CC BY
66
Клиническая медицина. 2017; 95(8) 735
РР! http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-8-735-741_
Оригинальные исследования
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017 УДК 616-036.12-02-07
Севостьянова Е.В.1, Николаев Ю.А.1'2, Митрофанов И.М.1'2, Поляков В.Я.1, Долгова Н.А.13
РОЛЬ ФАКТОРОВ РИСКА ХРОНИЧЕСКИХ НЕИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В РАЗВИТИИ ПОЛИМОРБИДНОЙ ПАТОЛОГИИ
1 ФГБНУ «Научно-исследовательский институт экспериментальной и клинической медицины», 630117, Новосибирск;
2 ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, Новосибирск;
3 ГБОУ ВПО «Новосибирский национальный исследовательский государственный университет», Новосибирск
Цель исследования — изучить зависимость частоты встречаемости и величин показателей основных факторов риска хронических неинфекционных заболеваний от степени транснозологической полиморбидности у больных клиники общетерапевтического профиля за период с 2003 по 2013 г.
Материал и методы. Проведён анализ 5019 историй болезней пациентов (2501 мужчина, 2518 женщин), получавших лечение в клинике НИИЭКМ Новосибирска. Транснозологическую полиморбидность оценивали по среднему количеству нозологических форм в соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра. По данным клинико-лабораторного обследования оценивали следующие факторы риска: повышенное артериальное давление, повышенное содержание в крови общего холестерина, холестерина липопротеинов низкой плотности, три-глицеридов, глюкозы, мочевой кислоты, пониженное содержание в крови холестерина липопротеинов высокой плотности, ожирение.
Результаты. Изучены зависимость величин показателей и частоты встречаемости факторов риска хронических неинфекционных заболеваний от степени полиморбидности с учётом гендерных различий. Как среди мужчин, так и среди женщин с повышением индекса транснозологической полиморбидности выявлен рост величин показателей, определяющих основные неинфекционные факторы риска: систолического артериального давления, диастолического артериального давления, содержания глюкозы, холестерина липопротеинов низкой плотности, мочевой кислоты в крови. У мужчин с повышением индекса полиморбидности отмечен более выраженный рост индекса массы тела и повышение уровня глюкозы в крови; у женщин повышение уровня глюкозы и триглицеридов в крови. Заключение. Установлена важная роль факторов риска хронических неинфекционных заболеваний, в совокупности представляющих собой клинические проявления метаболического синдрома, в развитии полиморбидности у пациентов терапевтического профиля. Полученные данные указывают на необходимость проведения дифференцированной профилактики и лечения пациентов с полиморбидной патологией с обязательным выявлением и коррекцией модифицируемых факторов риска хронических неинфекционных заболеваний.
Ключевые слова: факторы риска; хронические неинфекционные заболевания; полиморбидность; гендерные различия.
Для цитирования: Севостьянова Е.В., Николаев Ю.А., Митрофанов И.М., Поляков В.Я., Долгова Н.А. Роль факторов риска хронических неинфекционных заболеваний в развитии полиморбидной патологии. Клин. мед. 2017; 95 (8): 735-741. DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-8-735-741
Для корреспонденции: Севостьянова Евгения Викторовна — канд. мед. наук, ст. науч. сотр. лаб. патогенеза соматических заболеваний, e-mail: [email protected]
Sevostyanova E.V.1, Nikolaev Yu.A.12, Mitrofanov I.M.12, Polyakov V.Ya.1, Dolgova N.A.13
THE ROLE OF RISK FACTORS OF CHRONIC NON-COMMUNICABLE DISEASES IN THE DEVELOPMENT OF TRANSNOSOLOGICAL POLYMORBIDITY IN A MODERN THERAPEUTIC CLINIC
'Research Institute of Experimental and Clinical Medicine, 630117, Novosibirsk, Russia; ^Novosibirsk State Medical University, Ministry of Health of Russia, Novosibirsk, Russia; 'Novosibirsk National Research State University, Novosibirsk, Russia
Purpose. To study the dependence of the frequency of occurrence and the values of indicators of basic risk factors for chronic non-communicable diseases on the degree of transnosological polymorbidity in patients of a clinic of general therapeutic profile for the period from 2003 to 2013.
Material and methods. The analysis of 5019 medical records (2501 men, 2518 women) treated in the clinic of RIECM, Novosibirsk, was carried out. Transnosological polymorbidity was evaluated from the average number of nosologies in accordance with the International Classification of Diseases, 10th revision (ICD-10). The following risk factors were assessed based on clinical and laboratory tests: high blood pressure, increased concentration of total cholesterol, low density lipoprotein cholesterol, triglycerides, glucose, uric acid, decreased concentration of high density lipoprotein cholesterol, obesity.
Results. The dependence of the values of indicators and frequency of occurrence of chronic non-communicable diseases risk factors on the degree of polymorbidity, taking into account gender differences, was studied. In both men and women, increased transnosological polymorbidity index was associated with the growth of indicators of main non-communicable risk factors: systolic blood pressure, diastolic blood pressure, glucose, low density lipoprotein cholesterol, uric acid in the blood. In men, a more pronounced increase with growing polymorbidity index was especially noticeable in the body mass index and blood glucose; in women in blood glucose and triglyceride levels.
Conclusion. The study demonstrated the important role of risk factors of chronic non-communicable diseases that collectively represent clinical manifestations of metabolic syndrome in the development ofpolymorbidity in patients of therapeutic profile. These findings indicate the need ofdifferential prevention and treatment ofpatients with polymorbidity together with mandatory identification and correction of modifiable risk factors of chronic non-communicable diseases.
