CC BY
0
ЕД ПРОБЛЕМНЫЕ СТАТЬИ И ОБЗОРЫ
Резюме обновленных (2023) рекомендаций GOLD по диагностике и лечению
W ^ W
хронической обструктивной болезни легких
Трисветова Е.Л.,
доктор медицинских наук, профессор 2-й кафедры внутренних болезней Белорусского государственного медицинского университета, Минск
Trisvetova E.L.
Belarusian State Medical University, Minsk
Summary of updated (2023) guidelines for the diagnosis and treatment
of chronic obstructive pulmonary disease
Резюме. Начиная с 1998 года, инициирована программа Глобальной инициативы по хронической обструктивной болезни легких (GOLD), которая содержит рекомендации по диагностике и лечению заболевания и обновляется регулярно. В 2023 году появилась публикация GOLD в виде основных положений обновленных рекомендаций, изданных в 2022 году, дополненных результатами новых исследований. В документе отражено значение для практической деятельности изменений, представленных в рекомендациях: определение хронической обструктивной болезни легких и обострения заболевания, этиологическая классификация, формирование для диагностики и лечения трех групп вместо четырех, особенности лечения, коморбидные состояния и др. Применение предложенных в рекомендациях положений позволит улучшить диагностику и лечение хронической обструктивной болезни легких.
Ключевые слова: хроническая обструктивная болезнь легких, рекомендации, диагностика, лечение.
Медицинские новости. — 2023. — №12. — С. 3—9. Summary. Since 1998, the Global Initiative on Chronic Obstructive Pulmonary Disease (GOLD) program has been initiated, which contains recommendations for the diagnosis and treatment of the disease and is updated regularly. In 2023, the publication of GOLD appeared in the form of the main provisions of the updated recommendations published in 2022, supplemented by the results of new studies. The document reflects the practical significance of the changes presented in the recommendations: the definition of chronic obstructive pulmonary disease and exacerbation of the disease, the etiological classification, the formation of three groups for diagnosis and treatment instead of four, treatment features, comorbid conditions, etc. The application of the provisions proposed in the recommendations will improve diagnosis and treatment of chronic obstructive pulmonary disease.
Keywords: chronic obstructive pulmonary disease, recommendations, diagnosis, treatment. Meditsinskie novosti. - 2023. - N12. - P. 3-9.
Одной из важнейших проблем современного здравоохранения является хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), которая встречается у 20% взрослого населения стран мира. Для ХОБЛ характерно постепенное развитие патологических изменений в респираторной системе под влиянием факторов окружающей среды, курения, генетических мутаций, приводящих к необратимым морфологическим и функциональным нарушениям. Прогрес-сирование ХОБЛ, наличие коморбидных заболеваний значительно ухудшают качество и прогноз жизни человека. Среди ведущих причин смертности в мире ХОБЛ занимает третье место, Всемирная организация здравоохранения сообщает о ежегодной смерти от ХОБЛ ~ 3 млн человек.
Диагностика и принципы лечения ХОБЛ пересматриваются регулярно и сведения о новых рекомендациях публикуются в доступных изданиях. В 2023
году новые выводы по результатам исследования ХОБЛ представлены в докладе Глобальной инициативы по хронической обструктивной болезни (GOLD) «Global strategy for prevention, diagnosis and management of COPD: 2023 Report». Резюме обновленных рекомендаций содержит основные сведения о ХОБЛ и обобщение изменений, появившихся за время с момента публикации предыдущих рекомендаций.
Определение
GOLD 2023 определяет ХОБЛ как гетерогенное заболевание легких, характеризующееся хроническими респираторными симптомами (одышка, кашель, отделение мокроты и/или обострения) из-за патологии дыхательных путей (бронхит, бронхиолит) и/или альвеол (эмфизема), которые вызывают стойкую часто прогрессирующую обструкцию воздушного потока.
Факторы риска
ХОБЛ возникает в результате кумулятивного влияния ген (G) - окружающая
среда (Е), с которыми человек соприкасается в течение всей своей жизни (Т), и которые повреждают легкие и/или изменяют их нормальные процессы развития/старения ^ЕТото). Заболевание, начинающееся с раннего возраста, обусловлено нарушениями развития легких, в пожилом возрасте - старением легких и быстрым снижением их функции.
Экологические факторы. К факторам экологического риска относится курение. У курящих отмечают большую распространенность респираторных симптомов и нарушений функции легких, более высокий уровень смертности по сравнению с не курящими. ХОБЛ развивается у 50% заядлых курильщиков, у людей при пассивном курении.
