CC BY
12Новости клинической цитологии России
2024, т.28, №4, с. 12-19
Russian News of Clinical Cytology 2024, vol.28, №4, pp. 12-19
https://doi.org/10.24412/1562-4943-2024-4-0002
РИСКИ ГИПОДИАГНОСТИКИ У ЖЕНЩИН С ПРЕДРАКОМ И РАКОМ ШЕЙКИ МАТКИ ПРИ ЦИТОЛОГИЧЕСКОМ ИССЛЕДОВАНИИ ПОВТОРНО ВЗЯТЫХ СОСКОБОВ: ВЗГЛЯД КЛИНИЦИСТА
Л.И. КОРОЛЕНКОВА1^, Г.В. ЛЁШКИНА2, Г.Н. МИНКИНА3
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва, Россия 2ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора, Москва, Россия 3ФГБОУ ВО «Российскийуниверситет медицины» Минздрава России, Москва, Россия
Резюме
В клинической практике нередко возникают ситуации повторного взятия цервикальных соскобов для цитологического исследования в короткие временные интервалы для перепроверки первично аномального результата. Представляется важным оценить, насколько точно первичное и повторное цитологическое заключение отражают морфологическую степень поражения, и в какой мере врач-клиницист может доверять цитологическому диагнозу при планировании дальнейшей тактики ведения, учитывая разный подход к ведению LSIL и HSIL. Цель. Целью данного исследования была оценка рисков гиподиагностики предрака и РШМ при цитологическом исследовании первичных соскобов и соскобов, полученных повторно (через короткий интервал времени) путем сопоставления соответствующих цитологических заключений с окончательными гистологическими диагнозами. Материал и методы. В ретроспективное исследование было включено 990 больных с гистологически верифицированными CIN и РШМ. Критерии включения больных в исследуемую группу: репродуктивный возраст, отсутствие визуализируемой опухоли шейки матки, наличие двух последовательных цитологических исследований и результатов последующего гистологического исследования (препараты LLETZ, материал, полученный при конизации шейки матки или экстирпации матки). Критерии исключения: наличие видимой опухоли на шейке матки, отсутствие гистологической верификации. Результаты цитологического исследования первичных и повторных соскобов сопоставляли с окончательным гистологическим диагнозом. Интервал между первичными мазками и гистологическим исследованием составил не более 6 месяцев. Результаты. Результаты цитологического исследования первичных мазков совпали с окончательным диагнозом в 486 из 990 случаев (49,1%), цитологическая гипердиагностика отмечена в 132 случаях (13,3%), цитологическая гиподиагностика - в 372 (37,5%), в том числе у 203 больных (20,5%) в первичных мазках признаков поражений обнаружено не было. Таким образом, чув-
ствительность цитологического исследования первичных мазков в отношении CIN разной степени и РШМ для ASCUS+ составила 79,5% (95 ДИ 76,9 - 82,0). Цитологические исследования повторных мазков совпали с окончательным гистологическим диагнозом в 489 из 990 случаев (49,4%); гипердиагностика отмечена в 102 случаях (10,3%), а гиподиагностика — в 399 (40,3%), причем у 202 больных (20,4%) в мазках не отмечалось признаков поражений. Таким образом, диагностическая чувствительность повторной цитологии от ASCUS+ в отношении CIN разной степени и РШМ составила 80,0% (95ДИ 77,3-82,7). Воспроизводимость результатов первичного и повторного цитологического исследования составила 47,6%. Выводы. Повторное взятие цервикальных соскобов для цитологического исследования при аномальных первичных результатах допустимо в крайне редких случаях (например, при невозможности пересмотра первичных мазков), так как полученный повторно соскоб может не содержать атипичных клеток. При выборе тактики дальнейшего ведения пациента клиницисту необходимо опираться на цитологическое заключение с наибольшей степенью поражения.
Ключевые слова: цервикальная интраэпители-альная неоплазия, рак шейки матки, цитологическое исследование, воспроизводимость цитологии, гистологическое исследование.
Информация об авторах:
Короленкова Л.И. - https://orcid.org/0000-0003-1936-6208
Лёшкина Г.В. - https://orcid.org/0000-0002-7999-5148 Минкина Г.Н. - https://orcid.org/0000-0002-7594-6277
Автор, ответственный за переписку: Короленкова Любовь Ивановна - e-mail: [email protected]
Как цитировать:
Короленкова Л.И., Лёшкина Г.В., Минкина Г.Н. Риски ги-
подиагностики у женщин с предраком и раком шейки матки при цитологическом исследовании повторно взятых соскобов: взгляд клинициста. Новости клинической цитологии России. 2024;28(4):12-19. https://doi. org/10.24412/1562-4943-2024-4-0002
Введение
Рак шейки матки (РШМ) является четвертым из наиболее часто диагностируемых видов рака у женщин и вторым по распространенности в возрастной группе от 15 до 44 лет [1]. В 2022 году во всем мире было зарегистрировано 662 301 новых случаев заболевания и 348 874 смертей [2].
