CC BY
35
АБДОМИНАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ ■
РЕЗУЛЬТАТЫ ЗАДНЕЙ СЕПАРАЦИОННОЙ ПЛАСТИКИ У ПАЦИЕНТОВ СО СРЕДИННЫМИ ВЕНТРАЛЬНЫМИ ГРЫЖАМИ
Егиев В.Н., Кулиев С.А., Евсюкова И.В.
ГБУЗ «Городская клиническая больница № 1 им. Н.И. Пирогова» Департамента здравоохранения г. Москвы
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Кулиев Сердар Атаевич - кандидат медицинских наук, врач-хирург ГБУЗ «Городская клиническая больница № 1 им. Н.И. Пирогова» Департамента здравоохранения г. Москвы E-mail: [email protected]
В статье проведен анализ непосредственных и отдаленных результатов задней сепарацион-ной пластики у пациентов со срединными вентральными грыжами. Детально описываются технические особенности этого способа хирургического вмешательства. Приводятся положительные результаты внедрения методики в клиническую практику.
Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2017. № 2. С. 29-32.
Статья поступила в редакцию: 04.04.2017. Принята в печать: 19.04.2017.
Ключевые слова:
срединные вентральные грыжи, задняя сепарационная пластика
Results of the posterior separation plasty in patients with midline ventral hernias
Egiev V.N., Kuliev S.A., Evsyukova I.V.
City Clinical Hospital # 1 named after N.I. Pirogov, Moscow
In the article we analyzed immediate and remote outcomes of posterior separation plasty in patients with midline ventral hernias. The article contains detailed description of the technical features of this method of surgery and the positive results of the implementation of the methodology in clinical practice are given.
Clin. Experiment. Surg. Petrovsky J. 2017; 5 (2): 29-32.
Received: 04.04.2017. Accepted: 19.04.2017.
CORRESPONDENCE
Kuliev Serdar A. - MD, Surgeon, City Clinical Hospital # 1 named after N.I. Pirogov (Moscow) E-mail: [email protected]
Keywords:
the median ventral hernias, separation of the posterior plasty
Формирование послеоперационных вентральных грыж является довольно частым осложнением абдоминальных операций и наблюдается в 2-25% случаев [1-3]. Наличие гигантской послеоперационной вентральной грыжи сопровождается расстройством деятельности внутренних органов с нарушением моторно-эвакуаторной функции кишечника, дискомфортом в проекции грыжи и значительным снижением качества жизни пациента. Хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж сопровождается длительным периодом реабилитации, выраженным болевым синдромом, высоким процентом местных раневых осложнений и частыми рецидивами. В настоящее время результаты лечения послеоперационных вентральных грыж не удовлетворяют
ни пациентов, ни хирургов. По данным зарубежной литературы, частота возникновения рецидивов при оперативном лечении послеоперационных вентральных грыж составляет 25-54% после натяжной пластики и до 32% при использовании сетчатого имплантата [4-7, 9-11].
Вариантом оперативного лечения пациентов с послеоперационной вентральной грыжей с шириной дефекта >10 см является задняя сепарационная пластика. Этот способ подробно описан Y.W. Novitsky и соавт. Доклад о применении этого вида пластики был представлен ими на 4-й Совместной встрече Американского и Европейского обществ по лечению грыж (4th Joint Hernia Meeting of the American Hernia Society and European Hernia Society) в 2012 г. В 2016 г. авторы сообщили о ре-
троспективном анализе лечения 428 пациентов с периодом наблюдения до 8 лет [8]. При этом осложнения со стороны раны (гематома, серома, расхождение краев послеоперационной раны) наблюдались в 5,5% случаев, пневмония - в 1,4%, инфаркт миокарда - в 1,2%, тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) -в 6,3%, инфекции мочевыводящих путей - в 6,8%. Рецидив грыжи зафиксирован у 13 пациентов и составил 3,7%. Необходимо отметить, что в отечественной литературе нами не найдены работы, в которых бы оценивались отдаленные результаты и качество жизни пациентов после данной техники оперативного лечения вентральных грыж.
Цель нашего исследования - оценка характера осложнений и качества жизни пациентов после выполнения задней сепарационной пластики.
