто указанная патология возникает при инфицировании на фоне снижения иммунологической реактивности организма. Наряду с вирулентностью возбудителей, массивностью заражения, состоянием входных ворот и первичного очага инфекции, решающее значение в
реализации воспалительного процесса имеет состояние иммунологической толерантности. Нормальная репродуктивная функция у фертильных женщин возможна благодаря наличию иммунных барьеров и гармоничному функционированию иммунорегуляторных механизмов. Воздействие антигенов трофобласта и плода в период гестации вызывают разные типы иммунного ответа. Ключевой чертой женской иммунной системы во время беременности является способность к развитию иммунной толерантности. В связи с этим, антигенное воздействие через слизистые оболочки может эффективно индуцировать иммунную супрессию, что может сыграть негативную роль в развитии послеродовых инфекционно-воспалительных осложнений [45,48]. У здоровых женщин во время беременности и в ранние сроки послеродового периода наблюдается транзитор-ный частичный иммунодефицит (уменьшение абсолютного числа В-лимфоцитов и «нулевых» клеток — больших гранулярных лимфоцитов, снижение пролиферативной активности лимфоцитов, концентрации иммуноглобулина С (1§С) в сыворотке крови), восполнение которого происходит лишь к 5-6-му дню послеродового периода, после кесарева сечения (КС) — к 10-му дню [19,27,53,55]. Нарушение клеточного и гуморального иммунитета обусловливает повышенную чувствительность к инфекции и создает предпосылки для активации микрофлоры.
В настоящее время в осуществлении защиты макроорганизма от инфекции большое значение придается кооперации клеточного и гуморального иммунитета, а также неспецифическим факторам защиты с нормальной микрофлорой [2,25]. Ф.И.Ершовым и соавт. [16], в своих работах отмечено, что одним из основных средств защиты организма от вирусных и бактериальных инфекций является его собственная система интерферона (ИФН), направленная на сохранение гомеостаза. Основные эффекты ИФН можно разделить на проти-
вовирусные, антимикробные, иммуномодулирующие. Такая универсальность ИФН делает его важнейшим фактором неспецифической резистентности организма [13,17,19].
Многие исследователи на протяжении десятилетий пытаются найти досто-верные причины развития послеродового эндометрита (ПЭ) и скрытые механизмы нарушения защиты организма от пуэрперальной инфекции. По мнению Г.Т. Сухих, Л.В. Ванько [49] этой причиной является нарушение клеточного и гуморального иммунитета в виде снижения CD3 и В-лимфоцитов, выраженного снижения CD4-лимфоцитов, 1§С и ]£;М, 1§А, а также фагоцитарного числа и фагоцитарного индекса по сравнению со здоровыми родильницами [48,49].
Ряд авторов оценивали интерфероновый статус по способности лейкоцитов индуцировать а-ИФН и у-ИФН, изучали гуморальный иммунитет по количеству В-лимфоцитов, концентрации иммуноглобулинов в сыворотке крови, количественные и функциональные показатели клеточного иммунитета и фагоцитоза [2,12,14,35,47]. На основании полученных данных, ГВЗ послеродового и послеоперационного периодов, авторы рассматривают как проявление вторичного комбинированного иммунодефицита, который характеризуется сочетанной недостаточностью Т— и В-систем иммунитета, угнетением неспецифических факторов защиты, значительными изменениями интерферонового статуса, отображающего состояние гомеостаза.
По данным Б.Л. Гуртового и соавт. [15], у 126 обследованных родильниц с ПЭ отмечалась выраженная лимфопения, статистически значимое снижение содержания Т-лимфоцитов (CD3) и Т-хелперов (CD4), им-мунорегуляторного индекса (соотношение СD4/СD8-лимфоцитов), снижение уровня В-лимфоцитов, иммуноглобулинов С, М, А, снижение фагоцитарного числа и фагоцитарного индекса, нарушение фагоцитоза в виде снижения интенсивности генерации активных форм кислорода покоящимися и активированными клетками. Выявлена корреляция степени иммунологических нарушений и характера клинического течения ПЭ. Так стёртая форма заболевания протекает с более выраженной лимфопенией, более низкими показателями относительного и абсолютного содержания Т-лимфоцитов (СD3 -клеток) и Т-хелперов (СD4), соотношения CD4/ СD8-клеток. Угнетение интерферонпродуцирующей способности лейкоцитов, определяемое по значительному снижению а— и у-ИФН и повышение уровня сывороточного ИФН, свидетельствовало о нарушениях неспецифической резистентности организма родильниц при эндометрите и об остроте воспалительного процесса. Аналогичные результаты при изучении состояния иммунной системы при ПЭ получены другими авторами [2,3,5,14, 19,28,38,47]. Частота ПЭ после КС в 8-10 раз превышает этот показатель при самопроизвольных родах. Значительную частоту послеоперационных инфекционных осложнений И.Н. Коротких и соавт. [25] объясняют частичным иммунодефицитом, возникающим после КС в виде снижения 1§С, 1§А, повышения 1§М, комплемента и циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). Аналогичные результаты были получены и другими авторами [5,35,37]
Важнейшим механизмом бактерицидности фагоцитирующих клеток является генерация активированных форм кислорода (АФК). По данным Б.Л. Гуртового и соавт. [15], результаты, полученные при исследовании генерации АфК лейкоцитами периферической крови, дают основание считать, что в клетках женщин с ПЭ изменены интенсивность генерации АФК покоящимися и активированными клетками и наблюдаются особенности в регуляции оксидазной активности, связанные с изменениями в активности тирозиновых протеинкиназ и протеинфосфотаз, а также митогенактивируемой про-теинкиназы р38. В литературе имеются указания, что степень поражения тканей при инфекционных заболеваниях коррелирует с гиперпродукцией АФК в клетках
нейтрофилами. Дисбаланс в регуляции уровня АФК в клетках и тканях может изменять активность внутриклеточных ферментов, участвующих в передаче сигнала с рецепторов гранулоцитов на эффекторные молекулы, что в конечном итоге приводит к изменению функциональной активности клеток [12]. Перечисленные изменения могут быть одной из причин развития ГВЗ в послеродовом периоде, обусловливать повышенную чувствительность организма к инфекции и создавать предпосылки для активации микрофлоры. В связи с этим возникает вопрос о зависимости эффективности лечения не только от подбора антибактериальных препаратов, но и от реактивности иммунной системы организма, а также о необходимости коррекции её нарушений. Опираясь на эти данные, можно улучшить прогнозирование развития послеродового инфекционного процесса в матке, его течение, выработать тактику лечения таких больных [12,45].
