CC BY
58
А.С. АМЕТОВ, д.м.н., профессор, Л.Л. КАМЫНИНА, Н.А. ЧЕРНИКОВА, к.м.н., М.А. ДЖУСОЕВА, к.м.н. Российская медицинская академия последипломного образования, Москва
РОЛЬ И МЕСТО РАЦИОНАЛЬНОГО ПИТАНИЯ
В ОПТИМИЗАЦИИ УПРАВЛЕНИЯ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2-го ТИПА
Нерациональное питание не позволяет пациентам с сахарными диабетом 2-го типа (СД2) достигнуть целевых значений гликемических и внегликемических показателей. Цель: оценить метаболические эффекты рационального питания, в т. ч. при использовании специализированнного медицинского питания (СМП). Материалы и методы: в рандомизированное клиническое исследование включено 60 пациентов с СД2, получавших двойную комбинацию метформин + глибенкламид, разделенных на 2 равные группы. Пациенты основной группы в течение 12 нед. принимали СМП Глюцерна 5К, заменявшее основной прием пищи; пациенты группы сравнения - изокалорийное естественное питание. Динамика гликемических и внегликемических параметров изучена через 12 нед. Результаты: использование СМП улучшает гликемический контроль без коррекции фоновой схемы сахаросни-жающей терапии. Так, в основной группе наблюдалось снижение НЬА1с с 7,8 ± 1,6 до 6,7 ± 1,1%, гликемии натощак - с 7,5 ± 1,2 до 5,9 ± 0,6 ммоль/л, постпрандиальной гликемии (ППГ) - с 10,6 ± 1,0 до 7,5 ± 0,5 ммоль/л, вариабельности гликемии SD - с 2,0 ± 0,8 до 1,1 ± 0,6 ммоль/л, а также нормализация структуры гликемического паттерна (р < 0,05). Прием СМП способствовал улучшению параметров липидограммы (р < 0,05). Выводы: использование СМП у пациентов с СД2 и висцеральным ожирением сопровождается положительной динамикой метаболических параметров. Устранение постпрандиальной гипергликемии предопределяет снижение вариабельности гликемии, минимизируя темп прогрессирования СД2.
Ключевые слова:
сахарный диабет 2-го типа специализированное медицинское питание постпрандиальная гипергликемия вариабельность гликемии
ВВЕДЕНИЕ
В настоящее время в распоряжении клиницистов имеется несколько классов сахароснижающих препаратов -от эффективно и безопасно используемых в течение многих десятилетий бигуанидов до инновационных диа-бетологических препаратов - инкретинов, глифлозинов, аналогов инсулина. Однако, несмотря на быструю трансляцию клинических исследований в рутинную эндокринологическую практику и уже накопленную мощную фармакологическую доказательную и клиническую базу, не все пациенты с сахарным диабетом 2-го типа (СД2) достигают целевых индивидуализированных значений гликемии. Основной причиной плохого качества гликемического контроля является назначение высокоэффективных препаратов пациентам, имеющим нерациональное пищевое поведение, при отсутствии коррекции неправильных пищевых привычек в отношении времени приема пищи, величины суточного калоража, распределения его по времени основных приемов пищи, а также квоте пищевых ингредиентов (белки, жиры, углеводы).
В ретроспективе диетотерапия явилась самым первым методом лечения СД2, используемым в комбинации с фитотерапией. Длительное время (до внедрения гайдлай-нов, рассматривающих метформин как сахароснижающий препарат первой линии) использование диетотерапии в течение нескольких лет предшествовало назначению стартовой сахароснижающей терапии, что нашло отражение в англоязычном термине топс^ейЬшгару (монодиетотерапия). В настоящее время этот вид сахароснижаю-щей терапии имеет лишь ограниченное применение -при плохой переносимости метформина, при имеющихся противопоказаниях к его приему, а также в случае низкой комплаентности пациентов к приему каких-либо фармакологических препаратов. В настоящее время цепочка «диетотерапия ^ сахароснижающая терапия», предполагающая последовательное и постепенное освоение правил рационального питания прежде назначения сахароснижающей терапии, изменена на схему «диетотерапия + сахароснижающая терапия» с обозначившейся тенденцией к увеличению числа случаев «сахароснижающая терапия без адекватной диетотерапии». Между тем диетотерапия является фундаментом и залогом успешного использования фармакологической терапии.
