CC BY
28
ПРОБЛЕМНЫЕ СТАТЬИ И ОБЗОРЫ ИД
Риск возникновения перелома позвоночника у пациентов с сахарным диабетом
Водянова О.В.1, Шепелькевич А.П.2, Малевич Э.Е.1, Корытько Н.Н.2
1Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск 2Белорусский государственный медицинский университет, Минск
Vodyanova O.V.1, Shepelkevich A.P.2, Malevich E.E.1, Korytko N.N.2
Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk 2Belarusian State Medical University, Minsk
Vertebral fractures in patients with diabetes mellitus
Резюме. Представлены обзорные данные, характеризующие патогенетические аспекты изменения костной ткани, характеристики костного метаболизма у пациентов с сахарным диабетом 1-го и 2-го типов. Приведены результаты мета-анализа исследований, посвященных оценке встречаемости переломов тел позвонков и риска их возникновения при сахарном диабете 1-го и 2-го типов. Проанализированы факторы риска снижения минеральной плотности кости и развития переломов у пациентов с сахарным диабетом.
Ключевые слова: сахарный диабет, остеопороя, минеральная плотность кости, переломы тел позвонков, двойная рентгеновская абсорбциометрия.
Медицинские новости. — 2017. — №10. — С. 4-9. Summary. The article presents the overview data characterizing pathogenetic aspects of bone tissue changes, characteristics of bone metabolism in patients with type 1 and type 2 diabetes mellitus. The meta-analysis data of the study are dedicated to the assessment of the vertebral fractures occurrence and the risk of their occurrence with type 1 and type 2 diabetes mellitus. Risk factors for low bone mineral density and risk factors for fractures in patients with diabetes have been analyzed.
Keywords: diabetes mellitus, osteoporosis, vertebral fractures, bone mineral density, dual x-ray absorptiometry. Meditsinskie novosti. - 2017. - N10. - P. 4-9.
Количество лиц с сахарным диабетом (СД) в мире ежегодно увеличивается, что позволило экспертам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) рассматривать СД в качестве эпидемии среди неинфекционных заболеваний [1]. В Республике Беларусь на начало 2017 года зарегистрировано более 17 тыс. пациентов с СД 1-го типа, 284,2 тыс. - с СД 2-го типа. Именно хронические неинфекционные заболевания экспертами ВОЗ сегодня считаются приоритетной проблемой современной медицины.
Остеопороз (ОП) - системное заболевание скелета, характеризующееся снижением массы кости в единице объема и нарушением микроархитектоники костной ткани, что приводит к увеличению хрупкости костей и высокому риску их переломов [2]. В Республике Беларусь ежегодно происходит 1б0 тыс. травм и переломов, 70% из них связаны с ОП. У пожилых людей риск получения таких травм особенно высок: у женщин старше 50 лет он достигает 15%, у мужчин - 6% [3]. В 2025 году прогнозируют увеличение доли лиц старше 50 лет, что неизбежно приведет к увеличению распространенности ОП практически вдвое и возрастанию затрат на лечение остеопоротических переломов.
Благодаря современным подходам к лечению у лиц с сахарным диабетом увеличилась продолжительность жизни, повысилось качество жизни и уменьшилось количество острых осложнений. Среди хронических осложнений СД помимо диабетической нейропатии, ретинопатии, нефропатии, необходимо учитывать и диабетическую остеопатию. Поскольку преимущественно поражения скелета и суставов обусловливают потерю трудоспособности и инвали-дизацию при сахарном диабете [4]. С.А. Рейнберг считает, что ни одна система не подвергается таким глубоким и, главное, быстрым сдвигам и изменениям, как костная, называя ее зеркалом, отражающим нормальные и патологические процессы в других органах, системах и во всем организме в целом.