Материал и методы
С января 2014 г. по январь 2017 г. на базе гер-ниологического центра Городской клинической больницы № 1 им. Н.И. Пирогова Департамента здравоохранения г. Москвы 51 пациенту с послеоперационными вентральными грыжами выполнены грыжесечение и задняя сепарационная пластика передней брюшной стенки с пересечением поперечных мышц живота. При проведении исследования мы учитывали следующие характеристики пациентов: возраст, пол, индекс массы тела (ИМТ), сопутствующую патологию и количество предыдущих операций на органах брюшной полости. Отдельно учитывали вмешательства по поводу грыж и раневые инфекции. Проводили оценку риска возникновения ТЭЛА по шкале Сарпт. Данные, полученные во время операции, включали размеры дефекта, тип сетчатого имплантата и метод его фиксации, наличие или от-
Таблица 1. Характеристика пациентов, перенесших заднюю сепарационную пластику передней брюшной стенки (п=51)
Характеристика Показатель
Женский пол, абс. (%) Мужской пол, абс. (%) 26 (51,0) 25 (49,0)
Возраст, годы 56+12,7 (23-87)
ИМТ, кг/м2 ИМТ >30 кг/м2, абс. (%) 33,6+7,3 (21-51) 35 (68,6)
Сопутствующая патология: - сахарный диабет типа 2, абс. (%) - онкологические заболевания, абс. (%) - хроническая обструктивная болезнь легких, абс. (%) 9 (17,8) 4 (7,8) 3 (5,9)
Риск тромбоза глубоких вен (шкала Сарпгм), баллы 5,8+1,6
Количество операций по поводу грыжи, абс. (%) 10 (19,6)
сутствие дренажей. Кроме того, учитывали длительность операции, операционно-анестезиологический риск и величину внутрибрюшного давления до и после операции. В послеоперационном периоде отмечали необходимость лечения пациентов в условиях реанимации, сроки дренирования, наличие ранних осложнений и длительность госпитализации. На 4-5-е сутки после операции оценивали результаты ультразвукового исследования и мультиспиральной компьютерной томограммы (МСКТ) брюшной полости. Послеоперационная оценка результатов лечения включала осмотр через 2 нед, 3 и 6 мес, 1 год и затем ежегодно. При этом через 3 мес, 1 год и далее ежегодно всем пациентам выполняли МСКТ брюшной полости. Качество жизни больных оценивали с использованием опросников MOS SF-36 и EuraHS Quality оf Life score.
Характеристика пациентов, перенесших заднюю сепарационную пластику передней брюшной стенки, представлена в табл. 1.
Соотношение мужчин и женщин было практически одинаковым, средний возраст больных составил 56+12,7 лет. Большинство пациентов (68,6%) имело ИМТ >30 кг/м2. Из сопутствующей патологии у больных, перенесших заднюю сепарационную пластику передней брюшной стенки, наблюдался сахарный диабет типа 2 в 9 (17,8%) случаях и онкологические заболевания в 4 (7,8%) случаях. При этом в последней подгруппе 1 пациент перенес оперативное лечение по поводу рака поджелудочной железы, 2 - по поводу рака прямой кишки и 1 - по поводу саркомы мягких тканей бедра. Из перенесенных ранее операций на органах брюшной полости необходимо отметить следующие: вмешательства по поводу распространенного перитонита различной этиологии имели в анамнезе 9 пациентов, холелитиаза - 5, панкреонекроза - 4, язвенной болезни - 4, гинекологических заболеваний - 4, острой кишечной непроходимости - 3, ножевого ранения - 1 и травмы печени - 1. Необходимо отметить, что 10 пациентов ранее уже перенесли оперативное лечение по поводу послеоперационной вентральной грыжи. При этом у 1 больной после оперативного лечения возник длительно незаживающий лигатурный свищ, а у 1 пациента удален сетчатый имплантат в связи с нагноением раны.
