CC BY
51
УДК 616.37-002-036.11-092:616-005.1-08
А. М. МАНУЙЛОВ, О. А. СИНЬКОВА, С. В. СИНЬКОВ
РОЛЬ ГЕМОСТАЗИОЛОГИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ В ПАТОГЕНЕЗЕ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА
Кафедра хирургии № 2 ФПК и ППС Кубанского государственного медицинского университета, ФГУ Российский центр функциональной хирургической гастроэнтерологии Росздрава, г. Краснодар
Лечение больных острым некротическим панкреатитом по-прежнему остается актуальной проблемой ургентной хирургии. Из общего числа пациентов хирургических стационаров частота больных с данной патологией составляет 5-10% и продолжает увеличиваться [3]. Многие авторы констатируют неуклонно возрастающую заболеваемость острым панкреатитом (ОП), увеличение доли некротических форм и стабильно высокую летальность [1].
Течение ОП многовариантно и часто трудно предсказуемо. Оно может быть абортивным, медленно прогрессирующим, быстро прогрессирующим или молниеносным, когда до развития критического состояния и смерти больного проходит менее суток [5]. Часто результаты обследования пациента при поступлении в стационар не позволяют правильно оценить вариант течения некротического панкреатита. Связано это не с ошибками в диагностике и интерпретации результатов, а с особенностями развития болезни. Нередко общее состояние больного при поступлении в стационар не соответствует имеющейся в дальнейшем степени тяжести течения ОП. Даже при достаточно тяжелом исходном состоянии пациента возможен вариант течения некротического панкреатита с развитием нетяжелых
асептических осложнений и быстрым выздоровлением. И, наоборот, удовлетворительное состояние при поступлении не гарантирует от прогрессирующего тяжелого течения некротического панкреатита с развитием гнойных осложнений и летальным исходом. Результаты инструментальных исследований также не всегда дают возможность правильно оценить тяжесть клинического течения ОП в его ранние сроки. Нередко картина инструментального обследования при поступлении соответствует изменениям, характерным для острого отечного панкреатита, а уже через 1-2 сут. выявляются деструктивные изменения поджелудочной железы и/или забрюшинного пространства, ферментативный перитонит и пр.
Патогенез прогрессирования острого панкреатита и его трансформации в деструктивную форму включает в себя следующие механизмы: прямое поражение пан-креатоцитов под действием активных ферментов; ишемия паренхимы железы в результате отека, вызванного экссудацией в интерстиций органа; венозные и артериальные микротромбозы питающих железу сосудов из-за расстройств системы гемостаза и глубоких расстройств микроциркуляции [4]. Несмотря на доказанную патогенетическую значимость гемостазиологических нарушений
Таблица 1
Гемостазиологические параметры при поступлении у больных с отечным панкреатитом (медиана [персинтели 0,25-0,75])
Параметры Норма Полученные значения
Группа 1 Группа 2
АЧТВ (сек). 32-42 34,5 (28,7-39,5) 29,5 (24,7-32,2)
МНО 0,85-1,15 1,10 (0,97-1,15) 1,05 (0,95-1,35)
Тромбоциты (тыс./мкл) 160-360 220,6 (185,8-265,7) 204,8 (184,3-268,8)
Фибриноген (г/л) 2-4 4,4 (2,9-5,8) 5,2 (4,1-6,2)
РФМК (мг/100 мл) До 4 7,1 (4,6-9,3) 9,2 (6,3-11,7)*
Антитромбин III (%) 80-120 92,5 (76,8-112,6) 75,2 (60,7-87,5)*
ПДФ (мг/мл) 5-10 9,3 (7,2-14,7) 8,6 (7,5-12,5)
Д-димеры (мг/мл) До 0,25 0,22 (0,15-0,31) 0,27 (0,21-0,36)
КА ЭлКоГ (у. е.) 12,1-16,0 15,9 (13,8-18,4) 18,5 (16,1-21,8)
ФП ЭлКоГ (у. е.) 0,7—1,1 0,6 (0,4-0,9) 0,4 (0,2-0,8)
Ао ЭлКоГ (у. е.) 0,2-0,4 0,4 (0,1-0,7) 0,2 (0,0-0,4)*
* - р< 0,05 между группами на основании на основании критерия Крускала-Уоллиса
Таблица 2
Статистические методы прогнозирования риска прогрессирования панкреатита при различных нарушениях гемостаза (95%-ный доверительный интервал)
Вид нарушения гемостаза Относительный риск прогрессирования панкреатита (раз) Чувстви- тельность (%) Специ- фичность (%) Отношение вероятности положит. теста (LR+)
Повышение уровня РФМК (более 8 мг/100 мл) 3,2 76,9 76,2 3,2
Дефицит антитромбина III (ниже 70%) 6,2 84,6 85,7 5,9
Плотный сгусток по ЭлКоГ (Ао < 0,2 у. е.) 2,5 69,2 66,6 2,1
в развитии деструктивного панкреатита, в литературе не отражена в должной мере и поэтому не имеет рутинного клинического применения гемостазкорригирующая терапия при остром панкреатите.
