CC BY
63
вительными металлокерамическими протезами, изготовленными с применением артикулятора с лицевой дугой. Пациентка осталась довольна результатами лечения (рис.6).
Во всех 38 случаях достигнуты положительные стабильные результаты в эстетическом и функциональном отношении.
Анализируя результаты собственных наблюдений при лечении больных с дефектами зубных рядов, осложненных снижающимся прикусом, и анамнеза о предыдущем лечении, пришли к заключению, что ортопедическое лечение пациентов проводится врачами не всегда правильно. Протезирование таких пациентов довольно сложное, трудоемкое и длитель-
ное, требует высокой квалификации вра-ча-ортопеда. Причем, необходима кооперация с другими специалистами, чаще всего с ортодонтами для проведения подготовительного этапа и сочетанных методов лечения, обращая особое внимание функциональным нарушениям в зубочелюстной системе.
В ортопедических отделениях необходимо выделить из числа высококвалифицированных специалистов ответственных врачей-консультантов для проведения консультаций и ортопедического лечения в сложных случаях, связанных с зубочелюстными деформациями и дисфункций ВНЧС и осложнениях со снижающимся прикусом.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аболмасов Н.Г., Аболмасов Н.Н., Бычков В.А., А.Аль-Хаким // Ортопедическая стоматология.- Смоленск, СГМА, 2000.-576с.
2. Щербаков А.С. Аномалии прикуса у взрослых. - М.: Медицина, 1987. -191с.
3. Трезубов В.Н., Щербаков А.С., Мишнев Л.М. Ортопедическая стоматология. - СПб.: Специальная литература, 2001. - С.364-365.
4. Трезубов В.Н., Фадеев Р.А. Планирование и прогнозирование лечения больных с зубочелюстными аномалиями: Учебное пособие. - М.: Медпресс-информ, 2005. - 214с.
5. Копейкин В.Н., Миргазизов М.З., Малый А.Ю. Ошибки в ортопедической стоматологии. 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 2002. - 240с.
6. Хватова В. А. Функциональная диагностика и лечение в стоматологии. - М.: Медицинская книга, 2007. - 294с.
УДК 616.12:616.133.33-004.6]-06-005.4./7
© В.В. Семенова, А.Н. Закирова, А.Г. Берг, Э.Г. Нуртдинова, И.М. Карамова, К.В. Червякова, 2008
В.В. Семенова, А.Н. Закирова, А.Г. Берг,
Э.Г. Нуртдинова, И.М. Карамова, К.В. Червякова РИСК РАЗВИТИЯ АРТЕРИО-АРТЕРИАЛЬНЫХ ЭМБОЛИЙ СОСУДОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА ГОУВПО « Башкирский государственный медицинский университет Росздрава», г. Уфа
Целью исследования является оценка риска артерио-артериальных эмболий у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) с гемодинамически незначимыми асимптомными стенозами внутренних сонных артерий в зависимости от клинического течения ИБС и характеристики атеросклеротической бляшки. Обследовано 26 больных. Всем проводили ультразвуковое дуплексное сканирование магистральных артерий головы и транскраниальный допплеровский мониторинг. Выявлена зависимость наличия микроэмболии от структурных особенностей строения атеросклеротической бляшки. Взаимосвязь клинического течения ИБС, липидного спектра крови с эпизодами микроэмболии не установлена.
Ключевые слова: атеросклероз, церебральная микроэмболия, транскраниальное допплеровское монито-рирование.
V.V. Semenova, A. N. Zakirova, A. G. Berg,
E. G. Nurtdinova, I. M. Karamova, K. V. Chervyakova THE RISK OF ARTERIO-ARTERIAL EMBOLISM OF CEREBRAL VESSELS IN PATIENTS WITH CORONARY ARTERY DISEASE
The aim of the study is to evaluate the risk of arterio- arterial embolism in patients with ischemic heart disease associated with hemodynamically insignificant asymptomatic stenoses of the internal carotid arteries depending on the coronary artery disease (CAD) and characteristic of the atherosclerotic plague. 26 patients have been examined using ultrasound duplex scanning of the major arteries of the head and transcranial Doppler monitoring. It has been determined that the presence of microembolism depends on the structurae peculiarities of the atherosclerotic plague. The clinical course of the CAD has not been gound to be interrelated with lipid spectrum of blood and microembolism episodes.
Key words: aterosclerosis, cerebral embolism, transcranial Doppler monitorin
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) занимают первое место среди всех причин смертности в экономически развитых странах. Смертность от ССЗ в Российской Федерации занимает ведущее место и в среднем составляет 54 % в структуре общей смертности.
