Риски развития заболеваний желчного пузыря и желчных протоков у пациентов с повышенной и нормальной массой тела Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Резюме: В данной работе изучены риски возникновения заболеваний желчного пузыря и желчных протоков у группы больных с нормальной (ИМТ менее 25кг/м2) и избыточной массой тела. В статье представлены данные лабораторных, клинических и инструментальных методов исследований 91 пациента, по результатам которых были установлены факторы риска развития данных нозологических форм. У всех больных с избыточной массой тела дополнительно была установлена неалкогольная жировая болезнь печени, причем нарушения липидного обмена выявлены у 71,1% пациентов, у 28,9 % - синдром цитолиза. В группе исследуемых с гиперхолестеринемией и дислипидемией встречался калькулезный холецистит в 66,7% случаев, в 7,4 % - НЖБП сочеталась с хроническим панкреатитом. У пациентов с нормальной массой тела выявлены нарушения липидного обмена в 50,9% случаев. Для подтверждения диагноза потребовалось дополнительное исследование - эндосонография, которое является обязательным этапом диагностики. Таким образом, риски развития заболеваний желчного пузыря и желчных протоков существуют у больных как с избыточной, так и с нормальной массой тела. Своевременное выявление признаков позволит предупредить развитие данных заболеваний.

Ключевые слова: неалкогольная жировая болезнь печени, желчнокаменная болезнь, избыточная масса тела. RISKS OF DEVELOPMENT OF CALCULUS CHOLECYSTITE AND CHOLEDOCHOLITIAS IN PATIENTS WITH HIGH AND NORMAL BODY MASS Birichevskaya E.N., Kozlova M.D.

Scientific adviser - Candidate of medicine, senior researcher of Problem scientific-research Laboratory "Diagnostic researches andminiinvasive technologies" Morozova T.G.

Smolensk State Medical University, 28, Krupskoy St., Smolensk, 214019, Russia [email protected] - Birichevskaya Ekaterina Nikolaevna [email protected] -Kozlova Margarita Dmitrievna

Abstract: In this article, the risks of gallbladder and bile duct diseases in a group of patients with normal BMI (less than 25 kg / m2) and overweight are studied. The article presents the data of laboratory, clinical and instrumental methods of research of 91 patients, according to which the risk factors of these nosological forms were established. In all patients with excess body weight, non-alcoholic fatty liver disease was additionally established; lipid metabolism disorders were diagnosed in 71.1% of patients, and cytolysis syndrome - in 28.9% of patients. In the study group with hypercholesterolemia and dyslipidemia, calculous cholecystitis was found in 66.7% of cases, in 7.4% - non-alcoholic fatty disease of the liver was combined with chronic pancreatitis. In patients with normal body weight, violations of lipid metabolism were detected in 50.9% of cases. To confirm the diagnosis, an additional study was needed - endosonography, which is an obligatory stage of diagnosis. Thus, the risk of developing gallbladder and bile duct diseases exists in patients with both excessive and normal body weight. Timely detection of signs will prevent the development of these diseases. Key words: non-alcoholic fatty liver disease, cholelithiasis, overweight.

Введение

Патология желчного пузыря и желчевыводящих путей занимает большой удельный вес среди заболеваний органов пищеварения. Так одной из широко распространенных патологий желчного пузыря является желчнокаменная болезнь. Первые упоминания о ней встречаются в трудах великого врача древности Галена.

Данная патология является одной из наиболее распространенных и занимает третье место в структуре заболеваемости после сердечно-сосудистых и сахарного диабета. В Российской Федерации хронический калькулезный холецистит и холедохолитиаз являются наиболее распространенными причинами острой хирургической патологии. В наши дни обострение калькулезного холецистита служит причиной около 30% всех вызовов скорой медицинской помощи в связи с острой болью в животе, а в США среди заболеваний органов пищеварения калькулезный холецистит является самой частой причиной госпитализации больных [6]. В России распространенность ЖКБ колеблется в пределах 3-12%. У женщин данная патология встречается в 3-4 раза чаще, чем у мужчин. В связи с высокой распространенностью ЖКБ и устойчивой тенденцией к ее росту увеличивается и число операций по поводу ЖКБ. К примеру, только в США ежегодно проводится более 500 тыс. холицистэктомий [1, 5].

