CC BY
22
Статья поступила в редакцию 13.09.2011 г.
РОЛЬ ЧРЕСКОСТНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА В СИСТЕМЕ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С МНОЖЕСТВЕННЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ КОСТЕЙ
ROLE OF THE TRANSOSSEOUS OSTEOSYNTHESIS IN THE COMPLEX TREATMENT SYSTEM OF THE PATIENTS WITH MULTIPLE FRACTURES
Сысенко Ю.М. Самусенко Д.В.
Федеральное государственное учреждение «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздравсоцразвития РФ,
г. Курган, Россия
Цель исследования: Продемонстрировать возможности чрескостного остеосинтеза в системе комплексного лечения по Илизарову больных с переломами сегментов опорно-двигательной системы множественных локализаций на примере наиболее показательных клинических случаев. Материал и методы: В работе обобщен 8-летний опыт (2003-2010 гг.) лечения 98 травматологических больных с множественными переломами костей - с переломами трех и более сегментов. Описана тактика оперативного лечения по Илизарову в случаях доминирующей скелетной травмы, а также после устранения нарушений со стороны жизненно важных органов. Приведены клинические описания методик.
Результаты: Исходы лечения оценивали по видоизмененной системе Э.Р. Маттиса. Во всех случаях были получены положительные исходы, причем у 32 пациентов (60,3 %) они были признаны хорошими, а у 21 (39,7 %) - удовлетворительными. При первичном освидетельствовании 32 пострадавших (32,6 %) были признаны инвалидами III (10) и II (22) групп. При переосвидетельствовании через 1 год у 23 из них (23,5 %), имевшиеся группы инвалидности были сняты. Остальным 9 пациентам (9,1 %) для полной анатомо-функциональной реабилитации потребовались более длительные сроки.
Ключевые слова: политравма; множественные переломы; чрескостный остеосинтез; аппарат Илизарова.
Sysenko Y. M. Samusenko D. V.
Federal State Institution
Russian Scientific Centre
«Restorative Traumatology and Orthopedics»
named for Ilizarov,
Kurgan, Russia
Objective: To demonstrate the capabilities of the external fixation in the complex treatment by Ilizarov of the patients with fractures of the segments of the locomotor system in the multiple localizations, by the example of the most representative clinical cases.
Materials and methods: The treatment's experience of 98 patients during 8 years (2003-2010) with multiple bone fractures (three or more segments) is presented. We describe the tactics of the surgical treatment by Ilizarov in the case of the dominant skeletal injuries, as well as after the disorders' elimination of the vital organs. We present the clinical description of the techniques.
Results: Treatment outcomes were assessed by the modified Mattis system. In all cases the positive outcomes were obtained, they were considered as good in 32 patients (60.3%), satisfactory in 21 patients (39.7%). 32 patients (32.6%) were recognized as disabled III (10) and II (22) groups during the initial examination. 1 year later 23 of them (23.5%) demonstrated the situation when the available degrees of disability have been removed. The remaining 9 patients (9.1%) were taken longer terms for the complete anatomic and functional recovery.
Key words: polytrauma; multiple fractures; external fixation; Ilizarov apparatus.
Множественные переломы костей опорно-двигательного аппарата, наряду с сочетанными и комбинированными повреждениями, относятся к большой группе травм — политравмам [1-3]. Анализ отечественной и зарубежной литературы свидетельствует о том, что политравма в настоящее время превратилась в специфическую проблему травматологии с характерными особенностями возникновения, течения и исходов [4-6].
На наш взгляд, повышение интереса травматологов и врачей других специальностей к изучению политравмы связано со следующими причинами.
№ 4 [декабрь]
Во-первых, в последние годы отмечается значительный рост этих повреждений [7-10].
Во-вторых, высокая летальность (до 40-50 %) и инвалидность (до 12-15 %), которые отмечаются при лечении данной категории больных [2, 11].