Повышенный риск развития ХОБЛ отмечают при высокой степени загрязнения воздуха в домашних хозяйствах (сжигание древесины, навоза, биомассы). В этом случае ХОБЛ часто развивается
у женщин более молодого возраста по сравнению с мужчинами-курильщиками, проявляется аналогичными или менее выраженными симптомами эмфиземы, нарушениями функции легких и меньшей скорости снижения показателей функции внешнего дыхания. При исследовании крови отмечают низкое количество нейтрофилов, в мокроте - большее количество эозинофилов по сравнению с ХОБЛ у курильщиков.
Профессиональное загрязнение воздуха органической и неорганической пылью, химическими агентами и парами относится также к факторам риска развития ХОБЛ.
Загрязнение окружающего воздуха твердыми частицами, озоном, оксидом азота, серы, тяжелыми металлами, парниковыми газами является основной причиной ХОБЛ, на которую приходится 50% риска развития заболевания в странах со средним уровнем дохода. Риск загрязнения воздуха для людей зависит от дозы и не имеет явного «безопасного» порога. Загрязнения воздуха повышают риск обострений ХОБЛ, частоты госпитализаций и смертности.
Генетические факторы. Наиболее важным генетическим фактором риска являются мутации в гене ^Р№А1, вызывающие дефицит альфа-1-антитрипсина, являющегося основным циркулирующим ингибитором сериновых протеаз. Вклад мутаций других генов, обусловливающих снижение функциональных показателей легких, невелик.
Динамика изменений функционального состояния легких: развитие и старение
Легкие растут и развиваются примерно до 20-25 лет, в этом же возрасте происходит стабилизация функционального состояния органа. После относительно короткого промежутка стабильного функционального состояния начинается снижение функции из-за старения легких. На изменения функционального состояния влияют различные процессы, происходящие в детском и подростковом периоде, во время беременности, родов, вызывающие сокращение периода стабильного состояния и ускорение фазы старения.
Факторы, возникшие в раннем детстве, влияющие на снижение функции легких во взрослом возрасте, включают недоношенность, низкий вес при рождении ребенка, курение матери во время беременности, повторяющиеся респи-
раторные инфекции, плохое питание. Снижение функционального состояния легких в детстве предрасполагает к развитию ХОБЛ у взрослых.
В настоящее время распространенность ХОБЛ у мужчин и женщин практически одинаковая. У женщин отмечают более выраженную одышку, более низкие показатели качества жизни и частые обострения по сравнению с мужчинами.
Повышенный риск возникновения ХОБЛ связывают с низким социально-экономическим статусом, вероятно, из-за более значительного влияния загрязнителей воздуха домашнего хозяйства, скопления людей, инфекций, плохого питания.
К развитию ХОБЛ у взрослых людей предрасполагают бронхиальная астма и атопия в детском возрасте.
Тяжелые респираторные инфекции в детстве обусловливают снижение функционального состояния легких и повышение риска респираторных симптомов во взрослом возрасте. Хроническая респираторная инфекция, особенно Pseudomonas aeruginosa, туберкулез, ВИЧ-инфекция способствуют ускоренному снижению ОФВ1.
Диагностика
Диагноз ХОБЛ необходимо рассматривать у любого человека, который жалуется на одышку, хронический кашель или отделение мокроты, рецидивирующие респираторные инфекции нижних дыхательных путей и/или при наличии факторов риска. Для установления диагноза необходимо выполнение спирометрии с определением постбронходилатационного соотношения - ОФВ1/ФЖЕЛ <0,7, а также тяжести обструкции.
При выполнении спирометрического исследования следует учитывать некоторые аспекты. Во-первых, неполностью обратимая обструкция не является специфичной для ХОБЛ. Она встречается при бронхиальной астме и других заболеваниях. При установлении диагноза ХОБЛ, помимо данных спирометрии, необходимо учитывать факторы риска и клинические признаки.
Во-вторых, если соотношение ОФВ1/ ФЖЕЛ при одном измерении после применения бронходилататора составляет 0,60-0,80, необходимо повторить исследование. В некоторых случаях соотношение изменяется под влиянием физиологических причин. В случае соот-
ношения менее 0,60 после применения бронхолитика, маловероятно, что оно будет выше при повторном исследовании.
В-третьих, дискуссия о том, что для диагностики ХОБл целесообразнее использовать фиксированное соотношение ОФВ1/ФЖЕЛ <0,7 или нижнее значение нормы в рекомендациях 2023 года решена в пользу первого показателя. Соотношение ОФВ1/ФЖЕЛ <0,7 не зависит от референтных значений, оно использовалось во всех клинических исследованиях, служащих обоснованием для доказательной базы с рекомендациями по лечению. Вместе с тем, у людей молодого возраста показатель не всегда выявляет наличие обструкции, а у пожилых людей отмечают гипердиагностику бронхиальной обструкции, особенно в случаях наличия других нетяжелых заболеваний респираторной системы. При использовании LLN, основанном на нормальном распределении, нижние 5% здорового населения относятся к нездоровым людям. Таким образом, простота исследования соотношения ОФВ1/ФЖЕЛ <0,7 в диагностике имеет решающее значение для практического врача.