Существенную роль в развитии калькулезного холецистита и холедохолитиаза играет конституциональный фактор. Чаще данные заболевания встречается у лиц, склонных к полноте. Согласно данным И.Р. Поповой, ЖКБ при ожирении выявлена в среднем у 41,8% обследованных [4]. Среди пациентов с избыточной массой тела ЖКБ встречается у 27,3%. Таким образом, ожирение можно назвать одним из факторов, провоцирующих развитие калькулезного холецистита и холедохолитиаза. Употребление жирной пищи, мучных изделий, приводит не только к увеличению массы тела, но и к гиперхолестеринемии. Холестерин соединяется с молекулами - носителями (ЛПНП, ЛПОНП) и доставляется к органам и тканям. В соединении с ЛПВП холестерин направляется к печени, которая выделяет его в кишечник с желчью. Избыточное поступление холестерина создает большую нагрузку на железу. Концентрация холестерина в желчи растет, она становится вязкой, образуются холестериновые камни [2,3]. Следовательно, оценка факторов риска развития заболеваний желчного пузыря и желчных протоков является важным этапом для дальнейшего ведения пациентов. Цель: проанализировать риски развития заболеваний желчного пузыря и желчных протоков у пациентов с повышенной и нормальной массой тела.

Материалы и методы: проведен ретроспективный и проспективный анализ историй болезни 91 пациента, находившихся на госпитализации в гастроэнтерологическом и хирургическом отделениях ОГБУЗ «Клиническая больница №1» (сроки госпитализации: 2014 - 2018 гг), по поводу калькулезного холецистита (n=58 (63,7%)), обострения хронического холецистита (n=16 (17,5%), постхолецистэктомического синдрома (n=17 (18,8%)). Среди них 59 (64,8%) женщин и 32 (35,2%) мужчины, средний возраст пациентов составил 49,3±7,39. Было проанализировано: данные анамнеза о пищевых пристрастиях, индекс массы тела (ИМТ), данные биохимического анализа крови, ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости, результаты эндосонографии органов гепатопанкреатодуоденальной зоны.

Результаты. По данным анамнеза пациентов было установлено, что 42 (46,2%) больных имели пристрастия к употреблению жирной пищи, 49 (53,8%) - исключали из рациона продукты с избыточным содержанием жиров. При анализе ИМТ отмечено, что избыточной массой обладали 38 (41,8%) человек, нормальный ИМТ (25 кг/м2)- определен у 53 (58,2%) пациентов. У всех пациентов с избыточной массой тела (n=38) по данным биохимического анализа крови, результатов УЗИ органов брюшной полости дополнительно была установлена неалкогольная жировая болезнь печени (НЖАБП), причем нарушения липидного обмена (гиперхолестеринемия, дислипидемия) встречались у 27 (71,1%) пациентов, у 11 (28,9%) - синдром цитолиза (АЛТ 76,2±2,1 ед/л, АСТ 81,3±1,3 ед/л). В группе пациентов с гиперхолестеринемией и дислипидемией (n=27) встречался калькулезный холецистит у 18 (66,7%) исследуемых. Следует отметить, что 2 (7,4%) пациента поступили в гастроэнтерологическое отделение по поводу обострения хронического панкреатита, по данным анамнеза которых установлено, что в связи с чем неоднократно проходили лечение в стационаре, а при очередной госпитализации в результате дополнительных методов исследования признаки хронического панкреатита сочетались с неалкогольной жировой болезнью печени, результаты УЗИ указали на наличие «сладжа» в желчном пузыре, являющийся одним из факторов риска калькулезного холецистита. 7 (25,9%) пациентов поступили в гастроэнтерологическое отделение с постхолецистэктомическим синдромом. В группе больных с синдромом цитолиза (n=11) 8 (72,7%) пациентов имели калькулезный холецистит, а у 3 (27,3%) исследуемых поступили с обострением хронического холецистита - при анализе динамической клинической картины, в дальнейшем 2 (66,7%) из 3 человек были переведены в хирургическое отделение по поводу подозрения на холедохолитиаз, подтвержденный при дополнительном исследовании - использование эндосонографического мониторинга; 1 пациент отказался от дальнейшего стационарного обследования и лечения и вновь поступил через 6 мес. с синдромом механической желтухи. Таким образом, избыточная масса тела является важным фактором риска прогрессирования заболеваний желчного пузыря и желчных протоков. Пациенты с нормальной массой тела (n=53) в 27 (50,9%) случаях имели нарушения липидного обмена. В данной группе больных (n=27) у 11 (40,7%) при УЗИ обнаружены признаки билиарного «сладжа», у 16 (59,3%) - мелкие камни (3 мм) в желчном пузыре. При анализе данных анамнеза 9 (33,3%) пациентам, имеющих нарушения липидного обмена, амбулаторно было назначено лечение, по результатам которого липидный статус был нормализован, в данной группе 3 исследуемых самостоятельно прервали лечение и через 1 год обратились в гастроэнтерологическое отделение по поводу болей в правом подреберье, у которых по данным УЗИ и дополнительного проведения эндосонографии был выставлен калькулезный холецистит в стадии обострения, осложненный холедохолитиазом. Таким образом, изменения липидного статуса пациентов

