CC BY
16
УДК 618.19-006.6-033.2:616.24-089
роль хирургии в лечении больных с метастазами рака молочной железы в легких
о.В. пикин, А.Х. трахтенберг, к.и. колбанов, В.А. Глушко, Д.Н. Астахов
surgery significance in treatment of patients with breast cancer metastases in lungs
O.V. Pikin, A.Kh. Trakhtenberg, K.I. Kolbanov, V.A. Gloushko, D.N. Astakhov
ФГУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Росмедтехнологии, Москва
реферат. Изучены отдаленные результаты хирургического (n=58) и лекарственного (n=29) противоопухолевого лечения 87 больных с метастазами рака молочной железы в легких. Анализ сопоставимых групп показал преимущество хирургического компонента в плане комплексного лечения: 1, 3 и 5-летняя выживаемость составила 87,5%, 46,4% и 25,0%, а после только химиогормонотерапии — 70,4%, 18,5% и 7,4% соответственно. Сравнительный анализ отдаленных результатов лечения, в зависимости от количества метастазов, показал, что при солитарном метастазе после хирургического лечения 5- и 10-летняя выживаемость составила 31,6% и 15,8% (безрецидивная — 25,0% и 10,3%). Химиогормонотерапия в адъювантном режиме способствует достоверному улучшению этих результатов до 42,1% и 18,8% соответственно. При солитарном метастазе рака молочной железы только хирургическое лечение не имеет преимущества перед только химиогормональной терапией. Наиболее значимые прогностические факторы: величина DFI, состояние внутригрудных лимфатических узлов, количество метастазов, метод лечения и характер операции. Ключевые слова: рак молочной железы, метастазы в легком, хирургия, прогноз.
Abstract. Long-term result after surgical treatment (n=58) and chemotherapy (n=29) of 87 patients with lung metastasis of breast cancer are studied. Analysis of comparable groups revealed advantage of surgical component in terms of multimodality treatment: 1,3 and 5 year survival was 87,5%, 46,4% and 25,0%. After chemohormonotherapy alone — 70,4%, 18,5% and 7,4% respectively. A comparative analysis of long-term results depending number on of metastasis found showed that after surgical treatment of solitary metastasis 5 and 10 year survival was 31,6% and 15,8% (recurrence-free — 25% and 10.3%). Chemohormonotherapy in adjuvant mode is conducive to significant improvement of these results up to 42,1% and 18,8% respectively. In solitary metastasis of breast cancer only surgical treatment has no advantages as compared to chemohormonotherapy only. The most significant prognostic factors are: value of DFI, condition of intrathoracic lymphnodes, number of metastasis, treatment mode and surgical approach. Key words: breast cancer, lung metastasis, surgery, survival prognosis.
Введение
У 3% женщин, леченных от рака молочной железы, при динамическом наблюдении рентгенологически диагностируют солитарную тень в легком. У абсолютного большинства женщин подтверждают ее метастатическую природу, у остальных диагностируют метахронный первичный рак, доброкачественную опухоль и другие неопухолевые заболевания легкого [2]. По данным МНИОИ им. П.А. Герцена, из 50 больных, ранее леченных по поводу рака молочной железы и оперированных с солитарной тенью в легком, метастатическая природа опухоли доказана у 40 (80,0%), у остальных диагностирован метахронный первичный периферический рак (10,0%), доброкачественная опухоль или туберкулема
(10,0%) легкого. Трем больным последней группы до операции проводили полихимиотерапию по поводу предполагаемого метастаза [1]. Выявление метастаза рака молочной железы в легком обычно свидетельствует о неблагоприятном прогнозе, поскольку средняя продолжительность жизни больных не превышает 12—24 мес [3, 4]. Проблема выбора оптимальной лечебной тактики у больных с метастазом рака молочной железы в легком остается нерешенной и требует дальнейшего изучения. Поскольку метастазы рака этой локализации чувствительны к лекарственному противоопухолевому лечению, на первом этапе проводят химиогормоно-терапию, и лишь при ее неэффективности решают вопрос о целесообразности оперативного вмешательства.
материал и методы
Нами изучены отдаленные результаты хирургического (п=58) и лекарственного (п=29) противоопухолевого лечения 87 больных с метастазами рака молочной железы в легких. Распределение больных по возрасту, количеству и локализации метастазов, величине РР! в обеих группах представлено в табл. 1.