В России распространенность РШМ в 2022 году составила 127,6 случаев на 100 тыс. женского населения, с очевидным приростом количества заболевших по сравнению с 113,1 в 2011 году. Активно на профилактических осмотрах выявлено 34,9% случаев. При этом карцинома in situ (CIS) шейки матки в 2022 году диагностирована всего в 5 869 случаев, что составляет 37,6 на 100 впервые выявленных случаев РШМ. Это крайне неблагоприятное соотношение, поскольку преинвазивный рак должен диагностироваться многократно чаще, чем инвазивный. Выявление заболевания на поздних стадиях существенно не снизилось и в 2022 году, и составило 34,2%. Среди заболевших РШМ 47% находились в репродуктивном возрасте [3].
Глобальная стратегия Всемирной организации здравоохранения по элиминации РШМ рассматривает это заболевание как полностью предотвратимое с помощью трех подходов: 1) вакцинации против вирусов папилломы человека (ВПЧ) высокого канцерогенного риска (ВКР); 2) высококачественного скрининга; 3) лечения женщин с диагностированным заболеванием шейки матки [4].
В классической схеме цервикального канцерогенеза инвазивному РШМ на протяжении многих лет и даже десятилетий предшествуют церви-кальные интраэпителиальные неоплазии (Cervical Intraepithelial Neoplasia, CIN), развивающиеся на фоне инфекции, вызванной ВПЧ ВКР. Под действием ВПЧ очаги неоплазии разной степени тяжести возникают в зоне трансформации (ЗТ) -зоной стыка цилиндрического и многослойного плоского эпителия, а также в вышерасположенных эндоцервикальных криптах [5-7]. Тяжёлые CIN (CIN2-3), инициируемые и поддерживаемые ВПЧ ВКР в прогрессии до инвазии, относятся к обли-гатному предраку и поражают преимущественно молодых женщин репродуктивного возраста. Они могут и должны быть своевременно диагностированы и излечены несложными органосохраняющи-ми вмешательствами, способными предотвратить возникновение инвазивного рака у абсолютного большинства пролеченных больных.
Основным диагностическим инструментом скрининга и ранней диагностики предрака и РШМ в России и многих других странах является цитологическое исследование цервикальных мазков, цель которого - раннее выявление и отбор для ле-
чения преинвазивных поражений и, в конечном счете, снижение заболеваемости и смертности от рака шейки матки. При выборе тактики дальнейшего ведения пациенток с аномальными результатами цитологии следует учитывать результаты ВПЧ-теста и данные кольпоскопии, поскольку у молодых женщин даже при цитологическом заключении LSIL - легких плоскоклеточных интраэ-пителиальных поражениях, - не исключен риск наличия CIN 2-3 [8]. При этом тактика ведения LSIL и тяжелых поражений принципиально различна: консервативно-наблюдательное ведение LSIL, соответствующих продуктивной ВПЧ-инфекции и CIN1 или хирургическое лечение тяжелых поражений (HSIL), соответствующих CIN2-3, в виде экс-цизии зоны трансформации шейки матки.
Очень часто акушеры-гинекологи и онкогине-кологи в своей практике, получив аномальный результат цитологического исследования и сомневаясь в нем, пытаются перепроверить его, беря повторные соскобы. В связи с этим представляется важным оценить, насколько точно первичное и повторное цитологическое заключение отражают морфологическую степень поражения, и в какой мере врач-клиницист может доверять цитологическому диагнозу при планировании дальнейшей тактики ведения, учитывая разный подход к ведению LSIL и HSIL.
Цель исследования
Целью данного исследования была оценка риска гиподиагностики предрака и РШМ при цитологическом исследовании первичных соскобов и соскобов, полученных повторно через короткий интервал времени, путем сопоставления соответствующих цитологических заключений с окончательными гистологическими диагнозами.
Материал и методы
В ретроспективное исследование было включено 990 больных из разных регионов РФ (средний возраст 34,0±7,5 лет) с гистологически верифицированными CIN и РШМ, проходивших лечение в научно-консультативном отделении НМИЦО им. Н.Н. Блохина МЗ РФ в период с января 2009 года по декабрь 2020 года. Все пациенты, включенные в исследование, подписали информированное согласие, включающее разрешение на публикацию полученных данных.
Первое цитологическое исследование церви-кальных мазков проводилось при оппортунистическом скрининге, а повторное - в интервале 7-39 дней, уже при обследовании больных.
