CC BY
54
ДОКЛАД 1: Землянова М. Е., Мазилов М. М., Филиппова И. В.,
Семагин А. П., Суслина Е. А., Хохлунов С. М. (Самара)
РОЛЬ 3Б-ЭХОКАРДИОГРАФИИ В ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ РЕСИНХРОНИЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ
Докладывает М. Е. Землянова
На сегодняшний день, несмотря на наличие большого количества электро- и эхокардиографических показателей оценки асинхронизма, около 30% пациентов не отвечают на ресинхронизирующую терапию. Стандартные параметры, которые мы используем, такие как длительность комплекса ОЯЗ, к сожалению, имеют низкую прогностическую значимость. И наоборот, механическая дис-синхрония является независимым предиктором положительного ответа пациента на ресинхронизирующую терапию. Кроме этого, механическая вну-трижелудочковая диссинхрония отсутствует у 30% пациентов с хронической сердечной недостаточностью и межжелудочковой задержкой более 40 мс и присутствует у 50% пациентов с узким комплексом QRS. В связи с этим поиск адекватных методик оценки асинхронизма и оценки эффективности ресинхронизирующей терапии продолжается. Наше внимание в этом плане привлекла трехмерная эхо-кардиография в режиме реального времени. Задача нашего исследования заключалась в оценке диагностической значимости данного метода, в определении показаний к проведению ресинхронизирующей терапии и оценке ее эффективности.
В нашем исследовании приняли участие 18 пациентов в возрасте от 48 до 60 лет. Девять пациентов страдали дилатационной кардиомиопатией, девять пациентов — ишемической. Всем пациентам до и после имплантации трехкамерного устройства проводилась электрокардиография по стандартной методике, 2Б- и ЗБ-эхокардиогра-фия. Оптимизация предсердно-желудочковой и межжелудочковой задержек проводилась по стандартным методикам и затем контролировалась трехмерной эхокардиографией. Среди параметров, которые мы оценивали с помощью трехмерной эхокардиографии, были два основных — это стандартное отклонение времени систолического сокращения каждого сегмента среди 16, 12 и 6 сегментов и разница во времени между систолическими сокращениями так называемых самого «быстрого» и самого «медленного» сегментов. И кроме этого, данная программа предоставляет возможность выбирать сегменты вручную, и зоной нашего интереса были самые «быстрые» и самые «медленные» сегменты среди 12 основных, мы их искали вручную.
В результате имплантации трехкамерных устройств после оптимизации атриовентрикулярной и межжелудочковой задержки мы получили следующее: клинически у всех пациентов было улучшение статуса; компенсация хронической сердечной недостаточности; улучшение результатов пробы 6-минутной ходьбой; снижение БКР. А также по электро- и 2Б-эхокардиографическим показателям мы достоверно увидели, что комплекс QRS сокращался, межжелудочковая задержка уменьшалась, фракция выброса по методике Симпсона увеличивалась. Кроме этого, увеличивалась пред-легочная задержка. Мы связали это с тем, что первой камерой для стимуляции выбирался преимущественно левый желудочек.
Результаты трехмерной эхокардиографии, проведенной до и через 3 месяца после имплантации устройств, были следующие: фракция выброса возрастала, причем достоверной разницы между фракцией выброса по методике Симпсона и фракций выброса по методике трехмерной эхокардио-графии не было. Кроме этого, стандартное отклонение времени систолического сокращения, разница во времени систолического сокращения между самым «быстрым» и самым «медленным» сегментом достоверно сокращались. Статистический анализ полученных результатов привел нас к следующим заключениям. Во-первых, от длительности комплекса QRS не зависит величина межже-лудочковой задержки, хотя имеет умеренную с ней корреляцию. Кроме этого, длительность комплекса QRS, равно как и межжелудочковая задержка, достоверно не оказывает влияния и не прогнозирует эффективность ресинхронизирующей терапии. Однако эффективность ресинхронизирующей терапии прогнозируют следующие показатели: модель, рассчитанная с помощью нелинейного регрессионного анализа, примерно одинаковая у всех. Это показатели трехмерной эхокардиографии, такие как стандартное отклонение разницы во времени между систолическим сокращением самого «быстрого» и самого «медленного» сегментов и фракция выброса.