В-четвертых, для диагностики и оценки ХОБЛ рекомендуется выполнение постбронходилатационной спирометрии, а при применении медикаментозного лечения не следует использовать оценку степени обратимости бронхиальной обструкции. Степень бронхиальной обструкции изменяется с течением времени у одного и того же человека, при ХОБЛ, и в отличие от бронхиальной астмы, она не исчезает полностью после применения бронхо-дилататоров.
Спирометрия не рекомендуется для скрининга населения в целом, ее ценность высока у людей, имеющих факторы риска развития ХОБЛ.
Терминология
Появление ХОБЛ в разные возрастные периоды зависит от причин, вызвавших ее развитие. Для описания вариантов заболевания предложено несколько терминов.
Ранняя ХОБЛ. Заболевание начинается в раннем возрасте и клинически проявляется через много лет. Диагностировать ХОБЛ в раннем возрасте сложно, в связи с чем предложено использовать термин для обсуждения на ранней стадии заболевания в экспериментальных условиях.
ЩЩЦЩаЫ Классификация этиологических типов ХОБЛ
Классификация типов Причины развития типа
1енетически определенная ХОБЛ (COPD-G) Дефицит альфа-1-антитрипсина (ААТD), мутации комбинации других генов
ХОБЛ в результате аномального развития легких (COPD-D) Развитие в детском возрасте - преждевременные роды, низкий вес при рождении, другие факторы
ХОБЛ из-за неблагоприятных экологических воздействий: курения сигарет (COPD-С), воздействия загрязненного воздуха домашних хозяйств, окружающего воздуха от дыма лесных пожаров, профессиональные вредности (COPD-P) Воздействие табачного дыма, в том числе в утробе из-за курения матери во время беременности, пассивное курение, курение электронных сигар ^артд), каннабис
ХОБЛ в результате респираторных инфекций (COPD-I) Перенесенные инфекции в детстве; ХОБЛ, обусловленная туберкулезом, ВИЧ-ассоциированная ХОБЛ
ХОБЛ и астма (COPD-A) В частности, бронхиальная астма в детском возрасте
ХОБЛ из-за неустановленных причин (COPD-U) -
| Оценка клинических и функциональных изменений при ХОБЛ различной степени тяжести, результаты исследования одышки и качества жизни по вопросникам mMRC и CAT; mMRC - шкала оценки одышки (The Modified Medical Research Council Dyspnea Scale), CAT - оценочный тест качества жизни при ХОБЛ (COPD Assessment Test™)
[Юиброкшшлатиинлшог
Д|1_и It.-, L rcvtnicpa^lfiniMA Оцппи фртпммоИ DINHKH снитчшая-
iHV[fryKUI4l |Лки uf-jtiyiiHidl
и иj
Кик« Г»к леи*.) "'2 уыеренних |>&>стреяяП или ¿"1 кдушпв к ГОШН!ПН НШНИ Е
GOl.DI
(MIDI SD-Ti Оиш 1 умерших1 обосфЁНне (не прнмядоега к rocinrt тмшпО Л 13
Э0-№
001,01 с»
nUKTO-l niMtMTLl САТсЮ CAT Й 11
Легкая ХОБЛ. В некоторых исследованиях «легкая» обструкция дыхательных путей рассматривалась как раннее проявление заболевания. Применение термина в этой ситуации неверное, поскольку тяжелая обструкция дыхательных путей возможна с начала развития заболевания. К тому же легкое течение заболевания может сохраняться длительно и не прогрессировать с течением времени. GOLD рекомендует термин «легкое» использовать для оценки спирометрических показателей.
хОбл в молодом возрасте. ХОБЛ в молодом возрасте при наличии симптомов и соответствующих спирометрических показателей рассматривают у пациентов 20-50 лет. Заболевание обусловлено значительными структурными и функциональными нарушениями легких, оказывающими существенное влияние на состояние здоровья. У многих пациентов молодого возраста с ХОБЛ отмечают наследственную отягощенность, респираторные заболевания в детском возрасте (в том числе госпитализации до 5-летнего возраста).
