CC BY
8
BiCHHK Украгнсъког жедичног стоматологгчног акадежШ
УДК 616.33/.342-002.44-005.1-036.11-08-059-089.819
РОЛЬ АНТИСЕКРЕТОРНОЙ ТЕРАПИИ В ПРЕДУПРЕЖДЕНИИ РЕЦИДИВОВ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ.
Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького. Кондратенко П.Г., Раденко Е.Е
На основе ретроспективного анализа медицинской документации 2323 пациентов с кровотечением язвенной этиологии, поступивших в клинику госпитальной хирургии и эндоскопии Дон-НМУ за период с 1995 по 1999 годы изучена эффективность антисекреторной терапии и ее влияние на развитие рецидивов кровотечения с целью улучшения качества оказания помощи больным с кровотечением язвенной этиологии. Подтверждены данные о том, что падение значений рН до кислых значений даже на короткий промежуток времени, создает условия для активизации пептического воздействия на тромб. Длительная и постоянная инфузия антисекреторных препаратов до исчезновения признаков ненадежного гемостаза, способствует устойчивому поддержанию щелочных значений рН. Подтверждена клиническая эффективность бло-каторов протонной помпы. Качественный и количественный состав АМТ может служить дополнительным критерием в прогнозировании ранних рецидивов кровотечения и исхода заболевания.
Ключевые слова: язвенные гастродуоденальные кровотечения, антисекреторная терапия
Введение
Одним из непременных условий успешного лечения больных с кровотечениями в просвет пищеварительного канала, наряду с эндоскопическими мероприятиями, является проведение адекватной медикаментозной терапии кровопо-тери и полиорганных нарушений. При этом непременным атрибутом медикаментозной терапии должна быть антисекреторная терапия [4]. По данным Collins and Langman (1985), при применении адекватной антисекреторной терапии, в частности Н2-блокаторов гистаминовых рецепторов количество рецидивов кровотечений снижается на 10%, хирургических вмешательств -на 20%, смертность - на 30%.
В настоящее время установлено, что падение значений рН до кислых значений даже на короткий промежуток времени создает условия для активизации пепсиногена, наблюдается снижение агрегационной способности тромбоцитов и повышение активности фибринолиза с последующим его пептическим воздействием на тромб [1, 2, 9, 11, 12]. В то же время, Fiddian-Green R.G. и соавт. (1983) окончательно установили, что активность воздействия кислоты и пепсина на кровяной сгусток полностью исключается, и создаются условия для подавления фибринолиза и сохранения агрегационной активности тромбоцитов только при значениях рН выше 7,0. Глубокое и продолжительное подавление желудочной секреции создает оптимальные условия для образования тромба в арози-рованном сосуде и предупреждения рецидива кровотечения [3, 6, 12, 13]. Это особенно важно у больных с геморрагическими осложнениями, поскольку у них отмечается устойчивое повышение концентрации водородных ионов в пищеварительный период, изменен ритм желудочной секреции, определяются значительные отклонения в реакции организма на введение лекарственных препаратов [5]. Многие авторы указывают, что у больных с геморрагическими осложнениями период действия препаратов значительно укорачивается, практически вдвое
увеличивается латентный период, что не согласуется сданными фирмы изготовителя. Данные двух мета-анализов свидетельствуют, что эффект от применения антагонистов Н2-гистаминовых рецепторов практически полностью отсутствует при кровотечениях, связанных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. В то же время блокаторы протонной помпы оказались значительно более эффективными. [7, 17]. В многоцентровом двойном слепом рандомизированном плацебо-контролируемом скандинавском исследовании было показано, что омепразол, в отличие от фамотидина в аналогичных условиях, не усугубляет возникающую на фоне острой кровопотери локальную гипоксию и окислительный стресс в периульцерозной зоне. [3].
Одним из важнейших требований, которые предъявляются к антисекреторным препаратам, является отсутствие или наличие слабых побочных эффектов, так как они должны применяться у крайне тяжелых больных [9, 14, 15, 16].