Таблица 1. Распределение больных по возрасту, количеству и локализации метастазов, величине РР! в сравниваемых группах
Метод противоопухолевого
Сравниваемый параметр лечения
Хирургический Лекарственный
Число больных 58 29
Возраст (медиана), лет 49,1 52,3
Количество метастазов
солитарные 40 (69,6)* 14 (48,9)
единичные 12 (20,1) 15 (51,1)
множественные 6 (10,3) —
Локализация
односторонние 54 (93,1) 22 (75,9)
двусторонние 4 (6,9) 7 (24,1)
РР! (медиана), мес 32,4 29,6
* В скобках указаны относительные величины в процентах.
При выработке лечебной тактики учитывали чувствительность метастазов к химиогормонотера-пии. Если при солитарном метастазе предпочтение отдавали хирургическому методу, то при выявлении единичных и множественных метастазов на первом этапе проводили лекарственное противоопухолевое лечение и лишь при его неэффективности решали вопрос о целесообразности их удаления.
При отборе больных для хирургического лечения руководствовались следующими критериями: изолированное поражение легких, резистентность к консервативному противоопухолевому лечению, отсутствие рецидива первичной опухоли, удовлетворительные функциональные резервы остающейся паренхимы легких, возможность удаления всех метастазов.
58 больным выполнили 62 оперативных вмешательства. Торакотомный доступ применен у 55 (94,9%) больных, стернотомия — у 1 (1,7%), билатеральная торакотомия — у 1 (1,7%) и торакоскопия — у 1 (1,7%). Атипичная резекция легкого выполнена 34 (58,8%) больным, прецизионное удаление — 2 (3,4%), классическая сегментэктомия — 2 (3,4%), лобэктомия — 15 (25,9%). При хирургическом лечении метастазов в легких придерживались принципа щадящих оперативных вмешательств. Сублобарные резекции составили 65,6%. Тем не менее одной больной (1,7%) выполнили
пневмонэктомию по жизненным показаниям в связи с осложнением опухолевого процесса — легочным кровотечением.
«Радикальные» операции выполнены 49 (84,7%), паллиативные и диагностические — 9 (15,3%) больным. «Радикальной» считали операцию, когда были удалены все выявленные метастазы.
Послеоперационные осложнения констатированы у 6 (10,3%) больных и были успешно ликвидированы консервативными мероприятиями. Послеоперационной летальности не было.
Больным с единичными и множественными метастазами на первом этапе назначали химиогормонотерапию. Лекарственное противоопухолевое лечение проведено 15 (83,3%) из 18 оперированных больных. Эффективность лечения оценивали после каждых двух курсов химиотерапии. Отсутствие признаков прогрессирова-ния опухолевого процесса, резистентность к проводимому лечению считали показанием к хирургическому удалению метастазов. Из 40 больных, оперированных по воду солитарного метастаза, у 5 первоначально были диагностированы единичные и множественные метастазы, однако в процессе химиотерапии отмечена положительная динамика в виде резорбции очагов в легочной ткани с сохранением солитарной тени.
результаты и их обсуждение
Нами изучены отдаленные результаты хирургического (п=58) и лекарственного (п=29) противоопухолевого лечения 87 больных с метастазами рака молочной железы в легких. Анализ сопоставимых групп показал преимущество хирургического компонента в плане комплексного лечения: 1, 3 и 5-летняя выживаемость составила 87,5%, 46,4% и 25,0%, а после только химиогормонотерапии — 70,4%, 18,5% и 7,4% соответственно. В первой группе 12,5% больных пережили 10 лет (рис. 1).
Сравнительный анализ отдаленных результатов лечения в зависимости от количества метастазов показал, что при солитарном метастазе после хирургического лечения 5- и 10-летняя выживаемость составила 31,6% и 15,8% (безрецидивная — 25,0% и 10,3%). Химиогормонотерапия в адъювантном режиме способствует достоверному улучшению этих результатов до 42,1% и 18,8% соответственно. Чрезвычайно важно подчеркнуть, что при солитарном метастазе рака молочной железы только хирургическое лечение не имеет преимуществ перед только хи-миогормональной терапией: различия в показателях
100
80
о о 2 Ф СО
ш
*
л ш
60
40
20
70,4
'7,4
-А—Операция - ■■ - - Химиогормонотерапия
-а-▲-а-▲ 10,7
0123456789 10
Годы
рис. 1. Выживаемость больных с метастазами рака молочной железы в легких в зависимости от метода лечения
3-летней выживаемости практически нивелируются к пяти годам (рис. 2).