Пре-ХОБЛ. Термин предложен для обозначения респираторных симптомов или признаков (например, эмфиземы), и/или функциональных аномалий (гиперинфляция, сниженная диффузионная способность легких, быстрое снижение ОФВ1) в случаях отсутствия нарушения бронхиальной проходимости при пост-бронходилатационном ОФВ1/ФЖЕЛ >0,7. У этих пациентов возможно развитие персистирующей бронхиальной обструкции с течением времени, т.е. появятся признаки ХОБЛ. Пациентов с перечисленными признаками пре-ХОБЛ необходимо наблюдать, поскольку у них имеются симптомы заболевания респираторной системы, или структурные либо
функциональные нарушения. Лечение для этой группы пациентов не разработано, необходимо выполнение рандомизированных клинических исследований.
PRISm (Preserved ratio impaired spirometry). Термин, предназначенный для характеристики пациентов, у которых ОФВ1 <80%, а соотношение ОФВ1/ ФЖЕЛ > 0,7 после применения бронхо-дилататора. Распространенность PRISm варьирует от 7,1% до 20,3%, особенно часто определяется у курильщиков (настоящих и бывших) и связана с повышенным риском смерти от всех причин. Со временем у пациентов группы PRISm могут развиться типичные обструктивные или рестриктивные нарушения функции внешнего дыхания.
Классификация ХОБЛ
Основываясь на различных причинах развития ХОБЛ, предложено выделение нескольких этиологических типов заболевания (табл. 1).
Предложенная классификация направлена на повышение осведомленности врачей об этиологии заболевания, инициирование дальнейшего изучения механизмов развития, особенностях течения, выборе профилактических и терапевтических методах, оказывающих наибольший эффект.
Клинические проявления В клинике у пациентов с ХОБЛ преобладают одышка, хрипы в грудной клетке, кашель с отделением мокроты или без нее, стеснение в груди, усталость, снижение физической работоспособности. Возможно ухудшение респираторных симптомов, вследствие обострения патологического процесса. Другие симптомы у пациентов с ХОБЛ обусловлены осложнениями и коморбидными заболеваниями, влияющими на качество и прогноз жизни. Оценка симптомов и признаков После подтверждения диагноза ХОБЛ показателями спирометрии для
Начальная медикаментозная терапия пациентов с ХОБЛ групп А, В, Е; LAMA - антагонист М-холинорецепторов, LABA - агонист р2-рецепторов, ICS -ингаляционный глюкокортикостероид, mMRC - шкала оценки одышки (The Modified Medical Research Council Dyspnea Scale), CAT - оценочный тест качества жизни при ХОБЛ (COPD Assessment Test™)
il2 >М«[*|ЩЫК обострений или всдушсто к ккшлгалшйшш
О (1ЛН I yUfpCHHOt OSOCIptHtW приведшего i
Г0СГШГЛ.111 1Л1ШИ)
Группя Е
LAMA+LABA
Ряосъкщмтъ LAMA+LABA+ECS,
или зояшфиы крови J?(W в 1 мы
Группа А Группа В
Бриснцплетанор LAMA+LABA
HIMRC Ü-l. CATV 10 inMRC 5J. CAT i 10
решения вопроса о лечебных мероприятиях необходимо выяснить следующее: степень тяжести обструктивных нарушений, характер и выраженность настоящих симптомов, данные анамнеза о тяжести и частоте обострений, наличие и характер коморбидных заболеваний.
Комбинированная оценка ХОБЛ
Пороговые значения, предложенные для симптомов и истории обострений в предыдущих рекомендациях, не изменились, сохраняются группы А и В, а группы С и D объединены в одну группу Е (рис. 1). Подобное объединение имеет значение для выбора и применения фармакологических средств лечения.
Диагностика визуализирующими методами
При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки выявляют признаки гиперинфляции (уплощенная диафрагма, увеличение ширины ретро-стернального пространства, увеличение размера легочных полей и низкое стояние куполов диафрагмы), повышенную прозрачность легочных полей и обеднение легочного рисунка. Метод не подтверждает диагноза ХОБЛ, но с его помощью исключают другие заболевания (состояния) или устанавливают их наличие (легочный фиброз, бронхоэктазы, заболевания плевры, кифосколиоз, кардиомегалия).
Компьютерная томография органов грудной клетки информативна в отношении клинической значимости наличия, тяжести и топографии эмфиземы, необходимой для решения вопроса о хирургическом лечении; бронхоэктазов, повышающих риск развития обострений и смертности; для исключения или выявления признаков рака легкого; оценки аномалий дыхательных путей; выявления признаков сопут-
ствующих заболеваний (кальцификация коронарных артерий, расширение ствола легочной артерии, плотность костей и др.).
Таким образом, компьютерная томография грудной клетки при ХОБЛ показана пациентам с частыми обострениями, симптомами, несоответствующими тяжести бронхиальной обструкции, с тяжелой бронхиальной обструкцией со значительной гиперинфляцией и с критериями, соответствующими раку легкого.