Роль питания в управлении СД2 имеет непреходящее значение. Нерациональное гиперкалорийное питание способствует развитию висцерального ожирения - фактора риска развития ранних нарушений углеводного обмена и их трансформации в СД2. Нерациональное питание, с
одной стороны, является основным модифицируемым фактором, влияющим на реализацию индивидуального генетического риска, развитие глюкозолипотоксичности и формирование плохой метаболической памяти. С другой стороны, рациональное питание является необходимым и неотъемлемым лечебным компонентом терапии СД2.
Прикладная область медицины - клиническая диетология выделяет специализированное питание, наиболее подходящее пациентам с определенными заболеваниями. Кроме того, развитие промышленной нутрицевтики предопределило создание классификации, подразделяющей лечебное питание на естественное и искусственное. Учитывая положительный терапевтический эффект питания, разработаны варианты специализированного медицинского питания (СМП), предназначенные для пациентов с СД2.
Рациональное питание должно быть изокалорийным, предусматривающим распределение калоража по трем основным приемам пищи с оптимальным соотношением белков, жиров и углеводов. С патогенетической точки зрения для пациента с СД2 важным является ограничение употребления легкоусвояемых углеводов (с целью устранения глюкозотоксичности) и животных жиров (устранение липотоксичности). При этом классическим терапевтическим принципом рационального питания при СД2 должен быть принцип гипокалорийности (снижение суточного калоража на ~500 ккал/сут). При СД2 питание должно быть направлено на поддержание нормального состояния микробиоты - микрофлоры кишечника, состав которой изменяется при висцеральном ожирении и СД2 и при этом может быть скорректирован при использовании пре- и пробиотиков. Кроме того, у пациентов с СД2 чаще в сравнении с общепопуляционными данными отмечается дефицит микроэлементов и витаминов, необходимых для функционирования метаболических процессов. В настоящее время актуальными признаны исследования, направленные на оценку иммунологических свойств пищи. Учитывая иммунологические компоненты патогенеза СД2, необходимо учитывать и иммуномодулирующий эффект питания.
Основной причиной развития макро- и микрососудистых осложнений при СД2 является постпрандиальная гипергликемия и высокая вариабельность гликемии, отмечаемая в постпрандиальный период. При этом избыточное количество легкоусвояемых углеводов в питании обусловливает развитие постпрандиальной гипергликемии и глюкозотоксичности. Нутритивным подходом к решению данной проблемы предусмотрено использование в питании медленноусвояемых углеводов, медленно диссоциирующих на олиго- и моносахариды, в результате чего всасывание моносахаридов замедляется и «смещается» в дистальные отделы кишечника. В результате использования медленноусвояемых углеводов пик постпрандиальной гликемии уменьшается, а профиль постпрандиальной гипергликемии становится более пологим.
Золотым стандартом оценки вариабельности гликемии на протяжении более четырех десятилетий остается показатель MAGE (Mean Average of Glucose Exurson) - средняя амплитуда экскурсий глюкозы. Наряду с показателем
MAGE, наиболее часто используемым в рутинной диабето-логической практике, также предложено ~70 других показателей вариабельности гликемии [1]. В настоящее время установлена статистическая значимая корреляция между величиной вариабельности гликемии и частотой развития микро- и макрососудистых осложнений СД2 [2, 3]. Между тем все возрастающий в последние годы интерес диабе-тологов к проблеме вариабельности гликемии по-новому освящается с позиций окислительного стресса. Установлено, что митохондриальный окислительный стресс сопровождается образованием избыточного количества свободных радикалов кислорода, развитием эпигенетических изменений и формированием плохой метаболической памяти в условиях гипергликемии [4].
