CC BY
25
ТЕРАПИЯ
THERAPY
УДК 616.12-02:613.62
Г.Т. АЙМАХАНОВА, Г.К. НУРГАЛИЕВА, Ф.К. СМАИЛОВА, Б.Т. НУРАШЕВА
КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова ЦКБ МЦ УДП РК
РИСК РАЗВИТИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ОБУСЛОВЛЕННЫХ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ У БОЛЬНЫХ С
МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ
Выявлены нарушения липидного и углеводного обмена у больных с метаболическим синдромом. По калькулятору, предложенному в новых рекомендациях (АКК/АСК) 2013 года рассчитан 10 летний и пожизненный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, обусловленных атеросклерозом.
Ключевые слова: метаболический синдром, дислипидемия, калькулятор расчета риска.
Введение. Ввиду глобального роста сердечно-сосудистых заболеваний современная медицина приняла курс на профилактику атеросклероза и дислипидемий. Превентивное направление наиболее ярко проявилось в новых рекомендациях Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации кардиологов (АКК/АСК) 2013 года по снижению уровня холестерина в крови для уменьшения риска сердечно-сосудистых осложнений атеросклероза [1]. В рекомендациях указывается необходимость ранней и всесторонней коррекции дислипидемий (в частности, повышение уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ХЛ ЛНП)) у лиц начиная с 21 года. Привлечение внимания к проблеме дислипидемий обусловлено увеличением числа больных с избыточной массой тела, которая на современном этапе встречается у 20-50% населения [2]. «Впервые ожирение и избыточный вес названы заболеваниями, требующими лечения, и непосредственно включены в профилактику ССЗ» [3].
Цель исследования - изучить клинико- лабораторные показатели больных с разной степенью проявления метаболических нарушений для коррекции дислипидемий в соответствии с новыми рекомендациями АКК\АСК 2013 г. Материал и методы: обследовано 107 больных с абдоминальным ожирением
(средний возраст 57,6±6,27 лет, 53 мужчин и 54 женщины), которые по степени выраженности метаболических нарушений были разделены на 3 группы:
- лица с абдоминальным ожирением - 37 человек;
- с абдоминальным ожирением и артериальной гипертензией (АГ) - 35;
- с абдоминальным ожирением, АГ, сахарным диабетом 2 типа (СД) и ишемической болезнью сердца (ИБС)- 35 больных. Группы были сопоставимы по полу и возрасту, в качестве контроля исследовали 30 практически здоровых человек. Метаболический синдром был диагностирован согласно IDF- критериев МС от 2005 года [4].
Всем больным проводилось измерение объема талии (ОТ), определение индекса массы тела (ИМТ), исследование липидного профиля, уровня инсулина натощак и после нагрузки глюкозой, индекса инсулинорезистентности (ИР). Риск развития сердечно- сосудистых заболеваний, обусловленных атеросклерозом в ближайшие 10 лет и для
всего периода жизни определялся по калькулятору, предложенному в рекомендациях Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации кардиологов (АКК/АСК) 2013 года [5]. Результаты и выводы.
Центральным звеном метаболического синдрома является абдоминальное ожирение, у лиц азиатского региона показатель окружности талиинаходятся в пределах > 102 cм у мужчин и > 88 см- у женщин. Окружность талии (ОТ) у всех больных, включенных в исследование в среднем составила 110 + 11,7 см (у женщин - 103+10,1 см, у мужчин - 113,9+ 10,4). Показатель ОТ у женщин был увеличен больше - в среднем на 17,05% выше предельного показателя нормы, чем у мужчин- 10,68%. Средний индекс массы тела составил 33,2+5,3 кг/м2. Достоверного отличия по группам в размере ОТ и ИМТ не выявлено. В работе Симоновой Г.И. и соавт. увеличение объема талии отождествляется с повышением риска
многокомпонентного метаболического синдрома, однако в нашем исследовании такой корреляции не выявлено, что вероятно связано с недостаточной величиной выборки [6]. Во всех группах обследования отмечено достоверное повышение: холестерина липопротеидов низкой плотности (ХСЛПНП), триглицеридов (ТГ), коэффициента атерогенности (КА), снижение уровня холестерина липопротеидов высокой плотности (ХСЛПВП) (рисунок 1). Отмечена тенденция к прогрессированию выявленных нарушений в группах обследования - уровень ХСЛПНП увеличен по сравнению с контрольными показателями - 2,8 + 0,4 ммоль/л (в 1,8 раз в первой группе - 5,18+0,3 ммоль/л; в 1,9 раз во второй и третьей группе - 5,34+ 0,4; 5, 37+ 0,3 ммоль/л соответственно ( р < 0,001 во всех группах)), содержание ТГ- ( до 1,73+ 0,1 ммоль/ л в первой , 1,98+ 0,09 и 2,1+ 0,11 во второй и в третьей группах относительно показателя группы контроля 1,1 + 0,05 (р < 0,001 во всех группах)), снижение ХСЛПВП ( до 1,19+0,1 ммоль/л в первой, 1,14+0,1 ммоль/л и 1,12+0,11 ммоль/л во второй и третьей группах относительно показателей контрольной группы -1,6+ 0,09 ммоль/л). Содержание общего холестерина (Хс) было повышено во всех группах, но разница по группам оказалась не достоверной (р > 0,05). Коэффициент атерогенности у обследованных оказался в среднем в 1,84 раза выше, чем в группе контроля (р < 0,05).