Задняя сепарационная пластика передней брюшной стенки имеет следующие технические особенности. Операцию выполняют в положении пациента на спине под эндотрахеальным наркозом. При проведении лапаротомии осуществляется ад-гезиолизис в необходимом объеме. Далее, отступя от края на 5-10 мм, вскрывают задний листок влагалища прямой мышцы живота. В области соединения переднего и заднего листков апоневроза проходят ветви торакоабдоминальных нервов, которые необходимо сохранить. На 5 мм медиальнее этого
Егиев В.Н., Кулиев С.А., Евсюкова И.В. ■ РЕЗУЛЬТАТЫ ЗАДНЕЙ СЕПАРАЦИОННОЙ ПЛАСТИКИ У ПАЦИЕНТОВ СО СРЕДИННЫМИ ВЕНТРАЛЬНЫМИ ГРЫЖАМИ
перехода задний листок влагалища вскрывают над поперечной мышцей. Лучше это делать в верхней трети живота, где мышца более выражена и ближе подходит к средней линии. Волокна поперечной мышцы отделяют от поперечной фасции и пересекают. Таким образом попадают в пространство между поперечной мышцей и поперечной фасцией. Диссекцию проводят вверх до реберной дуги и грудины, вниз - до ретциевого пространства и купе-ровых связок. Только после подобной мобилизации с обеих сторон можно сшивать задние листки влагалищ прямых мышц живота без натяжения. Затем позади прямых мышц живота помещают сетчатый имплантат, который фиксируют трансдермально в 6 точках с помощью монофиламентной нити с длительным сроком рассасывания. На сетчатый имплантат устанавливают дренажи, после чего ушивают апоневроз монофиламентной нитью с длительным сроком рассасывания непрерывным швом по методике Small byte.
В послеоперационном периоде всем пациентам проводили мультимодальное обезболивание (эпи-дуральная аналгезия, наркотические анальгетики), антибиотикопрофилактику, профилактику ТЭЛА и раннюю активацию.
Результаты
Анализ результатов лечения показал, что средняя ширина грыжевых ворот составила 13,3+4,9 см (8-20), средняя длительность операции - 177,2+ 36,8 мин (100-340) и средние сроки дренирования - 4,9+1,7 сут (4-7).
Характер и частота ранних послеоперационных осложнений представлены в табл. 2.
Характер и частота поздних послеоперационных осложнений отражены в табл. 3.
Необходимо отметить, что среди пациентов, перенесших заднюю сепарационную пластику, в лечении в условиях реанимации нуждались 16 (31,4%) человек. Ранние послеоперационные раневые осложнения наблюдались у 5 (9,8%) человек, пневмония - у 2 (3,9%), тромбоз сосудов нижних конечностей - у 3 (5,9%), ТЭЛА - у 1 (2,0%). Повторное оперативное вмешательство потребовалось 3 пациентам: 2 - в связи с развитием острой кишечной непроходимости и 1 - по поводу разрыва внутренних косых мышц живота. При этом средние сроки госпитализации составили 8,5+2,1 койко-дней.
При анализе поздних осложнений выявлено, что на 7-е и на 14-е сутки после выписки повторная госпитализация по поводу инфицированной гематомы потребовалась 2 пациентам. Им вскрыты и дренированы гематомы. Кроме того, на 14-е сутки госпитализирован пациент с пневмонией и серомой послеоперационной раны,
которому проводили пункции жидкостного образования. Гипестезия передней брюшной стенки наблюдалась у 3 (5,9%) пациентов. Рецидив грыжи отмечен у 1 (2,0%) пациента через 6 мес после операции.
Среди пациентов, перенесших заднюю сепа-рационную пластику, зарегистрирован 1 (2,0%) летальный исход в связи с развитием абдоминального компартмент-синдрома после операции.
При оценке изменения качества жизни пациентов после выполнения задней сепарационной пластики передней брюшной стенки достоверно значимых различий по показателям эмоционального функционирования и психологического здоровья не выявлено. При этом показатели физического функционирования через 3 мес увеличились на 19,3%, через 1 год - на 19,8%. По шкалам «общее здоровье» и «социальное функционирование» через 3 мес наблюдалось достоверное увеличение показателей на 24,1 и 24,6%, но через 1 год клинически значимой разницы не выявлено.