Критерии включения больных в исследуемую группу: репродуктивный возраст, отсутствие визуализируемой опухоли шейки матки, наличие двух последовательных цитологических исследований и результатов последующего гистологического исследования (препараты LLETZ, материал, полученный при конизации шейки матки или экстирпации
матки). Критерии исключения: наличие видимой опухоли на шейке матки, отсутствие гистологической верификации.
Цервикальные образцы с шейки матки получали отдельно с экто- и эндоцервикса во время гинекологического осмотра с использованием веерообразной щетки (Cervex-Brush Rovers, Rovers medical devices, Нидерланды) для эктоцервикса и зонда урогенитального тип D1 «Цитощётка» (Китай) для эндоцервикса. Раздельно полученный материал наносили на два разных стекла и окрашивали по Романовскому-Гимзе. Заключения цитологических исследований трактовались в соответствии с системой Bethesda с градацией HSIL на CIN 2/CIN3/CIS [9].
Биопсии выполнялись амбулаторно после анестезии петлей электрорадиоволнового аппарата ФОТЭК диаметром 5 и 7 мм на глубину 5 мм, с дальнейшей петлевой эксцизией ЗТ (LLETZ) различной глубины, которая была предпочтительным лечебно-диагностическим вмешательством. LLETZ полукруглой петлей диаметром 1,0 и 2,0 см выполнялась с захватом эндоцервикальных крипт выше переходной зоны на глубину 7 -10 мм. Кони-зация, представляющая собой наиболее глубокий вариант LLETZ с иссечением по ходу канала, выполнялась электродом в форме «паруса» разного радиуса (от 1,2 см до 1,8 см) на глубину не менее 1,5 сантиметров. Окончательный гистологический диагноз устанавливался по максимальной степени неопластических поражений. При положительном крае резекции и сохранившихся признаках поражений, а также в случае верификации в конусе РШМ, больным выполнялась гистерэктомия.
Результаты цитологического исследования первичных и повторных соскобов сопоставляли с окончательным гистологическим диагнозом. Интервал между первичными мазками и гистологическим исследованием составил не более 6 месяцев. Цито-гистологические пары разделили на три группы: «полное совпадение» (ИП), «гиподиагно-стика» (ЛО), «гипердиагностика» (ЛП). Для систематизации результаты цитологического исследования - ASC-H, HSIL, AGC, AIS, были условно объединены в одну категорию «тяжелые поражения» (первая группа), LSIL и ASC-US — в категорию «легкие поражения» (вторая группа), NILM - в третью группу, плоскоклеточный рак (SCC) - в четвертую группу.
К гиподиагностике (ЛО) относили пары с гистологическим заключением HGSIL/рак и результатом цитологического заключения из 1, 2 и 3 группы (тяжелые, легкие поражения и NILM, за исключением HSIL, AIS и SCC).
Результаты относили к истинноположитель-ным в следующих случаях:
- диагностика «тяжелых поражений» при цитологическом исследовании с последующей гистологической верификацией CIN2-3, CIS и AIS;
- диагностика «легких поражений» при цитологическом исследовании с последующей гистологической верификацией CIN1;
- диагностика SCC при цитологическом исследовании с последующей гистологической верификацией РШМ.
Расхождения противоположной направленности, а именно, цитологические заключения из категории «тяжелые поражения» или SCC при фактическом CIN1 в гистологии, а также заключения с цитологической верификацией SCC при отсутствии по результатам гистологического исследования данных за инвазию - отнесены к категории «гипердиагностика» (ЛП).
Статистический анализ выполнялся с помощью программы Statistica 13.0 (USA).
Результаты
Из 990 больных с наличием гистологической ве-рифиции окончательный диагноз CIN1 был установлен у 70 (7,1%), CIN2 - у 166 (16,8%), CIN3/CIS -у 595 (60,1%), AIS - у 3(0,3%), МРШМ - у 119 (12,0%), инвазивный РШМ - у 37 (3,7%). Все 990 больных оказались позитивны на ВПЧ ВКР с клинически значимой вирусной нагрузкой («АмплиСенс ВПЧ ВКР скрин-титр-14-FL» ФБУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора).
Результаты цитологического исследования первичных мазков совпали с окончательным диагнозом в 486 из 990 случаев (49,1%), цитологическая гипердиагностика отмечена в 132 случаях (13,3%), цитологическая гиподиагностика - в 372 (37,5%), в том числе у 203 больных (20,5%) в первичных мазках признаков поражений обнаружено не было. Таким образом, чувствительность цитологического исследования первичных мазков в отношении CIN разной степени и РШМ для ASCUS+ составила 79,5% (95 ДИ 76,9 - 82,0).