Лечение
Применение немедикаментозных и медикаментозных методов лечения рекомендуется всем пациентам с ХОБЛ. Назначение медикаментозного лечения зависит от периода ремиссии и обострения, клинических особенностей заболевания.
Немедикаментозное лечение. Всех пациентов необходимо информировать о заболевании, профилактике обострений и методах лечения. Информация о симптомах обострения позволит вовремя обратиться за медицинской помощью, не ожидая появления осложнений.
Отказ от курения является существенным вкладом в лечение заболевания, к сожалению, примерно 40% пациентов с ХОБЛ продолжают курить. Необходимо предупредить о влиянии курения на прогрессирование ХОБЛ и помочь отказаться от вредной привычки.
Вакцинацию от гриппа, пневмококка, коклюша, опоясывающего лишая предлагают всем пациентам, ориентируясь на текущую эпидемиологическую обстановку.
Снижение физической активности отмечают многие пациенты с ХОБЛ, рекомендуется мотивировать и поощрять оставаться активными с помощью
доступных средств и индивидуальных физических возможностей.
Легочная реабилитация. Пациентам групп В, Е и риском обострения необходимо проходить реабилитацию в зависимости от особенностей ХОБЛ и сопутствующих заболеваний.
Кислородотерапия и искусственная вентиляция легких проводятся по показаниям в рекомендуемых режимах в зависимости от особенностей течения ХОБЛ.
Хирургическое и эндоскопическое лечение. У некоторых пациентов с эмфиземой и значительной гиперинфляцией, рефрактерной к проводимой оптимизированной медицинской помощи, рассматривают хирургические или бронхоскопические способы уменьшения объема легких. В случае крупных булл хирургическое лечение (буллэктомия) является вариантом улучшения состояния пациента, при очень тяжелой ХОБЛ и соответствующих показаниях рекомендуют трансплантацию легких.
Медикаментозное лечение. Применение лекарственных средств обязательно сочетается с немедикаментозными методами лечения, в первую очередь, прекращением курения.
Основным путем введения лекарственных средств при ХОБЛ является ингаляционный. Правильное использование устройств для ингаляций имеет решающее значение для улучшения соотношения польза/риск. К важным задачам для достижения цели лечения относится обучение пациента правильному использованию ингаляционных устройств доставки лекарственных средств.
Начальное медикаментозное лечение пациентов с ХОБЛ группы А не изменилось по сравнению с предыдущими рекомендациями: назначают один из бронходилататоров длительного действия - антагонист М-холинорецепторов или агонист р2-рецепторов (long-acting anti-muscarinic antagonist - LAMA или long-acting p2 receptor agonist - LABA). Для группы В рекомендуют начальную терапию комбинацией LAMA+LABA, поскольку комбинированная терапия эффективнее по сравнению с монотерапией. Для группы Е также рекомендуется комбинация LAMA+LABA как начальная терапия, исключением являются пациенты с эозинофилами крови >300 клеток в 1 мкл, у которых рассматривают тройную комбинацию LAMA+LABA+ ингаляционный кортикостероид (ICS) (рис. 2).
В зависимости от клинической эффективности начальной терапии корри-
Рисунок
I Лечение ХОБЛ при прогрессировании одышки или признаках обострения; LAMA - антагонист М-холинорецепторов, LABA - агонист р2-рецепторов, ICS - ингаляционный глюкокортикостероид, Эоз. - эозинофилы
Рисунон
При назначении ICS учитывают следующие факторы: эпизоды госпитализации в течение года в связи с ХОБЛ, количество эозинофилов в крови и инфекционные заболевания (пневмония, микобактериальная инфекция); ICS -ингаляционный глюкокортикостероид
ГСКП11ТЛ.Т1ПЛ11ПИ по плицт «йжттеиия JÜOliT
РофЧ И (ДУ DT ся L,í ^жреиник o6wTptHHrt ХОБЛ i irf
лля ицнчимми A'jiiii^h.ju кр<ян >21)0 ипш ь 1 мкл
{'ы|у[С]ну'№|и;|я йгтаа н ]и£№ащсы IL'IEI ijiuiHtcnnKuc
ВОТЧЧИНК» ГЦЦ1Ч*Н{ННг 1 J4ÍI4WHOC «JÖOiipCWHi Б ПОД*
Эеитпфилы ирпяи üjffl) исп* ■ 1 ми
l[|X>LIIKMIOUja}UJ Пч»['.'|.шк'й|||'.-1Н ШП'НИ'.'ШШ
Эоишофнлы kpí-пн кк-юк t L ми
Ушшннишш V Miih№Lxiu[iH;Lihikin ашфекЕшп
* 'PH'rt'P И VWVfe f Pi
гируют дальнейшее лечение пациентов. Основные признаки - одышка и обострение - относятся к динамично изменяющимся проявлениям заболевания,на которые ориентируются для изменения дальнейшего медикаментозного лечения (рис. 3).