Патогенетические аспекты изменения костной ткани Костный метаболизм. В процессе жизни костная ткань постоянно обновляется путем костной резорбции и последующего формирования. Процесс ремо-делирования - это баланс резорбции кости остеокластами с последующим формированием остеобластами (ОБ), цель которого - удаление поврежденных участков с микротрещинами и
своевременное построение новой костной ткани. Регулируется этот процесс несколькими гормонами и цитокинами, среди которых инсулин, инсулинопо-добный фактор-роста 1 (ИФР-1), па-ратиреоидный гормон (ПТГ), гормоны щитовидной железы, кортизол, эстрогены, витамин D и другие цитокины воспаления, такие как интерлейкин-1 и -6 (IL-1, -6), фактор некроза опухоли а (ФНО-а) и трансформирующий фактор роста pi (TGF -pi) играют главную роль
[5]. Еще в 1976 году исследователь M.E. Levin продемонстрировал снижение костной плотности у половины обследованных детей с СД 1-го типа
[6]. Неполноценность процессов костной минерализации в фазу полового созревания у детей на фоне дефицита инсулина, ИФР-1, надо полагать, рассматривается как механизм формирования низкой костной массы у пациентов с СД 1-го типа. Результаты многих исследований показали, что костный метаболизм при СД 1-го типа отличается низкой скоростью обмена костной ткани и, в частности, снижением ее образования. При СД 1-го типа ухудшение функции ОБ характеризуется снижением остеобластогенеза, низким уровнем их дифференцировки, низкой активностью, их малым количеством
ЛИШЛ Характеристики костного метаболизма при СД 1 -го и 2-го типов
Показатель СД 1-го типа СД 2-го типа
Костный обмен Низкий костный обмен Снижение костеобразования (снижение остеобластогенеза, уменьшение дифференцировки ОБ, снижение активности и количества ОБ, ранний апоптоз ОБ) Снижение нормальной костной резорбции
Скелетные особенности Низкий уровень МПК Геометрические изменения (кости мелкие и тонкие) Снижение качества прочности / кости Высокое / нормальное МПК Геометрические изменения (бедренная кость с меньшим диаметром, пористость кортикального слоя) Снижение качества прочности / кости
Риск возникновения переломов Повышен
Локализация переломов Любые отделы Бедро Позвонки Бедро Позвонки Нижние конечности Плечо Запястье
и ускорением апоптоза. Метаболизм остеокластов остается неизмененным или уменьшается (табл. 1) [5].
При СД 2-го типа костный метаболизм также снижен [7]. Увеличивается активность остеокластов. Гипергликемия индуцирует продукцию фактора стимуляции колоний макрофагов, ФНО-а, которые являются активаторами пролиферации и дифференцировки остеокластов, полученных из ОБ [8]. Подавляется пролиферация ОБ и снижается процесс костеобразования.
Роль инсулина. Инсулин оказывает анаболический эффект на метаболизм костной ткани, обладая как прямым стимулирующим, так и опосредованным действием на ОБ. Кроме того, инсулин и ИФР-1 являются важными факторами для линейной селекции ОБ. Таким образом, гипоинсулинемия и снижение ИФР-1 при СД 1-го типа ухудшают функцию ОБ, снижая процесс косте-образования. При дефиците инсулина или нарушении толерантности к нему изменяется метаболическая функция ОБ, что сопровождается снижением биосинтеза остеокальцина и остео-нектина. Есть исследования, которые демонстрируют снижение ИФР-1 и при СД 2-го типа [9, 10]. В то время как Сд 1-го типа характеризуется гипоинсули-немией, для СД 2-го типа свойственна гиперинсулинемия. У пациентов с СД
2-го типа в соответствии с данными клинических исследований на фоне высоких показателей эндогенного инсулина зафиксировано увеличение показателей минеральной плотности костной ткани (МПК), которое, вероятно, свидетельствует о том, что в условиях инсулинорезистентности гиперинсулинемия может содействовать избыточному образованию костной ткани [11].
Ожирение, распространенное у пациентов с СД 2-го типа, ассоциируется с более высокой МПК, по всей видимости, из-за механической нагрузки на кость и благодаря гормональным
факторам, включающим инсулин, эстроген и лептин [12]. Жировая ткань высвобождает широкий спектр адипо-кинов, которые прямо или косвенно участвуют в регуляции процесса ремо-делирования кости. При СД 2-го типа повышается адипогенез в костном мозге, в результате чего снижается количество стромальных клеток-предшественников ОБ и увеличивается число жировых клеток, при этом ухудшается качество кости [13].
Роль гипергликемии. Негативное влияние на метаболизм костной ткани оказывает гипергликемия. Общеизвестно, что глюкоза является основным энергетическим источником для остеокластов, повышая их резорбтивную активность с увеличением дозы [8]. При хронической гипергликемии подавляется дифференцировка ОБ. Гипергликемия и окислительный стресс приводят к образованию и оседанию конечных продуктов гликирования коллагена в различных тканях, включая кости, ухудшая качество органического матрикса, тем самым изменяя ее прочность и качество [5]. Гипергликемия может привести к увеличенной потере кальция с мочой и, соответственно, формированию отрицательного баланса кальция. В нескольких исследованиях указывалось, что гипергликемия вызывает низкий оборот кости с дисфункцией ОБ и подавляет синтез остеокальцина [8, 14].