Цитологические исследования повторных мазков совпали с окончательным гистологическим диагнозом в 489 из 990 случаев (49,4%); гипердиагностика отмечена в 102 случаях (10,3%), а гиподи-агностика — в 399 (40,3%), причем у 202 больных (20,4%) в мазках не отмечалось признаков поражений. Таким образом, диагностическая чувствительность повторной цитологии от ASCUS+ в отношении CIN разной степени и РШМ составила 80,0% (95ДИ 77,3-82,7).
Воспроизводимость результатов первичного и повторного цитологического исследования составила 47,6%. Плоскоклеточные интраэпите-лиальные поражения отсутствовали в обоих цитологических исследованиях у 77 (7,8%) больных (Таблица 1).
Цитологическая гиподиагностика (ЛО) имела место в 33,7% гистологически верифицированных CIN2-3/CIS. У 30 (25,9%) из 116 больных с гистологическим заключением CIN2 и у 118 (19,7%) из 598 больных с гистологическим заключением CIN3/ CIS и AIS в цитологических мазках вообще не наблюдалось признаков поражений (цитологически -NILM).
Скомпенсировать наблюдавшиеся у части обследуемых ложноотрицательные результаты ци-
Таблица 1
Количество больных с отсутствием интраэпителиальных поражений (NILM) в первичных и повторных мазках, либо с меньшей степенью поражения в повторных мазках - в сравнении со степенью CIN и стадией РШМ
Гистологический диагноз, количество больных (п) Отсутствие поражений в первичных мазках, число случаев(%) Отсутствие поражений в повторных мазках, число случаев (%) Меньшая степень поражений в повторных мазках (%)
СШ1, п=70 13 (18,6) 22 (31,4) 4 (5,7)
СШ2, п=166 30 (18,1) 37 (22,3) 44 (26,5)
СШЗ/СК+АК, п=598 118 (19,7) 121 (20,2) 68 (11,4)
МРШМ, п=119 33 (27,7) 20 (16,8) 66 (55,5)
Инвазивный рак (инвазия более 5 мм), п=37 9 (24,3) 2 (5,4) 17 (45,9)
Всего: 990 203 (20,5) 202 (20,4) 199 (20,1)
тологического исследования и выбрать правильную тактику дальнейшего ведения этих больных удалось путем проведения всем пациенткам ВПЧ-тестирования и кольпоскопии. Это подтверждает обоснованность клинических рекомендаций 2024 года «Цервикальная неоплазия, эрозия и эктропи-он шейки матки» в том, что женщинам, инфицированным ВПЧ ВКР, даже при отсутствии признаков поражений в мазках рекомендована кольпоско-пия, а при выявлении аномальных кольпоскопиче-ских картин - мультифокальная биопсия и выскабливание цервикального канала.
Обсуждение
Цитологическая гиподиагностика была и остается важной проблемой [10, 11].
При CIN легкой степени отсутствие признаков поражений в повторных мазках встречалось существенно чаще, чем в первичных (31,4% и 18,6% соответственно). При CIN2 эта разница становилась несколько менее выраженной (22,3% и 18,1%), но зато весьма существенно (с 5,7% до 26,5%) возрастала доля случаев занижения степени поражения. При CIN3/CIS/AIS доля ложноотрицательных результатов при первичном и повторном цитологических исследованиях практически выравнивалась, хотя и оставалась на довольно высоком уровне (19,7% и 20,2%), а доля случаев занижения степени поражения уменьшалась до 11,4%, оставаясь, тем не менее, существенной. И, наконец, при МРШМ и инвазивном раке повторные цитологические исследования приводили к ложноотрица-тельным результатам реже, чем первичные (соответственно, 16,8% и 27,7% при МРШМ, 5,4% и 24,3% при инвазивном раке), однако, степень поражений, обнаруживаемая в повторных мазках, оказывалась заниженной в 4-5 раз чаще, чем при CIN3/CIS/ AIS, достигая половины всех случаев (55,5% для МРШМ и 45,9% для инвазивного рака).
Подобное явление - отсутствие аномалий в повторных мазках, взятых в сроки от нескольких
дней до нескольких недель после первичных, описано ещё в восьмидесятых годах прошлого столетия Леопольдом Коссом, американским профессором патологии, одним из отцов-основателей цитопатологии. По данным его исследования (1989 года), у 60% пациенток в повторных мазках по непонятным причинам полностью отсутствовали аномалии, даже при имеющихся значительных опухолевых поражениях [10]. Более поздние исследования также подтверждают сходную воспроизводимость аномальных результатов в повторных мазках [12-14]. По нашему мнению, это обусловлено тем, что основная часть атипичных клеток, расположенных на ограниченном участке шейки матки, фактически удалялась скарификацией при получении первичного цервикального образца, и к моменту забора повторных соскобов этот патологический участок не успевал восстановиться. Ту же физиологическую природу имеет, на наш взгляд, и занижение степени поражений в повторных мазках: к моменту забора нового соскоба слой аномальных клеток успевает восстановиться лишь частично, а в соскоб преимущественно попадают клетки из других зон, которые могут иметь более низкую степень поражения из-за мультифокально-го характера CIN.