Развитие иммунного ответа и воспалительного процесса происходит при участии цитокинов [5,34,48,49,58,59]. Цитокины представляют класс растворимых пептидных медиаторов иммунной системы, необходимых для её развития, функционирования и взаимодействия с другими системами организма. Они являются белками, вырабатываемыми преимущественно активированными клетками иммунной системы, и лишены специфичности в отношении антигенов. Цитокины осуществляют межклеточные взаимодействия при иммунном ответе, гемопоэзе, воспалении [5,23,48,49]. Более 200 цитокинов объединено в группы, основные из которых составляют интерлейкины (ИЛ), ИФН, факторы некроза опухоли (ФНО), колониестимулирующие факторы (КСФ), хемоксины (ХК) и др. В зависимости от воздействия на воспалительный процесс цитокины подразделяются на провоспалительные (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНОа, ИФН-у) и противовоспалительные (ИЛ-4, ИЛ-10, ТФР-в). Продуцентами прово-спалительных ци-токинов являются, в основном, моноциты, макрофаги, Т-клетки и др. Обычно под влиянием внешних факторов, микроорганизмов и их продуктов происходит индукция синтеза цитокинов или усиление их активности. Образованию провоспалительных цитокинов способствуют многие бактериальные продукты: липо-полисахариды, пептидогликаны клеточной стенки бактерий и др. Для развития воспалительных и иммунных реакций необходима каскадность действия цитокинов [5,23,40,48,49]. В основе острого и хронического воспаления лежит нарушение баланса между синтезом про— и противовоспалительных цитокинов. Выраженный дисбаланс цитокинов ведет к усилению системных и локальных признаков воспаления [5,6,23,58,59]. В покоящейся иммунной системе цитокины практически не продуцируются [5,23,48]. В норме цитокины, образующиеся при первичном иммунном ответе, не поступают в кровоток [5,23,41,48]. Под влиянием патологических факторов их содержание в сыворотке крови всегда повышается. Например, при интенсивных и длительно текущих воспалительных процессах в крови накапливаются провоспалительные цитокины ИЛ-1, ИЛ-6, ФНОа. Закономерным является локальный рост концентраций провоспалительных цитокинов в очагах воспаления, что обеспечивает местный характер действия цитоки-нов при нормальном течении воспалительных и иммунных процессов. Определение же в периферической крови высоких уровней провоспалительных цитокинов всегда свидетельствует об интенсивных, длительно текущих воспалительных процессах, сопровождающихся генерализованной активацией иммунной системы [5,8,15,23, 41,45, 48, 59]. При повышении концентрации провоспалительных цитокинов в крови (ИЛ-1,ИЛ-6, ФНОа) происходит активация различных систем организма, и начинается острофазовый ответ, который характеризуется лихорадкой, похуданием, снижением аппетита, лейкоцитозом, появлением острофазовых белков в сыворотке крови, активацией гипофизоадре-
наловой системы и гемостаза, эндотоксиновым шоком, нарушением функционирования органов [5,23,22,41,48]. Рост уровня провоспалительных цитокинов у родильниц с ПЭ коррелирует со степенью воспалительных изменений в организме [6,17,18,22,23,35,45,49].