Цель исследования. Изучить динамику гликемических и внегликемических параметров метаболического контроля у пациентов с СД2, получающих двойную комбинацию метформин + глибенкламид, при возврате к соблюдению принципов рационального питания, в т. ч. с использованием специализированного медицинского питания (СМП).
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В открытое рандомизированное клиническое исследование включено 60 пациентов с СД2 (31 мужчина, 29 женщин). Средний возраст составил 60,5 ± 5,9 года. Длительность заболевания с момента установления диагноза СД2 превышала 5 лет и соответствовала 9,0 ± 1,8 года. Пациенты наблюдались в КДЦ ЦКБ №2 АОА РЖД, КДЦ ЦКБ ГА, ГБУЗ ГП №220, ГБУЗ ГП №108, МСЧ №51. Все пациенты прошли индивидуальное или групповое терапевтическое обучение в Школе СД2 (развернутой на базе вышеперечисленных стационаров или в Окружной школе СД2 САО г. Москвы). У изученных пациентов подтверждено неудовлетворительное качество гликемического контроля (средний исходный уровень HbA1c = 7,9 ± 1,4%). Пациенты принимали двойную сахароснижающую терапию метформин + глибенкламид в максимальной или субмаксимальной дозировке (в виде раздельных препаратов или фиксированной комбинации). Средний ИМТ составил 35,9 ± 5,4 кг/м2, соотношение окружности талии и окружности бедер и у женщин, и у мужчин соответствовало андроидному типу ожирения.
Все включенные в исследование пациенты прошли обучение в Школе СД2 с разбором модуля «Рациональное питание при СД2» и придерживались правил рационального питания. Разделение на две группы методом проведено методом рандомизации с помощью случайных чисел (1:1). Основную интервенционную группу составили 30 человек, которые придерживались правил рационального питания с помощью лечебного питания. Пациенты контрольной группы получали в соответствующий основной прием пищи естественное питание, изокалорийное СМП.
СМП является сбалансированной смесью медленно перевариваемых, медленно всасываемых углеводов, мононенасыщенных жирных кислот, содержащих незаменимые аминокислоты белков, фруктоолигисахаридов, нерастворимых пищевых волокон, минеральных веществ,
витаминов и микроэлементов. При этом соотношение белков, жиров и углеводов составляет 20:33:47. СМП использовалось ежедневно в качестве замены одного основного приема пищи - завтрака или ужина. Процедура распределения пациентов основной группы в зависимости от времени приема СМП на две равные подгруппы также выполнена с помощью рандомизации методом случайных чисел. Сахароснижающая, гиполипидемиче-ская и гипотензивная терапия в течение исследования оставалась неизменной. Характеристика пациентов при включении в исследование представлена в таблице 1.