Все вышеизложенное подтверждает необходимость применения эффективных антисекреторных препаратов, с целью создания необходимых условий как для успешного тромбирова-ния кровоточащего сосуда в дне язвы, так и для профилактики раннего рецидива кровотечения.
Цель исследования: оценить эффективность антисекреторной терапии и ее влияние на развитие рецидивов кровотечения с целью улучшения качества оказания помощи больным с кровотечением язвенной этиологии.
Материал и методы
Эффективность медикаментозной профилактики рецидива кровотечения была изучена на основе ретроспективного анализа медицинской документации 2323 пациентов с кровотечением язвенной этиологии, поступивших в клинику госпитальной хирургии и эндоскопии Донецкого национального медицинского университета за период с 1995 по 1999 годы.
Все больные были разделены на 3 группы. У 86 больных (3,7%) и антисекреторная медика-
Актуальт проблеми сучасно! медицини
ментозная терапия (AMT) и эндоскопическая профилактика рецидива кровотечения (ЭПРК) не проводились из-за отказа больных от исследования и лечения (I группа). Качество ЭПРК у остальных групп не отличалось, однако у 956 больных (41,2%) AMT проводилась в неполном объеме (II группа) и у 1281 пациента (55,1%) AMT проводилась в полном объеме (III группа).
Результаты и обсуждение Наиболее важным клиническим параметром, позволяющим оценить качество лечения больных, было наличие рецидива кровотечения (РК). Изучалась также оперативная активность и показатели летальности (общая, послеоперационная и летальность среди консервативно пролеченных больных). В генеральной совокупности больных РК возник у 463 больных (19,9%). Данные представлены в таблице.
Таблица 1.
показателилечения больных за период с 1995 по 1999 годы.
I группа AMT отсутствовала N-86 II группа AMT в неполном объеме N-956 III группа AMT в полном объеме N-1281
PK (n-%) 18 - 20,9% 243 - 25,4% 202 - 15,8%
операции(n-%) 33 - 38,4% 230 - 24,1% 195 - 15,2%
общ. летальность (n-%) 13 - 15.1 % 112 - 11,7% 35 - 2,7%
летальность п/о (n-%) 3 - 9,1% 28 - 12,2% 8 - 4,1%
летальность коне ne4(n-%) 10 - 15,9% 84 - 11,6% 27 - 2,5%
В I группе РК возник у 18 больных (20,9%). Все рецидивы в этой группе сопровождались клиническими проявлениями (клинически значимые рецидивы). Отсутствие должного эндоскопического лечения в этой группе больных, вероятнее всего обусловила наиболее высокую среди всех групп оперативную активность -38,4%. Послеоперационная летальность составила 9,1% (3 больных). Высокая летальность отмечена и среди консервативно пролеченных больных - 15,9% (10 больных). Причина смерти - геморрагический шок.
Во второй группе, несмотря на то, что АМТ проводилась, хотя и в ограниченном объеме, количество РК увеличилось на 5,5%. Следует отметить, что не все РК в этой группе сопровождались клиническими проявлениями. У половины больных признаки РК выявлены только при контрольном эндоскопическом исследовании. Оперировано 230 больных (24,1%). Показанием к выполнению оперативного вмешательства были, в основном, клинически значимые рецидивы кровотечения. Значительное ухудшение состояния больного после рецидива кровотечения и вынужденного оперативного вмешательства, обусловили высокую послеоперационную летальность - 12,2% (28 больных). Общая же летальность и летальность среди консервативно пролеченных больных снизилась в среднем на 4% по сравнению с первой группой.
У больных четвертой группы, где АМТ проводилась в полном объеме, результаты значительно отличались от результатов, полученных в других группах. РК возникли только у 15,8% больных и протекали значительно легче. Клинические проявления имели только 1/3 больных. Оперативные вмешательства выполнены 15,2% больным, показанием к которым послужили длительно существующие признаки ненадежного гемостаза, а не рецидивы кровотечения. Послеоперационная летальность в 2 раза ниже,
чем у больных первой группы ив 3 раза ниже, чем у больных из второй группы. Аналогичные данные получены при анализе летальности среди консервативно пролеченных больных. Летальность в I - III группах составила, соответственно: 15,9 - 11,6 - 2,5%, то есть отмечается четкая тенденция к уменьшению.