В настоящее время появились работы по диагностике воспалительных заболеваний различных органов при помощи определения уровней отдельных цитоки-нов [5,19,23,35]. Так, Г.Т. Сухих и соавт. [49] изучали параметры провоспалительных цитокинов (ИЛ-1в, ИЛ-6 и ФНОа) в сыворотке крови и лохиях у родильниц после самопроизвольных родов как возможного теста для определения степени инфекционного риска. По результатам работ Г.Т.Сухих и др.[49] при обследовании 80 родильниц на 2-е сутки после родов, отмечено достоверное повышение уровней провоспалительных цитоки-нов: ИЛ-1^, ИЛ-6, ФНОа в сыворотке крови и лохиях в зависимости от повышения степени риска развития инфекционных осложнений (по шкале оценки степени инфекционного риска). Убедительно доказана диагностическая ценность данного метода в определении степени инфицированности родильниц и ранней диагностики послеродовых осложнений. Установлена достаточно сильная прямая корреляционная связь между степенью риска инфекционно-воспалительных осложнений и изменениями уровней ИЛ-1Р и ФНОа в сыворотке крови и лохиях [6,7,15,49]. Чем выше риск развития послеродовых осложнений, тем более выражены изменения концентраций цитокинов в сыворотке крови и лохиях. Отмечено повышение содержания ИЛ-1в в 1,8 раз у родильниц со средней степенью инфекционного риска и в 2,1 раза у родильниц с высокой степенью инфекционного риска, повышение ФНОа отмечалось в 2,1 раза и 2,3 раза соответственно [6,49]. Аналогичные результаты получены другими авторами [8,17,23].
В исследованиях С.В.Вдовина и соавт.[11] особенно существенным было изменение в крови ФНОа, концентрация которого возрастала в 2,5 раза у родильниц с ПЭ. Данные изменения могут являться маркёрами развития воспалительных осложнений.
С.Б. Крюковский и соавт. [26] при изучении активности интерлейкина-1 (ИЛ-1) в маточных лохиях у родильниц с ПЭ после КС выявили его высокую активность, обладающую высокой степенью корреляции между уровнями активности ИЛ-1 в маточных лохиях и степенью воспалительного процесса в эндометрии. По их мнению, это позволяет считать высокую активность ИЛ-1 в маточных лохиях, маркером ПЭ.
Клинически неоднородные осложнения, в том числе субклинические формы эндометрита, сопряжены с различными адаптивными реакциями. Прежде всего, это реакции иммунного гомеостаза, что во многом определяет клиническое течение осложнений пуэр-перия. С.В.Новикова и соавт.[35] провели клиникоиммунологические параллели у 97 родильниц с субинволюцией матки, на основании которых предложены способы диагностики субклинических форм ПЭ по определению провоспалительных цитокинов (ФНОа, ИЛ-1, ИЛ-6) в сыворотке крови, повышение концентрации которых, по-видимому достаточно, чтобы локализовать инфекцию и препятствовать появлению клинических симптомов воспаления. Диагностическими титрами являлись повышенные уровни ИЛ-6 более 4077 пг/мл, ФНОа более 1024 пк/мл, сывороточного ИЛ-4 более 837 пг/мл, спонтанного ИЛ-4 более 51 пг/мл, индуцированного ИЛ-4 более 46 пг/мл в венозной крови в первые 3 суток после родов [32]. При стертой форме ПЭ, и имеющихся симптомах локализованной инфекции, при отсутствии основных симптомов системной воспалительной реакции, повышенные уровни ИЛ-1, ИЛ-6, ФНОа, ИЛ-4 в сыворотке крови указывают на изменения иммунного гомеостаза и воспалительные процессы в матке.
Т.Е. Белокриницкая и соавт.[8] оценивали уровни провоспалительных цитокинов (ИЛ-1а, ИЛ-1в, ИЛ-8
и ФНОа) на 1-е и 7-е сутки пуэрперального периода у родильниц с ПЭ и здоровых родильниц. На 7-е сутки у больных с ПЭ было резко повышено содержание всех изучаемых интерлейкинов. Так, наиболее выраженные сдвиги концентраций этих факторов отмечены для ИЛ-1а в 20 раз, ФНОа в 12 раз. В 1,5 раза повышалось содержание ИЛ-1Р и в 3,5 раза — ИЛ-8. По мнению этих авторов, рост уровня провоспалительных цитокинов у родильниц с ПЭ коррелирует со степенью воспалительных изменений в организме и может служить как критерием его доклинической диагностики, так и тестом для прогнозирования исхода заболевания [8,9].
Послеродовые воспалительные заболевания сопровождаются изменениями практически всех компонентов иммунной системы: фагоцитоза, гуморального и клеточного иммунитета, факторов неспецифической резистентности. Поэтому, патогенетически обоснованно применение иммунотропных средств и методов. Дифференцированную коррекцию иммунного гомеостаза можно рассматривать в качестве существенного резерва профилактики и терапии осложнений пуэрпе-рия.