В основе развития большинства ССЗ чаще всего лежит атеросклероз, который протекает бессимптомно в течение многих лет. Его прогрессирование приводит к поражению всё новых сосудистых бассейнов: артерий сердца, мозга, нижних конечностей, внутренних органов. Особую опасность представляет сочетанный коронарно-церебральный атеросклероз. Установлено, что инсульт значительно чаще развивается у лиц с патологией сердца. Среди мужчин, перенесших инфаркт миокарда, новые случаи инсульта зарегистрированы в 3 раза чаще, чем у мужчин, не имевших этого заболевания (у 10,1% и 3,4% соответственно) [1].
Высокий риск инсульта у лиц с тяжелым атеросклерозом коронарных артерий объясняется как большой вероятностью стеноокклюзирующего поражения магистральных артерий головы у данной категории пациентов, так и наличием потенциальных источников эмболии в тех же сосудистых бассейнах. В литературе имеются лишь отдельные работы по оценке артерио-артериальных эмболий у больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения и транзиторными ишемическими атаками, и отсутствуют исследования, посвященные асимптомным ар-терио-артериальным эмболиям, в том числе при сочетанных поражениях коронарных и брахиоцефальных артерий [2,3].
Целью исследования является оцен-
ка риска артерио-артериальных эмболий у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) с гемодинамически незначимыми асимптомными стенозами внутренних сонных артерий в зависимости от клинического течения ИБС и характеристики атеросклеротической бляшки.
Материал и методы
Обследовано 26 больных ИБС с различным клиническим течением заболевания, средний возраст которых составил 60,2±9,3 года. 73% 19 человек обследованных составили мужчины, 17% (7 человек) - женщины.
Диагноз ИБС был верифицирован с помощью велоэргометрии, чреспищевод-ной кардиостимуляции, холтеровского мониторирования ЭКГ, коронарографии, определения активности сывороточных трансаминаз (аспартат - и аланинами-нотрансферазы) и ферментов (лактатде-гидрогеназы и креатинфосфаткиназы).
Больные ИБС были разделены на 3 группы: в I группу вошли больные со стенокардией напряжения II-IV ФК - 20 человек (76,9 %); II группу составили больные с нестабильной стенокардией- 2 человека (7,7 %); III группа представлена больными с острым инфарктом миокарда - 4 человека (15,4%).
Критериями включения в исследование были: документированная ИБС, наличие не менее одной атеросклеротической бляшки в сонных артериях по данным ультразвукового дуплексного сканирования.
В критерии исключения вошли больные с преходящей или стойкой неврологической симптоматикой; выраженными стенозами сонных артерий (более 70%); гемореологическими нарушениями
и возможной кардиоэмболией (пороки сердца, протезированные клапаны, мерцательная аритмия и т. д.).
Для оценки ультразвуковых характеристик атеросклеротических бляшек использовали классификацию А. Gray-Weale et al. [4]: 1-й тип - однородные ги-поэхогенные; 2-й тип - однородные гипе-рэхогенные; 3-й тип - неоднородные с преобладанием гипоэхогенного компонента; 4-й тип - неоднородные с преобладанием гиперэхогенного компонента.
С целью выявления поражений магистральных артерий головы проводилось ультразвуковое дуплексное сканирование с цветным допплеровским картированием на аппарате «Simens HDI 5000». На аппарате «Companion III» всем больным проводился билатеральный мониторинг среднемозговых артерий в течение 30 минут с автоматической детекцией микроэмболи-ческих сигналов (МЭС).
Идентификация микроэмболических сигналов осуществлялась методом их автоматической детекции специальным программным обеспечением, методом визуального определения по цветовой шкале градаций и в соответствии с критериями, принятыми на 9-м Международном симпозиуме по церебральной гемодинамике в 1995г. и уточненными в 1997г.[5,6]. Для отличия высокоинтенсивных сигналов от артефактов было взято за основу следующее: длительность менее 150 мс в систолу и менее 300 мс в диастолу; энергия по меньшей мере на 6 дб выше фонового спектра скорости крови по Допплеру; сигналы являются однонаправленными, расположены внутри огибающей к спектру, возникают случайно внутри сердечного цикла и производят характерный гармоничный звук.
Концентрацию холестеринов определяли ферментативным методом на анализаторе ФП-901. Полученные цифровые данные обработаны методом вариационного анализа на персональной ЭВМ IBM PC с использованием программ Excel 5.0 и Statistica 6.0.
Результаты и обсуждение
У всех больных ИБС выявлен атеросклеротический стеноз внутренних сон-
ных артерий; у 19 из них (73%) отмечалось двустороннее поражение сонных артерий; всего обнаружено 45 атеросклеротических бляшек. Все стенозы были клинически асимптомными. Однородные ги-поэхогенные атеросклеротические бляшки были обнаружены в 6,7% случаев (3 бляшки); однородные гиперэхогенные в 4,4% случаев (2 бляшки); неоднородные с преобладанием гипоэхогенного компонента - в 46,7% (21 бляшки); неоднородные с преобладанием гиперэхогенного компонента - в 42,2% случаев (19 бляшек). Во всех группах больных ИБС преобладали гетерогенные атеросклеротические бляшки (табл. 1).