Таблица 1. Метаболические характеристики пациентов с СД2 основной и контрольной групп на момент включения в исследование
Параметр Основная группа (n = 30) Контрольная группа (n = 30) p
Возраст, лет 60,1 i 6,0 61,0 i 5,9 0,58
Длительность СД2, лет 9,1 i 1,6 8,8 i 1,6 0,48
Масса тела, кг 99,7 i 18,3 106,7 i 26,5 0,29
ИМТ, кг/м2 34,6 i 4,7 37,7 i 5,8 0,08
Гликемия натощак, ммоль/л 7,5 i 1,2 7,7 i 0,9 0,33
Постпрандиальная гликемия, ммоль/л 10,6 i 1,0 11,0 i 1,0 0,18
НЬА1с, % 7,8 i 1,6 7,9 i 1,3 0,71
Общий холестерин, ммоль/л 5,4 i 1,2 5,0 i 1,1 0,14
Систолическое артериальное давление, мм рт. ст. 140,6 i 10,7 129,5 i 6,3 0,83
Динамика гликемических, метаболических внеглике-мических и антропометрических измерений на фоне терапии оценивалась через 12 нед. В качестве гликемических параметров изучены уровень гликированного гемоглобина HbA1c, гликемия натощак (ГН), постпранди-альная гликемия (ППГ), вариабельность гликемии, а также параметры модели гомеостаза глюкозы HOMA-IR и HOMA-ß. Гликированный гемоглобин исследован на анализаторе DiaSTAT (Bio-Rad Laboratories, США) методом жидкостной йонообменной хроматографии высокого давления, уровень гликемии - с использованием анализатора BIOSEN 5030 (EKF DIAGNOSTIC SALES GMBH, Германия) глюкозооксидазным методом, ИРИ - с использованием анализатора MuLtiscan FC (ThermoFisher Scientific Inc., Финляндия) фотометрическим методом. Непрерывное мониторирование гликемии выполнялось в течение 72 ч с помощью системы Medtronic CGMS GoLd (Medtronic MiniMed, США) до и через 12 нед. приема СМП. Оценены показатели стандартного графического отчета программы Solution. Параметры липидограммы (общий холестерин (ОХ), липопротеины в составе холестерина высокой плотности (ЛПВП), низкой плотности (ОПНП), триглицериды (ТГ)) исследованы с помощью анализатора
UniCeL DxI (Beckman Coulter, США) с последующим расчетом индекса атерогенности (ИА).
Статистическая обработка результатов исследования выполнена с помощью программы Statistica6.0 for Windows. Различия, оцениваемые с помощью параметрической статистики (t-критерий Стьюдента), рассматривались как статистически значимые при величине p < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Гликемический контроль. Рациональное питание способствует оптимизации гликемического контроля, т. к. соблюдение нутритивных правил обусловливает снижение уровня постпрандиальной гликемии, гликемии натощак и интегрального показателя HbAlc. Динамика основных гликемических параметров у пациентов основной и контрольной групп представлена на рисунке 1. Характерно, что прием СМП в течение 12 нед. предопределил снижение уровня ППГ и вариабельности гликемии. Так, наиболее выраженная динамика снижения ППГ и HbAlc отмечено на фоне приема Глюцерны SR, что объяснимо с точки зрения «автоматического» использования низкокалорийного сбалансированного питания, полностью отвечающего правилам рационального питания. В то же время следует отметить, что формирование знаний, умений, навыков по моделированию рациона на основе естественного рационального питания требует более длительного периода времени для достижения эффективного результата. Безусловно, использование естественного питания предполагает активное участие пациента в управлении СД2 и высокую его мотивацию и ком-плаентность в отношении немедикаментозной терапии. При этом вследствие закономерных психологических причин достижение высокой комплаентности оказывает-
Рисунок 1. Динамика гликированного гемоглобина (а), гликемии натощак (б) и постпрандиальной гликемии (в) у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа на фоне приема лечебного питания в течение 12 нед. и в контрольной группе
А) HbA1c
12 недель
p < O,O1
p = O,O3
СМП (+) СМП (-)
Б) гликемия натощак, ммоль/л В) ППГ, ммоль/л
12 p < O,O1_
p = O,79
p < O,O1
p = O,O3
7,5
L=
СМП (+)
1O,6
11,O 11,1
СМП (+)
СМП (-)
O
Рисунок 2. Динамика выраженности инсулинорезистент-ности (а) и функциональной активности р-клеток (б) у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа на фоне приема специализированного питания в течение 12 нед. и в контрольной группе
ся наиболее труднодостижимым у пациентов, имеющих плохое качество гликемического контроля при длительном приеме комбинированной сахароснижающей терапии в максимальной и субмаксимальной дозе [5].