Что касается разницы между полученными нами показателями отсутствия цитологических аномалий в повторных мазках (20,4%) и данными Л. Косса (60%), то она вызвана, как мы полагаем, тем обстоятельством, что за 35 лет, прошедших с момента его публикации, инструменты для взятия цервикальных соскобов были существенно усовершенствованы (отказ от использования ранее широко распространенной в гинекологической практике палочки Эйра и переход к применению комбинированных щеток с жестким эндоцерви-кальным компонентом и эндоцервикальных бра-шей с короткими щетинками, которые буквально «раскрывают» крипты цервикального канала, где чаще всего и развивается неопластический процесс). При этом по нашим данным, опубликован-
ным ранее, у 14% больных аномалии обнаруживались только в эндоцервиксе и отсутствовали на влагалищной порции шейки матки [15].
Рядом авторов уже отмечалось несовпадение цитологического и гистологического диагнозов при CIN и РШМ. При этом большинство исследований свидетельствуют об увеличении частоты совпадений по мере роста тяжести эпителиальных поражений [16-19]. В нашем исследовании в группе больных МРШМ и инвазивным раком, в отличие от больных CIN, отсутствие признаков поражений в повторных мазках встречалось значимо реже по сравнению с первичными мазками, возможно, по причине использования унифицированных инструментов для взятия цервикальных соскобов и строгого соблюдения технологии, однако, поражения все же полностью отсутствовали у каждой четвертой больной МРШМ в первичных мазках и у каждой шестой больной в повторных мазках. Возможными причинами подобного явления могут быть эндофитный субэпителиальный или инвертированный в полость матки рост опухоли, либо ее расположение в труднодоступной части цервикального канала. МРШМ и инвазив-ный рак в этих случаях были находкой конизации с предполагаемым цитологическим и кольпоско-пическим диагнозом HSIL - CIN2-3/CIS, без подозрения на инвазию (при УЗИ опухоль не визуализировалась).
Повторный забор мазков - достаточно распространенная практика, обусловленная либо опасениями, что первичный аномальный цитологический результат мог быть ложноположительным, либо недоступностью стеклопрепаратов для пересмотра. Наше исследование показывает, что результат повторных мазков может быть лож-ноотрицательным (5,4 - 31,4%%), особенно при преинвазивных поражениях. В анамнезе наших больных с CIN2+ в 9,6% случаев ранее отмечались изменения в мазках, которые отсутствовали в повторных. Одновременно и при кольпоскопии на эктоцервиксе не всегда визуализируется аномальная кольпоскопическая картина (в частности, при третьем типе зоны трансформации), что служит причиной ошибочного заключения об отсутствии поражений при фактическом его наличии.
В связи с этим не следует выполнять повторное цитологическое исследование через короткий интервал времени, особенно при наличии возможности пересмотреть первичные цитологические препараты. При затруднительности доступа к ним более ранний повторный забор мазков допустим, однако, в случае расхождения результатов в сторону отсутствия поражения или снижения его степени все равно необходим пересмотр первичных препаратов.
Согласно российским клиническим рекомендациям 2024 года «Цервикальная неоплазия, эрозия и эктропион шейки матки», «...следует учитывать низкую воспроизводимость результатов повторных мазков, взятых в течение 1,5-2 мес. после первичных, в связи с чем при необходимости целесоо-
бразен пересмотр первичных аномальных мазков» [20]. Аналогичные положения о не менее чем 6-не-дельном сроке для повторного забора соскобов содержат рекомендации Американского общества кольпоскопии и патологии шейки матки (ASCCP) (2019); Общества акушеров и гинекологов Канады (SOGC) (2012) [21] и государственного комитета здравоохранения Австралии (AGDH) (2017) увеличивают этот срок до трех месяцев, связывая с феноменом Косса и его потенциальным влияния на скрининг и диагностику рака шейки матки [22]. Результаты нашего анализа подтверждают обоснованность таких рекомендаций.