ВЫВОДЫ
1. Традиционные методики оценки асинхронизма эффективны в процессе оптимизации
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 3, 2009
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 3, 2009
межжелудочковой задержки, но не в оценке эффективности ресинхронизирующей терапии.
2. Трехмерная эхокардиография в режиме реального времени — это эффективный метод как диагностики внутрижелудочковой асинхронии, так и оценки эффективности ресинхронизирующей терапии.
3. В качестве критериев отбора пациентов на ресинхронизирующую терапию целесообразно использовать данные о стандартном отклонении и разницу во времени между самым «быстрым» и самым «медленным» сегментами. В наших случаях это были сегменты зоны интереса, нижний сеп-тальный, передний латеральный, нижний септаль-ный, нижний латеральный сегменты.
Известно, что:
• Традиционные критерии диссинхронной работы желудочков сердца, такие как длительность комплекса QRS, имеют низкую прогностическую значимость.
• Механическая диссинхрония является независимым предиктором положительного ответа пациента на CRT.
Kapetanakis S., Kearney M. Т., Siva A. et al. Real-time tree-dimensional echocardiography: A novel technique to quantify global left ventricular mechanical dyssynchrony. Circulation, 2005; 112; 992-1000
• Механическая диссинхрония в работе левого желудочка отсутствует у 30% пациентов с ХСН и межжелудочковой задержкой более 40 мс.
• Механическая диссинхрония регистрируется у 50% пациентов с узким QRS-комплексом (QRS<120 мс).
Haran Burri, Rene Lerch. Utility of echocardiography for tailoring cardiac resynchronization therapy. Kardiovaskulare Madizin, 2006; 9; 188-196
Цель исследования: оценить диагностическую значимость 3Б-ЭхоКГ в режиме реального времени (Live 3D ECHO) в определении показаний к проведению ресинхронизирующей терапии и оценки ее эффективности у пациентов с застойной хронической сердечной недостаточностью.
Материал и методы
N=18
Средний возраст, лет Пол, м/ж Этиология: ДКМП ИКМП Нарушения внутрижелудочковой проводимости: БЛНПГ БПНПГ нет нарушений (QRS<120 мс) Синусовый ритм Постоянная форма фибрилляции предсердий Хроническая сердечная недостаточность (ФК по ОТНА): III IV Недостаточность митрального клапана, степень: II П-Ш III Другие операции на сердце: ЧТКА и стентирование РЧА АВ-соединения 55,2±5,3 15/3 9 9 11 1 6 16 3 12 6 13 2 3 1 3
Результаты
ЭКГ и 2Б-ЭхоКГ, срок наблюдения 14,7±4,3 мес До имплантации ЭКС (до CRT), Mean±SD После имплантации ЭКС (на фоне CRT), Mean+SD Р
QRS, мс 151,1+40,7 128,4+21,7 0,01
Предаортальная задержка, мс 179,7+61,1 186,6+58,2 0,6
Предлегочная задержка, мс 120,4+48,9 164,5+45,9 0,03
Межжелудочковая задержка, мс 55,2+11,4 20,7+16,7 0,008
Отношение времени диастолы к длине цикла, % 32,5+3,6 46,8+4,2 0,6
Отставание задней стенки левого желудочка от МЖП, мс 138,9+13,7 101,2+9,5 0,17
DP/DT, мм рт. ст./мс 876,6+83,9 678,2+67,2 0,9