является фактором риска развития изменений в желчном пузыре и желчных протоках повышенном и нормальном ИМТ. Впервые поступили на стационарное лечение с калькулезным холециститом 7 (13,2%) пациентов. По данным анамнеза при динамическом наблюдении за 9 (16,9%) пациентами при УЗИ (через 1-1,5 года) были обнаружены камни в желчном пузыре - от 9 до 20 мм. 10 пациентов поступили в гастроэнтерологическое отделение с постхолецистэктомическим синдромом, синдромом цитолиза и холестаза, у 2 - при проведении эндосонографии установлен холедохолитиаз. Выводы.

1. Избыточная масса тела является важным фактором риска прогрессирования заболеваний желчного пузыря и желчных протоков.

2. Изменения липидного статуса пациентов является фактором риска развития изменений в желчном пузыре и желчных протоках не зависимо от индекса массы тела.

3. Своевременное лечение неалкогольной жировой болезни печени, хронического панкреатита у пациентов с избыточной массой тела является важной профилактикой обострений заболеваний желчного пузыря и желчных протоков.

4. Коррекция липидного обмена является одним из факторов, предотвращающих риск развития заболеваний желчного пузыря и желчных протоков.

Литература

1. Виноградов В.В., Лютфалиев А.К. Разработки методов диагностики и хирургического лечения заболеваний печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы // Отчет о НИР № 0057436. М., 1983. С. 21.

2. Козлова Н.М., Тюрюмин Я.Л., Кулинский В.И., Галеев Ю.М. Метаболические изменения в крови и функциональное состояние гепатобилиарной системы при хронических холециститах. Сибирский медицинский журнал (Иркутск) 2009. Т. 91. № 8. С. 32-37.

3. Попова И.Р. Распространенность заболеваний органов пищеварения у пациентов с избыточной массой тела и ожирением. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 2012. № 5. С. 24 -29.

4. Хакамова Г.А., Хисматуллина Г.Я., Улямаева В.В, Волевач Л.В. Комплексная оценка факторов риска развития патологии билиарной системы у лиц молодого возраста с избыточным весом. Медицинский вестник Башкортостана. 2011. Т. 6. № 4. С. 23-27.

5. Panpimanmas S., Chantawibul S., Ratanachu-Ek T. Pulse dye laser lithotripsy for large biliary tract stones. J. Med. Assoc. Thai., 2000, vol. 83, pp. 433-438.

6. Sun H., Tang H., Jiang S. et al. Gender and metabolic differ-ences of gallstone diseases. World J. Gastroenterol., 2009, April 21, vol. 15 (15), pp. 1886-1891.

УДК 618.5-089.888.14

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ИСХОДОВ ПОДГОТОВКИ ШЕЙКИ МАТКИ И РОДОВОЗБУЖДЕНИЯ РАЗЛИЧНЫМИ МЕТОДАМИ

Бондаренко К. В., Броницкая А. Ю.

Научный руководитель — к.м.н., ассистент Гузей И. А.

Белорусский государственный медицинский университет Беларусь, 220045, г. Минск, пр-т Дзержинского, 83. [email protected] — Броницкая Анастасия Юрьевна.

Резюме. На основании анализа данных 120 историй индуцированных родов был выяснен оптимальный способ родоиндукции — применение препаратов простагландина Е2 в комбинации с амниотомией, оптимальный срок родоиндукции — до 279-283 дня гестации включительно, а также на основании ретроспективного научного подбора предложены шкала ведения родов, раздельная для перво- и повторнородящих женщин, и уравнения для расчёта исхода родоиндукции, выведенные способом логистической регрессии.

Ключевые слова. Индукция родов; мифепристон; простин; амниотомия; шкала стимуляции родов. DETERMINATION OF CERVIX PREPARATION OUTCOMES AND VARIOUS METHODS OF LABOR INDUCTION

Bondarenko K. V., Bronitskaya A. Yu.

Scientific adviser - Candidate of Medicine, assistant professor Guzei I. A.

Belarusian State Medical University

83, Dzerzhinsky Avenue, Minsk, 220045, Belarus.

Abstract. Based on the analysis of data from 120 case histories of induced labor, the optimal method of induction was the use of prostaglandin E2 preparations in combination with amniotomy. The optimal term for induction was up to 279-283 days of gestation. Based on the retrospective scientific selection, scales of delivery was developed both for first-birth and consequent birth and equations for calculating the outcome of induction, derived by the method of logistic regression. Key words: induction of labor, mifepristone, prostin, amniotom, scale of labor stimulation.