Таблица 1
Поражение брахиоцефальных артерий в зависимости от
типа атеросклеротических бляшек, %
Тип атеросклеротических бляшек Группы больных
I n=22 II n=2 III n=9
Общее количество обнаруженных АСБ, в том числе: 36 3 6
- однородные гипоэхогенные 8,3 0 0
- однородные гиперэхогенные 2,8 33,3 0
- неоднородные гипоэхогенные 47,2 0 66,7
- неоднородные гиперэхогенные 41,7 66,7 33,3
Установлена зависимость микроэмболии от структурных особенностей строения атеросклеротической бляшки. В группе больных с неоднородными гипо-эхогенными атеросклеротическими бляшками церебральная микроэмболия отмечалась в 13 случаях из 21 (61,9%). Число зарегистрированных микроэмболических сигналов (МЭС) в среднем составило 3 (от 1 до 13) сигнала за 30 мин. У пациентов с неоднородными гиперэхогенными атеросклеротическими бляшками церебральная микроэмболия зарегистрирована лишь в 5 из 19 случаев (26,3%), среднее количество микроэмболических сигналов составило 1-2 сигнала за 30 мин. У больных с гомогенными гипоэхогенными бляшками мик-роэмболические сигналы регистрировались в 1 из 3 случаев (2 микроэмболиче-ских сигнала), а в группе больных с гомогенными гиперэхогенными бляшками микроэмболических сигналов зарегистрировано не было (табл. 2).
Таблица 2
Зависимость наличия микроэмболических сигналов
и эхоструктуры атеросклеротической бляшки, %
На- Тип атеросклеротических бляшек п=45
личие одно] родные неоднородные
МЭС гипоэхо- гиперэхо- гипоэхо- гиперэхо-
генные генные генные генные
п=3 п=2 п=21 п=19
Нет 66,7% 100% 38,1%* 73,7%*
Есть 33,3% 0 61,9%* 26,3%*
* достоверность различий между гипо - и гиперэхоген-ными атеросклеротическими бляшками при р<0,05.
У пациентов с различным течением ИБС существенных отличий между группами не отмечалось. Однако у больных со стабильной стенокардией среднее количество микроэмболических сигналов было выше (3 за 30 мин), чем с острым инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией (табл. 3).
Таблица 3
Зависимость между наличием микроэмболических сиг-
Показатели общего холестерина (5,19±0,94) и холестерина ЛПНП и ЛПОНП (4,7±1,08) у больных с церебральной микроэмболией значимо не отличись от параметров больных без микро-эмболических сигналов (табл.4).
Регистрацию микроэмболии рассматривают как прогностический показа-
тель и предвестник развития клинических симптомов. По данным Те§0Б Т. I. с со-авт., время развития клинических проявлений после регистрации эмболии при симптомных бляшках в сонных артериях составило от 1 до 3 месяцев [7]. Среди причин развития ишемического инсульта эмболия в артерии мозга составляет 45%, при этом артерио-артериальная эмболия -30% [8,9]. Наибольшую опасность представляют гетерогенные с преобладанием гипоэхогенного компонента и гомогенные гипоэхогенные атеросклеротические бляшки. Имеется четкая корреляция между появлением клинических симптомов в отдаленные сроки и эхоструктурой атеросклеротической бляшки. Пациенты с клиническими проявлениями значительно чаще относились к группе с гетерогенным строением атеросклеротической бляшки [10].
Заключение
Таким образом, у всех больных ИБС независимо от клинического течения гемодинамически незначимые атеросклеротические бляшки внутренних сонных артерий являются потенциально опасными в отношении риска развития артерио-артериальных эмболий сосудов головного мозга, и, следовательно, определяют возможность возникновения очаговой неврологической симптоматики. Результаты нашего исследования свидетельствуют, что транзиторные высокоинтенсивные сигналы, выявляемые при транскраниальной допплерографии (трактуемые как церебральная эмболия), следует рассматривать как маркеры активности атеросклеротической бляшки. Они могут быть использованы в качестве дополнительных диагностичеких и прогностических критериев в оценке эффективности проводимой терапии больных ИБС.