Роль аутоиммунного воспаления. Деструкция р-клеток при СД 1-го типа аутоиммунного генеза - это основной патогенетический фактор. Выявлено несколько механизмов деструкции р-клеток. Цитотоксическая - за счет Т-лимфоцитов, макрофагов, увеличения активности натуральных киллеров ^К-клеток), токсического воздействия цитокинов, аутоантител. Аутоиммунные и провоспалительные механизмы, которые предшествуют манифестации СД, вероятно, вносят вклад в снижение костной массы и в период пубертата нарушают процессы минерализации костей [4]. Соответственно пиковая костная масса у лиц с СД 1-го типа
значительно меньше, чем у здоровых людей, следовательно, у них более низкая стартовая точка, от которой начинается возрастная потеря костного вещества [15], что может быть одной из причин более высокого риска возникновения переломов.
Известно, что при развитии СД 2-го типа и нарушения толерантности к глюкозе нарушаются функции р-клеток, изменяется чувствительность к инсулину и имеет место системное воспаление
Остеопороз - системное заболевание скелета, характеризующееся снижением массы кости в единице объема и нарушением микроархитектоники костной ткани, что приводит к увеличению хрупкости костей и высокому риску их переломов
Рисунок 1
Патогенетические аспекты изменения костной ткани при СД 1-го типа [5]
Рисунок 2
Патогенетические аспекты изменения костной ткани при СД 2-го типа
поджелудочной железы [12]. Повышенная концентрация ФНО-а активирует остеокласты, увеличивая резорбцию и снижая процесс костеобразования, индуцируя апоптоз ОБ.
Роль дефицита витамина D. Прямые эффекты витамина D обеспечиваются путем промежуточного связывания его активной формы (кальцитриола) с рецептором витамина D, который присутствует в тонком
кишечнике, почках и других тканях. Он стимулирует кишечную абсорбцию кальция (Са) и резорбцию Са при клу-бочковой фильтрации. Кальцитриол взаимодействует с витамином D - рецептором в ОБ, стимулируя экспрессию активатора рецептора ядерного фактора B-лиганда (RANKL). В свою очередь, он взаимодействует с рецеп-торным активатором ядерного фактора B (RANK) с целью индуцировать
незрелые моноциты, чтобы они стали зрелыми остеокластами, которые растворяют матрикс и мобилизуют Са и другие минералы скелета [5]. Непрямые эффекты витамина D обеспечиваются его функцией регулирования уровня внеклеточного Са и тока Са через мембрану р-клеток. Учитывая, что секреция инсулина - также Са-зависимый процесс, логично предположить, что изменение тока Са через мембрану ухудшает секреторную функцию р-клеток поджелудочной железы. В ряде исследований продемонстрирована связь между дефицитом витамина D и нарушением высвобождения инсулина в ответ на стимуляцию глюкозой. Также есть сведения, что при коррекции уровня витамина D достоверно улучшается секреция инсулина р-клетками поджелудочной железы [11]. Имеются данные о влиянии уровня витамина D на состояние мышечного тонуса и наличие ассоциации между дефицитом витамина D и риском падений [16].
Роль микрососудистых осложнений. Микрососудистые осложнения диабета (диабетическая ретинопатия, нефропатия и нейропатия) зависят от длительности существования гипергликемии и от ее тяжести. Микрососудистые осложнения диабета приводят к снижению притока крови к кости, что может способствовать потере костной массы. Дополнительным фактором является повышенный риск падения при СД, вероятность которого увеличивается при прогрессировании поздних осложнений (в связи с ухудшением координации и зрения при тяжелой ретинопатии и/или катаракте, присутствием мышечной слабости и ортостатической гипотензии вследствие нейропатии, а также острых гипо- и гипергликемических состояний) [4]. Это значительно повышает вероятность возникновения переломов (рис. 1, 2).