Представляет интерес оценка эффекта СМП с точки зрения влияния на основные патогенетические звенья СД2 - инсулинорезистентность и снижение функциональной активности р-клеток поджелудочной железы. Установлено, что основной эффект СМП проявляется в отношении снижения степени выраженности инсулино-резистентности (рис. 2). Необходимо отметить, что у пациентов основной группы было достигнуто достоверно значимое снижение ИМТ на -2,5 ± 1,5 кг/м2 (p = 0,03) в сравнении с ее набором в контрольной группе на +0,6 ± 1,0 кг/м2 (p = 0,68). Таким образом, использование сбалансированного по основным компонентам пищи СМП полностью исключило влияние «человеческого» фактора (систематической ошибки bios, связанной с пациентом). Так, согласно проанализированным данным дневников питания при построении суточного рациона отмечалось превышение квоты жировой составляющей естественного питания за счет скрытых жиров, в т. ч. у пациентов, прошедших терапевтическое обучение в Школе СД2, что не позволило им в ходе исследования уменьшить объем депо висцерального жира и снизить степень выраженности инсулинорезистентности.
Проведен анализ динамики метаболических показателей в зависимости от времени замены естественной пищи на СМП. Тестированы два варианта, предполагающие замену или завтрака, или ужина. В ходе исследования продемонстрирована сопоставимая динамика большинства показателей гликемического и внегликемического контроля при замене утреннего или вечернего приема пищи (p > 0,05). Между тем в исследовании показано, что замена
ужина оказала дополнительное положительное влияние на снижение гликемии натощак с 7,5 ± 1,4 до 5,7 ± 0,5 ммоль/л в сравнении с 7,4 ± 0,9 до 6,2 ± 0,6 ммоль/л при замене завтрака, р = 0,044. Аналогичная тенденция прослежена и при оценке ППГ (снижение с 10,8 ± 1,1 до 7,2 ± 0,4 ммоль/л в сравнении с 10,5 ± 1,0 до 7,7 ± 0,5 ммоль/л при замене завтрака, р = 0,039). Таким образом, использование лечебного питания устраняет постпрандиальную гипергликемию и высокую вариабельность гликемии после ужина, традиционно являющегося основным приемом пищи у российских пациентов с СД2. При этом замена завтрака с помощью СМП у пациентов, ранее пропускавших этот прием пищи, означает введение необходимого утреннего приема пищи у пациентов, ранее его пропускавших, и создает предпосылки для нормализации пищевого поведения в течение последующего дневного периода и снижения калоража вечернего приема пищи (с использованием естественной пищи).
Вариабельность гликемии (анализ данных С6М) является необходимым исследованием при оценке эффективности новой сахароснижающей терапии и новых подходов к управлению СД2 [6]. Так, на фоне приема продукта Глюцерна SR выявлено ассоциированное с СМП статистически достоверно значимое снижение ППГ и вариабельности гликемии, что приводило к устранению гиперпродукции свободных радикалов кислорода в условиях глюкозотоксичности. Отмечено также сокращение времени нахождения пациентов в состоянии гипергликемии и гипогликемии (табл. 2).
Таблица 2. Динамика вариабельности гликемии по данным суточного мониторирования гликемии у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа на фоне приема Глюцерны SR в течение 12 нед.