Фракция выброса, Симпсон, % 27,7+5,1 38,8+6,6 0,009
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 3, 2009
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 3, 2009
Результаты
ЭКГ и 2D-ЭхоКГ, срок наблюдения 14,7±4,3 мес До имплантации ЭКС (до CRT), Mean±SD После имплантации ЭКС (на фоне CRT), Mean+SD Р
Фракция выброса, % 26,9±7,8 31,1+6,7 0,02
КДО ЛЖ, мл 211,2+59,9 252,7+60,8 0,5
КСО ЛЖ, мл 165,3+58,9 173,4+48,7 0,8
Sel-SD, мс 124,3+86,2 27,3+23,4 0,0002
Sel-Dif, мс 242,4+185,6 53,6+44,5 0,0003
Sel-SD, % 15,6+10,2 3,8+3,12 0,0003
Tmsv Sel-Dif, % 31,1+19,8 7,3+6,1 0,007
Tmsv 16-SD, % 12,1+6,1 6,4+3,6 0,09
Tmsv 12-SD, % 12,3+6,1 16,4+34,4 0,06
Tmsv 6-SD, % 13,4+6,9 3,8+3,5 0,14
Tmsv 16-Dif, % 42,4+17,6 24,6+12,7 0,14
Tmsv 12-Dif, % 39,9+17,1 18,5+12,8 0,06
Tmsv 6-Dif, % 32,7+15,7 9,6+8,4 0,14
Tmsv 3-6 SD, % 18,0+24,8 2,9+7,8 0,16
Tmsv 3-5 SD, % 16,7+23,3 3,9+7,73 0,14
Результаты: зависимость величины межжелудочковой задержки от длительности комплекса QRS
QRS vs. VV
VV= 23,358 + 0,21087 * QRS Correlation: г = 0,27353
• 95% confidence
QRS, мс
Результаты: зависимость ответа на CRT от длительности комплекса QRS
Model: Logistic regression (logit) z=exp(-2,0104+(-,02263)*x+(,048665)*y)/(1+exp(-2,0104+(-,02263)*x+(,048665)*y))
0£
0
го
1 H CD CD
1,2 1,0
0,8
0,6 -4
0,4 - 1
0,2 t !
0,0
\Ю A 60
«V '6V
%
I 10,8
I 10,6
I 10,4
I 10,2
ЛЛ0
Результаты: зависимость ответа на CRT от SD
Model: Logistic regression (logit) z=exp(34,3401+(,048562)*x+(-,78745)*y)/(1+exp(34,3401+(,048562)*x+(-,78745)*y))
0 1
1 I 0,8
I I 0,6
I I 0,4
I I 0,2
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 3, 2009
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 3, 2009
Выводы
• Традиционные методики оценки асинхронизма эффективны в процессе оптимизации межжелудочковой задержки, но не в оценке эффективности ресинхронизирующей терапии.
• Трехмерная ЭхоКГ в режиме реального времени — это эффективный метод как диагностики внутрижелудочковой асинхронии, так и оценки эффективности ресинхронизирующей терапии.
• В качестве критериев отбора пациентов на ресинхронизирующую терапию целесообразно использовать данные о фракции выброса левого желудочка, стандартное отклонение времени систолического сокращения и разницу во времени систолического сокращения между самым «быстрым» и самым «медленным» сегментами (в нашем исследовании 2—8 и 5—11, 3—9 и 6—12 сегменты).
ОБСУЖДЕНИЕ
Вопрос: Из ваших 18 пациентов, которым было имплантировано устройство, у 6 — это треть больных — фактически не было блокады левой ножки пучка Гиса; возможно, имелась особенность меж-желудочкового проведения, но ОДО-комплекс был меньше 120 мс. Все-таки какие были критерии для имплантации системы?
Ответ: Были параметры, определенные с помощью трехмерной эхо кардиографии, стандартное отклонение и все остальные параметры.
Вопрос: И при обсчете вы этих пациентов убирали, чтобы получить достоверные показатели?
Ответ: Да.