Заключение
В диагностике цервикальных неоплазий цитологическому исследованию в силу его неоспоримых достоинств закономерно отводится роль отправной точки. В изученной нами группе у 80% больных предрак и РШМ были выявлены исключительно цитологическим методом. При выборе тактики последующего ведения больных следует учитывать естественные пределы возможностей этого метода, и, в частности, его тенденцию к гиподиаг-ностике. Результаты ретроспективного анализа, проведенного нами на большой группе больных (990 человек) с гистологически верифицированным неопластическим процессом (что является сильной стороной нашей работы) наглядно продемонстрировали, что цитологическое заключение о предполагаемой степени неоплазии (либо о полном ее отсутствии) подчас не совпадает с окончательным гистологическим диагнозом. Соответственно, под цитологическим заключением NILM, LSIL, ASCUS, ASC-H могут скрываться тяжёлые поражения и даже инвазивный рак. Результаты цитологического исследования первичных мазков, взятых у женщин с установленным впоследствии гистологическим диагнозом предрака и РШМ, совпали с окончательным диагнозом в 49,1% случаев, тогда как цитологическая гиподиагностика имела место в 37,5% случаев, включая 20,5% больных, у которых цитологическое исследование признаков поражений в первичных мазках не обнаруживало.
Клиницистам необходимо учитывать, что распространенная практика раннего, через короткий интервал времени, получения повторных мазков для «контрольного» цитологического исследования создает условия для гиподиагностических ошибок, поскольку, в силу «феномена Косса», отсутствие признаков поражений при CIN 1 и CIN 2 встречается в повторных мазках существенно чаще, чем в первичных (1,69 и 1,23 раза соответственно). А при МРШМ и инвазивном раке степень поражений, обнаруживаемая в повторных мазках, оказывается заниженной в каждом втором случае (55,5% и 45,9% соответственно). При CIN3/ CIS/AIS частота ложноотрицательных результатов при цитологическом исследовании первичных и повторных соскобов отличались незначительно (19,7% и 20,2%).
Установленные данным исследованием показатели отсутствия цитологических аномалий в повторных мазках (от 5,4% при инвазивном раке до 31,4% при CIN 1, а в среднем 20,4%) отличаются от данных Л. Косса (60%, 1989), что вызвано, как мы полагаем, наблюдавшимся в последние десятилетия процессом усовершенствованием инструментов для взятия цервикальных соскобов.
Отсутствие поражений в повторных мазках не должно являться основанием для трактовки первичных мазков как ложноположительных и отказа от дальнейшего обследования. В случаях, когда результат не воспроизведен, показан пересмотр первичных препаратов. При принятии решения о дальнейшей тактике ведения клиницисту следует руководствоваться худшим из полученных результатов.
Полученные результаты подтверждают обоснованность недавно принятых клинических рекомендаций (2024) о необходимости проведения мультифокальной биопсии с получением эндоцер-викального образца у больных с тяжелыми CIN и РШМ при наличии аномальных кольпоскопиче-ских картин, вне зависимости от результатов цитологии.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования: - К.Л.И. Сбор и обработка материала: - К.Л.В. Статистическая обработка: - К.Л.И., Л.Г.В. Написание текста: - К.Л.И., Л.Г.В., М.Г.Н. Редактирование: - К.Л.И., Л.Г.В., М.Г.Н.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Bruni L, Albero G, Serrano B, Mena M, Collado JJ, Gómez D, Muñoz J, Bosch FX, de Sanjosé S. ICO/ IARC Information Centre on HPV and Cancer (HPV Information Centre). Human Papillomavirus and Related Diseases in the World. Summary Report 10 March 2023. Accessed April 19, 2024. https://hpvcentre.net/statistics/reports/XWX.pdf
2. World Health Organization. International Agency for Research on Cancer. Cancer Today. Available from:
https://gco.iarc.fr/today. Accessed: April 19, 2024.
3. Состояние онкологической помощи населению России в 2022 году. Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, А.О. Шахзадовой. М.: МНИ-ОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России; 2023. [Sostoyaniye onkologicheskoy pomoshchi naseleniyu Rossii v 2022 godu. Pod red. A.D. Kaprina. V.V. Starinskogo. A.O. Shakhzadovoy. M.: MNIOI im. P.A. Gertsena - filial FGBU «NMITs radiologii» Minzdrava Rossii; 2023. (In Russ.)]. ISBN 978-5-85502-283-4
4. World Health Organization. Global strategy to accelerate the elimination of cervical cancer as a public health problem. Accessed April 14, 2024.