Keywords: risk factors; chronic non-communicable diseases; polymorbidity; gender.
736 Clinical Medicine, Russian journal. 2017; 95(8)
_DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-8-735-741
Original investigations
For citation: Sevostyanova E.V., Nikolaev Yu.A, Mitrofanov I.M., Polyakov V.Ya., Dolgova N.A. The role of risk factors of chronic non-communicable diseases in the development of transnosological polymorbidity in a modern therapeutic clinic. Klin. med. 2017; 95 (8): 735-741. DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-8-735-741
For correspondence: Evgeniya V.Sevostyanova - MD, PhD, e-mail: [email protected] Conflict of interests. The authors declare no conflict of interests. Acknowlegments. The study had no sponsorship.
Received 23.06.16 Accepted 18.10.16
Хронические неинфекционные заболевания (ХНИЗ) становятся ведущей причиной заболеваемости и смертности населения, основной медико-социальной проблемой во всем мире [1—3]. По данным ВОЗ (2015) [4], ежегодно от неинфекционных заболеваний умирают 38 млн человек. На развитие этих заболеваний влияют такие факторы, как старение, быстрая незапланированная урбанизация и глобализация нездорового образа жизни. Установлена тесная связь развития и прогрессирования ХНИЗ и преждевременной смерти от них с факторами, обусловленными образом жизни человека, окружающей средой и генетическими особенностями организма, получившими название «факторы риска» [1]. Наибольший интерес для практической медицины представляют модифицируемые факторы риска, к которым относятся: по -вышенное артериальное давление, ожирение, дислипи-демия, гипергликемия, гиперурикемия и др. [5].
Проблема развития и прогноза ХНИЗ тесно связана с полиморбидностью (наличием нескольких заболеваний у одного больного в определённый период времени) [6, 7]. В последние годы это клиническое состояние получило широкое распространение [8, 9]. По современным данным, оно встречается от 69% у больных молодого возраста до 93% пациентов средних лет и до 98% — старшей возрастной группы [10, 11]. Среди больных с сочетанной патологией отмечаются более высокие показатели смертности, более высокий риск госпитализации и осложнений, ухудшение прогноза заболеваемости, сниженные функциональные возможности и качество жизни [10, 12—14]. В современной терапевтической клинике отмечается существенный рост полиморбидной патологии [8, 9, 15], значительно влияющей на течение и исход ХНИЗ, что определяет необходимость детального изучения факторов и особенностей, определяющих её формирование.
Для разработки эффективных стратегий профилактики и лечения заболеваний таких больных представляется целесообразным выявление общих факторов риска в патогенетических звеньях формирования сочетанной патологии. В связи с тем, что большую часть полиморбидной патологии составляют ХНИЗ, можно предположить их возможную роль в развитии и прогрессировании полиморбидности. Для этого необходим анализ частоты встречаемости и показателей величин факторов риска ХНИЗ в группах больных с различной степенью полиморбидной патологии.
Цель исследования — изучить зависимость частоты встречаемости и величины показателей основных
факторов риска ХНИЗ степени транснозологической полиморбидности у больных клиники общетерапевтического профиля за период с 2003 по 2013 г.
Материал и методы
Объектом исследования стали истории болезни пациентов, проходивших обследование и лечение на базе клиники Научно-исследовательского института экспериментальной и клинической медицины (НИИЭКМ) Новосибирска. Клиническая выборка включала в себя 5019 человек, из них 2501 мужчина, 2518 женщин. Возрастной диапазон от 16 до 92 лет. Средний возраст мужчин 50,2 ± 0,2 года, женщин 49,8 ± 0,2 года. Все включённые в обследование дали информированное согласие на участие в исследовании, которое проводилось в соответствии со стандартами Хельсинкской декларации Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» с поправками 2000 г. и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными Приказом Минздрава РФ от 19.06.2003 г. № 266.
Верификацию диагноза у обследованных лиц осуществляли в условиях стационара с использованием современных методов клинической, функциональной и лабораторной диагностики. При исследовании учитывали все выявленные диагнозы в виде нозологических форм и классов Международной классификации болезней (МКБ). Кодировку заболеваний осуществляли в соответствии с МКБ 10-го пересмотра. Транснозологическую полиморбидность оценивали по среднему количеству нозологий, соответствующих трёхзначной рубрификации МКБ-10. Для анализа полученных результатов всех обследованных разделили на группы в зависимости от степени тяжести транснозологической полиморбидности: 1-я группа (п = 354, из них 186 мужчин, 168 женщин) — пациенты с низкой (1—2 нозологии) степенью полиморбидности; 2-я группа (п = 1356, из них — 750 мужчин, 606 женщин) — пациенты со средней (3—4 нозологии) степенью полиморбидности; 3-я группа (п = 3309, из них 1565 мужчин, 1744 женщины) — пациенты с высокой (5 нозологий и более) степенью полиморбидности.