Изучение динамики показателей качества жизни в разные периоды обнаружило, что в послеоперационном периоде качество жизни выше, чем до операции, причем наибольшая динамика роста отмечается в период от 3 мес до 1 года. Стоит отметить, что наличие тяжелых сопутствующих заболеваний значимо не сказалось на динамике пока-
Таблица 2. Характер и частота ранних послеоперационных осложнений у пациентов, перенесших заднюю сепарационную пластику передней брюшной стенки
Характер Частота,
осложнения абс. (%)
Раневые осложнения:
-серома 2 (3,9)
- гематома 3 (5,9)
Другие осложнения:
- пневмония 2 (3,9)
- тромбоз вен нижних конечностей 3 (5,9)
- ТЭЛА 1 (2,0)
Таблица 3. Характер и частота поздних
послеоперационных осложнений у пациентов,
перенесших заднюю сепарационную пластику передней
брюшной стенки
Характер Частота,
осложнения абс. (%)
Раневые осложнения:
-серома 1 (2,0)
- инфицированная гематома 2 (3,9)
Другие осложнения:
- пневмония 1 (2,0)
- гипестезия передней брюшной 3 (5,9)
стенки
- рецидив грыжи 1 (2,0)
зателей качества жизни в отдаленном периоде. Ряд физически малоактивных до операции пациентов и после вмешательства остаются малоактивными и хуже справляются с повседневной физической нагрузкой. При этом на психологический компонент здоровья проведенное лечение оказывает выраженное положительное влияние. В то же время показатели социального функционирования приближаются к популяционным значениям.
Заключение
Таким образом, после выполнения задней сепара-ционной пластики при лечении пациентов с гигантскими послеоперационными вентральными грыжами и тяжелой сопутствующей патологией отмечены достаточно редкое развитие раневых осложнений, низкий процент рецидива грыж и улучшение качества жизни в отдаленном периоде. Это позволяет рекомендовать выполнение задней сепарационной пластики для лечения данной категории пациентов.
Литература/References
1. Breuing K., Butler C.E., Ferzoco S., et al. Incisional ventral hernias: review of the literature and recommendations regarding the grading and technique of repair. Surgery. 2010; 148: 544-58.
2. Burger J.W., Luijendijk R.W., Hop W.C. et al. Long-term follow-up of a randomized controlled trial of suture versus mesh repair of incisional hernia. Ann Surg. 2004; 240: 578-83.
3. De Vries Reilingh T.S., van Goor H., Charbon J.A. et al. Repair of giant midline abdominal wall hernias: "components separation technique" versus prosthetic repair: interim analysis of a randomized controlled trial. World J Surg. 2007; 31: 756-63.
4. Flum D.R., Horvath K., Koepsell T. Have outcomes of incisional hernia repair improved with time? A population-based analysis. Ann Surg. 2003; 237: 129-35.
5. Kingsnorth A.N., Sivarajasingham N., Wong S., Butler M. Open mesh repair functional hernias with significant loss of domain. Ann R Coll Surg Engl. 2004; 86: 363-6.
6. orenkov M.,Sauerland S., Arndt M., et al. Randomized clinical trial of suture repair, polypropylene mesh or autodermal hernioplasty for incisional hernia. Br J Surg. 2002; 89: 50-6.
7. e Huu Nho R., Mege D., Ouaissi M., et al. Incidence and prevention of ventral incisional hernia. J Visc Surg. 2012; 149: 3-14.
8. ovitsky Y.W., Fayezizadeh M., Majumder A., et al. Outcomes of posterior component separation with transversus abdominis muscle release and synthetic mesh sublay reinforcement. Ann Surg. 2016; 264 (2): 226-32.
9. aul A., Korenkov M., Peters S., et al. Unacceptable results of the Mayo procedure for repair of abdominal incisional hernias. Eur J Surg. 1998; 164: 361-7.
10. Stoppa R.E. The treatment of complicated groin and incisional hernias. World J Surg. 1989; 13: 545-54.
11. Wheeler A.A., Matz S.T., Bachman S.L., et al. Retrorectus polyester mesh repair for midline ventral hernias. Hernia. 2009; 13: 597-603.