Параметр Исходно Через 12 нед. приема p
Среднесуточная гликемия, ммоль/л 7,3 ± 1,5 6,8 ± 0,8 0,0210
Максимальная гликемия, ммоль/л 12,4 ± 4,0 10,0 ± 2,1 0,0001
Минимальная гликемия, ммоль/л 3,5 ± 1,0 4,6 ± 0,5 <0,0001
Период нормогликемии, % 64,0 ± 24,8 79,0 ± 18,0 <0,0001
Период гипергликемии, % 31,9 ± 26,3 22,4 ± 20,0 0,0059
Период гипогликемии, % 0,0-5,6 0,0-0,4 0,0003
Стандартное отклонение, ммоль/л 2,0 ± 0,8 1,1 ± 0,6 <0,0001
Внегликемический контроль. Современный подход к управлению СД2 является многофакторным и наряду с контролем гликемии предполагает достижение целевых показателей внегликемического контроля. Так, степень выраженности инсулинорезистентности у пациентов с СД2 является ключевым звеном, позволяющим оценить глюкозолипотоксичность. В нашем исследовании показано, что прием СМП позволил скорректировать параметры
не только глюкозотоксичности, но и липотоксичности в группе пациентов с длительным течением СД2. Необходимо отметить, что пациентам уже было предписано назначение гиполипидемической терапии в адекватной дозе, и они были комплаентны к ее приему. Вследствие этого индекс атерогенности в рассмотренной нами выборке пациентов не превышал значения 4, указанного в качестве общепопуляционного высокого риска развития атеросклероза. При этом назначение СМП способствовало улучшению всех показателей липидограммы и снижению индекса атерогенности и выраженности глю-козолипотоксичности у пациентов с СД2 (рис. 3).
Клиническое наблюдение. На фоне нерационального питания у пациента С., 58 лет, выявлено плохое качество гликемического контроля (НЬА1с = 12,1%, ГН - 9,6 ммоль/л, ППГ - 11,3-14,5 ммоль/л). Рекомендовано обучение в Школе СД2, соблюдение правил рационального питания и прием продукта лечебного питания с целью замены обильного ужина. Длительность заболевания с момента установления диагноза СД2 составила 6 лет. Диагностировано «диаожирение», характеризующееся распределением подкожно-жировой клетчатки по абдоминальному типу (ИМТ -42,6 кг/м2, масса тела - 135 кг, ОТ - 110 см). Плохому глике-мическому контролю сопутствовало развитие глюкозоли-потоксичности (ТГ - 3,8, ОХ - 8,5, ЛПВП - 1,09, ЛПНП - 5,0 ммоль/л, ИА = 6,8) и высокий риск прогрессирования атеро-склеротического процесса. Из анамнеза известно, что в течение 12 лет пациент страдает артериальной гипертензи-ей (рабочее артериальное давление на фоне приема Экватор 10/10 1 табл. - 150/100 мм рт. ст.).
Прием Глюцерны SR в течение 12 нед. способствовал достижению статистически достоверно значимой положительной динамике основных метаболических и антропометрических характеристик (рис. 4). Необходимо отметить, что использование СМП характеризовалось хорошей переносимостью и не сопровождалось развитием побочных явлений.
Непрерывное суточное мониторирование гликемии было выполнено до начала и через 12 нед. с начала приема
Рисунок 3. Динамика показателей липидограммы и индекса атерогенности у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа на фоне приема лечебного питания в течение 3 мес.
10 0
% изменения p = 0,023 p = 0,028
1 1
от исходной 10 20 30
величины (медиана)
-22 -24
Триглецириды Индекс атерогенности
20 10 0 p = 0,192
15,2
p = 0,113 p < 0,01
-10 -20 -30
-6,5
-26,5
Общий холестерин ЛПВП ЛПНП
Рисунок 4. Динамика основных гликемических и внегли-кемических параметров на фоне приема Глюцерны SR у пациента С. (фоновая сахароснижающая терапия - мет-формин 2 000 мг+глибенкламид 10 мг)
HOMA-IR -1,8
СМП. Использовался режим ретроспективного считывания данных, что исключало возможное изменение режима питания в зависимости от регистрируемого онлайн уровня гликемии. У пациента С. отмечено снижение среднесуточной гликемии с 9,6 до 6,9 ммоль/л, сопровождаемое уменьшением вариабельности гликемии (SD 1,4 ^ 0,8 ммоль/л, MAGE 4,2 ^ 2,7 ммоль/л). При этом длительность нахождения в гипергликемическом диапазоне сократилась с 41 до 1%, в гипогликемическом - с 2 до 0%. Снижение вариабельности гликемии на фоне приема Глюцерны SR сочеталось со снижением индекса атерогенности и нормализацией показателей артериального давления.