Для иммунокоррекции целесообразно использовать терапию синтетическими аналогами тимуса; заместительную терапию проводить с внутривенным введением иммуноглобулина, использовать интерферон, рекомбинантный интерлейкин-2, индукторы синтеза интерферона (полиоксидоний, ликопид и др.) [3,4,16, 25,29,36,38,40]. Применение иммуностимулирующих препаратов, таких как миелопид, декарис, спленин, Т-активин, тилерон, галавит, виферон-3 направлено на коррекцию функционального состояния отдельных эффекторных звеньев иммунной системы [2,12,17,19,27,38]. Для повышения защитных сил и нормализации показателей интерферонового статуса у родильниц с эндометритом в комплексе традиционных лечебных мер используются индукторы интерферона — ридостин [2,12,14,17] и амиксин [2,23]. В результате применения амиксина Аль-Халав Салах Един и соавт. [2] отмечали повышение уровня В-лимфоцитов, СD4, иммунорегуляторного индекса (СD4/CD8), низкие значения которого были обусловлены снижением уровня Т-хелперов. Амиксин способствовал снижению сывороточного ИФН, повышению уровня а-ИФН и у-ИФН, увеличению иммуноглобулинов М, А, С, восстановлению соотношения субпопуляций Т— лимфоцитов. Амиксин в комплексе лечебных мероприятий, способствовал нормализации показателей клеточного и гуморального иммунитета к 5-му дню лечения [2]. А.Н. Кутеко и соавт. сообщили об использовании при лечении ПЭ ридостина [28]. Ридостин является индуктором интерферонов и стимулирует синтез различных его типов, активирует Т-клеточный и гуморальный иммунитет, фагоцитоз. При использовании ридостина нормализовались показатели ИФН-статуса. Наиболее перспективным по мнению Ковальчук Л.В. и соавт.[24], являются препараты последнего поколения, обладающие выраженным эффектом на фагоцитарную систему иммунитета: ликопид, полиоксидоний, рекомбинантные цитокины типа в-лейкина .
Изучая возможности иммуностимуляции при инфекционных осложнениях у родильниц, впервые установлено выраженное иммуностимулирующее действие препарата — дибикор, действующим началом которого является таурин, представляющий сульфоаминокис-лоту. Под влиянием дибикора происходило восстановление иммунной реактивности организма родильниц [43].
Л.И. Анохова и соавт. [3] сообщают об эффективности применения внутривенно однократно (капель-но) при ПЭ ронколейкина, являющегося лекарственной формой рекомбинантного ИЛ-2 — одного из центральных регуляторных цитокинов иммунной системы. Это мощный активатор Т-лимфоцитов, регулирующий пролиферацию и дифференцировку этих клеток. ИЛ-2
способен активировать при определенных условиях моноциты, макрофаги, В-лимфоциты и естественные киллеры.
Большое внимание уделяется вопросам профилактики послеродовых ГВЗ, развитие которых в значительной мере определяется состоянием иммунной системы организма. Многие авторы отдают предпочтение препаратам и методам, влияющим на иммунный статус беременных и рожениц (иммуномодуляторы, внутривенное УФ-облучение крови, облучение тканей гелий-неоновым лазером во время операции и др.) [16,12,22,24 ,25,28,31,33,36,38,40,42]. Родильницам, группы высокого инфекционного риска, с целью профилактики инфекционных осложнений применяли препарат с иммуномодулирующим действием — кипферон с 1 дня после родов, по 1суппозиторию 2 раза в день ректально в течение 5-6 дней. При изучении изменения параметров клеточного, гуморального иммунитета, состояния интерфероново-го статуса, доказана эффективность применения кип-ферона [38].
По данным А.М. Кадыкова и соавт. [18], применение иммуномодулятора имунофана у родильниц с высоким риском ГВЗ после кесарева сечения в сочетании с анти-биотикопрофилактикой улучшает течение послеоперационного периода с быстрым восстановлением клеточного метаболизма нейтрофилов и моноцитов.
И.Н. Коротких и соавт. [25] после абдоминального родоразрешения проводили внутривенное лазерное облучение крови в сочетании с озонотерапией. Основываясь на показатели гуморального иммунитета, авторы предполагают, что предложенная методика оказывала иммунокорригирующее влияние и может использоваться в комплексной профилактике инфекционных осложнений после кесарева сечения.
В литературе имеются сообщения об использовании с целью профилактики ГВЗ у родильниц суперлимфа. Суперлимф представляет собой комплекс естественных цитокинов: ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО, трансформирующий фактор роста в [39,40]. Он предназначен для местного применения и является практически первым цитокиновым препаратом для локальной иммунокоррекции. Предложены различные методики применения суперлимфа в послеоперационном периоде у родильниц [17]. Так Е.А.Пальчик и соавт. [39,40] сообщили об эффективности профилактики ГВЗ после кесарева сечения с помощью сочетания внутриматочной (или на область послеоперационной раны) квантотерапией и локальной иммунокоррекции суперлимфом с периопе-рационной антибиотикопрофилактикой.