□ контроль
□ 1 группа
□ 2 группа
□ 3 группа
ХСЛПНП
ХСЛПВП
ТГ
ОХС
КА
Рисунок 1 - Показатели липидного профиля обследованных
6
о
Из факторов риска, выявленных у лиц с выраженным нарушением липидного профиля зарегистрировано повышение ИМТ > 35 кг/м2 и курение.
Содержание инсулина оказалось достоверно повышено в группах обследования. Натощак уровень инсулина в первой группе был 28,2+4,2 иШ/мл, во второй - 32,48+ 3,6 и в третьей группе- 40,2 + 5,6 иШ/мл, что превысило показатели контрольной группы 11,2+ 1,7 иШ/мл в 2,5 раз-(р < 0,05) , в 2,9 раз (р < 0,001) и в 3,6 раз (р < 0,001) соответственно.
Через 2 часа после углеводной нагрузки превышение показателей относительно контрольных результатов достигло в первой группе - в 3,7 раз (р < 0,001), во второй и третьей группах в 4,3 раза (р < 0,001). Индекс инсулинорезистентности (ИР) был увеличен в 1,6 раз - в первой (р < 0,001), в 2,2- во второй (р < 0,05), в 2,8 раз (р < 0,001) в третьей группе. У мужчин уровень инсулинемии натощак и индекс ИР был выше, чем у женщин (р < 0,05).
Дислипидемия является ключевым звеном связывающим абдоминальное ожирение с высоким риском ССЗ. В нашем исследовании высокий атерогенный потенциал плазмы выявлен у всех обследованных.
Для анализа причин нарушения липидного обмена больных разделили на группы по целевому уровню липидов (ТГ менее и более 1,7 ммоль/л, ХСЛПВП более и менее 1,04 ммоль/л, ХСЛПНП менее и более 3,0 ммоль/л). В результате были обнаружены различия в частоте немодифицируемых и модифицируемых факторов риска.
Отмечено, что уровень ХС ЛПНП был достоверно выше у мужчин младше 45 лет (5,88 % и 15,97 % соответственно, р <0,05), тогда, как снижение ХСЛВП - чаще у женщин (83,74 % и 68,09 % соответственно, р <0,05).
Повышение уровня ТГ одинаково часто определялось у мужчин и женщин, наследственность которых была отягощена по СД 2 типа.
При обследовании было выявлено, что инсулинорезистентность чаще выявлялась у мужчин, так же как абдоминальное ожирение и АГ. В первой группе гиперинсулинемия натощак в 2,5 раза (р < 0,05) превысила показатели лиц контрольной группы, после нагрузки глюкозой в 3,7 раза (р < 0,001), индекс ИР в 1,6 раз (р < 0,001) был выше контрольных показателей. Во второй группе уровень инсулина натощак в 2,9 раз (р < 0,001), а в третьей в 3,6 раз (р < 0,001) превысил показатели контрольной группы. Через 2 часа после углеводной нагрузки уровень инсулина превысил показатели здоровых лиц во второй и третьей группах в 4,3 раза (р
< 0,001). Индекс ИР во второй группе в 2,2 раза (р < 0,05), а в третьей- в 2,8 раз (р < 0,001) превышал показатели группы контроля.