Различные способы консервативного и оперативного методов лечения пострадавших с политравмами в значительной степени не устраивают травматологов, и поэтому абсолютно понятны причины поиска новых, более рациональных и эффективных методик лечения этой категории больных. Многие ученые [8, 12-21] видят расширение воз-
В^^^^Н ^ 23
можностей травматологов при лечении пострадавших с политравмами, в том числе и с множественными переломами костей, в применении метода чрескостного компрессион-но-дистракционного остеосинтеза с использованием аппаратов внешней фиксации различных конструкций.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В этой работе нами обобщен 8-летний опыт (2003-2010 гг.) лечения 98 травматологических больных с множественными переломами костей — с переломами трех и более сегментов.
Среди поступивших на лечение пострадавших мужчин было 70 (72,4 %), женщин - 28 (28,6 %). Возраст больных колебался от 17 до 76 лет, причем подавляющее большинство из них (63 — 64,3 %) являлись лицами трудоспособного возраста. У всех пострадавших переломы произошли в результате прямого механизма получения травмы, причем у 83 больных (84,7 %) травма была автодорожной, у 12 (12,4 %) — бытовой и у 3 (2,9 %) — железнодорожной.
По срокам поступления на лечение в Илизаровский центр пострадавшие распределились следующим образом: в течение первых суток с момента получения травмы на лечение поступили 32 больных (32,7 %), до 7 суток — 31 (31,6 %), до 14 суток — 25 (25,5 %), позднее 14 суток — 10 (10,2 %).
Поступившие на лечение пострадавшие имели переломы различных локализаций и в различных комбинациях, причем у 85 из них (86,8 %) отмечались повреждения трех сегментов, у 11 (11,2 %) — четырех, у 1 (1 %) — пяти и у 1 (1 %) — шести сегментов.
У больных с переломами трех сегментов (85 — 86,8 %) чаще всего встречались следующие комбинации переломов: бедро-голень-стопа (5 пострадавших), предплечье-бедро-голень (4), плечо-предплечье-предплечье (3), плечо-предплечье-бедро (3), плечо-бедро-стопа (3), предплечье-голень-стопа (3) и бедро-бедро-стопа (3). Остальные комбинации переломов трех сегментов встречались реже — у одного или двух больных (рис. 1-3).
У 11 пострадавших (11,2 %) отмечались повреждения четырех
сегментов в следующих комбинациях: ключица-предплечье-таз-голень, плечо-предплечье-позвоночник-голень, плечо-бедро-голень-надколенник, предплечье-позвоночник-таз-стопа, предплечье-позвоночник-стопа-стопа, бедро-бедро-голень-стопа, таз-бедро-голень-голень, бедро-голень-голень-стопа, бедро-надколенник-голень-стопа, бедро-голень-стопа-стопа и таз-бедро-стопа-стопа (рис. 4).
У 2 больных (2 %) имелись переломы пяти и шести сегментов в следующих комбинациях, соответственно: таз-бедро-надколенник-голень-стопа и плечо-предплечье-предплечье-таз-бедро-голень (рис. 5).
Как видно из всего вышеизложенного, у наблюдавшихся нами 98 пострадавших имелось 310 переломов. В 109 случаях (35,2 %) переломы были открыты-
Рисунок 1
Фото больного Б., 52 года, после наложения аппаратов Илизарова на три сегмента: плечо-предплечье-таз
'4Ш ЙЫ 4,-
Рисунок 2
Фото больного С., 26 лет, после наложения аппаратов Илизарова на три сегмента: предплечье-таз-бедро
Рисунок 3
Фото больного Б., 32 года, после наложения аппаратов Илизарова на три сегмента: бедро-стопа-стопа
24
ПОЛИТРАВМА
Рисунок 4
Фото больного В., 34 года, после наложения аппаратов Илизарова на четыре сегмента: плечо-предплечье-позвоночник-голень
ми, в 201 (64,8 %) — закрытыми. По характеру повреждения преобладали оскольчатые (123 случая
— 39,6 %) и двойные (64 - 20,7 %) переломы. Намного реже переломы носили поперечный (53 — 17,1 %), косой (42 - 13,5 %) и винтообразный (28 — 9,1 %) характер.