Обследование пациентов включало стандартизированное двукратное измерение артериального давления (по методу Короткова), измерение роста и массы тела с расчётом индивидуального индекса массы тела — ИМТ (при величине ИМТ 25 кг/м2 и более учитывали наличие ожирения). В сыворотке крови, взятой
Клиническая медицина. 2017; 95(8)
DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-8-735-741
Оригинальные исследования
в утреннее время натощак, определяли содержание глюкозы, общего холестерина (ОХС), триглицеридов (ТГ), холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП), мочевой кислоты на биохимическом анализаторе Konelab 30i Thermo Clinical Labsystems (Финляндия). Рассчитывали содержание холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) по формуле: ОХС - ХС ЛПВП - ТГ/2,2. Рассчитывали индекс атерогенности (ИА) по формуле: (ОХС-ЛПВП)/ЛПВП (норма 3—3,5). Гипергликемию (ГГ) определяли при повышении содержания глюкозы в сыворотке крови более 5,5 ммоль/л, гиперхолестеринемию (ГХ) при повышении содержания ОХС в сыворотке крови более 5 ммоль/л, гиперлипопротеинемию низкой плотности (ГЛПНП) — при повышении содержания ХС ЛПНП в сыворотке крови более 3 ммоль/л, гипертриглице-ридемию (ГТГ) — при повышении содержания ТГ в сыворотке крови более 1,7 ммоль/л, гиперурикемию (ГУ) — при повышении содержания мочевой кислоты в сыворотке крови у мужчин — более 420 мкмоль/л, у женщин — более 360 мкмоль/л. Гиполипопротеине-мию высокой плотности (ГипоЛПВП) определяли при понижении содержания ХС ЛПВП менее 1 ммоль/л.
Математический анализ данных осуществляли с по -мощью пакета статистических программ Statistica v. 7.0 (StatSoft Incorporated, США). Результаты представлены в виде среднего арифметического и стандартного отклонения ошибки среднего (M ± SE) и частоты встречаемости признака (n, %). Для сравнительного анализа различий между величинами показателей в группах применяли критерий Ньюмена—Кеулса. Для сравнительного анализа различий между частотой встречаемости признаков в группах использовали z-критерий с поправкой Бонферрони. Различия сравниваемых показателей считали статистически значимыми приp < 0,05.
Результаты и обсуждение
Анализ структуры транснозологической полимор-бидности показал, что наиболее часто встречались следующие сочетания болезней: артериальная гипертензия и дорсопатия — 394 случая на 1000 больных; церебро-васкулярная болезнь в сочетании с дорсопатией — 279 случаев на 1000 больных; цереброваскулярная болезнь в сочетании с артериальной гипертензией — 312 случаев на 1000 больных; артериальная гипертензия в сочетании с заболеваниями желудка, пищевода и двенадцатиперстной кишки — 162 случая на 1000 больных; артериальная гипертензия с заболеваниями печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы — 211 случаев на 1000 больных.
Проведена сравнительная оценка величин показателей факторов риска ХНИЗ и частоты их встречаемости в выделенных группах пациентов, отдельно среди мужчин и среди женщин с разной степенью транснозологической полиморбидности. Среди мужчин при сравнении показателей факторов риска в 1-й и 2-й группах выявлены статистически значимые более высокие
значения ИМТ (на 5,4%), ХС ЛПНП (на 8,3%), мочевой кислоты (на 3,8%) во 2-й группе (табл. 1).
При сравнении пациентов 2-й и 3-й групп у мужчин 3-й группы выявлено статистически значимое повышение систолического артериального давления (САД) на 3,3%, диастолического артериального давления (ДАД) на 2,7%, ИМТ на 6,4%, содержания глюкозы на 7,9% в сыворотке крови.
Далее проведено сравнение величин показателей факторов риска среди мужчин в 1-й и 3-й группах пациентов. В 3-й группе отмечено статистически более значимое, чем в 1-й группе повышение САД на 4,3%, ДАД на 4,2%, ИМТ на 12,2%, содержания в сыворотке крови глюкозы на 10,7%, мочевой кислоты на 7,5%, снижение содержания ХС ЛПВП на 5,1% и повышение ИА на 9,4%.
Среди женщин при сравнении показателей факторов риска в 1-й и 2-й группах выявлено статистически значимое повышение САД на 5,2%, ДАД на 4,9%, содержания ТГ в сыворотке крови на 13,8% во 2-й.
При сравнении 2-й и 3-й групп у женщин 3-й группы выявлено статистически значимое повышение-САД на 3,6%, ДАД на 2,7%, содержания глюкозы на 10,7%, ТГ на 11,8%, мочевой кислоты на 7,3% в сыворотке крови, а также снижение содержания холестерина липопроте-инов высокой плотности на 4,3%.
У женщин в 3-й группе относительно 1-й группы отмечено статистически значимое повышение САД на 9,0%, ДАД на 7,7%, содержания глюкозы на 12,2%, ТГ на 29,2%, ОХС на 5,3%, ХС ЛПНП на 6,4% и мочевой кислоты на 8,2% в сыворотке крови, а также снижение содержания ХС ЛПВП на 7,2% в сыворотке крови.
Таким образом, как среди мужчин, так и среди женщин с повышением индекса транснозологической полиморбидности выявлен рост показателей, определяющих основные неинфекционные факторы риска: систолического артериального давления, диастоличе-ского артериального давления, содержания глюкозы, ХС ЛПНП, мочевой кислоты в крови. Среди мужчин наиболее выраженный рост с повышением индекса по-лиморбидности отмечен со стороны ИМТ и содержания глюкозы в крови; среди женщин — содержания глюкозы и уровня ТГ в крови.
Частота встречаемости факторов риска ХНИЗ в группах больных с разной степенью транснозологической полиморбидности с учётом гендерных особенностей представлена в табл. 2.
Среди мужчин в 3-й группе пациентов относительно группы лиц 1-й группы статистически значимо повысилась частота встречаемости следующих факторов риска: артериальной гипертензии — в 1,5 раза; ожирения — в 3 раза; гипергликемии — в 2 раза, ГТГ — в 1,4 раза, повышения ИА — в 1,1 раз, гиперурикемии — в 1,6 раз.