При сравнении показателей инсулина у мужчин по сравнению с женщинами инсулинемия натощак была достоверно выше в 1,27 раз (р<0,05) в первой группе, в 1,20 раз (р< 0,001) во второй и третьей группах. Индекс ИР у мужчин - в 1,31 раза (р < 0,05) в первой, в 1,35 раз (р< 0,05) во второй и третьей группах был выше, чем у женщин. Известно, что именно мужской пол является фактором риска развития абдоминального ожирения, так как у мужчин выше способность висцеральных адипоцитов к липолизу, что усугубляет ИР [7]. У женщин нарастание степени ИР обусловлено развитием СД 2 типа, при присоединении которого метаболические нарушения сопоставимы с нарушениями у мужчин. Возможно, это связано с тем, что у женщин в сравнении с мужчинами уровень инсулина сыворотки плохо коррелирует с ИР [8]. С другой стороны известно, что никакой другой фактор риска не уменьшает так преимущество женского пола в отношении риска развития ССЗ, как СД 2 типа [9]. Наиболее четко гендерные различия проявились при анализе риска развития сердечно- сосудистых заболеваний, обусловленных атеросклерозом в ближайшие 10 лет и для всего периода жизни по калькулятору, предложенному в рекомендациях Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации кардиологов (АКК/АСК) 2013 года.
В калькуляторе проводится расчет с использованием следующих факторов риска: пол, возраст, раса пациентов, сведения об уровне общего холестерина, липопротеидов высокой плотности, систолического АД, применение гипотензивных препаратов, наличие сахарного диабета (без указания типа) и курения.
Таким образом, количественными критериями являются только общий холестерин, липопротеиды высокой плотности и уровень систолического АД. В графе раса учитываются только негроидная или не негроидная раса. После введения значений в таблицу автоматически определяются риски развития сердечно- сосудистых заболеваний, обусловленных атеросклерозом в ближайшие 10 лет и для всего периода жизни, и соответствующие им персональные и аналогичные риски для лиц этого возраста с оптимальными параметрами, представленные в арифметическом и графическом параметрах.
Таблица 1 - Риск развития сердечно- сосудистых заболеваний, обусловленных атеросклерозом в ближайшие 10 лет и для всего
группа Риск сердечнососудистых событий мужчины женщины Среднее значение
1 на 10 лет 6,15+ 1,5 3,1+0,5 (р < 0,05) 4,7+0,9
на весь период 48+0,3 39+0,1 43,75+0,1
2 на 10 лет 10,7 +2,0 6,7+1,8 8,8+1,9
на весь период 60+5,6 45+2,3 53,4+3,8
3 на 10 лет 15,1+2,1 9,3+1,8 (р < 0,05) 12,6+1,9
на весь период 69+0,2 50+0,2 59,8+0,3
В таблице 1 отмечается прогрессирующее нарастание риска развития сердечно- сосудистых осложнений в группах, по мере прогрессирования компонентности метаболического синдрома. При сопоставлении показателей женщин и мужчин также проявляется значительная разница в показателях мужчин и женщин, достоверная в первой и третьей исследуемых группах. Наиболее значимо различия проявились при анализе 10 летнего прогноза.
Ожидаемая разница прогноза проявилась по показателям пола, возраста, курения. Неожиданным результатом явилось то, что 10 летний прогноз у больных 2 и 3 групп с повышением систолического АД, не получающих гипотензивную терапию, оказался ниже, чем у больных, имевших эти же цифры давления на фоне терапии (таблица 2).
Таблица 2 - Риск развития сердечно- сосудистых заболеваний, обусловленных атеросклерозом в ближайшие 10 лет и для всего
Риск сердечнососудистых событий мужчины женщины
Средн. значение На гипотензивной терапии Средн. значение На гипотензивной терапии
2 гр на 10 лет 10,7 +2,0 17,9+ 3,4 6,7+1,8 10,9 +2,1
на весь пе-риод жизни 60+5,6 69+4,3 45+2,3 50 + 4,5
3 гр на 10 лет 15,1+2,1 34,5+7,5 9,3+1,8 21,9 +2,7
на весь пе-риод жизни 69+0,2 69 50+0,2 50
Мы отметили тенденцию к повышению показателей риска у лиц, получавших гипотензивную терапию. Вероятно, для большей достоверности необходимо было брать цифры САД по суточному или амбулаторному мониторированию АД. Тенденция к увеличению 10 летнего показателя вполне объясняется тем, что уровень САД сохраняющийся на фоне терапии свидетельствует о резистентной гипертензии и характерен для большей степени риска. Это свидетельствует о возможности модификации этого показателя при адекватной гипотензивной терапии. Пожизненный показатель риска развития сердечно- сосудистых заболеваний не изменяется в третьей группе и приближается к максимальному в исследовании риску при неэффективной гипотензивной терапии.