Следует отметить, что в нашем исследовании специализированное медицинское питание, аналогичное рациональному естественному питанию, использовалось у пациентов, применявших максимальные дозы глибенкламида и метформина и нуждавшихся в неотложной интенсификации схемы сахароснижающей терапии. В качестве возможных терапевтических вариантов интенсификации рассматривались альтернативные схемы, предполагающие назначение тройной пероральной сахароснижающей терапии или инсулина длительного действия. Однако использование третьего перорального препарата у пациентов, уже получающих максимальную дозу глибенкламида, не всегда оказывается эффективным вследствие истощения инсуляр-ного аппарата поджелудочной железы под действием секретагога. Наряду с этим, стартовое назначение инсулино-терапии в ряде случаев предполагает возникновение препон со стороны пациента (т. н. «барьеры к проведению инсулинотерапии»). У изученных нами пациентов основной группы была продемонстрирована эффективность использования нефармакологической интенсификации терапии с помощью СМП. Показано улучшение действия фоновой фармакологической схемы сахароснижающей терапии посредством модификации пищевого поведения и возврата к использованию принципов рационального питания пациентами с большой длительностью заболевания с момента установления диагноза СД2.
Следует отметить, что использование специализированного медицинского продукта GLucerna SR было ранее
тестировано у российских пациентов с СД2 [7, 8]. Однако в этих более ранних исследованиях лекарственное питание применялось амбулаторно или в условиях стационара у пациентов с впервые выявленным СД2 или придерживавшихся стабильной схемы сахароснижающей терапии, не требующей стартового назначения инсулинотерапии.
Между тем эффект от использования СМП отмечается независимо от комплаентности пациента, в то время как использование стандартного завтрака или стандартного ужина предполагает активное участие пациента в управлении СД2. Обязательным является проведение терапевтического обучения в Школе СД2 с формированием знаний, навыков, умений в области рационального питания, осознанием связи между используемым типом питания и гликемическим профилем, и прежде всего - профилем постпрандиальной гликемии. На фоне приема СМП более быстро закрепляются знания, полученные при терапевтическом обучении.
Механизм положительного действия СМП заключается прежде всего в коррекции уровня постпрандиальной гликемии и снижении вариабельности гликемии. Так, на фоне приема СМП показатель MAGE уменьшается и соответствует безопасному диапазону - менее 3,5 ммоль/л [9].
В ходе исследования установлено, что возврат к рациональному питанию на фоне использования СМП способствует устранению липотоксичности. Так, в основной группе отмечено снижение индекса атерогенности с 3,8 ± 1,8 до 2,9 ± 1,5 (р < 0,05), что отражает снижение риска атеросклероза. Кроме того, в продолжающихся исследованиях плейотропного эффекта СМП выявлен дополнительный положительный эффект использования СМП, обусловленный улучшением иммунологического статуса вследствие модуляции экспрессии фактора роста фибро-бластов FGF-19 [10].
В качестве СМП нами использован медицинский продукт лечебного питания, состав которого сбалансирован по основным компонентам (белки, жиры, углеводы). При этом углеводная составляющая представлена фибестролом (модифицированным мальтодекстри-ном) - продуктом ферментативного гидролиза крахмала, устойчивым к расщеплению а-амилазой. Малтитол -дисахарид, состоящий из молекул фруктозы и сорбито-ла, при расщеплении которого вследствие замедления абсорбции в кишечнике отсутствует резкий подъем уровня постпрандиальной гликемии. Мононенасыщенные жирные кислоты, входящие в состав СМП, оказывают благоприятное влияние на динамику параметров липид-ного профиля. Кроме того, компонентами данного лечебного продукта являются соединения, нормализующие состав микробиоты кишечника, пребиотики и пищевая клетчатка [11]. Данное СМП характеризуется низким гликемическим индексом (19%). Калораж стандартной упаковки продукта (230 мл) составляет 206 ккал, что позволяет, с одной стороны, редуцировать калораж заменяемого приема пищи у пациентов, придерживающихся гиперкалорийного питания, а с другой - является комфортной альтернативой пропуска данного приема пищи у пациентов, до включения в исследование систе-
матически пропускавших рассматриваемый основной прием пищи (завтрак или ужин).