https://www.who.int/publications/i/item/9789240 014107
5. Doorbar J. Host control of human papillomavirus infection and disease. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2018 Feb;47:27-41. https://doi.org/10.1016/j.bpobgyn.2017.08.001
6. Короленкова Л.И., Ермилова В. Д. Роль зоны трансформации шейки матки как объекта онко-генного воздействия вируса папилломы человека в развитии интраэпителиальных новообразований шейки матки и инвазивного рака. Архив патологии. 2011 Ноябрь-декабрь; 73(6):33-7. [Ko-rolenkova LI, Ermilova VD. The role of cervical transformational zone as an object of human papilloma virus oncogenic effect in cervical intraepithelial neoplasms and invasive cancer development. Arkhiv-pa-tologii. 2011;73(6):33-7. (In Russ.)] .PMID: 22379898
7. Kyrgiou M, Arbyn M, Bergeron C, Bosch FX, Dillner J, Jit M, Kim J, Poljak M, Nieminen P, Sasieni P, Kesic V, Cuzick J, Gultekin M. Cervical screening: ES-GO-EFC position paper of the European Society of Gynaecologic Oncology (ESGO) and the European Federation of Colposcopy (EFC). Br J Cancer. 2020 Aug;123(4):510-517.
https://doi.org/10.1038/s41416-020-0920-9
8. Koliopoulos G, Nyaga VN, Santesso N, Bryant A, Martin-Hirsch PP, Mustafa RA, Schunemann H, Paraskevaidis E, Arbyn M. Cytology versus HPV testing for cervical cancer screening in the general population. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Aug 10;8(8):CD008587.
https://doi.org/10.1002/14651858.CD008587.pub2
9. Nayar R, Wilbur DC. The Bethesda System for Reporting Cervical Cytology: A Historical Perspective. Acta Cytol. 2017;61(4-5):359-372. https://doi.org/10.1159/000477556
10. Koss LG. The Papanicolaou test for cervical cancer detection. A triumph and a tragedy. JAMA. 1989;261(5):737-743. PMID: 2642983
11. Hashim D, Engesster B, Baadstrand Skare G, Castle PE, Bjorge T, Trope A, Nygard M. Real-world data on cervical cancer risk stratification by cytology and HPV genotype to inform the management of HPV-positive women in routine cervical screening. Br J Cancer. 2020 May;122(11):1715-1723. https://doi.org/10.1038/s41416-020-0790-1
12. Hwang H, Follen M, Guillaud M, Scheurer M, MacAulay C, MacAulay C, Staerkel GA, van Niekerk D, Yamal JM. Cervical cytology reproducibility and associated clinical and demographic factors. Diagn Cytopathol. 2020 Jan;48(1):35-42. https://doi.org/10.1002/dc.24325
13. Ouh YT, Park JJ, Kang M, Kim M, Song JY, Shin SJ, Shim SH, Yoo HJ, Lee M, Lee SJ, Shin W, Chong GO, Choi MC, Choi CH, Min KJ. Discrepancy between Cytology and Histology in Cervical Cancer Screening: a Multicenter Retrospective Study (KGOG 1040). J Korean Med Sci. 2021 Jun 21;36(24):e164. https://doi.org/10.3346/jkms.2021.36.e164
14. Jahic M, Hadzimehmedovic A. Cytologi-cal, Colposcopic and Pathohistological Correlation of HSIL and ASC H Findings. Med Arch. 2020
Oct;74(5):381-383.
https://doi.org/10.5455/medarh.2020.74.381-383
15. Короленкова Л.И., Лешкина Г. В. Влияние ВПЧ-тестирования и получения эндоцервикаль-ного образца для цитологического исследования на повышение эффективности ранней диагностики и скрининга предраковых поражений (CIN2-3) и начальных форм рака шейки матки. Онкогине-кология. - 2022. - № 3(43). - С. 53-59. [The impact of HPV testing and endocervical sampling for cytologic examination on enhancing the efficiency of early diagnosis and screening of precancerous lesion (CIN2-3) and early cervical cancer. Oncogynecology. 2022;03(43):53-59. (In Russ.).]