В новых рекомендациях (АКК/АСК) 2013 года по снижению уровня холестерина в крови для уменьшения риска сердечно-сосудистых осложнений атеросклероза выделено 4 группы лиц, у которых преимущества приема статинов более значимы по сравнению с риском развития осложнений, обусловленных их применением:
1. больные с клиническими проявлениями сердечнососудистых заболеваний, обусловленными атеросклерозом;
2. лица с первичным повышением концентрации холестерина (ХС) липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) в крови выше 4,9 ммоль/л;
3. больные сахарным диабетом 1-го или 2-го типа и концентрацией ХС ЛПНП в крови не менее 1,8 ммоль/л;
4. лица, у которых риск развития осложнений ССЗ, обусловленных атеросклерозом, в течение 10 лет достигает 7,5% или более (по оценке с помощью нового калькулятора [5]), концентрация ХС ЛПНП в крови более 1,8 ммоль/л.
В нашем исследовании липидемические препараты (фенофибрат 200 мг / сут) были назначены только представителям третьей группы, в связи с высоким уровнем общего холестерина и триглицеридов. При пересмотре порядка назначения гипохолестеринемических препаратов в соответствии с новыми рекомендациями большая часть
больных взятых в исследование должна пожизненно принимать терапию статинами. Показания больных третьей группы, соотносятся по первым трем показаниям. В качестве заболеваний сердечно- сосудистой системы рассматривается верифицированная ИБС и заболевания периферических артерий атеросклеротического генеза. Все обследуемые второй группы должны принимать статины в соответствии со вторым и четвертым пунктами показаний. У больных первой группы средний 10 летний риск составил 4,7 (у мужчин - 6,7). Следовательно, в целом группа избежала необходимости приема гиполипидемических препаратов. Но у
9 человек исследуемой группы показатель риска оказался в пограничных пределах - эти больные рассматриваются по 4 пункту рекомендаций. Следовательно, если ранее из 107 обследованных 35 больным были рекомендованы фибраты, то по новым рекомендациям, пожизненно получать статины должны 79 человек.
В рекомендациях указано, что лица, у которых риск развития осложнений ССЗ, обусловленных атеросклерозом, в течение
10 лет достигает 7,5% или более (четвертый пункт), обязательно должны наблюдаться врачом, прием статинов в этой группе может быть отсрочен при неэффективности модификации образа жизни.
Тактика гиполипидемической терапии значительно упрощена: отсутствуют целевые планки уровня холестерина (общего или ХС ЛПНП); рекомендуются только статины. Авторы рекомендаций отмечают отсутствие доказательной информации, которая могла бы считаться основанием для использования гипохолестеринемических средств, не относящихся к классу статинов, как в сочетании со статинами, так и в случае непереносимости статинов. Назначение препаратов проводится индивидуально с учетом возраста, сопутствующих заболеваний, уровня холестерина ЛПНП по умеренно или высоко интенсивной схемам. Рекомендуемые препараты и дозы статинов представлены в таблице №3 [10].
Таблица 3 - Рекомендуемые статины и их дозы при разных режимах применения статинов
Интенсивный режим (снижение концентрации Умеренно интенсивный режим (снижение концентрации ХС ЛПНП на _ХС ЛПНП >50%)__30—50%)_
Аторвастатин (40)-80 мг Аторвастатин 10 (20) мг
Розувастатин 20 (40) мг Розувастатин (5) 10 мг
Симвастатин 20-40 мг Правастатин 40 (80) мг Ловастатин 40 мг Флувастатин XL 80 мг Флувастатин 40 мг 2 р/сут Питавастатин 2-4 мг
Указанные уровни ХС ЛПНП контролируются для определения
приверженности терапии.
Заключение.