Помимо одышки и обострения патологического процесса учитывают фенотип и/или эндотип заболевания.
В случае прогрессирования одышки монотерапию бронходилататором заменяют на комбинацию LABA+LAMA. При неэффективности применяемой комбинации необходимо рассмотреть вопрос о смене ингалятора или замене препарата на другого представителя группы.
При продолжающемся обострении (с одышкой или без нее) применяют комбинацию препаратов LABA+LAMA, за исключением пациентов с эози-нофилией >300 клеток в 1 мкл, которым назначают тройную комбинацию LABA+LAMA+ICS (рис. 4). При недостаточной эффективности или эозинофилии крови <100 клеток в 1 мкл добавляют к лечению рофлумиласт (в частности, пациентам с бронхитом и ОФВ1 <50%) или макролид (особенно у курильщиков в настоящем или прошлом).
При появлении значительных побочных эффектов ICS или развитии пневмонии глюкокортикостероиды отменяют.
Фармакотерапия может снизить скорость ухудшения функционального состояния легких, но не у всех пациентов. Необходимы дальнейшие исследования для определения групп пациентов, у которых применение лекарственных средств сопровождается наибольшим эффектом лечения.
Следует учитывать, что некоторые немедикаментозные и медикаментозные вмешательства снижают смертность у отдельных пациентов с ХОБЛ (табл. 2).
Таким образом, полученные в клинических исследованиях результаты снижения смертности у пациентов с ХОБЛ, подтверждают необходимость применения адекватной стратегии лечения для обеспечения индивидуальной терапии.
Обострение ХОБЛ
В GOLD 2023 обострение определяется как событие, характеризующееся одышкой и/или кашлем с отделением мокроты, которые ухудшаются в течение <14 дней, сопровождаются тахипноэ и/ или тахикардией и часто обусловлено усилением местного и системного воспаления, вызванного инфекцией
дыхательных путей, загрязнением или другими воздействиями на дыхательные пути. Тяжесть обострения (легкое, умеренное или тяжелое) определяют с помощью клинических симптомов (рис. 5). В клинической практике интенсивность одышки оценивается по визуальной аналоговой шкале (VAS) от 0 до 10, где 0 - отсутствие одышки, 10 - максимально возможная одышка. Для оценки тяжести обострения учитывают следующие показатели: частоту дыхания (ЧД), частоту сердечных сокращений (ЧСС), уровень артериального парциального давления кислорода и углекислого газа, по возможности С-реактивного белка и газов артериальной крови. В случае наличия трех признаков обострение рассматривают как умеренное, при нарастании значений показателей - тяжелое.
Лечение обострения
Для решения вопроса о госпитализации пациента с обострением ХОБЛ анализируют имеющиеся симптомы и признаки, и их изменения в течение ~12 дней. Показаниями для госпитализации пациентов с ХОБЛ и обострением служат следующие признаки:
- тяжелые симптомы, включающие усиление одышки в состоянии покоя, высокая частота дыхания, спутанное сознание, сонливость;
- острая дыхательная недостаточность;
- появление новых физикальных признаков (цианоз, периферические отеки);
- неэффективность предыдущего лечения;
- наличие серьезных сопутствующих заболеваний (сердечная недостаточность, аритмии сердца);
2 Доказательства, полученные в рандомизированных клинических исследованиях (РКИ), по снижению относительного риска смерти у пациентов разных групп с ХОБЛ, получавших немедикаментозные и медикаментозные методы лечения
Тералия РКИ Влияние лечения на смертность Характеристика пациентов
Фармакотерапия
LABA+LAMA+ICS Да Тройная терапия одним ингалятором по сравнению с двойной терапией снижает относительный риск Симптомные пациенты с частыми и/или тяжелыми обострениями
Немедикаментозное лечение
Отказ от курения Да Снижение относительного риска в группе без ХОБЛ по сравнению с группой с ХОБЛ Бессимптомные или малосимптомные пациенты
Легочная реабилитация Да Снижение риска в старых и новых исследованиях Госпитализация по поводу обострения ХОБЛ, 4-недельная реабилитация после выписки
Долгосрочная кислородотерапия Да Снижение риска на 50% при оксигенотера-пии >19 часов против < 13 часов или на 50% при оксигенотерапии >15 часов против ее отсутствия Ра02<55 мм рт.ст. или 60 мм рт.ст. с легочным сердцем или вторичной по-лицитемией