https.//doi.org/ 10.52313/22278710_2022_4_53
16. Zhang H, Pradhan D, Wang T, Ashman D, Matsko J, Zhao C. Immediate histologic correlation in women with atypical squamous cells of undetermined significance cytology and positive high-risk HPV: A retrospective review of 6000 cases in a large academic women's hospital. Cancer Cytopathol. 2020 Nov;128(11):852-859. https://doi.org/10.1002/cncy.22314
17. Ortashi O, Abdalla D. Colposcopic and Histological Outcome of Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance and Atypical Squamous Cell of Undetermined Significance Cannot Exclude HighGrade in Women Screened for Cervical Cancer. Asian Pac J Cancer Prev. 2019 Sep 1;20(9):2579-2582. https://doi.org/10.31557/APJCP.2019.20.9.2579
18. Feoli, F., Renard, C., Abouyahia, M., De Wind, R., Larsimont, D., & Arbyn, M. Retrospective Rescreen-
ing of Negative Cervical Cytology Samples Preceding Histologically Proven CIN2-3 and Squamous Cell Carcinoma: An Educational Opportunity to Understand and Prevent Laboratory Errors. Acta Cytologi-ca. 2015; 59(3), 265-272. https://doi.org/10.1159/000430882
19. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Клинические рекомендации «Церви-кальная интраэпителиальная неоплазия, эрозия и эктропион шейки матки». 2024. [Ministerstvo zdra-vookhraneniya Rossiyskoy Federatsii. Klinicheskiye rekomendatsii «Tservikalnaya intraepitelialnaya neo-plaziya, eroziya i ektropion sheyki matki». 2024. (In Russ.).] Available:
https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/597_3
20. Caeiro V, Nunes S, Esteves B, Moutinho-Fonseca J. Repeated Positive Cervical HPV Testing and Absent or Minor Cytology Abnormality at Pap Smear. What is the Next Step? Asian Pac J Cancer Prev. 2021 Jun 1;22(6):1907-1912.
https://doi.org/10.31557/APJCP.2021.22.6.1907
21. Cervical Cancer Screening. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada, 34(10), 969-978. https://doi.org/10.1016/S1701-2163(16)35434-5
22. National Cervical Screening Program: Guidelines for the management of screen-detected abnormalities. Retrieved from https://www.health.gov.au/ resources/publications/national-cervical-screening-program-guidelines-for-the-management-of-screen-detected-abnormalities
RISKS OF UNDERDIAGNOSIS IN WOMEN WITH CERVICAL PRECANCER AND CANCER IN CASES OF CYTOLOGICAL EXAMINATION OF REPEATED SMEARS: A CLINICIAN'S VIEW
L.I. KOROLENKOVA1^, G.V. LYOSHKINA2, G.N. MINKINA3
1FSBI «N.N. Blokhin National Medical Research Center of Oncology» of the Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow, Russia
2FBIS «Central Research Institute of Epidemiology» of the Federal Service for Surveillance on Consumer Rights Protection and Human Wellbeing, Moscow, Russia
3FSBEI «Russian University of Medicine» of the Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow, Russia
Abstract
Introduction. In clinical practice, situations often arise where cervical scrapings are taken again for cytological examination at short intervals to recheck an initially abnormal result. It seems important to evaluate how accurately the initial and repeat cytological report reflect the degree of lesion, and to what extent the clinician can trust the cytological diagnosis when planning further patient management tactics, given the different approaches to the management of LSIL and HSIL. Aim. The aim of this study was to assess the risks of under-diagnosis of precancer and cervical cancer in cytological examination of primary and repeat smears obtained after a short interval by comparing the corresponding cytological reports with the final histological diagnoses. Material and methods. The study included 990 patients with varying degrees of CIN and cervical cancer, in whom cytological results obtained during opportunistic screening and repeated scrapings with a final histological diagnosis were compared. Results. The retrospective study included 990 patients with histologically verified CIN and cervical cancer. Inclusion criteria for patients in the study group were: reproductive age, absence of a visualized tumor of the cervix, presence of two consecutive cytological studies and results of subsequent histological examination (LLETZ preparations, material obtained during conization of the cervix or extirpation of the uterus). Exclusion criteria were: presence of a visible tumor on the cervix, absence of histological verification. The results of the cytological examination of the primary and repeated scrapings were compared with the final histological diagnosis. The interval between the primary smears and histological examination was no more than 6 months. Conclusions. Repeated cervical smears for cytological examination in
case of abnormal primary results are permissible in extremely rare cases (for example, when it is impossible to review the primary smears), since the repeated smear may not contain atypical cells. When choosing the tactics of further patient management, the clinician must rely on the cytological report with the highest degree of atypia.
Keywords: cervical intraepithelial neoplasia, cervical cancer, cytological examination, reproducibility of cytology, histo-logical examination.
Information about the authors:
Korolenkova L.I. - https://orcid.org/0000-0003-1936-6208 Lyoshkina G.V. - https://orcid.org/0000-0002-7999-5148 Minkina G.N. - https://orcid.org/0000-0002-7594-6277
Corresponding author:
Korolenkova Lubov Ivanovna - e-mail: [email protected] To cite this article:
Korolenkova L.I., Lyoshkina G.V., Minkina G.N. Risks of un-derdiagnosis in women with cervical precancer and cancer in cases of cytological examination of repeated smears: a clinician's view. Russian News of Clinical Cytology. 2024;28(4):12-19. https://doi.org/10.24412/1562-4943-2024-4-0002
The authors declare no conflict of interest.
Поступила/Received: 11.10.2024 Принята в печать/Accepted: 20.10.2024