Цель: оценить у больных с отечным панкреатитом характер гемостазиологических нарушений и их роль в прогрессировании панкреатита.
Материалы и методы
В ходе ретроспективного анализа было оценено состояние системы гемостаза на момент поступления у 34 пациентов с отечным панкреатитом. Оценивались следующие параметры системы гемостаза: активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), международное нормализованное отношение (МНО), количество тромбоцитов, уровень фибриногена и растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК), продукты деградации фибрина/фибриногена (ПДФ), уровень Д-димера и антитромбина III. Из параметров электрокоагулограммы (ЭлКоГ) анализировались: коагуляционная активность (КА), фибринолитический потенциал (ФП) и интегральный показатель - плотность образующегося сгустка (Ао).
Анализируемые пациенты были разделены на две группы: группа 1 (n=21) - больные, у которых панкреатит имел абортивный характер; группа 2 (n=13) - пациенты с трансформацией отечного панкреатита в деструктивные формы. Используя статистические методы, показали взаимосвязь различных нарушений гемостаза с прогрессированием острого панкреатита.
Результаты и их обсуждение
Для больных с острым панкреатитом была характерна активация коагуляционного звена гемостаза, которая проявлялась повышением уровня РФМК, Д-димеров, укорочением АЧТВ, увеличением КА по данным электрокоагулограммы. Значения ПДФ при этом оставались, как правило, в пределах нормы, а снижение ФП на фоне формирования плотного сгустка по данным электрокоагулограммы свидетельствовало об угнетении фибринолиза (табл. 1).
Указанные изменения системы гемостаза характерны для коагуляционного варианта лабораторного ДВС-синдрома [2]. Как уже говорилось, расстройства
гемостаза являются составляющей частью патогенеза острого панкреатита. Циркуляция в кровотоке повышенного количества тромбина приводит к нарушению микроциркуляции и сосудистой проницаемости в очаге поражения, способствуя тем самым прогрессированию заболевания. Имеется риск возникновения как тромботических, так и геморрагических осложнений.
У больных 2-й группы (с прогрессированием острого панкреатита) расстройства гемостаза были выражены в большей степени по сравнению с пациентами 1-й группы, имевшими абортивный характер течения панкреатита (табл. 1). Наиболее достоверными были отличия между группами в значениях РФМК, антитромбина III и плотности образующегося сгустка.
Используя статистические методы, вычислили относительный риск прогрессирования панкреатита, связанный с различными нарушениями гемостаза (табл. 2). Отношение вероятности положительного теста ^К+) -статистический параметр, вычисляемый на основании значений чувствительности и специфичности изучаемых признаков и позволяющий количественно оценить вероятность наличия того или иного признака (в данном случае - прогрессирования панкреатита). Величина LR+ менее 3,0 указывает на низкую вероятность исследуемого признака, от 3,0 до 10,0 - на среднюю вероятность, а величина LR+ более 10,0 - на высокую вероятность. Суммирование значений LR+ исследуемых прогностических признаков позволяет оценить степень риска прогрессирования панкреатита.
Судя по полученным данным, выраженное повышение уровня РФМК увеличивает риск прогрессирования острого панкреатита в 3,2 раза, наличие плотного сгустка по данным электрокоагулограммы - в 2,5 раза, а дефицит антитромбина III - в 6,2 раза. Суммирование значений LR+ исследуемых признаков позволяет утверждать, что одновременное выявление всех трех исследуемых нарушений гемостаза свидетельствует о высокой вероятности трансформации отечного панкреатита в деструктивный панкреатит.
Высокая прогностическая значимость дефицита антитромбина III в прогрессировании острого панкреатита указывает на большую роль антикоагулянт-ной системы в упреждении деструктивных процессов поджелудочной железы. Возможно, наследственный
УДК 616.33-005.1+616.342-005.1]-089.193.4
дефицит антитромбина III (распространенность которого в общей популяции, по данным литературы, составляет 0,01-0,02%) является одним из факторов, способствующих развитию деструктивного панкреатита под влиянием инициирующего фактора. В нашей практике было два пациента, поступавших неоднократно в стационар с диагнозом «острый панкреатит» и имевших исходно низкий уровень антитромбина III. Трансформация отечного панкреатита в деструктивные формы у них происходила очень быстро. Для подтверждения данной гипотезы необходимо проведение масштабного клинического исследования. Но в любом случае выявленный дефицит антитромбина III должен корригироваться с помощью свежезамороженной плазмы или рекомбинантного препарата антитромбина (наиболее эффективный и безопасный способ коррекции).