Кроме того, у наблюдавшихся нами больных имелись повреждения со стороны жизненно важных органов и систем: закрытая черепно-мозговая травма — у 31 пострадавшего (31,6 %) (сотрясение головного мозга — у 22, ушиб головного мозга
— у 9), повреждения органов грудной полости — у 16 (16,3 %) (переломы ребер, сопровождающиеся пневмотораксом, гемотораксом или гемопневмотораксом — у 12, ушиб легкого — у 3, ушиб сердца — у 1), повреждения органов брюшной полости — у 5 (5,1 %) (разрывы поджелудочной железы — у 1, селезенки — у 1, брыжейки и кишечника
— у 1, мочевого пузыря — у 1, купола диафрагмы — у 1). У 9 больных (9,2 %) отмечались повреждения периферических нервов: лучевого
— у 4 пострадавших, малоберцового
— у 4, плексит — у 1.
У 23 больных (23,5 %), поступивших на лечение в наш Центр в течение первых суток после получения травмы, имелся травматический шок: у 4 пострадавших — I ст., у 7 — II ст. и у 12 — III ст.
Всем больным с множественными переломами костей экстренная помощь оказывалась по принципам ургентной хирургии. Как правило, оперативное вмешательство больным оказывалось одновременно несколькими бригадами травматологов.
Необходимо отметить, что имевшиеся при этом «нетяжелые» сопутствующие повреждения (например, легкое сотрясение головного мозга) не влияли на тактику и методики лечения данной категории пострадавших.
У больных же с множественными переломами костей, имевших тяжелые сопутствующие повреждения (ушибы головного мозга, тяжелые травмы грудной и брюшной полостей и т.п.), доминирующими являлись именно эти повреждения. Поэтому наличие этих повреждений неукоснительно требовало немед-
ленного проведения оперативного вмешательства и обуславливало включение в оперирующие бригады травматологов врачей нужных специальностей: нейрохирургов, торакальных и абдоминальных хирургов, ангиохирургов, урологов и т.д.
Кроме того, как нами ранее уже отмечалось, травматический шок различной степени тяжести был у 23 пострадавших (23,5 %). При этом необходимо отметить, что развитие шока, особенно II-III ст., в значительной мере было связано не со скелетной травмой, а определялось участием в этом патологическом процессе повреждений внутренних органов, массивной кровопотерей, острой сердечной и сосудистой недостаточностью и т.п. И это лишний раз подтверждает необходимость участия в проведении оперативных вмешательств, кроме травматологов, врачей других специальностей.
Для обезболивания применяли ин-тубационный наркоз (62 больных — 63,2 %) и различные виды проводниковой анестезии (36 — 36,8 %). Во время проведения операции продолжали проводить и противошоковые мероприятия, начатые еще в приемном отделении Центра.
Большое разнообразие переломов — различные комбинации их локализаций, уровней, характеров, видов смещений костных отломков и осколков, повреждение мягких тканей и т.д. — не позволяет в данной работе подробно описать все варианты применявшихся нами методик чрескостного остеосинтеза. Однако необходимо отметить, что наложение аппаратов Илизаро-
Рисунок 5
Фото больного И., 25 лет, после наложения аппаратов Илизарова на 5 сегментов: таз-бедро-надколенник-голень-стопа
ва на поврежденные сегменты во всех случаях осуществлялось с соблюдением всех общих принципов чрескостного остеосинтеза и по методикам, разработанным в Центре и подробно описанным в большом количестве монографий, диссертационных работ, методических рекомендаций и пособий для врачей, статей, а также в авторских свидетельствах СССР и патентах РФ [8, 12-15, 22].
В тех случаях, когда на контрольных рентгенограммах, выполненных после ручной репозиции и скелетного вытяжения множественных переломов костей, отмечалось
№ 4 [декабрь] 2011
хорошее или удовлетворительное сопоставление костных отломков и осколков, чрескостный остеосин-тез по Илизарову осуществлялся по нейтральному варианту — фиксационный вариант чрескостного остеосинтеза.
Однако обычно при данных повреждениях, особенно при осколь-чатых переломах, добиться точного сопоставления костных отломков и осколков при помощи вышеуказанных манипуляций не удавалось. Поэтому при осуществлении чрескостного остеосинтеза приходилось несколько отходить от ставших уже традиционными методик. Приходилось репонировать и фиксировать не только основные костные фрагменты (отломки), но и мелкие — осколки [15, 22].