налов и клиническим течением ИБС, %
Наличие МЭС Группы больных
I группа п=2 II группа п=20 III группа п=4
Нет 50 30 25
Есть 50 70 75
Среднее количество МЭС за 30 мин 1 3 (1-13) 1
Таблица 4
Показатели холестерина у больных с церебральной микроэмболией и без микроэмболических сигналов
Средний уровень показателей МЭСположитель-ные больные (п= 18) МЭСотрица-тельные больные (п=8)
Общий холестерин, моль/л 5,19±0,94 4,7±1,08
ХС ЛПНП и ЛПОНП, моль/л 2,77±0,69 3,13±1,08
ЛИТЕРАТУРА
1. Дамулин И. В., Парфенов В. А., Скоромец А. А., Яхно Н. Н. Болезни нервной системы. - М.: Медицина, 2001, - С. 231-302.
2. Ерофеева скА. В. Ишемические нарушения мозгового кровообращения: особенности гемостатической активности и факторы церебральной эмболии: Автореф. дисс... канд. мед. наук. - М., 2003. - С. 45-53.
3. Каплан Л. Нарушения мозгового кровообращения. - М.: Практика, 1996. - С. 558584.
4. Поташова Н. М. Нарушение мозгового кровообращения и церебральная гемодинамика у пациентов, перенесших, аортокоронарное шунтирование: Автореф. дисс... канд. мед. наук.- СПБ., 2006. - С 3 -11.
5. Томилин А. А. Церебральная микроэмболия у больных с атеросклеротическими поражениями сонных артерий: Автореф. дисс. канд. мед. наук.- М., 2000. - С. 29-43.
6. Gray-Weale A. C., Graham J. C., Burnett J. R. et al. Carotid artery atheroma: comparison of preoperative B-mode ultrasound appearance with carotid endarterectomy specimen pathology// J. Cardiovasc. Surg. - 1988; 29: p. 676-681.
7. Basic Identification Criteria of Doppler Mikroembolic Signals. Consensus Cjmmitttt of the 9-th International Cerebral Hemodynamic Symposium// Stroke. - 1995; 26: p. 1123.
8. Markus H. S., Askerstaff R., Babikian V. et al. Intercenter agreement in reading doppler embolik signals// Stroke. - 1997; 28: p. 477-486.
9. Tegos T. J., Sabetai M. M., Nicolai - des A. N. et al. Correlates of embolic events detected by means of transcranial Doppler in patients with carotid atheroma// J. Vasc. Surg. -2001; 33: p. 131-138.
10. Fitzgerald D. E., O Farrel C. M. Prognostic value of ultrasound morphology in carotid aterosclerosis. Int. Angiologi. 1993; 12: p. 337-341.
УДК 616.366-003.7-089-07
© С.Н. Хунафин, А.Ф. Бикметов, А.Ф. Власов, И.Х. Гаттаров,
А.Ш. Загретдинов, В.Р. Булгаков, Д.Р. Ахмеров, А.С. Кунафин, 2008
С.Н. Хунафин, А.Ф. Бикметов, А.Ф. Власов, И.Х. Гаттаров,
А.Ш. Загретдинов, В.Р. Булгаков, Д.Р. Ахмеров, А.С. Кунафин ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ ХОЛАНГИОСКОПИИ ИЗ МИНИ-ЛАПАРОТОМНОГО ДОСТУПА
ГОУВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава», г. Уфа Городская клиническая больница № 18, г. Уфа
Представлен опыт применения интраоперационной холангиоскопии у 255 пациентов. Проведено 82 хо-лангиоскопии из мини-лапаротомного доступа, получены хорошие результаты. Представлены разработанный и запатентованный способ удаления камней холедоха из мини-лапаротомного доступа и серия специальных инструментов. Благодаря применению разработанного хирургического приема, вмешательства на холедохе из мини-доступа не отличаются трудоемкостью и техническими проблемами при работе в ограниченном пространстве.
Ключевые слова холангиоскопия, холедохолитиаз, мини-лапаротомия.
S.N. Khunafin, A.F. Bikmetov, A.F. Vlasov, I.Kh. Gattarov,
A.Sh. Zagretdinov, V.R. Bulgakov, D.R. Akhemorov, A.S. Kunafin THE EXPERIENCE OF APPLICATION INTROOPERATIVE CHOLANGIOSCOPY THROUGH MINI-LAPAROTOMY APPROUCH
The experience of application cholangioscopy at 255 patients is submitted. Overall 82 cholangioscopy through mini-laparotomy were performed with good results. Original method treatment of choledocholithiasis from miniapproach and special tool kit are described. Original tool kit permits to perform surgical manipulations at limited space without technical difficulties.
Key words: ^olangioscopy, choledocholithiasis, mini-laparotomy.
Известно, что удельный вес резиду- водящих путей очевидна. Одним из этих
альных камней после холецистэктомий методов является интраоперационная ходовольно высок [2,5,11], поэтому необхо- лангиоскопия (ИХС) [4,5,8,12].
димость в полноценной ревизии желчевы- Она выполняет следующие задачи:
