CC BY
78
© И. Аксикс и др., 2006
Г
РЕЗУЛЬТАТЫ ВЕРТЕБРОПААСТНКИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ПАТОЛОГИЧЕСКИМИ ПЕРЕЛОМАМИ И ГЕМАНГИОМАМИ ПОЗВОНКОВ
И. Аксикс, В. Вестерманис, Э. Карклиньш, К. Купчс
Клиническая университетская больница П. Страдыня, Рига
Цель исследования. Сравнение выраженности обезболивающего эффекта чрескожной вертебропластики (ЧВ) у пациентов с гемангиомами, остеопоротическими переломами тел позвонков и метастазами злокачественных опухолей.
Материал и методы. Проведено 210 манипуляций ЧВ у 121 пациента в возрасте от 18 до 87 лет. У 22 пациентов были метастазы в тело (тела) позвонков, у 72 — остеопо-ротические переломы, у 27 — гемангиомы позвонков и выраженный болевой синдром. ЧВ проводилась на уровнях от ТЪз до 51, 178 манипуляций — на уровне ТЪд—Ъф В семи случаях из-за выраженных анатомических изменений ЧВ проводилась под контролем КТ-флю-ороскопии. Интенсивность болевого синдрома до и после ЧВ оценивалась по визуально-аналоговой шкале. Результаты. Значительное снижение интенсивности болевых ощущений после проведения ЧВ достигнуто у всех пациентов. Полностью удовлетворен результатами 101 больной, частично удовлетворены — 17, не удовлетворены — 3. У двух пациентов с метастатическим поражением позвонков во время проведения манипуляции обнаружена утечка цемента в спинно-мозговой канал. У одной пациентки с множественными остеопоротичес-кими переломами позвонков после ЧВ на четырех уровнях развилась радикулопатия Ьд, ликвидированная за пять дней. У трех пациентов возникли осложнения, которые не привели к нарушению здоровья.
Заключение. Полученные результаты подтверждают высокую обезболивающую эффективность ЧВ, а выбор техники проведения манипуляции зависит от характера патологического процесса и особенностей анатомии позвонков. Применение цемента на основе фосфата кальция, биокерамики и костных морфогенетических протеинов улучшает отдаленные результаты ЧВ.
Ключевые слова: остеопороз, гемангиома, метастаз, компрессионный перелом, костный цемент.
OUTCOMES OF VERTEBROPLASTY FOR TREATMENT OF PATHOLOGIC VERTEBRAL FRACTURES AND HAEMANGIOMAS
I. Aksiks, V. Vestermanis, E. Karklinsh, K. Kupchs
Objective. To compare the intensity of pain-relieving effect of percutaneous vertebroplasty (PV) in patients with gemangiomas, osteoporotic vertebral fractures, and malignant metastases.
Matherial and Methods. 210 percutaneous vertebroplasties (VP) were performed in 121 patients at the age of 18 to 87 years. Out of them 22 patients had metastases into vertebral body/bodies, 72 patients — osteoporotic fractures, and 27 patients — vertebral haemangiomas with high-grade pain syndrome. The levels of vertebroplasty were between T3 and S1, predominantly (178 cases) from Tg to L4 levels. Significant anatomic abnormalities in seven cases required CT-guidance of the percutaneous vertebroplasty. Pain syndrome intensity before and after PV was assessed by visual-analogue scale.
Results. Percutaneous vertebroplasty resulted in significant pain relief in all patients. One hundred-and-one patients reported full satisfaction with treatment, 17 patients — partial satisfaction, and 3 patients were not satisfied. Vertebroplasty complicated by cement leakage into the spinal canal in two patients with multiple myeloma. One patient with osteoporotic fractures has developed L5 radiculopathy after four-level PV, which was eliminated in 5 days. Three patients had transient complications.
Conclusion. The achieved results confirm a high pain-relieving efficacy of percutaneous vertebroplasty. A choice of vertebroplasy technique depends on a nature of pathology and peculiarities of vertebral anatomy. Application of cement based on calcium phosphate, bioceramic and bone morphogenetic proteins improves the long-term outcomes of percutaneous vertebroplasty.
Key Words: osteoporosis, gemangioma, metastasis, compression fracture, bone cement.
Hir. Pozvonoc. 2006;(2):38—42.
_____________38_____________
ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА
Введение
Чрескожная вертебропластика (ЧВ) -малоинвазивный метод укрепления тела позвонка, целостность и механические свойства которого были нарушены из-за развития гемангиомы, метастаза злокачественной опухоли или остеопоротического перелома [4]. Методика ЧВ и название манипуляции предложены французским радиологом Н. Бегашопб в 1984 г.. а первое сообщение об этом в специальной литературе относится к 1987 г [8]. Чрескожное введение в тело позвонка костного цемента обеспечивает значительное и стойкое снижение интенсивности болей у пациентов с симптоматической гемангиомой, метастатическими поражениями и остеопоротическими переломами тел позвонков [1, 20]. Методика ЧВ предполагает различные технические варианты выполнения манипуляции: транспедикулярное. заднее или переднее экстрапедикулярное введение игл. Выбор способа введения костного цемента в тело поврежденного позвонка зависит от характера патологии. анатомических особенностей самого позвонка и от сегмента позвоночника. на котором находится пораженный позвонок. Наиболее безопас-
ным является метод транспедикуляр-ного введения цемента. В случае трудностей идентификации оснований педикулов (выраженный остеопороз. разрушение педикулов опухолью) возможно проведение ЧВ путем заднебоковой пункции тела позвонка. При этом следует принимать во внимание высокий риск повреждения сегментарных сосудов и последующего кровотечения. Передний метод введения игл в тела позвонков рекомендован для применения на шейном уровне позвоночника (рис. 1).
Введение костного цемента в тела позвонков у больных с остеопороти-ческими переломами, метастатическими поражениями и гемангиомами обеспечивает стабилизацию сегмента и не требует последующей транспе-дикулярной фиксации [14].
ЧВ на уровне грудного и поясничного отделов позвоночника производится в положении пациента на животе. Введение игл и цемента в позвонок осуществляется флюороскопией в непрерывном режиме. Методика предполагает введение цемента при помощи специальных инъек-торов или одноразовых (обычных или модифицированных) шприцов. Измерение давления внутри инъек-тора не предполагается. Применение
стандартного инъектора обеспечивает большую безопасность пациенту. так как при превышении допустимого давления внутри цилиндра инъектор разрушается и введение цемента прекращается.
ЧВ не предполагает восстановления высоты тела позвонка. что можно отнести к недостаткам метода. Следующей ступенью в развитии малоинвазивного укрепления и стабилизации тел позвонков является баллонная ки-фопластка. призванная не только восстанавливать высоту тел позвонков. но и расширять круг пациентов. которым можно провести исчерпывающую процедуру. применяя малоинвазивную методику. например при травматических переломах позвонков [19. 22].
Основная опасность и возможность развития осложнений при ЧВ сопряжены с попаданием жидкого цемента в кровоток или в спинномозговой и фораминальные каналы [10, 13, 18]. Строгое соблюдение техники проведения ЧВ позволяет значительно снизить степень риска названных осложнений [16]. Абсолютными противопоказаниями для проведения ЧВ являются коагулопа-тия, инфекция, разрушение стенок спинно-мозгового канала и случаи, когда высота тела позвонка составля-
Рис. 1
Варианты введения игл в тела позвонков при осуществлении чрескожной вертебропластики: а - транспедикулярное введение иглы в тело поясничного позвонка; б - заднебоковое экстрапедикулярное введение иглы в тело поясничного позвонка; в - заднебоковое экстрапедикулярное введение иглы в тело грудного позвонка; г - переднее введение иглы в тело шейного позвонка
ет менее 10 % его нормальной высоты [5, 13]. Стеноз спинно-мозгового канала является относительным противопоказанием [20]. Решение о проведении ЧВ у пациентов со стенозом должно приниматься с учетом результатов всестороннего обследования пациента, современного технического обеспечения процедуры и хорошей профессиональной подготовки врачей.