ПШЯ§ Результаты исследований по оценке риска возникновения переломов
у лиц с СД 1 -го и 2-го типов
Тип СД Риск
Автор Место переломов пере-
ломов
A.V Schwartz и соавт., 2001 [21] Внепозвоночные переломы Бедро t о
2 Проксимальный отдел бедра Позвоночник Стопа о о t
E.S. Strotmeyer и соавт., 2005 [31] 2 Любые отделы t
D.E. Bonds и соавт., 2006 [32] 2 Бедро, кости таза, верхняя конеч- t
ность, стопа, позвоночник
P. Vestergaard и соавт., 2007 [20] 1, 2 Любые отделы t
2 Позвоночник о
M. Yamamoto и соавт., 2009 [33] 2 Позвоночник t
V.N. Shah и соавт., 2015 [28] 1 Любые отделы t
Jie Wang и соавт., 2016 [30] 1, 2 Позвоночник t
Примечание:! - повышенный риск возникновения переломов, о - риск возникновения переломов сопоставим с таковым в группе контроля.
Риск возникновения переломов
при СД 1-го и 2-го типов
МПК и диабет. Во многих исследованиях доказано, что у детей и подростков с СД 1-го типа МПК ниже, чем в группе контроля [17-19]. Результаты большинства исследований, выполненных во взрослой популяции, последовательно доказывают снижение МПК в поясничном отделе позвоночника и/или в бедренной кости. В своем мета-анализе Р. Vestergaard, проанализировав 80 исследований, доказал, что пациенты с СД 1-го типа имеют более низкую МПК, чем лица без диабета [20]. Частота сниженной МПК у пациентов с СД 1-го типа варьируется в основном от 3 до 40% [5].
При СД 2-го типа МПК во многих исследованиях была сопоставима с таковой в группе контроля либо даже повышена [7, 21, 22, 24]. Есть исследования, в которых сообщается о наличии сниженных показателей МПК [25-27]. Однако риск и частота развития переломов почти всеми исследователями отмечается как более высокий в сравнении с показателями в контрольной группе, что свидетельствует об измененном качестве костной ткани [7, 21, 22].
Риск возникновения переломов. Сведения мета-анализа исследований, посвященных изучению риска возникновения переломов позвонков и других локализаций у лиц с СД 1-го и 2-го типов, представлены в таблице 2.
Факторы риска, связанные с низкой
МПК При ранней манифестации СД 1-го типа нарушается процесс минерализации костей, и пик костной массы изначально ниже, чем у здоровых лиц [6, 15]. Более того, раннее проявление СД 1 -го типа может быть фактором риска для меньшего размера кости [5].
Во многих исследованиях отмечено, что длительность СД 1-го типа взаимосвязана с низкой МПК [18, 20, 34-36]. При СД 2-го типа во многих исследованиях также была обнаружена взаимосвязь между длительностью заболевания и низкой МПК. В исследовании, проведенном на
белорусской популяции, А.П. Шепельке-вич указывает на взаимосвязь с длительностью заболевания 5 и более лет [37].
На основании данных о влиянии гипергликемии на ОБ можно было бы ожидать обнаружение четкой ассоциации между МПК и гликометаболическим контролем, отраженным по НЬА1с. Однако лишь в некоторых исследованиях при СД 1-го типа отмечена взаимосвязь между плохим гликемическим контролем и низкой МПК [5], вероятно, потому что
HbAlc оценивает компенсацию только в последние три месяца, а не за весь период. При плохой компенсации СД в сыворотке крови циркулируют более высокие уровни глюкозы, которые могут отрицательно влиять на свойства костной матрицы [38]. Стабильно повышенные уровни глюкозы в крови могут приводить к почечным потерям Са, которые не корректируются должным образом, хотя отмечается повышение уровня паратиреоидного гормона, называемое «функциональным гипопаратиреозом»
[39]. В экспериментах in vitro показано, что высокая гликемия увеличивает интенсивность процесса минерализации в ОБ, однако ухудшает его качество
[40]. В исследовании А.П. Шепелькевич установлена взаимосвязь между МПК и гликометаболическим контролем: для мужчин в возрасте до 50 лет и женщин репродуктивного возраста HbA1 c>7,5%, в то же время для мужчин старше 50 и женщин в постменопаузе HbA1c>7,9% [37].
Хронические диабетические осложнения предполагают низкий уровень МПК у пациентов с СД. Ухудшение зрения и наличие диабетической невропатии могут привести к снижению физической активности, что, в свою очередь, может способствовать потере костной ткани [5, 35, 37, 41]. Почечная дисфункция ухудшает конверсию 25-гидроксивитамина D в 1,25-дигидроксивитамина D, влияя на метаболизм кости при диабете. Дефицит витамина D чрезвычайно распространен у мужчин и женщин с СД 2-го типа [42, 43]. Микрососудистые изменения, кото-
рые сопровождают диабет, могут также ухудшать кровообращение в костном мозге, влияя на процесс ремоделирова-ния костной ткани [44].