Как показали исследования, на вероятность и интенсивность РК существенное влияние оказывал качественный состав AMT. У больных второй группы приоритет принадлежал Мг холинолитикам (гастроцепин) и блокаторам Н2-гистаминовых рецепторов III поколения (квама-тел). Более 80% больных получали AMT этими препаратами. Препараты принимались в разных сочетаниях, кратковременными курсами. В третьей группе более половины больных (763 пациента - 59,6%) принимали AMT с использованием блокаторов протонной помпы (омепра-зол). При этом, в группе больных, которые принимали омепразол по 20 мг в/в 3 раза в сутки или однократно при поступлении (234 пациента - 30,7%) - рецидивы кровотечения возникли у 10,1% больных. Остальные больные принимали AMT по следующей схеме: 80 мг в/в болюсно, затем по 8 мг/ч в течение 2-3 суток. Рецидивы кровотечения в этой группе отмечены у 6,8% больных. При этом ни у одного пациента не возникло клинически значимого рецидива кровотечения. Поскольку методы эндоскопического гемостаза, за исключением больных первой группы, существенно не отличались, проводились по одинаковой технологии, то, вероятно, можно утверждать, что AMT играет весьма существенную роль в предупреждении РК.
Выводы
1. Проведенные исследования убедительно доказывают важность проведения полноценной антисекреторной терапии.
2. Проведенное исследование подтвердило
Том 7, Выпуск 1-2
95
BiCHHK Украгнсъког медичног стоматологгчног академШ
данные других авторов о том, что падение значений pH до кислых значений даже на короткий промежуток времени, как следствие неполноценной, непоследовательной, «скачкообразной» AMT, создает условия для активизации пепсино-гена с последующим его пептическим воздействием на тромб.
3. При применении антисекреторных препаратов необходимо не только длительное, но и по возможности устойчивое поддержание щелочных значений pH, чему способствует длительная и постоянная инфузия антисекреторных препаратов до исчезновения признаков ненадежного гемостаза.
4. Подтверждена клиническая эффективность блокаторов протонной помпы, которые, в отличие от препаратов других групп, приводят к замедлению ускоренного под влиянием гипера-цидности кровотока, улучшают показатели микроциркуляции в зоне язвы, уменьшают зоны ишемии и способствуют более быстрому заживлению язвенных поражений.
5. Качественный и количественный состав AMT может служить дополнительным критерием в прогнозировании ранних рецидивов кровотечения и исхода заболевания.
Литература
1. Брискин Б.С., Гарсия Х.С. Возможности использования ингибитора протонной помпы омепразола (Лосек) для лечения кровоточащих дуоденальных язв // Фарматека. 2005. № 4-5.
2. Гельфанд Б.Р., Мартынов А.Н., Гурьянов В.А., Шипилова О.С. Профилактика стресс-повреждений верхнего отдела желудочно-кишечного тракта у больных в критических состояниях // Consilium Medicum. - 2003. Т. 5. № 8.
3. Гостищев B.K., Евсеев М.А. Значение антисекреторной терапии в лечении острых гастродуоденальных язвенных кровотечений // РМЖ. - 2004.- Т.12.№ 24
4. Кондратенко П.Г., Смирнов Н.Л., Раденко Е.Е. Острое кровотечение впросвет органов пищеварительного канала: Практическое руководство. - Донецк, 2006. - 420 с.
5. Тогузова Д.А. Медикаментозная профилактика рецидивов гастродуоденальных кровотечений при язвенной болезни: Автореф. дисс. ... к.м.н. - Москва, 1997.- 23с
6. Brunner G, Luna P, Hartmann M, et al: Optimizing the intragastric pH as a supportive therapy in upper GI bleeding. Yale J Biol Med 1996; 69: 225-231.