Учитывая вовлечение всех регулирующих систем организма в ответ на внедрение инфекции, на современном этапе представляется перспективным рассмотрение патогенеза послеродовых осложнений с позиций реакции организма как проявление начальной стадии синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) [8,44,45,49]. При определении ФНОа — одного из провоспалительных цитокинов показало, что его содержание изменяется параллельно эндотоксину. Превышение концентрации интерлейкинов, наиболее ранних маркеров ССВО, достигают 36-50% при физио-
логической беременности с первого триместра. Уже при неосложнённой беременности регистрируется ССВО, когда некоторые цитокины поступают в кровоток, но вследствие малой агрессивности агента эндотелиальная функция сохранена и процесс остается компенсированным. Вначале ССВО основу реакции составляет активация цитокинами макрофагов, тромбоцитов и гормона роста. Развитие реакции регулируется взаимодействием цитокинов и их антагонистов. При небольшой агрессивности инициирующего агента (физиологическая беременность) активность цитокинов уравновешивается их антагонистами и процесс останавливается на этой фазе. При преобладании активности цитокинов процесс прогрессирует, в кровотоке возрастает содержание острофазных белков и цитокинов, возрастает ФНО и содержание эндотоксина, синдромная воспалительная реакция приобретает генерализованный характер. Развитие эндотоксикоза, выраженное углубление иммуносупрессии, нарушение нейро-эндокринной регуляции, повреждение сердечно-сосудистой, иммунной, эндокринной и других систем организма в результате медиаторных нарушений (эндотоксин, цитокины, гистамин, эйкозаноиды, свободный кислород выделяются вследствие воспалительной реакции в очаге инфекции), свидетельствуют о развитии ССВО. Возбудители инфекции запускают цитокиновый каскад; если очаг санировать не удается, защитная реакция организма в случае сепсиса оказывается чрезмерной [21,45,48,49,52,59]. Представление патогенеза инфекционных осложнений как проявление ССВО позволяет рекомендовать существенные дополнения в комплекс лечебных мероприятий. Эфферентные методы лечения, сорбционная терапия, иммунокоррекция, способствуют совершенствованию лечения. Одновременное воздействие на очаг инфекции и уменьшение медиаторов воспаления с помощью дискретного плазмафереза в сочетании с хирургическим лечением, антибиотиками и инфузионной терапией у больных акушерским сепсисом позволило снизить летальность в 4 раза [36,51,54,55,56]. В группе реанимационных больных с септическими осложнениями в комплекс интенсивной терапии включался среднеобъемный дискретный плазмаферез (с удалением 50% ОЦП) в сочетании с экстракорпоральной иммунотерапией ронколейкином 2 и экстракорпоральной антибиотикотерапией. При этом, лечение было рассчитано на преодоление иммунопарализиса, возникшего вследствие хаотической выработки провоспалительных и противовоспалительных цитокинов. У всех больных критические состояния на фоне комплексной терапии в течение 3-7 суток регрессировали, что доказывает высокую клиническую эффективность предлагаемых методов [11,30,45,57,59].
Таким образом, послеродовые гнойновоспалительные осложнения сопровождаются изменениями практически всех компонентов иммунной системы: гуморального и клеточного иммунитета, факторов неспецифической резистентности, фагоцитоза. Это требует дальнейших исследований с целью разработки новых методов лечения и профилактики ГВЗ у родильниц.
ЛИТЕРАТУРА
1. Акушерство и гинекология. Клинические рекомендации. / Под ред. Г.М. Савельева, В.Н. Серова, Г.Т. Сухих — 3-е изд., испр. и дополн. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — С. 434-451.
2. Аль-Халаф Салах Еддин, Кутеко А.Н., Стрижова Н.В Послеродовый эндометрит. Оптимизация лечения. // Акушерство и гинекология. — 2002. — №1. — С. 16-19.
3. Анохова Л.И., Загородняя Э.Д., Иозефсон С.А. Использование ронколейкина при эндометрите после кесарева сечения. // Матер. 6-го Росс. форума «Мать и дитя». — М., 2004. — С. 16-17.
4. Басиладзе Е.Н., Орджоникидзе Н.В., Логинова Н.С., Королева Т.В. Состояние интерферонового статуса и оценка профилактической эффективности кипферона у родильниц
с высоким риском послеродовых осложнений // Матер. 9-го Росс. научн.форума «Мать и дитя». — М., 2007. — С. 20-21.
5. Басиладзе Е.Н. Послеродовые инфекции: патогенез, диагностика, лечение // Вопросы гинекологии, акушерства и пе-ринатологии. — 2008. — №5 (7). — С. 68-72.
6. Басиладзе Е.Н., Орджоникидзе Н.В., ВанькоЛ.В. Клиникоиммунологические критерии пуэрперия у родильниц с высоким инфекционным риском. // Проблемы репродукции. — 2011. — №2. — С. 96-99.
7. Басиладзе Е.Н. Послеродовой период — клиникоиммунологические и профилактика инфекционных осложнений у родильниц: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. — М.,2011. — 24 с.
8. Белокриницкая Т.Е., Витковский Ю.А. Роль цитокинов в регуляции реакции иммунитета, гемостаза и неспецифической резистентности у родильниц с послеродовыми эндометритами. // Вестник Росс. ассоциации акушеров— гинекологов. — 1998. — №1. — С. 22-25.
9. Белокриницкая Т.Е., Витковский Ю.А. Провоспалительные цитокины в ранней диагностике эндометритов после кесарева сечения. // Клин. лаб. диагностика. — 1999. — №4. — С.33-35.
10. Биштави Ала Халед. Значение детоксикации в комплексной терапии послеродового эндометрита: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 2003. — 22 с.
11. Вдовин С.В., Селихова М.С. Патогенетические механизмы развития инфекционных осложнений после родов. // Матер. 8-го Росс. научн. форума «Мать и дитя». — М., 2006. — С. 60.