Инсулин считается анаболическим агентом для костной ткани, следовательно, можно было бы предположить увеличение МПК с повышением суточной дозы инсулина. Однако в исследовании С. ЕУег^аосЬюг и соавт. [35] и J. иедег и соавт. [34] у пациентов с СД с низкой МПК более высокая доза инсулина. Это можно
Среди хронических осложнений сахарного диабета помимо диабетической нейропатии, ретинопатии, нефропатии, необходимо учитывать и диабетическую остеопатию. Поскольку преимущественно поражения скелета и суставов обусловливают потерю трудоспособности и инвалидизацию при сахарном диабете
было бы объяснить следующей гипотезой. Во-первых, возможно, необходимость высокой дозы инсулина может отражать наличие более выраженной тяжести заболевания (то есть более выраженное воспаление), что само по себе приводит к повреждению костей. В исследованиях была показана прямая корреляция между дозой инсулина и НЬА1с [35] и между уровнями маркеров воспаления/окислительного стресса и НЬА1с [17]. Во-вторых, более высокие требования к инсулину могут просто отражать более высокую резистентность к препарату и более выраженное аутоиммунное воспаление всех тканей, включая кости.
Помимо всех описанных выше факторов, некоторые исследователи [20, 35, 36] сообщили о низком ИМТ взаимосвязанном с низкой МПК, указывая на важность поддержания мышечной массы и веса у пациентов с СД 1-го типа. Подавляющее большинство лиц с СД 2-го типа, напротив, имеют ИМТ выше нормы, что взаимосвязано с более высокой МПК. Есть исследования, указывающие на то, что циркулирующий адипонектин [45] и уровни резистина [46] уменьшаются при диабете. Недавно был представлен доклад, демонстрирующий, что более высокие уровни адипонектина ассоциированы с более низкой МПК [47].
Постменопаузальные женщины составляют большинство пациентов с СД 2-го типа. Известно, что наиболее значимое влияние на костно-минеральный обмен оказывают эстрогены, так как они активируют ОБ, угнетают продукцию интерлейкинов, инициируя апоптоз остеокластов, содействуют торможению костной резорбции, уменьшают чувствительность костной ткани к влиянию па-ратгормона, повышают чувствительность костной ткани к витамину D3, стимулируют синтез кальцитонина, регулируют процессы всасывания и выделения Са [48]. Уменьшение уровня эстрогенов ведет к ускорению костного обмена и потере костной массы.
Факторы риска развития переломов. При СД 1-го и 2-го типа снижение МПК - доказанный предиктор развития переломов, однако переломы возникают и при нормальной МПК [5, 22, 29], что подчеркивает ухудшение качества и прочности костной ткани. МПК традиционно считается одним из основных факторов, которые определяют риск развития
переломов, однако в случае вторичного ОП имеет небольшую прогностическую ценность. Действительно, недавнее исследование А^ Вигд||а^ и соавт. [49] с использованием периферической количественной компьютерной томографии высокого разрешения №^СТ) продемонстрировало удвоенную кортикальную пористость, наблюдаемую у пациентов с СД 2-го типа по сравнению с таковой
пилотного исследования дают потенциальное объяснение неспособности стандартного измерения МПК объяснить увеличение частоты возникновения переломов у пациентов с СД 2-го типа с более высоким уровнем МПК. В частности, результаты показывают, что это может быть связано с нарушенной резистентностью к изгибающим нагрузкам из-за неэффективного перераспределения костной массы, характеризующейся потерей внутрикортикальной кости, компенсированной увеличением плотности трабекулярной кости. Тем не менее, наличие низкой МПК у лиц с СД 1-го типа может быть фактором риска развития переломов позвоночника от умеренной до тяжелой степени.