Так, при наличии в области перелома осколков достаточно крупной величины их репонировали и фиксировали к ложу на кости спицами с упорными площадками или консольными спицами с упорными площадками. Количество и направления проведения этих спиц зависели от многих причин: от количества и размеров осколков, направления и величины их смещений, конфигурации перелома, размеров мышечного массива в этой области и т.д.
Если по каким-либо причинам проведение вышеуказанных спиц было затруднительно или совсем невозможно, то осколки репониро-вали и фиксировали стандартными спицами, проведенными параос-сально или транскортикально.
В случае смещения средних и мелких осколков в сторону мягких тканей от области перелома, когда по каким-либо причинам (субэпи-дермальные пузыри, выраженный отек мягких тканей, расположение осколка в проекции магистральных сосудов и нервов и т.п.) технически было невозможно провести через них спицы, нами применялся следующий способ: в области перелома создавали углообразную деформацию, позволившую получить плотный контакт между костными отломками и осколками. После появления в области перелома достаточно выраженной периостальной костной мозоли эту деформацию постепенно и дозировано устраня-
ли при помощи специально смонтированных шарнирных систем.
При интерпозиции средних и мелких осколков, которые на стыке костных отломков становились механическим препятствием для их точного сопоставления, между отломками сломанной кости создавали ротационное смещение, позволявшее получить плотный контакт в области перелома. После появления в области перелома достаточно выраженной периостальной костной мозоли это ротационное смещение постепенно и дозированно устраняли при помощи специально смонтированных деротационных систем.
При открытых переломах, перед наложением на поврежденный сегмент аппарата Илизарова, производили первичную хирургическую обработку раны по классической методике, причем видимые в ране костные отломки и осколки сопоставляли под визуальным контролем.
В послеоперационном периоде основное внимание уделяли активизации больных: с первых же дней после произведенного оперативного вмешательства они приступали к разработке движений в суставах травмированных конечностей, получали массаж и т.д. Помимо этого, у пострадавших проводились мероприятия, направленные на предупреждение появления осложнений инфекционного характера и вторичных смещений костных отломков и осколков.
При наличии сопутствующих повреждений и заболеваний больным назначали соответствующее лечение. При открытых переломах (109 случаев — 35,2 %) в 78 случаях (25,2 %) заживление мягких тканей произошло первичным натяжением, а в 31 (10 %) — после проведения кожной пластики по Тиршу, причем в 19 случаях (6,1 %) ее производили дважды, а в 12 (9,9 %) — трижды.
Сроки консолидации переломов зависели от многих причин (тяжести полученной травмы, наличия сопутствующих повреждений и заболеваний, возраста пострадавших, качества репозиции костных отломков и осколков, правильности ведения больных в послеоперационном периоде и т.д.) и обычно колебались в диапазоне от 3 до 6 месяцев.
Из имевших место осложнений, прежде всего, следует назвать следующие: воспаление мягких тканей вокруг спиц (21 пострадавший — 21,4 %), воспаление мягких тканей в области раны (17 — 17,3 %), спи-цевой остеомиелит (16 — 16,3 %), жировую эмболию (9 — 9,2 %).
Необходимо также отметить, что одна больная (1 %) 75 лет, поступившая на лечение в Центр с переломами четырех сегментов (бедро-голень-стопа-стопа), сопровождавшимися обширными ожогами, умерла на 8-е сутки от полиорганной недостаточности.
Средние сроки нетрудоспособности у работающих больных (63 — 64,3 %) составляли, как правило, от 6 до 10 месяцев.
32 пострадавших (32,6 %) при первичном освидетельствовании были признаны инвалидами III (10) и II (22) групп. Причинами инвалидности у них в большинстве случаев послужили контрактуры, углообразные деформации, укорочения сегментов, невриты и последствия тяжелых черепно-мозговых травм. Однако следует отметить, что при переосвидетельствовании этой категории пациентов через 1 год у 23 из них (23,5 %) имевшиеся группы инвалидности были сняты. Остальным 9 пациентам (9,1 %) для полной анатомо-функ-циональной реабилитации потребовались более длительные сроки.
РЕЗУЛЬТАТЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ
Отдаленные анатомо-функци-ональные результаты в сроки от 1 года до 6 лет после окончания лечения были изучены нами у 53 пациентов, что составляет 54,1 % от общего количества лечившихся больных.
Исходы лечения оценивали по видоизмененной системе Э.Р. Мат-тиса — системе Маттиса-Любошица-Шварцберга [15, 22].
Изучение отдаленных анатомо-функциональных результатов у обследованной нами категории пациентов показало, что во всех случаях были получены положительные исходы, причем у 32 пациентов (60,3 %) они были признаны хорошими, а у 21 (39,7 %) — удовлетворительными. Плохих анато-
ПОЛИТРАВМА
мо-функциональных результатов у этой группы пациентов мы не наблюдали.
ВЫВОДЫ
Таким образом, наш опыт лечения больных с множественными переломами костей трех и более сегментов методом чрескостного остеосинтеза по Илизарову показал его высокую эффективность. При закрытых переломах данный
Литература:
метод позволял закрытым путем произвести точное сопоставление костных отломков и осколков, обеспечивал их стабильную фиксацию, давал возможность с первых дней после произведенного оперативного вмешательства активизировать пострадавших, облегчал лечение имеющихся у них сопутствующих повреждений и заболеваний.
При открытых переломах, кроме перечисленных выше положитель-
ных моментов, этот метод давал возможность произвести своевременную и полноценную хирургическую обработку и, тем самым, предотвратить появление инфекционных осложнений.
Все вышеперечисленное позволяет рекомендовать данный метод для более широкого внедрения в клиническую практику для лечения этой сложной категории травматологических больных.
1. Анкин, Л.Н. Политравма. Организационные, тактические и методологические проблемы /Л.Н. Анкин. - М.: МЕДпресс-информ, 2004. - 176 с.
2. Политравма /под ред. В.В. Агаджаняна. - Новосибирск: Наука,
2003. - 492 с.
3. Соколов, В.А. Множественные и сочетанные травмы: практическое руководство для врачей-травматологов /В.А. Соколов.
- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 512 с.
4. Котельников, Г.П. Травматическая болезнь /Г.П. Котельников, И.Г. Труханова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 272 с.
5. Политравма: травматическая болезнь, дисфункция иммунной системы. Современная стратегия лечения /под ред. Е.К. Гума-ненко, В.К. Козлова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 608 с.
6. Шок. Теория, клиника, организация противошоковой помощи: руководство для врачей /под ред. Г.С. Мазуркевича, С.Ф. Баг-ненко. - СПб.: Политехника, 2004. - 539 с.
7. Организация специализированной помощи при политравме в крупном городе /В.А. Пелеганчук, А.В. Бондаренко, В.Б. Колядо [и др.]. - Барнаул, 2005. - 118 с.
8. Роль чрескостного остеосинтеза по Илизарову в системе реабилитации травматологических больных с множественными переломами костей /С.И. Швед [и др.] //Гений ортопедии. - 2000.
- № 2. - С. 5-9.
9. Соколов, В.А. Дорожно-транспортные травмы: руководство для врачей /В.А. Соколов. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 176 с.
10. Evaluation of criteria for temporary external fixation in risk-adapted damage control orthopedic surgery of femur shaft fractures in multiple trauma patients: «Evidence-based medicine» versus «Reality» in the trauma registry of the German trauma society /D. Rixen, G. Grass, S. Sauerland [et al.] //J. of trauma, injury infection and critical care. - 2005. - Vol. 59, N 6. - P. 1375-1395.
11. Травматическая болезнь и ее осложнения: руководство для врачей /под ред. С.А. Селезнева [и др.]. - СПб.: Политехника,
2004. - 414.с.
12. Возможности чрескостного остеосинтеза по Илизарову при лечении закрытых диафизарных оскольчатых переломов длинных трубчатых костей верхних конечностей /Ю.М. Сысенко [и др.] //Гений ортопедии. - 1998. - № 4. - С. 87-92.