12. Воскресенский С.Л., Федорков А.Ч. Уровни цитокинов TNF и IL в цервикальной слизи во время беременности и родов. // Матер. 9-го Росс. научн. форума «Мать и дитя». — М., 2007. — С.43.
13. Горин В.С. Белки беременности и макроглобулины в оценке течения неосложненного послеродового периода и при развитии локализованных форм послеродовых гнойновоспалительных заболеваний: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. — М., 1996. — 48 с.
14. Горин В.С., Серов В.Н., Бирюкова Л.А., Степанов В.В. Оптимизация диагностики и лечения послеродового эндо-метрита//Росс. вестник акушера— гинеколога. — 2009. — Т.9. №1. — С. 21-29.
15. Гуртовой Б.Л., Ванько Л.В., Касабулатов Н.М. и др. Клинико-иммунологические особенности родильниц с послеродовым эндометритом.// Акушерство и гинекология. — 2006. — №1. — С. 30-34.
16. Ершов Ф.И., Тазулахова Э.Б. Система интерферона в норме и при патологии. — М.,1996. — 222с.
17. Инфекции в акушерстве и гинекологии. / Под ред. О.В. Макарова, В.А. Алешкина, Т.Н. Савченко. — М.: МЕДпресс-информ, 2007. — 462 с.
18. Кадыков А.М., Вдовин С.В., Галимзянов Х.М., Вишневецкая И.Ф. Влияние иммунофана на метаболическую активность микромакрофагов крови у беременных с высоким риском гнойно-септических осложнений.// Матер. 5-го Росс. форума «Охрана здоровья матери и ребенка». — М., 2003. — С.115.
19. Касабулатов Н.М., Ванько Л.Е., Логинова Н.С. Интерфероны как важный фактор иммунорезистентности организма родильниц с послеродовым эндометритом //Матер. 5-го Российского форума «Мать и дитя». — М., 2003. — С. 89.
20. Касабулатов Н.М. Иммунологические аспекты послеродового эндометрита.// Журнал Росс. общества акушеров-гинекологов. — 2005. — №2. — С. 17-20.
21. Касабулатов Н.М., Орджоникидзе Н.В., Верясов В.Н. ТН1 и ТН2-типы иммунного ответа у женщин с послеродовым эндометритом. // Матер. 9-го Росс.научн. форума «Мать и дитя». — М., 2007. — С. 110-111.
22. Касабулатов Н.М., Басиладзе Е.Н., Орджоникидзе Н.В. и др. Профилактика послеродовой инфекции с использованием комплексного иммуноглобу-линового препарата // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии.-2008. — №3 (7). — С.35-39.
23. Кочиева С.К., Чернуха Е.А., Короткова Н.А. и др. Актуальные вопросы послеродового периода // Акушерство и гинекология. — 2002. — №1. — С. 6-8.
24. Ковальчук Л.В., Ганковская Л.В., Рубакова Э.И. Система цитокинов: Учебное пособие. — М.: РГМУ, 2000. — 64 с.
25. Коротких И.Н., Гаранина Н.В., Мазуренко Л.Н., Садова Л.И. Влияние немедикаментозных способов профилактики инфекционных осложнений абдоминального родоразрешения на показатели гуморального иммунитета // Матер. 5-го Росс. форума «Охрана здоровья матери и ребенка». — М., 2003. — С. 137-138.
26. Крюковский С.Б., Иванян А.Н., Мешкова Р.Я., Иванова Т.П. Применение эндогенных иммуномодуляторов в профилактике и диагностике гнойно-септических осложнений после кесарева сечения.// Актуальные вопросы инфекций в акушерстве и гинекологии: Тез. докл. Всеросс. научно-практ. конф. ассоциации акуш.-гин. — СПб., 1998. — С.164-165.
27. Кулаков В.И., Гуртовой Б.Л., Анкирская А.С., Антонов
А.Г. Актуальные проблемы антимикробной терапии и профилактики инфекций в акушерстве, гинекологии и неонатоло-гии.//Акушерство и гинекология. — 2004. — №1. — С. 3-6.
28. Кутеко А.Н., Гавриленко А.С., Стрижова Н.В. Состояние интерферонового статуса при послеродовом эндометрите и влияние на него индуктора интерферона — ридостина//
Матер. 5-го Росс. форума «Мать и дитя». — М., 2003. — С.126-127.
29. Левкович М.А. Современные представления о роли ци-токинов в генезе физиологического и патологического течения беременности.// Росс. вестник акушера-гинеколога. — 2008. — Т. 7. №3. — С. 37-40.
30. Лекарственные средства в акушерстве и гинекологии. / Под ред. В.Н. Серова, Г.Т. Сухих. — 3-е изд., испр. и дополн. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — С. 136-170.
31. Летучих А.А., Бутова Е.А., Пиценко А.Н. Первичное иммунологическое обследование родильниц с ранами промежности как критерий оценки течения раневого процесса при лечении медицинским озоном. // Актуальные вопр. соврем. медицины: Сб. науч. работ молодых учен. — М., 20012002.— №1(1). — С.10-12.