Введение. На современном этапе развития акушерства отмечается тенденция к увеличению частоты индукции родов (родовозбуждения) до 20-25% [1]. Индукция родов - искусственная стимуляция начала родового процесса до его самопроизвольного начала с целью родоразрешения per vias naturales. Это небезопасная процедура, эффективность которой определяется наличием показаний и противопоказаний, временем проведения, методом или последовательностью применения методов, применяемых в каждом индивидуальном случае. Учет каждого фактора в отдельности оптимален, но замедляет лечебно - диагностический процесс в акушерском отделении, что непозволительно в экстренных условиях, поэтому выявление этих факторов необходимо производить еще на амбулаторно - поликлиническом звене.

В настоящее время наиболее важным направлением является минимизация вмешательств в организм женщины, поэтому применяемые методы подготовки к родам должны способствовать увеличению частоты родоразрешения через естественные родовые пути в кратчайшие сроки и сопровождаться минимальными неудобствами и дискомфортом для матери.

В настоящее время создана оптимальная технология - программированные роды - в основе которых лежит правильный, максимально физиологичный подход к родоиндукции. В основе данной методики лежит определение исходного состояния шейки матки, выполняющей одну из ключевых задач в сохранении беременности и ее завершении через родовую деятельность.

Главной составляющей успешного и безопасного ведения индуцированных родов является учет степени готовности родовых путей и особенно так называемая «зрелость» шейки матки. Чем более она подготовлена к родам, тем эффективнее будет проведена индукция родов.

Мировым сообществом принято проводить предродовую оценку зрелости шейки матки по шкале Bishop с последующей интерпретацией: 0 - 2 балла — «незрелая» шейка матки; 3 - 4 балла — «недостаточно зрелая» шейка матки; 5 - 8 баллов — шейка матки «зрелая».

Признак Баллы

0 1

Консистенция Плотная Размягчена по Мягкая

периферии,

область

внутреннего

зева плотная

Длина шейки матки Более 2 см 1 -2 см Менее 1 см

Проходимость Наружный зев Канал Канал проходим для

цервикального канала закрыт или проходим до одного и более пальцев за

пропускает внутреннего внутренний зев

кончик пальца зева

Положение шейки матки Кзади Кзади или По проводной оси малого

по отношению к кпереди таза

проводной оси малого

таза

Рисунок 1. Шкала степени зрелости шейки матки

Методы подготовки шейки матки и родовозбуждения:

1 Механические:

— пальцевое отслоение плодных оболочек ;

— введение в ШМ баллона (катетера Фолея) — рекомендован ВОЗ, 2011 г;

— введение в ШМ ламинарий;

— введение в ШМ гигроскопических дилататоров.

2 Медикаментозные:

— применение аналогов простагландина Ei (мизопростол);

— простагландина Е2 (динопростон);

— антигестагена (мифепристон);

— окситоцина. [2]

Целью настоящей работы явилась оценка эффективности подготовки шейки матки и индукции родовой деятельности мифепристоном, динопростон-гелем (простином), амниотомией и их комбинацией у первородящих и повторнородящих и разработка алгоритма выбора оптимального способа родоразрешения в различных клинических ситуациях. Методика. Произведен ретроспективный анализ течения и исхода родов, индуцированных различными способами, у 120 женщин со сроком гестации на момент индукции 249 - 294 дня (36 - 42 недели), родоразрешенных на базе УЗ «1 ГКБ г. Минска». Для исследования использовался анализ данных историй родов, программа STATISTICA 10, программа SPSS, а также научные медицинские периодические издания, статистические данные, обзор интернет -источников по выбранной теме.

Результаты исследования и их обсуждение. После анализа базы данных была предложена шкала родоиндукции, основанная на методе ретроспективного научного подбора, в которой учитывались: паритет родов (1 - 0 баллов, 2 - 1 балл, 3 и более - 2 балла), возрастной состав женщин (21-25 лет - 1 балл, 26-30 лет - 0 баллов, 31-39 лет - 2 балла), срок родоиндукции (279-283 дня - 1 балл, до 279 и с 284 дня - 0 баллов), оценка шейки матки по шкале Бишоп (0 - 8 баллов), состояние матери и плода (норма - 1 балл, патология - 0 баллов).

С учетом балла по данной шкале, методом логистической регрессии нами было исследовано влияние трех индуцирующих агентов (мифепристон, простин, амниотомия) на исход родоиндукции и предложены два уравнении для

расчета коэффициентов индукции Уi и У* .

у, = 6.577 - 1.08s * Шк - 0,8з * Миф - 0,64? * Пр + 0,79 * Амн

У1 - коэффициент индукции - 1; Шк - балл по шкале;