Нарушения липидного и углеводного профиля присутствуют у всех больных с метаболическим синдромом. Наиболее ранними и значимыми в нашем исследовании были -гиперинсулинемия, коэффициент атерогенности.
Выявленные нарушения прогрессируют по мере формирования органных изменений. Увеличение
компонентности метаболического синдрома соотносится с ростом 10 летнего и пожизненного риска развития сердечно- сосудистых заболеваний, обусловленных атеросклерозом, по калькулятору, предложенному в новых рекомендациях (АКК/АСК) 2013 года. При использовании новых американских рекомендаций 2013 значительно увеличивается аудитория больных, нуждающихся в пожизненной коррекции гиперхолестеринемии статинами.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 American Heart Association «2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults» // Circulation. - 2013. - Р. 55-59.
2 C.Ogden, S.Yanovski, M.Carrol The epidemiology of obesity // Gastroenterol. - 2007. - Vol.132. - Р. 2087-2102.
3 Ceska R. Новые американские рекомендации по профилактике сердечно- сосудистых заболеваний (мнение эксперта) / / Международный журнал сердца и сосудистых заболеваний.- 2014.- Т. 2. - №2. - С. 12-15.
4 Alberti K.G., Zimmet P., Shaw J., IDF Epidemiology Task Force Consensus Group. The metabolic syndrome - a new worldwide definition // Lancet. -2005.- Vol. 366.- № 9491.- P. 1059- 1062.
5 Http// static. heart.org/ahamah/risk/omnibus_risk_estimator.xls
6 Симонова Г.И., Мустафина С.Р., Никитин Ю. П. Окружность талии как индикатор компонентов метаболического синдрома в сибирской популяции // Бюллетень сибирской медицины. - 2014. - Т.13. - №2. - С. 82-87.
7 Оганов Р.Г., Перова Н.В., Мамедов М.Н., Метельская ВЛ. Сочетание компонентов метаболического синдрома у лиц с артериальной гипертензией и их связь с дислипидемией. // Терапевтический архив. - 1998. - №12. - С. 19-23.
8 Мельниченко Г.А. Ожирение в практике энокринолога. // Российский медицинский журнал. - 2001.- №9. - С. 82-87.
9 Константинов В.О., Сайфулина Я.Р. Метаболический синдром - болезнь или случайный набор риск-факторов. // Артериальная гипертензия. - 2007. - № 3. - С. 195-196.
10 Stone N.J., Robinson J., Lichtenstein A.H., et al. 2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines // J. Am. Coll. Cardiol. - 2013.- Р. 118-121.
Г.Т. АЙМАХАНОВА, Г.К. НУРГАЛИЕВА, Ф.К. СМАИЛОВА, Б.Т. НУРАШЕВА
С.Ж. Асфендияров атындагы Каз¥МУ КрП 1Б МО ОКА
МЕТАБОЛИКАЛЫЦ СИНДРОМЫ БАР НАУЦАСТАРДА АТЕРОСКЛЕРОЗДЫН, ЭСЕР1НЕН ДАМЫИ'АН ЖУРЕК-ЦАНТАМЫР
АУРУЛАРЫНЫН, ДАМУ ЦАУП1
ТYЙiн: Метаболикальщ синдромы бар нау;астарда май жэне кeмiрсу алмасуыныц бузуылуларын аньщтау. 2013 жылгы жаца(АКК/АСК) усыныстар бойынша 10 жылда жэне eмiрлiк журек-;антамыр аурулары келейде атеросклерозбен ас;ыну ;ауш жорамалданган.
ТYЙiндi сездер: метаболикалы; синдром, дислипидемия, ;аушт есептеу калькуляторы.
G.T. AIMAKHANOVA, G.K. NURGALIEVA, F.K. SMAILOVA, B.T. NURASHEVA
Asfendiyarov Kazakh National Medical University. Medical center of President's Affairs Administration of the RK
ATHEROSCLEROTIC CARDIOVASCULAR RISK IN PATIENTS WITH METABOLIC SYNDROME
Resume: The Violations of lipid and carbohydrate metabolism in patients with metabolic syndrome was identified. A 10-year and lifetime atherosclerotic cardiovascular risk was calculated according to the calculator, proposed new guidelines ACC/ASC) 2013 Keywords: metabolic syndrome, dyslipidemia, cardiovascular risk calculator.