Выявленная гиперкоагуляция у больных с острым панкреатитом и ее доказанная значимость в прогрессировании патологического процесса являются бесспорным подтверждением необходимости проведения антикоагулянтной терапии у данной категории пациентов. Препаратами выбора в данном случае являются низкомолекулярные гепарины (НМГ), в частности, энок-сапарин (по 40-80 мг п/к 1 раз в сутки), обладающий профибринолитической активностью в большей степени, чем другие НМГ. Помимо антикоагуляции коррекция коагулопатии должна обязательно включать умеренную гемодилюцию. Использование антикоагулянтов у больных с начальными проявлениями острого панкреатита должно стать, на наш взгляд, стандартом ведения данных пациентов, точно также как стало в свое время стандартом применение антикоагулянтов при остром инфаркте миокарда или ишемическом инсульте.
Поступила 28.02.2008
ЛИТЕРАТУРА
1. Бурневич С. З., Гельфанд Б. Р., Орлов Б. Б., Цыденжапов Е. Ц. Деструктивный панкреатит: современное состояние
проблемы // Вестн. хир. 2000. Т. 159, № 2. С. 116-123.
2. Заболотских И. Б., Синьков С. В., Мануйлов А. М. Протокол диагностики и лечения синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания // Вестник интенсивной терапии. 2004. № 5. С. 201-204.
3. Савельев В. С., Филимонов М. И., Гельфанд Б. Р., Бурневич С. З. Деструктивный панкреатит: алгоритм диагностики и лечения // Проект 9-го Всерос. съезда хирургов. Волгоград, 20-22 сент. 2000 г. // Consilium medicum. 2000. Т. 3, № 6. С. 1-15.
4. Толстой А. Д., Панов В. П., Захарова Е. В., Бекбауов С. А. Шок при остром панкреатите. СПб: изд-во «Скиф», 2004. 64 с.
5. Филин В. И., Костюченко А. Л. Неотложная панкреатология: Справочник для врачей. СПб: Питер, 1994. С. 32-33.
A. M. MANUYLOV, O. A. SINKOVA, S. V. SINKOV
THE ROLE OF THE HEMOSTASIS DISORDERS IN PATHOGENESIS OF ACUTE PANCREATITIS PROGRESSION
For patients with initial signs of an acute pancreatitis activation of coagulation part of a hemostasis on a background of fibrinolysis depression is characteristic. At patients with progressing an acute pancreatitis of disorders of a hemostasis have been expressed in a greater degree in comparison with the patients, had abortive character of a pancreatitis course. Increase of level SF increases risk of progressing of an acute pancreatitis in 3,2 times, presence of a dense clot according to electrocoagulogramme — in 2,5 times, and deficiency of antithrombine III — in 6,2 times. The combination of all three in patient attributes testifies to high probability of transformation oedematoid pancreatitis in a destructive pancreatitis. Use of anticoagulants at patients with initial signs of an acute pancreatitis should become the standard of management in these patients.
Key words: acute pancreatitis, system of a hemostasis, anticoagulant therapy.
А. А. НАУМОВ, А. М. МАНУЙЛОВ, П. А. ОЖУГ,
В. Ф. ДАНИЧКИН, А. В. ГУРТОВОЙ, Е. А. БОЛДОВСКАЯ
ВОЗМОЖНОСТИ МАЛОИНВАЗИВНОЙ ХИРУРГИИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА
Кафедра хирургии № 2 ФПК и ППС Кубанского государственного медицинского университета
Введение
В последние годы актуальность проблемы острого панкреатита (ОП) не только не снизилась, но и значительно обострилась. При значительной вариабельности цифр (5-85%) общей летальности от этого заболевания уровень диагностики и тактики лечения ОП еще далек от совершенства. По литературным данным [3, 4], до сих пор в официальных отчетах в группе пациентов с ОП не выделяется подгруппа тяжелого, деструк-
тивного панкреатита (ОДП), в основе которого лежит массивный панкреонекроз. Без учета долевого числа панкреонекрозов нельзя говорить о прогрессе или, наоборот, об ухудшении результатов лечения ОП, основываясь лишь на значении показателя его общей летальности. С другой стороны, нерешенной проблемой продолжает оставаться парапанкреатит, выступающий в качестве самостоятельного источника интоксикации и причины летальных исходов при развитии у пациентов