Неинвазивная вентиляция легких с положительным давлением Да Снижение риска на 12% против 33% в контрольной группе Стабильная ХОБЛ с выраженной гипер-капнией
Оперативное лечение по уменьшению объема легких Да 0,07 смертей на человека в год против 0,15 смертей на человека в год при отсутствии оперативного лечения Эмфизема верхней доли легкого и низкая работоспособность
Классификация тяжести обострения ХОБЛ; VAS - визуальная аналоговая шкала, ЧД - частота дыханий, ЧСС - частота сердечных сокращений, СРБ - С-реактивный белок, SaO2 - артериальное парциальное давление кислорода, PaO2 - артериальное парциальное давление углекислого газа, ABG - газовый состав крови, ТЭЛА - тромбоэмболия ветвей легочной артерии
I H*iPit"T с Х<]&.!| ^парчхшкы чд ofrfirt-tmt |
Xílfi-n ■ mi"! iiihiuthAÍCÍDI™
Ml».:
1М1И
I ■! ^Plllll AJK ^кл * ГГ'. ■ J'■ ЧМПЧ ч WI ЛП>Ч
njMtviH лмффсуси^иысут J^iimib'iiik^
нш^тртлпс-пъ Пютжлтл ила
С'вот»ст<тугчп м ЛНШК1Ш Н "K4ÍHHÍ
hМ]~'¡IЫ. KLUHÉtW
- невозможность достаточного лечения амбулаторно.
В зависимости от тяжести обострения пациентов госпитализируют в пульмонологическое отделение или отделение реанимации для оказания неотложной помощи.
Медикаментозное лечение Бронходилататоры: р2-агонисты короткого действия (SABA) и М-холинергические препараты короткого
действия (SAMA) относятся к средствам, применяемым в первую очередь при обострении ХОБЛ. Препараты применяют с помощью дозированных ингаляторов или небулайзеров. Применение брон-ходилататоров длительного действия рекомендуется продолжить. Введение внутривенное метилксантинов (теофил-лин или аминофиллин) не рекомендуется из-за отсутствия эффективности и значительных побочных эффектов.
Глюкокортикостероиды при обострении ХОБЛ улучшают функцию легких, оксигенацию, снижают риск раннего рецидива и продолжительность госпитализации. В течение 5 дней рекомендуется применение преднизолона (per os или внутривенно) 40 мг/день, в случае более продолжительного лечения глюкокор-тикостероидами повышается риск развития пневмонии и смерти. Будесонид, применяемый с помощью небулайзера у некоторых пациентов (в частности, с высоким уровнем эозинофилов), так же эффективен, как системное применение глюкокортикостероидов.
Антибиотики назначают пациентам с ХОБЛ с отделением значительного объема мокроты и гнойной мокротой, и тем, кому требуется искусственная вентиляция легких (инвазивная или неинвазивная). Рекомендуемая продолжительность антибактериальной терапии 5-7 дней, выбор антибиотика зависит от идентификации выявленной патогенной флоры. Эмпирическое лечение часто начинают с аминопенициллина с клаву-лановой кислотой, антибиотика группы макролидов, тетрациклина или изредка с фторхинолонового антибиотика. Способ введения препарата зависит от состояния пациента и фармакокинетики антибиотика.
Дополнительные методы лечения направлены на поддержание нормаль-
ного баланса жидкости, электролитов и симптомы сопутствующих заболеваний. Проводятся профилактические мероприятия для предотвращения тромбо-эмболических осложнений.
Кислородотерапия при гипоксемии проводится до насыщения крови кислородом 88-92%. Контроль за газовым составом крови необходимо проводить регулярно, поскольку показатели пуль-соксиметрии менее точные. Наиболее целесообразно использовать для кисло-родотерапии маски Venturi, обеспечивающие более точно контролируемую подачу кислорода по сравнению с носовыми катетерами.
Высокопоточная назальная оксигена-ция со скоростью до 60 л/мин с помощью специальных устройств позволяет обеспечить доставку увлажненной и подогретой кислородно-воздушной смеси. Под влиянием метода снижается частота дыхания, улучшаются механика работы легких и газообмен, показатели качества жизни пациентов с ХОБЛ и гиперкапнией, удлиняется период до последующего обострения.
При наличии показаний обеспечивается инвазивная или неинвазивная вентиляционная поддержка.
Прогноз
В случае госпитализаций по поводу обострений ХОБЛ долгосрочный прогноз неблагоприятный, 5-летняя выживаемость составляет около 50%. К факторам, независимо связанным с плохим исходом, относятся пожилой возраст, низкий индекс массы тела, сопутствующие заболевания (например, сердечно-сосудистые, рак легкого), предшествующие госпитализации по поводу обострения ХОБЛ, клиническая тяжесть обострения, потребность в ок-сигенотерапии после выписки.