32. Лысенко К.А., Щетинина Н.С., Пырегов А.В. Тютюнник
B.Л. Дифференцированный подход к профилактике гнойновоспалительных заболеваний после кесарева сечения // Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии. — Красноярск, 2006. — Вып. 13. — С. 88-95.
33. Матвеева Н.К., СафроноваВ.Г., ВанькоЛ.В. и др. Оценка функциональной активности лейкоцитов на системном и локальном уровнях при инфекционно-воспалительных заболеваниях к родильниц // Матер. I Межд. семинара «Инфекция в акушерстве и перинатологии». — М., 2007. — С.99-100.
34. Никитина Л.А., Демидова Е.М., Радзинский В.Е. и др. Роль матриксных белков, цитокинов и факторов ангиогенеза маточно-плацентарного комплекса в регуляции имплантации и плацентации.// Акушерство и гинекология. — 2007. — №3. — С.5-9.
35. Новикова С.В., Тареева Т.Г., Федотова А.В. и др. Осложнения пуэрперия в современных условиях и способы их доклинической диагностики.// Росс. вестник акушера-гинеколога. — 2007. — №5. — С.56-59.
36. Новикова О.Н. Методы экстракорпоральной гемокоррекции в профилактике и лечении послеродовых инфекционных заболеваний у женщин с длительным безводным периодом и хориоамнионитом в родах.// Автореф. дис. ...канд.мед. наук. — Барнаул, 2003. — 22 с.
37. Орджоникидзе Н.В., Мешалкина И.В. Современные представления о гнойно-воспалительных осложнениях у родильниц. // Журнал Росс. общества акушеров-гинекологов. — 2006.— №3. — С. 18-20.
38. Орджоникидзе Н.В., Касабулатов Н.М., Басиладзе Е.Н. Профилактика послеродового эндометрита у родильниц с высоким инфекционным риском с применением препарата кипферон. // Матер.8-го Росс. форума «Мать и дитя». — М., 2006. — С.187.
39. Пальчик Е.А., Шустова О.Л., Пехото О.К. и др. Локальная иммунокоррекция в сочетании с квантотерапией в профилактике гнойно— септических осложнений после кесарева сечения. // Матер. 5-го Росс. форума «Мать и дитя». — М., 2003. — С. 163.
40. Пальчик Е.А., Шустова О.Л., Снимщикова И.А. и др. Цитокинотерапия в сочетании с низкоэнергетическим лазером в профилактике гнойно-септических осложнений после кесарева сечения. // Матер. 5-го Росс. форума «Охрана здоровья матери и ребенка». — М., 2003. — С. 213-214.
41. Пальцев М.А. Цитокины и их роль в межклеточных взаимодействиях. //Архив патологии. — 1996. — №58(6). —
C.3-7.
42. Пекарев О.Г Современные принципы профилактики и лечения острых неспецифических послеабортных и послеродовых метроэндометритов. // Учебно-метод. пособие. — Новосибирск: Сибмедиздат, 2004. — 28 с.
43. Селихова М.С. Применение дибикора при лечении послеродового эндометрита // Матер. 9-го Росс. научного форума «Мать и дитя». — М., 2007. — С. 227-228.
44. Селихова М.С. Значение уровня эндотоксина и противовоспалительных цитокинов в прогнозировании инфекционных осложнений после родов. // Матер. 9-го Росс науч. форума «Мать и дитя». — М., 2007. — С. 228-229.
45. Серов В.Н. Акушерская патология и синдром системного воспалительного ответа.// Матер. 7-го Росс. научн. форума «Мать и дитя». — М., 2005. — С. 229-230.
46. Серов В.Н. Пути снижения акушерской патологии. // Акушерство и гинекология. — 2007. — №5. — С. 8-12.
47. Стрижова Н.В., Кутеко А.Н., Гавриленко А.С. Сходство и различия субинволюции матки и послеродового эндометрита. // Акушерство и гинекология. — 2005. — №1. — С.30-34.
48. Сухих Г.Т., Ванько Л.В. Иммунология беременности. — М.: Изд-во РАМН, 2003. — 400 с.
49. Сухих Г.Т., Фёдорова Т.А., Орджоникидзе Н.В. и др.
Уровень провоспалительных цитокинов в сыворотке крови и лохиях у родильниц после самопроизвольных родов. // Вопр. гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2005. — №2. —
С. 56-58.
50. Токова 3.3., Мекша Ю.В. Материнская смертность в Российской Федерации // Матер. 7 Росс. научн. Форума «Мать и дитя». — М.,2007. — С. 257.
51. Чернуха Е.А. Нормальный и патологический послеродовой период — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. — 272 с.
52. Amsden G.W. Anti-inflammatory effects of macrolides an underappreciated benefit in the treatment of communiti-acguired respiratory tract infections and chronic inflammatory pulmonary conditions? // Antimicrob. Cyevother. — 2005. — Vol. 55. — P. 10-21.
53. Barbut F., Carbonne B., Truchot F., et al. Surgical site infections after cesarean section: results of a five-year prospective surveillance // J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. — 2004. — № 5. — Р.76-81.