13. Сысенко, Ю.М. Возможности чрескостного остеосинтеза при лечении больных с множественными переломами костей /Ю.М. Сысенко, С.П. Бойчук, К.Н. Смелышев //Гений ортопедии.
- 2002. - № 3. - С. 15-18.
14. Сысенко, Ю.М. Лечение больных с множественными переломами костей верхних конечностей /Ю.М. Сысенко, К.Н. Смелышев, С.П. Бойчук //Гений ортопедии. - 2002. - № 1. - С. 36-40.
№ 4 [декабрь] 2011
15. Сысенко, Ю.М. Чрескостный остеосинтез по Илизарову при лечении больных с закрытыми диафизарными оскольчатыми переломами длинных трубчатых костей верхних конечностей: Автореф. дис. ... докт. мед. наук /Ю.М. Сысенко. - Курган, 2001.
- 47 с.
16. Catagni, M.A. Circular external fixation for fractures /M.A. Catagni, F. Guerreschi, R. Cattaneo //EFORT surgical techniques in orthopaedics and traumatology. Vol. 1. /ed. R. Lemaire. - Paris: Elsevier; 2000. - P. 55-030-C10.
17. External fixation: how to make it work /B.H. Ziran, W.R. Smith, J.O. Anglen, P. Tornetaill //JBJS (Am). - 2007. - Vol. 89, N 7. - P. 1620-1632.
18. Schwechter, E.M. Raoul Hoffman and his external fixator /E.M. Schwechter, K.G. Swan //JBJS (Am). - 2007. - Vol. 89, N 3.
- P. 672-678.
19. Short-term outcomes of severe open wartime tibial fractires treated with ring external fixation /J.J. Keeling, D.E. Gwinn, S.M. Tintle [et al.] //JBJS (Am). - 2008. - Vol. 90, N 12. - P. 2643-2651.
20. Simultaneous treatment of tibial bone and soft-tissue defects with the Ilizarov method /S.R. Rozbruch, A.M. Weitzman, J.T. Watson [et al.] //J. Orthop. Trauma. - 2006. - Vol. 20. - P. 194-202.
21. Tetrafocal bone transport of the tibia with circular external fixation: a case report /F. Guerreschi, W. Azzam, M. Camagni [et al.] //JBJS (Am). - 2010. - Vol. 92, N 1. - P. 190-195.
22. Шевцов, В.И. Чрескостный остеосинтез при оскольчатых переломах /В.И. Шевцов, С.И. Швед, Ю.М. Сысенко. - Курган: ДАММИ, 2002. - 331 с.
Сведения об авторах:
Information about authors:
Сысенко Ю.М., д.м.н., ведущий научный сотрудник лаборатории детской травматологии, Федеральное государственное учреждение «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздравсоцразвития РФ, г. Курган, Россия.
Sysenko Y.M., MD, leading scientific worker of children trauma department, Federal State Institution Russian Scientific Center «Restorative Traumatology and Orthopedics» named for academician Ilizarov, Kurgan, Russia.
Самусенко Д.В., к.м.н., старший научный сотрудник научно-клинической лаборатории травматологии, Федеральное государственное учреждение «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздрав-соцразвития РФ, г. Курган, Россия.
Samusenko D.V., PhD, senior scientific worker of lab trauma unit, Federal State Institution Russian Scientific Center «Restorative Traumatology and Orthopedics» named for academician Ilizarov, Kurgan, Russia.
Адрес для переписки:
Самусенко Д.В., ул. М. Ульяновой, 6, г. Курган, 640014, Россия, Федеральное государственное учреждение «Российский научный
Address for correspondence:
Samusenko D.V., Ulianova street, 6, Kurgan, 640014, Russia, Federal State Institution Russian Scientific Centre «Restorative Trau-
центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад.
matology and Orthopedics» named for Ilizarov.
Г.А. Илизарова» Минздравсоцразвития РФ. Тел: 8 (3522) 45-41-57 Электронная почта: [email protected]
Tel: 8 (3522) 45-41-57 E-mail: [email protected]
m