Агрессивная хирургическая тактика в сочетании с лекарственным противоопухолевым лечением при единичных метастазах в легких рака молочной железы
оказалась достаточно эффективной: 5- и 10-летняя выживаемость составила 16,7% и 8,3%. В группе больных, получивших только химиогормонотерапию (п=15), ни одна не пережила 5 лет. Прогноз лечения множественных метастазов рака молочной железы в
Годы
—▲—опер+ХГТ (л=19) -■ ■ --химиогормонотерапия (л=14) - ■-♦--- операция (п=16)
рис. 2. Выживаемость больных с солитарным метастазом рака молочной железы в зависимости от метода лечения
легких плохой. Три года после операции пережили лишь 16,7% больных.
Анализ прогностических факторов при метастазах рака молочной железы в легких позволил выделить наиболее значимые: количество метастазов, состояние внутригрудных лимфатических узлов, величина DFI, метод лечения и характер операции (табл. 2).
При анализе прогностической значимости величины DFI в однородных группах больных (солитарный метастаз в легком, отсутствие метастазов в средо-стенных лимфатических узлах, радикальная операция) оказалось, что при DFI равном или больше 36 мес, выживаемость в 2 раза больше по сравнению с группой больных, у которых этот срок меньше 36 мес. Учитывая высокую чувствительность метастазов рака молочной железы к химиогормонотерапии, закономерно, что лучшие результаты достигаются в группе больных, которым после удаления солитарного метастаза проводят лекарственное противоопухолевое лечение. Применение только хирургического метода при солитарном метастазе рака молочной железы нецелесообразно. При единичных и множественных метастазах величина DFI не оказывает существенного влияния на прогноз. Независимыми факторами неблагоприятного прогноза являются поражение внутригрудных лимфатических узлов и нерадикальность выполненной операции на легком.
Таблица 2. Пятилетняя выживаемость больных после удаления метастазов рака молочной железы в легких в зависимости от прогностических факторов
Прогностический фактор Пережили более 5 лет (%) Р
РР!**:
менее 36 мес (п=15) 30,9 0,023
более или равно 36 мес (п=20) 56,9
Характер операции***
радикальная (п=49) 28,6 <0,01
паллиативная (п=9) 0,0
Объем операции
сублобарная резекция (п=34) 25,7 0,672*
лобэктомия (п=15) 31,6
Состояние внутригрудных
лимфатических узлов
Ы+ (п=9) 0,0 <0,01
N1- (п=49) 32,6
Метод лечения**
операция (п=16) 18,8
операция+ХГТ (п=19) 42,1 0,02
* Различия статистически недостоверны (р>0,05). ** У больные с солитарным метастазом, радикальная операция, N1-. *** Больные, которым выполнены паллиативные операции, учтен только фактор «характер операции».
По материалам авторов разных клиник результаты хирургического лечения метастазов рака молочной железы в легких существенно разнятся (табл. 3).
Таблица 3. Пятилетняя выживаемость больных после хирургического лечения метастазов рака молочной железы в легких
Автор, год публикации Число больных Пережили более 5 лет (%)
Lanza L. et al. (1992) 37 50,0
Staren E. et al. (1992) 33 35,0
McDonald M. et al. (1994) 60 (43)* 42,0
Simpson R. et al. (1997) 17 (15)* 62,0
Livartowski A. et al. (1998) 40 54,0
Murabito M. et al. (2000) 86 (63)* 80,0
Friedel G. et al. (2002) 467 (159)* 38,0
(данные 18 клиник)
Всего 740 51,6
* В скобках указано число больных, которым после удаления метастазов в легких проводили химиогормонотерапию.
Таким образом, по сводным данным литературы, более 5 лет переживают 35,0—80,0% оперированных больных, в среднем 51,6% (медиана 42—79 мес), а после химиогормонотерапии — лишь 5,0—10,0% (медиана 9—33 мес).