Среди женщин 1-й и 3-й групп, выявлено статистически значимое повышение частоты встречаемости следующих факторов риска: артериальной гипертензии —
738 Clinical Medicine, Russian journal. 2017; 95(8)
_DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-8-735-741
Original investigations
Таблица 1
Показатели, определяющие факторы риска, в группах пациентов с разным индексом транснозологической полимор-бидности
Показатель Пол 1—2 нозологии (n = 186/168) {1} 3—4 нозологии (n = 750/606) {2} 5 и более (n = 1565/1744) {3} p Newman—Keuls test
M ± SE p мужчины—женщины M ± SE p мужчи-ны—жен-щины M ± SE p мужчины—жен-щины {1—2} {1—3} {2—3}
САД, мм рт. ст.
ДАД, мм рт. ст.
Масса тела, кг
Рост, см
ИМТ, кг/м2
Глюкоза, ммоль/л
ТГ,
ммоль/л
ОХС, ммоль/л
ХС ЛПВП, ммоль/л
ХС
ЛПНП, ммоль/л
ИА,
усл. ед.
Мочевая кислота, мкмоль/л
Мужской Женский Мужской Женский Мужской Женский Мужской Женский Мужской Женский Мужской Женский Мужской Женский Мужской Женский Мужской Женский Мужской Женский
Мужской Женский Мужской Женский
136,3 ± 1,5 126,1 ± 1,3 87,5 ± 1,0 81,3 ± 0,9 83,1 ± 1,1 72,1 ± 1,3 175,6 ± 0,5 161,9 ± 0,5 26,91 ± 0,31 27,48 ± 0,46 4,68 ± 0,06 4,50 ± 0,06 2,02 ± 0,41 1,30 ± 0,05 5,64 ± 0,08 5,67 ± 0,09 1,23 ± 0,03 1,49 ± 0,03 3,49 ± 0,19 3,59 ± 0,08
3,94 ± 0,13 3,37 ± 0,34 350,5 ± 6,3 265,1 ± 5,9
<0,0001 <0,0001 <0,0001 <0,0001 0,2937 0,0372 0,0965 0,8200 <0,0001 0,6335
0,1070 <0,0001
137.8 ± 0,7 132,7 ± 0,9
88.8 ± 0,5 85,3 ± 0,5 87,0 ± 0,6
72.9 ± 0,6 175,0 ± 0,3 162,0 ± 0,4 28,36 ± 0,18 27,66 ± 0,23 4,80 ± 0,04 4,56 ± 0,03 1,87 ± 0,05 1,48 ± 0,05 5,85 ± 0,04 5,82 ± 0,05 1,22 ± 0,01 1,45 ± 0,02 3,78 ± 0,04 3,69 ± 0,04
4,15 ± 0,06 3,38 ± 0,10
363.9 ± 3,6 267,3 ± 3,4
<0,0001 <0,0001 <0,0001 <0,0001 0,0153 <0,0001 <0,0001 0,6146 <0,0001 0,1285
<0,0001 <0,0001
142.3 ± 0,5 137,5 ± 0,5
91.2 ± 0,4 87,6 ± 0,3 92,6 ± 0,5
80.3 ± 0,4 174,8 ± 0,2
161.4 ± 0,2 30,18 ± 0,15 38,69 ± 6,27 5,18 ± 0,04 5,05 ± 0,04 2,09 ± 0,04 1,68 ± 0,03 5,79 ± 0,03 5,97 ± 0,03 1,17 ± 0,01 1,39 ± 0,01 3,67 ± 0,03 3,82 ± 0,03
4,31 ± 0,05 3,66 ± 0,08
376.8 ± 2,5
286.9 ± 2,1
<0,0001 <0,0001 <0,0001 <0,0001 0,2010 0,0161 <0,0001 <0,0001 <0,0001 0,0001
<0,0001 <0,0001
0,3079 <0,0001 0,1681 <0,0001 0,0026 0,5334 0,3708 0,8952 0,0002 0,9910 0,1873 0,5730 0,3102 0,0285 0,0500 0,1048 0,6091 0,1382 0,0041 0,2338
0,1161 0,9810 0,0498 0,7173
0,0002 <0,0001 0,0003 <0,0001 <0,0001 <0,0001 0,4361 0,4793 <0,0001 0,7686 <0,0001 <0,0001 0,6616 <0,0001 0,0861 0,0024 0,0406 0,0016 0,0529 0,0168
0,0168 0,4854 0,0003 0,0016
0,0024 0,0021 0,0114 0,0175 <0,0001 <0,0001 0,7385 0,6786 <0,0001 0,4965 0,0001 <0,0001 0,3140 0,0161 0,4756 0,0849 0,0557 0,0489 0,2094 0,1207
0,2414 0,2615 0,0575 0,0019
в 2 раза; ожирения — в 1,7 раз; гипергликемии — в 5,6 раз, ГТГ — в 1,7 раз, гиперхолестеринемии — в 1,2 раза, повышения ИА — в 1,3 раза, гиперурикемии — в 1,9 раз.
Таким образом, как среди мужчин, так и среди женщин с ростом степени полиморбидности отмечено повышение частоты встречаемости основных факторов риска ХНИЗ: артериальной гипертензии, ожирения, гипергликемии, ГТГ, повышения ИА, гиперурикемии. Среди мужчин с ростом полиморбидности более выра-женно повышалась частота встречаемости ожирения, а среди женщин — частота встречаемости гипергликемии.