Поскольку повышенный риск возникновения переломов при диабете, по-видимому, связан с уменьшением качества и прочности кости, вероятно, основная причина этого ухудшения -следствие хронической гипергликемии. В нескольких исследованиях изучалась связь между НЬА1с и переломами. Только в одном исследовании при СД 1-го типа клинические переломы были связаны с НЬА1с, тогда как большинство исследований не показали какой-либо связи между этими двумя переменными [5, 60]. Это объясняется тем, что НЬА1с не может достоверно отражать гликометаболиче-ский контроль во времени. Исследование I. Kanazawa и соавт. при СД 2-го типа продемонстрировало, что наличие более высокого ИМТ (>24) и НЬА1с (>9%) ассо-
циировалось с большим риском развития множественных переломов позвонков на рентгенограмме позвоночника (ОР 5,4; 95% ДИ 1,2-26,1) [50]. По данным Роттердамского исследования, у лиц с СД 2-го типа с неадекватным контролем гликемии (НЬА1с>7,5%) МПК повышена на 1,1-5,6%, а риск возникновения переломов - на 47-62% по сравнению с показателями у пациентов с НЬА1с<7,5%
нормальная МПК у пациентов с плохим контролем СД может создавать иллюзию благополучия костной ткани.
Лекарственные препараты (тиазолид-индионы, глитазоны) могут увеличить риск возникновения переломов у лиц с СД 2-го типа [52]. Глитазоны активируют размножение адипоцитов из мезенхимальных клеток-предшественников, при этом уменьшая количество ОБ. Эти препараты должны быть предписаны с некоторой осторожностью после детальной оценки рисков и выгод от их применения. Интенсивный контроль с помощью инсулина увеличивает вероятность развития гипо-гликемических эпизодов, повышая риск падения таких пациентов. В то время как гипогликемические эпизоды могут приводить непосредственно к синкопальным событиям, нестабильности походки из-за автономной невропатии и ортостатиче-ской гипотензии, периферическая невропатия и ретинопатия с ухудшением зрения также могут приводить к падению [53].
Факт предшествующих переломов в анамнезе, произошедших при минимальной травме, - весьма значимый фактор риска возникновения ОП и последующих переломов, имеющий большее значение, чем МПК. Невыявленные деформации позвонков могут усугубить ситуацию, поскольку существующий перелом позвонка повышает риск развития последующих переломов в 5 раз [54]. У людей с переломом любой локализации риск возникновения нового перелома в 2,2 раза выше, чем у лиц без пере-
Для оценки минерализации костной ткани рекомендована двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия осевого скелета, при подозрении на деформацию позвонка целесообразно использовать приложение боковой оценки позвоночника либо выполнить рентгенографию грудного и поясничного отделов позвоночника. Рентгенографию позвоночника следует использовать у пациентов с локализованной болью в спине, имеющих в анамнезе деформации/ переломы тел позвонков или существенную потерю роста, чтобы проверить наличие возможной позвоночной деформации
в контрольной группе. Результаты этого и лиц без диабета [51]. Таким образом,
ломов в анамнезе [55]. В исследовании Di Somma (2013) Индекс деформации позвоночника (Spinal Deformity Index, SDI) у пациентов с СД 2-го типа был достоверно выше, чем у лиц в группе контроля, хотя МПК в обеих группах не отличались. Таким образом, SDI более специфичен у пациентов с метаболическим ОП [56]. Переломы позвонков на фоне ОП происходят бессимптомно. В результате постепенного и часто безболезненного начала многих переломов позвонков достаточно трудно оценить их частоту. В исследовании D.J. Chung (2013) частота позвоночных переломов у обследованных корейских женщин с СД 2-го типа (n=2239) составила 43,3% [57].
В настоящее время продолжаются поиски маркеров позвоночных переломов при диабете. Есть данные о взаимосвязи сывороточной концентрации ИФР-1 с переломами. Уровень ИФР-1 в сыворотке крови обратно пропорционален наличию переломов позвонков у женщин в постменопаузе с СД 2-го типа [58]. Исследователи YJ. Kim и соавт. оценивали взаимосвязь между позвоночными переломами и низким уровнем витамина D у 161 женщины в постменопаузе и 180 мужчин с СД 2-го типа. Переломы позвонков были выявлены в 16% случаев. Концентрация в сыворотке крови ниже 20 нг/мл коррелировала с повышенным риском возникновения переломов позвоночника только у мужчин с СД 2-го типа (ОР 7,87; 95% ДИ 1,69-36,71) [59].
Заключение
В клинической практике важно оценивать те факторы риска, которые способны выявлять среди пациентов с СД категорию лиц с высоким риском развития переломов. Для оценки минерализации костной ткани рекомендована двухэнер-гетическая рентгеновская абсорбциоме-трия осевого скелета, при подозрении на деформацию позвонка целесообразно использовать приложение боковой оценки позвоночника либо выполнить рентгенографию грудного и поясничного отделов позвоночника. Рентгенографию позвоночника следует использовать у пациентов с локализованной болью в спине, имеющих в анамнезе деформации/переломы тел позвонков или существенную потерю роста, чтобы проверить наличие возможной позвоночной деформации.
Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о наличии
повышенного риска развития переломов позвонков у пациентов с СД. Деформационные изменения тел позвонков могут свидетельствовать о качестве костной ткани и быть диагностическим маркером для СД 2-го типа, когда МПК - в норме либо повышена. Это необходимо для адекватной оценки риска возникновения остеопороза и своевременного начала терапии.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Diabetes Atlas / International Diabetes Federation, 2015. - mode of access:www.idf.org. - data of access, 02.02.2017.
2. World Health Organization: Prevention and management of osteoporosis: Report of a WHO Scientific group. - Geneva, 2003.
3. Eastern European & Central Asian Audit 2010 / IOFF - mode of access:www.iofbonehealth.org. - data of access, 02.04.2017.
4. Шепелькевич А.П., Жуковская О.В., Шакуля OA. // Медицинский журнал. - 2008. - №2. - С.91-95.
5. Zhukouskaya V.V., Shepelkevich A.P., ChiodiniI. // Advances in Endocrinology - 2014. - Vol. 20. - P.12.
6. Levin M.E, AvoiiiL.V// N. Engl. J. Med. - 1976. -Vol.294. - P.241-245.
7. Gerdhem P.A., Isaksson K, Akesson K.J. // Osteoporos Int. - 2005. - Vol.16. - P.1506-1512.
8. Williams J.P., Blair H.C., McDonald JM // Biochem. Biophys. Res. Commun. - 1997. - Vol.235. - P.646-651.
9. Jehle P.M., Jehle D.R., Mohan S, Bohm B.O. // J. Endocrinol. - 1998. - Vol.159 - P.297-306.
10. Hock J.M., Centrella M, Canaiis E. // Endocrinology. - 1988. - Vol.122. - P.254-260.
11. Шепелькевич А.П., Реунова Е.Г. // Лечебное дело - 2006. - №6. - С.17-26.
12. Schwartz AM. // Calcif. Tissue Int. - 2003. -Vol.73 - P.515-519.
13. Botolin S, McCabe L.R. // Endocrinology. -2007. - Vol.148. - P.198-205.
14. Verhaeghe J., Suiker A.M., Nyomba B.L., et al. // Endocrinology. - 1989. - Vol.124. - P.573-582.
15. Bonjour J.P., Chevalley T// Endocr. Rev. - 2014. -Vol.35. - P.820-847.
16. Лесняк О.М., Никитинская O.A., Торопцова Н.В. и др. // Научно-практическая ревматология. -2015. - №53 (4). - С.403-408.
17. Heilman K, Zilmer M, ZilmerK, Tillmann V. // J. Bone Miner. Metab. - 2009. - Vol.27. - P.598-604.
18. Mastandrea L.D., Wactawski-Wende J, Donahue R.P., et al. // Diabetes Care. - 2008. -Vol.31. - P.1729-1735.
19. Pambianco G, Costacou T., Ellis D, et al. // Diabetes. - 2006. - Vol.55. - P.1463-1469.
20. Vestergaard P. // Osteoporosis International. -2007. - Vol.18, N4. - P.427-444.
21. Schwartz A.V, et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. -2001. - Vol.86. - P.32-38.
22. Liefde I, et al. // Osteoporosis Int. - 2005. -Vol.16. - P.1713-1720.
23. Vestergaard P., Rejnmark L, Mosekilde L. // Dia-betologia. - 2005. - Vol.48, N7. - Р.1292-1301.
24. Dennison Е.М., et al. // Diabetologia. - 2004. -Vol.47. - P.1963-1968.
25. KiakauerJC. // Diabetes. - 1995. - Vol.44. - P.775-782.
26. Sert M, Tetiker T, Kirím S, et al. // Acta Diabe-tol. - 2003. - Vol.40. - P.105-108.
27. Majima T, et al. // Osteoporosis Int. - 2005. -Vol.16. - P.907-913.
28. Shah V.N, Shah C.S., Snel--Bergeon J.K. // Dia-bet. Med. - 2015. - Vol.32 (9). - P.1134-1142.
29. Vestergaard P., Rejnmark L, Mosekilde L. // Calcif. Tissue Int. - 2009. - Vol.84. - Р.45-55.
30. Wang Jie, Wenjun You, Zhaohai Jing, et al. // International Orthopaedics. - 2016. - Vol.40, N6. -P.1299-1307.
31. Strotmeyer E.S., Cauley J.A., Schwartz A.V, et al. // Arch. Intern. Med. - 2005. - Vol.165, N14. -P.1612-1617.
32. Bonds D.E., Larson J.C., Schwartz A.V., et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2006. - Vol.91, N9. -P.3404-3410.