Коморбидность
У пациентов с ХОБЛ практически всегда имеются сопутствующие - ко-морбидные заболевания, которые могут значительно влиять на клиническое состояние и прогноз жизни. При наличии коморбидных заболеваний возможно появление аналогичных ХОБЛ симптомов и признаков, которые еще в большей степени ухудшают бронхиальную обструкцию, ограничивают резервные возможности пациентов с ХОБЛ, негативно влияют на течение основного заболевания.
Как правило, наличие коморбидно-сти не должно изменять лечение ХОБЛ, а сопутствующие заболевания необходимо рассматривать в соответствии с их обычными рекомендациями по диагностике и лечению.
Сердечно-сосудистые заболевания. Распространенность их при ХОБЛ вариативна - от 20% до 70%. Нозологические формы сердечно-сосудистых заболеваний разнообразные - ишеми-ческая болезнь сердца, артериальная гипертензия, аритмии сердца, застойная сердечная недостаточность, заболевания периферических артерий. Лечение сердечно-сосудистых заболеваний проводят в соответствии с существующими рекомендациями.
Рак легких. Заболевание часто встречается при ХОБЛ. Необходимо регулярное (ежегодное) выполнение компьютерной томографии при наличии факторов риска развития рака легких.
Бронхоэктазы. Примерно у 30% пациентов с ХОБЛ встречаются бронхо-эктазы, диагностика которых возможна при анализе симптомов (увеличение количества мокроты), анамнестических указаниях на частые обострения инфекции и по результатам компьютерной томографии.
Обструктивное апноэ сна. Примерно у 14% пациентов с ХОБЛ встречается обструктивное апноэ сна, утяжеляющее гипоксемию и гиперкапнию, ухудшающее прогноз жизни пациента. Диагностику проводят с применением полисомно-графии.
Остеопороз. У пациентов с ХОБЛ нередко не диагностируют, несмотря на имеющиеся факторы риска (гиподинамия, гипотрофия мышц, применение системно глюкокортико-стероидов), и своевременно не проводят лечение.
Диабет и метаболический синдром. Встречаются часто у лиц с ХОБЛ по сравнению с популяцией. Метаболический синдром диагностируют у 30% пациентов с ХОБЛ. Среди факторов, влияющих на развитие диабета и метаболического синдрома, отмечают применение ингаляционных глюкокортикостероидов, изредка оказывающих системные эффекты.
1астроэзофагеальный рефлюкс. Относится к независимым факторам риска
обострений ХОБЛ и связан с ухудшением качества жизни пациента. Лечение гастроэзофагеального рефлюкса ингибиторами протонной помпы, по данным некоторых авторов, снижает риск развития обострений заболевания.
Анемия. У пациентов пожилого и старческого возраста с ХОБЛ и сердечно-сосудистыми заболеваниями, диабетом нередко выявляют анемию, сопровождающуюся симптомами (одышка, слабость, снижение физической трудоспособности), усугубляющими течение основного заболевания.
Вторичная полицитемия. Повышение количества клеток красной крови обусловлено легочной гипертензией и приводит к тромбоэмболии легочной артерии и смертности.
Тревожное состояние и депрессия. Часто встречаются у пациентов с ХОБЛ тревожное состояние и депрессия, влияющие на качество и прогноз жизни, но их поздно диагностируют и недостаточно лечат.
Заключение
ХОБЛ относится к распространенным, предотвратимым и излечимым заболеваниям, но отсутствие ранней диагностики и своевременного адекватного лечения ухудшают прогноз жизни пациентов. Знание экологических факторов, влияющих помимо курения на развитие заболевания, выделение форм ХОБЛ, возникающих в раннем, молодом возрасте, пре-ХОБЛ, PRISm способствуют появлению новых возможностей для своевременной профилактики, выявления и лечения. В настоящее время применение немедикаментозных и медикаментозных методов лечения снижают смертность пациентов при условии своевременного их назначения.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Agustí A., Celli B.R., Criner G.J., et al. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2023 Report: GOLD Executive Summary // Eur Respir J. - 2023. - Vol.61, N4. -P.2300239. doi: 10.1183/13993003.00239-2023. Print 2023 Apr.
2. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of COPD. - 2023. Available from: https:// goldcopd.org/2023-gold-report-2/
3. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global Strategy for Prevention, Diagnosis and Management of COPD: 2023 Report. Available from: https:// goldcopd.org/2023-gold-report-2/
Поступила 18.07.2023 г.