При изучении гендерных различий частоты встречаемости факторов риска ХНЗЛ среди пациентов с разной степенью полиморбидности было выявлено следующее. Среди пациентов с низкой степенью по-лиморбидности частота встречаемости факторов риска варьировала среди мужчин — от 15,1 до 76,3%; среди женщин — от 3,1 до 71,3%. Преобладающими фактора-
ми риска как у мужчин, так и у женщин с низкой степенью полиморбидности были нарушения липидного обмена в виде гиперхолестеринемии (67,2 и 67,3% соответственно) и гиперлипопротеинемии низкой плотности (74,7 и 71,3% соответственно). Частота встречаемости большинства факторов риска ХНИЗ была выше среди мужчин, чем среди женщин: артериальной ги-пертензии на 18,2%, гипергликемии на 7,3; ГТГ на 12,4, гиполипопротеинемии высокой плотности на 10,3, повышения ИА на 20,9%. Частота встречаемости ожирения среди пациентов с низкой степенью полиморбид-ности была выше на 14,2% у женщин, чем у мужчин.
Среди пациентов с высокой степенью полиморбид-ности частота встречаемости факторов риска варьировала среди мужчин — от 19,1 до 85,2%; среди женщин — от 6,5 до 77,7%. Преобладающими факторами риска как у мужчин, так и у женщин с высокой степенью по-лиморбидности были нарушения липидного обмена в виде гиперхолестеринемии (72,1 и 77,7% соответственно) и гиперлипопротеинемии низкой плотности (75,2 и
Клиническая медицина. 2017; 95(8) 739
DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-8-735-741_
Оригинальные исследования
Таблица 2
Частота встречаемости факторов риска в группах пациентов с разным уровнем индекса транснозологической полиморбидности
1—2 нозологии (n = 186/168) {1} 3—4 нозологии (n = 750/606) {2} 5 и более нозологий (n = 1565/1744) {3} p z-критерий с поправкой Боферрони
Фактор риска Пол n (%) pмужчины— женщины n (%) pмужчины— женщины n (%) мужчины— женщины мужчины— женщины {1—2} {1—3} {2—3}
АГ Мужской 87 (46,8) 0,0004 445 (59,3) <0,0001 1071 (68,4) <0,0001 0,0063 <0,0001 <0,0001
Женский 48 (28,6) 285 (47) 992 (56,9) <0,0001 <0,0001 <0,0001
Ожирение Мужской 29 (15,6) 0,0014 251 (33,5) 0,4347 739 (47,2) 0,0069 <0,0001 <0,0001 <0,0001
Женский 50 (29,8) 191 (31,5) 905 (51,9) 1,0000 <0,0001 <0,0001
ГГ Мужской 19 (10,4) 0,0077 95 (12,7) 0,0003 326 (21,1) 0,0091 1,0000 0,0018 <0,0001
Женский 5 (3,1) 40 (6,7) 301 (17,5) 0,2535 <0,0001 <0,0001
ГТГ Мужской 64 (34,4) 0,0099 311 (41,5) <0,0001 757 (48,4) <0,0001 0,2310 0,0009 0,0054
Женский 37 (22,0) 158 (26,1) 638 (36,6) 0,8367 0,0006 <0,0001
ГХС Мужской 125 (67,2) 0,9840 551 (73,5) 0,7102 1129 (72,1) 0,0002 0,2577 0,4839 1,0000
Женский 113 (67,3) 440 (72,6) 1355 (77,7) 0,5352 0,0069 0,0327
ГЛПНП Мужской 139 (74,7) 0,472 560 (74,9) 0,7057 1175 (75,2) 0,2826 1,0000 1,0000 1,0000
Женский 119 (71,3) 448 (74) 1332 (76,8) 1,0000 0,1827 0,1953
Гипо- Мужской 28 (15,1) 0,0014 119 (15,9) <0,0001 299 (19,1) <0,0001 1,0000 0,5571 0,1839
ЛПВП Женский 8 (4,8) 31 (5,1) 112 (6,5) 1,0000 1,0000 0,6492
Повыше- Мужской 142 (76,3) <0,0001 605 (80,7) <0,0001 1334 (85,2) <0,0001 0,5421 0,0048 0,0180
ние ИА Женский 93 (55,4) 383 (63,2) 1275 (73,1) 0,1980 <0,0001 <0,0001
ГУ Мужской 33 (17,7) 0,0609 186 (24,8) <0,0001 455 (29,1) <0,0001 0,1218 0,0030 0,0915
Женский 18 (10,7) 85 (14) 358 (20,5) 0,7944 0,0069 0,0012
76,8% соответственно). Частота встречаемости следующих факторов риска была выше у мужчин, чем у женщин: артериальной гипертензии — на 11,5%, гипергликемии — на 3,6, ГТГ — на 11,8, гиполипопротеинемии высокой плотности — на 12,6, повышения ИА — на 12,1, гиперурикемии — на 8,6%. Частота встречаемости ожирения и гиперхолестеринемии среди пациентов с высокой степенью полиморбидности была выше у женщин, чем у мужчин — на 4,7 и 5,6% соответственно. Таким образом, различия по частоте встречаемости основных факторов риска ХНИЗ среди мужчин и женщин с ростом полиморбидности уменьшились, особенно по индексу атерогенности (на 7,8%) и ожирению (на 9,5%).
Таким образом, в нашем исследовании выявлены гендерные особенности частоты встречаемости рассмотренных факторов риска в группах с различной степенью полиморбидности. Установлено повышение частоты встречаемости модифицируемых факторов риска в большей степени среди мужчин. Это касается больных с разной степенью полиморбидности. Лишь при высокой степени полиморбидности различия по частоте встречаемости основных факторов риска между мужчинами и женщинами уменьшались. В предыдущих работах по изучению полиморбидности в клинике общетерапевтического профиля за период 2003—2011 гг. определено повышение индекса транс-
нозологической полиморбидности в большей степени среди женщин, чем среди мужчин [8]. Обоснованно предположить гиподиагностику заболеваний у мужчин на ранней стадии формирования полиморбидно-сти, связанную с низкой комплаентностью мужчин при начальных клинических проявлениях патологии.
С ростом полиморбидности отмечено наиболее выраженное повышение величины и частоты встречаемости у мужчин — ожирения, у женщин — гипергликемии. Вероятно, при проведении дальнейших исследований необходим дифференцированный анализ андроидного и гиноидного ожирения. Данные литературы убедительно свидетельствуют о том, что именно андроидный, или висцеральный тип ожирения как у мужчин, так и у женщин оказывает наибольшее влияние на развитие метаболических, сосудистых и регуля-торных расстройств [16—18].
Традиционно факторы риска ХНИЗ связывают с развитием 4 групп заболеваний: сердечно-сосудистых, онкологических, респираторных и диабета. Нами показана связь развития транснозологической полимор-бидности (которая объединяет в себя и другие группы заболеваний) с частотой встречаемости и величинами показателей данных факторов риска. Выявлено значительное повышение частоты встречаемости модифицируемых факторов риска ХНИЗ (артериальной гипертен-
зии, ожирения, дислипопротеинемии) с ростом полиморбидности как среди мужчин, так и среди женщин. В совокупности эти факторы могут рассматриваться в качестве клинических проявлений метаболического синдрома (МС), который определяется как комплекс обменных, гормональных и клинических нарушений, в основе которых лежит инсулинорезистентность и компенсаторная гиперинсулинемия [19]. Известно, что МС значительно повышает риск развития и прогрессиро-вания сердечно-сосудистых заболеваний, диабета [20, 21]. Появляются новые данные о возможном влиянии МС на развитие заболеваний и других органов и систем организма, в частности органов пищеварения [22, 23]. Полученные нами данные о повышении частоты встречаемости компонентов МС с ростом полиморбидности позволяют предположить его значимую роль в развитии множественной сочетанной патологии. Среди мужчин и женщин уже при низкой степени полиморбидности отмечена высокая частота встречаемости нарушений ли-пидного обмена в виде гиперхолестеринемии, гиперли-попротеинемии, а с ростом полиморбидности выявлено повышение частоты встречаемости артериальной гипер-тензии и нарушений как липидного, так и углеводного (гипергликемии) обменов, а также ожирения и нарушений пуринового метаболизма (гиперурикемии).
При обсуждении полученных результатов возникает вопрос: каким образом реализуются эффекты выявленных нарушений метаболизма в процессе формирования полиморбидности? Патогенетическую цепь развития полиморбидности при наличии выявленных факторов риска можно представить себе следующим образом. На начальном этапе формирования сочетанной патологии связующими патогенетическими звеньями могут служить нарушения липидного обмена в виде дислипопро-теинемии, лежащие в основе развития атеросклероза. Атеросклероз и связанная с ним эндотелиальная дисфункция приводят к прогрессированию артериальной гипертензии, многочисленным микроциркуляторным нарушениям, ишемии и нарушениям функции внутренних органов. Кроме того, в развитии атеросклероза, патогенезе сердечно-сосудистых и других сочетанных заболеваний значительную, а возможно, и основополагающую роль может играть хроническое системное воспаление, как известно, тесно связанное с развитием метаболического синдрома и его важнейшего компонента — висцерального ожирения [24]. На более поздних этапах формирования полиморбидности прогрессируют нарушения липидного, а также углеводного и пуринового обменов. Гипергликемия способствует еще большему повреждению стенок сосудов; артериальная гипертензия и микроциркуляторные нарушения прогрессируют; в патологический процесс вовлекается всё больше органов и систем. Ключевая роль в нарушении липидного и углеводного обменов отводится нарушениям функции печени, которая одновременно является органом-мишенью при развитии МС [25]. Нарушения функции печени приводят к усугублению метаболиче-
Clinical Medicine, Russian journal. 2017; 95(8) DOI http://dx.doi.org/1Q.18821/0023-2149-2Q17-95-8-735-741
Original investigations
ских изменений на клеточном уровне, замыкая порочный круг множественной патологии.
В формировании полиморбидности при наличии МС можно также предположить важную роль нарушений нервных и эндокринных процессов, приводящих к изменению нейроэндокринной регуляции функции внутренних органов. Известно, что гиперинсулинемия, один из основных компонентов МС, приводит к чрезмерной активации гипоталамо-гипофизарно-надпочеч-никовой и симпатико-адреналовой систем [26], что может иметь важное значение в развитии множественной патологии.
В целом, полученные результаты указывают на значение факторов риска ХНИЗ, в совокупности представляющих собой клинические проявления метаболического синдрома, в развитии полиморбидности и нацеливают на дифференцированную персонифицированную профилактику и лечение пациентов с поли-морбидной патологией с обязательным выявлением и коррекцией модифицируемых факторов риска ХНИЗ.
Выводы
1. Отмечена высокая частота встречаемости основных модифицируемых факторов риска хронических неинфекционных заболеваний у больных с полимор-бидной патологией в общетерапевтической клинике, совокупность которых представляет метаболический синдром. Наиболее часто при разных степенях поли-морбидности выявляется дислипопротеинемия.
2. С увеличением степени полиморбидности повышается частота встречаемости факторов риска хронических неинфекционных заболеваний: артериальной гипертензии, дислипопротеинемии, ожирения, гипергликемии, гиперурикемии.
3. Выявлены гендерные различия частоты встречаемости и величин показателей факторов риска хронических неинфекционных заболеваний с полимор-бидной патологией: у мужчин частота встречаемости и величины показателей большинства факторов риска выше. С ростом полиморбидности у мужчин в большей степени повышается частота встречаемости ожирения, у женщин — гипергликемии.
4. При проведении профилактики и лечения больных с полиморбидной патологией рекомендуется целенаправленное выявление и коррекция факторов риска хронических неинфекционных заболеваний.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
ЛИТЕРАТУРА
1. World Health Organization. Noncommunicable Diseases Country Profiles 2011. Geneva: WHO Press; 2011.
2. Lim S.S., Vos T., Flaxman A.D., Danaei G., Shibuya K., Adair-Rohani H. et al. A comparative risk assessment of burden of disease and injury attributable to 67 risk factors and risk factor clusters in 21 regions, 1990—2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet. 2012; 380: 2224—60.
Клиническая медицина. 2017; 95(8)
DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-8-735-741
Оригинальные исследования
3. Ferretti F. Unhealthy Behaviours: An International Comparison. PLoS One. 2015; 10 (10): e0141834.
4. ВОЗ. Неинфекционные заболевания. Информационный бюллетень № 355. Женева; 2015.
5. Оганов Р.Г., Комаров Ю.М., Масленникова Г.С. Демографические проблемы как зеркало здоровья нации. Профилактическая медицина. 2009; (2): 3—8.
6. Лазебник Л.Б. Полиморбидность и старение. Новости медицины и фармации. 2007; (1): 205.
7. Caughey G.E., Vitry A.I., Gilbert A.L., Roughead E.E. Prevalence of comorbidity of chronic diseases in Australia. BMC Public Health. 2008; (8): 221.
8. Николаев Ю.А., Митрофанов И.М., Поспелова Т.И., Долгова Н.А., Поляков В.Я. Особенности полиморбидности в современной клинике внутренних болезней. Бюллетень СО РАМН. 2014; 34 (2): 44—9.
9. Николаев Ю.А., Севостьянова Е.В., Митрофанов И.М., Поляков В.Я., Долгова Н.А. Региональные особенности встречаемости транснозологической полиморбидности у пациентов терапевтической клиники. Терапевтический архив. 2015; ():
10. Fortin M., Bravo G., Hudon C., Lapointe L., Almirall J., Dubois M., Vanasse A. Relationship between multimorbidity and health-related quality of life of patients in primary care. Qual. Life Res. 2006; 15: 83—91.
11. Вёрткин А.Л., Зайратьянц О.В., Вовк Е.И. Окончательный диагноз. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2008.
12. Rijken M., Kerkhof M., Dekker J., Schellevis F. Comorbidity of chronic diseases: effects of disease pairs on physical and mental functioning. Qual. Life Res. 2005; 4: 45—5.
13. Zygmuntowicz M., Owczarek A., Elibol A., Chudek J. Comorbidities and the quality of life in hypertensive patients. Pol. Arch. Med. Wewn. 2012; 122 (7-8): 333—40.
14. Белялов Ф.И. Лечение внутренних болезней в условиях комор-бидности. Иркутск; 2014.
15. Schäfer I., Hansen H., Schön G., Höfels S., Altiner A., Dahlhaus A. et al. The influence of age, gender and socio-economic status on multimorbidity patterns in primary care. first results from the multi-care cohort study. BMC Health Serv. Res. 2012; 12: 89.
16. Бугрова С.А., Дзгоева Ф.Х. Висцеральное ожирение — ключевое звено метаболического синдрома. Ожирение и метаболизм. 2004; (1): 10—3.
17. Пинхасов Б.Б., Селятицкая В.Г., Карапетян А.Р, Галанова Ж.М., Добровольская Н.П. Возрастная зависимость ассоциации метаболического синдрома с типами ожирения у женщин. Успехи геронтологии. 2012; 25 (4): 617—22.
18. Селятицкая В.Г., Пинхасов Б.Б., Карапетян А.Р., Кузьминова О.И. Адипокины и риск развития метаболических нарушений при разных типах ожирения у женщин. Терапевтический архив. 2015; 87 (10): 80—4.
19. Арьев А.Л., Овсянникова Н.А., Арьева Г.Т., Дзахова С.Д., Ха-винсон В.Х. Полиморбидность в гериатрии. Практическая око-логия. 2015; 16 (3): 83—9.
20. Day K. Diabet. Vasc.Dis.Res. 2007; 4 (1): 32—8.
21. Pinkhasov B.B., Selyatitskaya V.G., Karapetyan A.R., Astrakhantseva E.L. Metabolic syndrome in men and women with upper or lower types of body fat distribution. Health. 2012; 12A: 1381—9.
22. Егорова Е.Г., Звенигородская Л.А., Лазебник Л.Б. Метаболический синдром с позиции гастроэнтеролога. Русский медицинский журнал. 2005; 13 (26): 1706—12.
23. Ефремов Л.И., Комисаренко И.А. Метаболический континуум и полиморбидность в гериатрии. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2014; 106 (6): 4—7.
24. Свеклина Т.С., Таланцева М.С., Барсуков А.В. Метаболический синдром и воспаление: актуальные вопросы патогенеза. Клиническая лабораторная диагностика. 2013; (3): 7—10.
25. Корнеева О.Н., Драпкина О.М., Буеверов А.О., Ивашкин В.Т. Неалкогольная жировая болезнь печени как проявление метаболического синдрома. Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2005; 4: 24.
26. Мкртумян А.М. Особенности течения и лечения нарушений углеводного обмена при метаболическом синдроме. Сердце. 2005; 4-5 (23): 273—6.