54. Black P.N. Anti-inflammatory effects of macrolide an-
tibiotics // Eur. Respir. J. — 1997. — Vol. 10. — P. 71-72.
55. Gibbs R.S. Pospartum infections // Obstetrics and gynecology. — 1999. — Vol. 5. №3. — P. 56-61.
56. Fernandez H. Antibiotic prophylaxis in cesarean section and voluntary termination in pregnancy // Ann. Fr. Anesth. Reanim. — 1994.— Vol. 13.— № 5. — P. 128-134.
57. Huang S.S., Yokoe D.S., Hinrichsen V.L., et al. Impact of intensive care until surveillance cultures and resultant barrier precautions on hospital-wide methicillin-resistant Staphylococcus aureus bacteremia // Clin. Infect. Dis. — 2006. — Vol. 43(8). — P. 971-978.
58. Nicola N.A. Guidebook to Citokines and their Receptors. — Oxford, 1994. — 176 p.
59. Reisenberger K., Egarter C., Knofler M., et al. Cytokine and prostaglandin production by amnion cells in response to the addition of different bacteria. // Am. J. Obstet. Gynecol. — 1998. — Vol. 78(1). — P. 50-53.
60. Remadi S., Find V., Ismail A. Herpetic endometritis after pregnancy // Pathol. Res. Pract. — 1995. — Vol. 191, №1. — P. 31-34.
Информация об авторах: 630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52, раб. тел. (383)-222-22-86, e-mail: docgorin@ mail.ru Горин Виктор Сергеевич — д.м.н., профессор, Матвеева Ирина Владимировна — врач акушер-гинеколог, заместитель главного врача , e-mail: irma.dok96@ yandex.ru Чернякина Ольга Федоровна — врач акушер-гинеколог, главный врач,
Дремова Ирэна Витауто — главный врач, Попова Жанна Юрьевна — врач акушер-гинеколог.
© ПОЛИВАНОВА Т.В. — 2011 УДК: 616.33/34(-17)
ВОПРОСЫ ФОРМИРОВАНИЯ И КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ У НАСЕЛЕНИЯ КРАЙНЕГО СЕВЕРА
Тамара Владимировна Поливанова (НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН, Красноярск, директор — д.м.н., член-корр. РАМН, проф. В.Т. Манчук, отделение соматического и психического здоровья детей, руководитель — д.м.н., проф. С.Ю. Терещенко)
Резюме. В обзоре обобщены данные научных исследований об особенностях распространенности и клинического течения основных нозологических форм гастродуоденальной патологии у взрослого и детского населения, проживающего в экстремальных, экологических условиях Крайнего Севера. Риск утраты здоровья населения Севера в значительной степени зависит от феногенотипических особенностей организма. Это формирует особенности показателей распространенности различных форм патологии гастродуоденальной зоны и ее структуры у коренного и пришлого населения северных регионов. Установлено своеобразие течения заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированных с H. pylori инфекцией в этнических популяциях населения Севера.
Ключевые слова: патология, желудок, популяции, взрослые, дети, Север, этнос.
THE PROBLEMS OF FORMATION AND CLINICAL COURSE OF GASTRODUODENAL TRACT DISEASES IN THE POPULATION OF EXTREME NORTH
T. V. Polivanova
(State Scientific Research Institute for Medical Northern Problems of Siberian Division of RAMS, Krasnoyarsk)
Summary. The review summarizes the data of scientific research in the sphere of prevalence and clinical course of main nosologic forms of gastroduodenal pathology in adults and infants, living under ecological conditions of the Extreme North. The risk of health deprivation in North population depends to the great extend on the pheno- genotype characteristics of an organism. This is the forming factor for the features of prevalence of different forms of pathology of gastroduodenal tract and its structure in aliens and natives of northern regions. We observed the specific features in the course of stomach and duodenum diseases, associated with H. pylori in ethnic populations of the North.
Key words: stomach, pathology, populations, adults, children, ethnos.
Крайний Север — это территория, которая согласно рекомендациям Женевской конференции расположена севернее полярного круга и составляет 64,0% территории России и является наиболее неблагоприятной географической зоной для проживания человека [1]. В этой связи изучение вопросов сохранения здоровья населения северных регионов наиболее актуально для российских клиницистов и исследователей. Особая актуальность данной проблемы связана с постоянными миграционными процессами населения в северные территории, в связи в освоении богатых недр Севера.
Под воздействием неблагоприятных факторов внешней среды биологическая система способна перестраиваться (адаптироваться). Адаптация по своей первичной выраженности более значима для пришлого
населения Севера. В процессе адаптации функциональные системы изменяют свою морфофункциональную деятельность с генеральной целью — поддержания постоянства внутренней среды организма [2]. Механизмы индивидуальной адаптации имеют генетическую природу, на основе унаследованных норм реагирования реализуются через контролируемые геномом изменения биосинтеза и клеточного метаболизма [15]. Развитие механизмов адаптивной перестройки в эволюционном плане происходит на популяционном уровне [21]. Адаптация, являясь одним из фундаментальных явлений в экологии человека, по своей первичной выраженности большое значение имеет для пришлого населения Севера. Экологическая адаптивность и экологическая патология отражают характеристику коренного населе-