ВЫВОДЫ
Оптимизация гликемического контроля при сохранении фоновой схемы сахароснижающей терапии, предполагающая снижение уровня постпрандиальной гликемии и вариабельности гликемии, возможна при строгом соблюдении правил рационального питания, что может быть быстро и эффективно модулировано при применении лечебного питания (СМП).
Использование в управлении СД2 продуктов лечебного питания характеризуется положительной динамикой гликемических и внегликемических параметров. Лечебное диабетическое питание представляет универсальную возможность для эффективного многофакторного управления СД2. Установлено, что назначение СМП направлено на коррекцию нерационального питания по времени принятия пищи, количеству приемов пищи, калоражу основных приемов пищи, сбалансированности по основным компонентам пищи и является залогом максимально эффективного действия фармакологической сахаросни-жающей терапии.
Снижение вариабельности гликемии вследствие улучшения постпрандиального гликемического контроля при СМП, заменяющего завтрак или ужин, позволяет уменьшить действие окислительного стресса в условиях глюкозолипотоксичности и предотвратить формирование плохой метаболической памяти.
ЛИТЕРАТУРА
1. Saisho Y,Tanaka C, Tanaka K, Roberts R, Abe T, Tanaka M et al. Relationships among different glycemic variability indices obtained by continuous glucose monitoring. Prim Care Diabetes, 2015, 9(4): 290-6.
2. Okada K, Hibi K, Gohbara M, Kataoka S, Takano K, Akiyama E et al. Association between blood glucose variability and coronary plaque instability in patients with acute coronary syndromes. Cardiovasc Diabetol, 2015, 14: 111.
3. Jung HS. Clinical Implications of Glucose Variability: Chronic Complications of Diabetes. Endocrinol Metab (Seoul), 2015, 30(2): 167-74.
4. Аметов А.С., Камынина Л.Л. Управление сахарным диабетом типа 2 в период религиозного поста. Врач, 2014, 7: 28-31.
5. Аметов А.С., Камынина Л.Л., Ахмедова З.Г. Диаожирение: как сохранить комплаентность пациента? Врач, 2014, 11: 6-9.
6. Бабенко А.Ю., Красильникова Е.И., Лихоносов Н.П., Лихоносова А.П., Гринева Е.Н. Влияние различных групп сахароснижающих препаратов на вариабельность гликемии у больных сахарным диабетом 2 типа. Сахарный диабет, 2014, (4): 72-80.
7. Шарафетдинов Х.Х., Плотникова О.А. Инновационные подходы к лечению сахарного диабета типа 2: роль специализированного продукта для энтерального питания Глюцерна SR диабетом. Фарматека, 2010, 3: 73-78.
8. Анциферов М.Б., Моргунов Л.Ю., Демидов Н.А., Волокитин И.В. Роль специализированного медицинского питания у пациентов с сахарным диабетом типа 2: опыт клинического применения продукта Глюцерна SR диабетом. Фарматека, 2010, 16: 60-66.
9. Su G, Mi S, Tao H, Li Z, Yang H, Zheng H et al. Association of glycemic variability and the presence and severity of coronary artery disease in patients with type 2 diabetes. Cardiovasc Diabetol, 2011, 10: 19.
10. Styer AM, Roesch SL, Argyropoulos G. Modulation of fibroblast growth factor 19 expression by bile acids, meal replacement and energy drinks, milk, and coffee. PLoS One, 2014, 9(1): e85558.
11. Черникова Н.А. Специализированное медицинское питание Глюцерна SR в комплексной терапии пациентов с сахарным диабетом. Ожирение и метаболизм, 2009, 4: 57-62.