REFERENCES
1. World Health Organization. Noncommunicable Diseases Country Profiles 2011. Geneva: WHO Press; 2011.
2. Lim S.S., Vos T., Flaxman A.D., Danaei G., Shibuya K., Adair-Ro-hani H. et al. A comparative risk assessment of burden of disease and injury attributable to 67 risk factors and risk factor clusters in 21 regions, 1990—2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet. 2012; 380: 2224—60.
3. Ferretti F. Unhealthy Behaviours: An International Comparison. PLoS One. 2015; 10 (10): e0141834.
4. VOZ. Noncommunicable Diseases Informacionnyj bjulleten' N° 355. Zheneva; 2015.
5. Oganov R.G., Komarov Ju.M., Maslennikova G.S. Demographic problems as a mirror of the nation's health. Profilakticheskaja medicina. 2009; (2): 3—8. (in Russian)
6. Lazebnik L.B. Polymorbidity and aging. Novosti mediciny i farma-cii. 2007; (1): 205. (in Russian)
7. Caughey G.E., Vitry A.I., Gilbert A.L., Roughead E.E. Prevalence of comorbidity of chronic diseases in Australia. BMC Public Health. 2008; (8): 221.
8. Nikolaev Ju.A., Mitrofanov I.M., Pospelova T.I., Dolgova N.A., Pol-jakov V.Ja. Features of polymorbidity in modern clinic of internal medicine. Bjulleten' SO RAMN. 2014; 34 (2): 44—9. (in Russian)
9. Nikolaev Ju.A., Sevost'janova E.V., Mitrofanov I.M., Poljakov V.Ja., Dolgova N.A. Regional features of occurrence of transnozologi-cal polymorbidity in patients of therapeutic clinic. Terapevticheskij arhiv. 2015; (): (in Russian)
10. Fortin M., Bravo G., Hudon C., Lapointe L., Almirall J., Dubois M., Vanasse A. Relationship between multimorbidity and health-related quality of life of patients in primary care. Qual. Life Res. 2006; 15: 83—91.
11. Vjortkin A.L., Zajrat'janc O.V., Vovk E.I. The final diagnosis. Moscow: GJeOTAR-Media; 2008.
12. Rijken M., Kerkhof M., Dekker J., Schellevis F. Comorbidity of chronic diseases: effects of disease pairs on physical and mental functioning. Qual. Life Res. 2005; 4: 45—55.
13. Zygmuntowicz M., Owczarek A., Elibol A., Chudek J. Comorbidi-ties and the quality of life in hypertensive patients. Pol. Arch. Med. Wewn. 2012; 122 (7-8): 333—40.
14. Beljalov F.I. Treatment of internal diseases in terms of comorbidity. Irkutsk; 2014.
15. Schäfer I., Hansen H., Schön G., Höfels S., Altiner A., Dahlhaus A. et al. The influence of age, gender and socio-economic status on multimorbidity patterns in primary care. First results from the multicare cohort study. BMC Health Serv. Res. 2012; 12: 89.
16. Butrova S.A., Dzgoeva F.H. Visceral obesity — a key element of the metabolic syndrome. Ozhirenie i metabolizm. 2004; (1): 10—3. (in Russian)
17. Pinhasov B.B., Seljatickaja V.G., Karapetjan A.R, Galanova Zh.M., Dobrovol'skaja N.P. Age-dependent association of the metabolic syndrome with the types of obesity in women. Uspehi gerontologii. 2012; 25 (4): 617—22. (in Russian)
18. Seljatickaja V.G., Pinhasov B.B., Karapetjan A.R., Kuz'minova O.I. Adipokines and the risk of developing of metabolic disorders in different types of obesity in women. Terapevticheskij arhiv. 2015; 87 (10): 80—4. (in Russian)
19. Ar'ev A.L., Ovsjannikova N.A., Ar'eva G.T., Dzahova S.D., Havin-son V.H. Polymorbidity in geriatrics. Prakticheskaja okologija. 2015; 16 (3): 83—9. (in Russian)
20. Day K. Diabet. Vasc. Dis. Res. 2007; 4 (1): 32—8.
21. Pinkhasov B.B., Selyatitskaya V.G., Karapetyan A.R., Astrakhantse-va E.L. Metabolic syndrome in men and women with upper or lower types of body fat distribution. Health. 2012; 12A: 1381—9.
22. Egorova E.G., Zvenigorodskaja L.A., Lazebnik L.B. Metabolic syndrome from the perspective of a gastroenterologist. Russkij medicin-skij zhurnal. 2005; 13 (26): 1706—12. (in Russian)
23. Efremov L.I., Komisarenko I.A. Metabolic continuum and polymorbidity in geriatrics. Jeksperimental'naja i klinicheskaja gastrojenter-ologija. 2014; 106 (6): 4—7. (in Russian)
24. Sveklina T.S., Talanceva M.S., Barsukov A.V. The metabolic syndrome and inflammation: topical issues of pathogenesis. Klinicheskaja laboratornaja diagnostika. 2013; (3): 7—10. (in Russian)
25. Korneeva O.N., Drapkina O.M., Bueverov A.O., Ivashkin V.T. Nonalcoholic fatty liver disease as a manifestation of the metabolic syndrome. Klinicheskie perspektivy gastrojenterologii, gepatologii. 2005; 4: 24. (in Russian)
26. Mkrtumjan A.M. Features of the course and treatment of carbohydrate metabolism disorders and metabolic syndrome. Serdce. 2005; 4-5 (23): 273—6. (in Russian)
Поступила 23.06.16 Принята в печать 18.10.16