33. Yamamoto M., Yamaguchi T, Yamauchi M, Kaji H, Sugimoto T. // J. Bone Miner. Res. - 2009. -Vol.24, N4. - P.7002-7011.
34. L'egerJ, Marinovic D, AlbertiC, et al. // Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. - 2006. -Vol.91, N10. - P.3947-3953.
35. Eller-Vainicher C, Zhukouskaya V.V., Tol-kachev YV, et al. // Diabetes Care. - 2011. - Vol.34, N10. - Р.2186-2191.
36. Neumann T, Sämann A., Lodes S, et al. // Diabet. Med. - 2011. - Vol.28. - P.872-875.
37. Шепелькевич А.П. // Военная медицина. -2013. - №3. - С.73-80.
38. Yamaguchi T, Sugimoto T. // Endocr. J. - 2011. -Vol.58, N8. - P.613-624.
39. McNairP., Christensen M.S., Madsbad S, et al. // Acta Endocrinol. - 1981. - Vol.96. - P.81-86.
40. Garcia-Hernandez A, Arzate H, Gil-Chavarria I., et al. // Bone. - 2012. - Vol.50, N1. - P.276-288.
41. Шепелькевич А.П. // Военная медицина. -2012. - №4. - С.50-57.
42. Ptttas A.G., Lau J, Hu FB., et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2007. - Vol.92 - P.2017-2029.
43. Scragg R., Sowers M., Bell C, et al. // Diabetes Care. - 2004. - Vol.27 - P.2813-2818.
44. Oikawa A., Siragusa M., Quaini F, et al. // Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. - 2010. - Vol.30. -P.498-508.
45. Weyer C., Funahashi T., Tanaka S., et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2001. - Vol.86, N5. - P.1930-1935.
46. Gomez-Ambrosi J., Flühbeck G. // Curr. Diabetes Rev. - 2005. - Vol.1 - P.227-234.
47. Richards J.B., Valdes A.M., Buriing K., Perks U.C., Spector TD. // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2007. -Vol.92, N4. - P.1517-1523.
48. Довгало В.С., Мохорт Т.В. // Медицина. -2012. - №3. - С.9-13.
49. Burghardt A.J., Issever A.S., Schwartz A.V, et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2010. - Vol.95, N11. - P.5045-5055.
50. Kanazawa I., Yamaguchi T., Yamamoto M., et al. // Calcif. Tissue Int. - 2008. - Vol.83, N5. -P.324-355.
51. OeiL, ZillikensMC,, Dehghan A, et al. // Diabetes Care. - 2013. - Vol.36, N6. - P.1619-1628.
52. Mancini T., MazziottiG., Doga M., et al. // Bone. -2009. - Vol.45, N4. - P.784-792.
53. Schwartz A.V, Vittinghoff E., Sellmeyer D.E., et al. // Diabetes Care. - 2008. - Vol.31 - P.391-396.
54. Lindsay R., Silverman S.L., Cooper' C, et al. // JAMA. - 2001. - Vol.285. - Р.320-323.
55. Brown J.P., Josse R.G. // CMAJ. - 2002. -Vol.167, N10. - S1-S34.
56. Somma Di C., Rubino M., Faggiano A, et al. // Endocrine. - 2013. - Vol.43, N3. - Р.651-659.
57. Chung D.J, Choi H.J, Chung YS., et al. // J. Bone Miner. Metab. - 2013. - Vol.31, N2. - P.161-169.
58. Kanazawa I., Yamaguchi!, Sugimoto T. // Osteoporos Int. - 2011. - Vol.22 - P.1191—1198.
59. Kim YJ, Park S.O., Kim T.H., Lee J.H., Kim S.H. // Endocr. J. - 2013. - Vol.60, N2. - P.179-184.
60. Zhukouskaya V.V., Eller-Vainicher C., Vadzianava V.V., et al. // Diabetes Care. - 2013. -Vol.36, N1. - P.1535-1640.
Поступила 03.05.2017г.