В последние годы многие исследователи расширяют показания к хирургическому компоненту лечения больных с метастазами рака молочной железы в легких и рассматривают его как необходимый этап комплексного воздействия. Продолжительность жизни оперированных больных, особенно с солитарным метастазом, больше, чем при только лекарственной противоопухолевой терапии. A. Salat и соавт. (1998) сообщили о результатах лечения 125 больных раком молочной железы с метастазами в легких: в группе оперированных больных 5-летняя выживаемость составила 80%, медиана — 79 мес, в то время как в группе больных, леченных лекарственным методом, — всего 9 мес. По данным M. Murabito и соавт. (2000), большинство больных с метастатическим поражением легких умирают через 19—32 мес с момента установления диагноза. Friedel G. и соавт. (2002) обобщили результаты лечения больных с метастазами рака молочной железы в легких (данные 18 клиник Европы и США): из 467 оперированных больных 182 (38%) пережили более 5 лет, причем только трети из них проводили дополнительное противоопухолевое лечение.
заключение
Таким образом, выбор адекватной лечебной тактики при метастазах рака молочной железы в легких, особенно определение показаний к применению хирургического компонента, до настоящего времени остается актуальной проблемой современной клинической онкологии. Лечебная стратегия должна основываться на комплексном подходе. При солитарной тени всегда необходимо морфологически верифицировать ее характер, поскольку у двух из десяти пациенток диагностируют метахронный первичный периферический рак или доброкачественную патологию. При единичных и множественных метастазах лечение начинают с химиогормонотерапии и лишь при сохранении солитарной или единичных теней решают вопрос об удалении метастазов. Лекарственное противоопухолевое лечение продолжают после операции, что существенно улучшает отдаленные результаты.
Литература
1. чиссов, В.и. Метастатические опухоли легких / В.И. Чис-сов, А.Х. Трахтенберг, О.В. Пикин, В.Д. Паршин. — М., 2009. — 236 с.
2. Singletary, E. A role for curative surgery in the treatment of selected patients with metastatic breast cancer / E. Singletary, G. Walsh, J. Vauthey [et al.] // The Oncologist. — 2003. — Vol. 8, № 3. — P. 241—251.
3. McDonald, M.L Pulmonary resection for metastatic breast cancer / M.L. McDonald, C. Deschamps, D.M. Ilstrup [et al.] // Ann. Thorac. Surg. — 1994. — Vol. 58, № 9. — P. 1599— 1602.
4. Staren, E.D. Pulmonary resection for metastatic breast cancer / E.D. Staren, C. Salerno, A. Rongione [et al.] // Arch. Surg. — 1992. — Vol. 127, № 5. — P. 1282—1284.
5. Lanza, L.A. Long-term survival after resection of pulmonary metastases from carcinoma of the breast / L.A. Lanza, G. Natarajan, J.A. Roth [et al.] // Ann. Thorac. Surg. — 1992. — Vol. 54, № 8. — P. 244—248.
6. Simpson, R. Pulmonary resection for metastatic breast cancer / R. Simpson, S. Kennedy, H. Carmalt [et al.] // Aust. N. Z. J. Surg. — 1997. — Vol. 67, № 6. — P. 717— 719.
7. Livartowski,A. Surgical excision of pulmonary metatstases of cancer of the breast: apropos of 40 patients / A. Livartowski, A. Chapelier, P. Beuzeboc [et al.] // Bull Cancer. — 1998. — Vol. 85, № 7. — P. 799—802.
8 .Murabito, M. Complete resection of isolated lung metastases from breast carcinoma results in a strong increase in survival / M. Murabito, A. Salat, M.R. Mueller // Minerva Chir. — 2000. — Vol. 55, № 3. — P. 121 — 127.
9. Friedel, G. Results of lung metastasectomy from breast cancer: prognostic criteria on the basis of 467 cases of the International Registry of Lung Metastases / G. Friedel, U. Pastorino, R.J. Ginsberg [et al.] // Eur. J. Cardiothorac. Surg. — 2002. — Vol. 22, № 5. — P. 335— 344.
10. Salat, A. Significant extension of survival by complete resection of isolated lung metastases after breast carcinoma / A. Salat, M. Murabito, A. Groeger, A. Staffen, M.R. Muller // Chirurg. — 1998. — Vol. 69, № 7. — P. 735—740.