7. Collins R., Langman M. Treatment with histamine H2 antagonists in acute upper gastrointestinal haemorrhage: implications of randomised trials. // N Engl J Med 1985;313: 660-665.
8. Fiddian-Green R.G., Mc Gough E., Pittenger G., Rothman E. Predictive value of intramural pH and other risk factors for massive bleeding from stress ulceration. // Gastroenterology 1983 ;85:613 - 20.
9. Fennerty M.B. Pathophysiology of the upper gastrointestinal tract in the critically ill patient: Rationale for therapeutic benefits of acid suppression. // Crit Care Med 2002; 30: S351-S355.
10. Hasselgren G., Lind T., Lundell L., et al. Continuous intravenous infusion of omeprazole in elderly patients with peptic ulcer bleeding: results of a placebo-controlled multicenter study. // Scand J Gastroenterol - 1997;32:328-333.
11. Hussain H., Lapin S., Cappell M.S Clinical scoring systems for determining the prognosis of gastrointestinal bleeding. // Gastroenterol Clin N Am 2000; 29:445-464
12. Green F.W., Kaplan M.M., Curtis L.E., et al: Effect of acid and pepsin on blood coagulation and platelet aggregation: A possible contributor to prolonged gastroduodenal mucosal hemorrhage. Gastroenterology 1978; 74: 38-43.
13. Patchett S.E., Enright I., Afdal N., et al. Clot lysis by gastric juice; an in-vitro study. // Gut 1989;30:1704-7.
14. Lau J.Y.W., Sung J.Y., Lee K.K. et al. Effect of intravenous omeprazole on recurrent bleeding after endoscopic treatment of bleeding peptic ulcers. // N Engl J Med 2000;343:310-16.
15. Lee K.K, You J.H., Wong I.C., Kwong S.K., Lau J.Y., Chan T.Y. et al. Cost-effectiveness analysis of high-dose omepra-zole infusion as adjuvant therapy to endoscopic treatmentof bleeding peptic ulcer. Gastrointest Endosc. 2003;57:160-4.
16. Merki H.S., Wilder-Smith C.H. Do continuous infusions of omeprazole and ranitidine retain their effect with prolonged dosing? // Gastroenterology 1994;106:60-64.
17. Walt R.P., Cottrell J., Mann S.G., et al: Continuous intravenous famotidine for hemorrhage from peptic ulcer. // Lancet 1992; 340: 1058-1062.
Реферат
РОЛЬАНТИСЕКРЕТОРНОТ ТЕРАП11 В ПОПЕРЕДЖЕНН1 РЕЦИДИВ1В ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНИХ KPOBOTE4. Кондратенко П.Г. , Раденко С.С..
Ключов1 слова: виразков1 гастродуоденальш кровотеч1, антисекреторнатератя
На 0CH0Bi ретроспективного анал1зу медичноТ документаци 2323 пац1ент1в з кровотечею виразковоТ етюлогп, що госп1тал1зоваш до KniHiKH госттальноТ xipyprii та ендоскопп ДонНМУ за перюд з 1995 по 1999 роки дослщжена ефективнють антисекреторноТ Tepanii' та ТТ вплив на розвиток рецидив1в кровотеч1 з метою покращення якосл надання допомоги хворим на кровотечу виразко-во!' етюлогп. Пщтверджеш даы про те, що падЫня показнигав рН до кислих значень, HaBiTb на короткий TepMiH часу, утворюе можливосл для актив1зацп пептичного впливу на тромб. Довгострокова та постмна ¡нфуз1я антисекреторних npenapaTiB до зник-нення ознак ненадшного гемостазу, сприяе стабгпьному пщтриманню лужних показниюв рН. Пщтверджена кпш1чна ефектив-HicTb блокатор1в протонноТ помпи. Якюний состав антисекреторноТ Tepanii може бути додатковим критер1см, щодо прогнозу ран-Hix рецидив1в кровотеч1 та результалв лкування.