Цель нашего исследования - сравнение выраженности обезболивающего эффекта от ЧВ у пациентов с ге-мангиомами, остеопоротическими переломами тел позвонков и метастазами злокачественных опухолей.
Материал и методы
В клинике нейрохирургии клинической университетской больницы П. Страдыня ЧВ применяется с 2002 г. Проведено 210 манипуляций ЧВ у 121 пациента (75 женщин, 46 мужчин) в возрасте от 18 до 87 лет. У 22 пациентов были метастазы злокачественной опухоли в тело (тела) позвонков, у 72 - остеопоротические переломы, у 27 - гемангиомы позвонков и выраженный болевой синдром.
ЧВ проводилась под интубацион-ным наркозом. Введение иглы в тело позвонка и распространение костного цемента контролировалось флюо-роскопически. Для осуществления ЧВ применялись вертебропластические и коаксиальные биопсийные иглы и многоразовый инъектор. Для повышения механических показателей патологически измененных тел позвонков использовался полиметил-метакрилатный рентгеноконтрастный костный цемент «Сеше^оБкх». После введения иглы в тело позвонка через просвет вводилась коаксиальная биопсийная игла с целью получения материала для морфологического исследования. ЧВ проводилась на уровнях от №3 до большинство манипуляций (178) - на уровне №9^4. В семи случаях из-за выраженных анатомических изменений ЧВ была проведена под контролем КТ-флюороскопии (рис. 2).
Монопедикулярный доступ к телу позвонка использован в 125 манипуляциях (в 17 при метастазах, в 23 -при гемангиомах, в 85 - при остеопо-розе); бипедикулярный - в 85 манипуляциях (в 28 при метастазах, в 13 -при гемангиомах, в 44 - при остеопо-розе). Одномоментно проведено 60 манипуляций на одном уровне, 38 -на двух, 18 - на трех, 5 - на четырех.
Интенсивность болевых ощущений перед проведением манипуляции и через 24 ч после нее оценивалась с применением визуально-аналоговой шкалы (ВАШ).
Результаты и их обсуждение
Значительное снижение интенсивности болевых ощущений по ВАШ после проведения ЧВ достигнуто у всех пациентов: в группе с метастазами злокачественной опухоли снижение с 9,1 до 4,7 балла; в группе с ге-мангиомами позвонков - с 6,8 до 1,8; в группе с остеопорозом - с 8,6 до 2,9. Полностью удовлетворен результатами ЧВ 101 пациент, частично удовлетворены - 17, не удовлетворены - 3.
У двух пациентов с метастатическим поражением позвонков во время проведения манипуляции обнаружена утечка цемента в спинно-мозговой канал, что не привело к развитию неврологических расстройств. У одной пациентки с множественными остеопоротическими переломами позвонков после ЧВ на четырех уровнях развилась радикулопатия 15, которая была ликвидирована нейромедиаторами в течение пяти дней.
Болевой синдром у пациентов с симптоматическими гемангиомами, метастатическими поражениями и остеопоротическими переломами тел позвонков в значительной степени определяется нарушением опороспособности позвоночника на уровне поражения и (или) сегментарной нестабильностью [3, 7, 13, 16]. Многие авторы считают, что стабилизация позвоночника спинальными фиксаторами у пациентов с названными заболеваниями сопряжена с высоким риском осложнений [7]. Тем
не менее стабилизация патологически измененных позвонков обеспечивает значительное снижение интенсивности болевого синдрома и повышение качества жизни [15, 17]. ЧВ сочетает щадящий доступ, низкую кро-вопотерю, минимум послеоперационных осложнений со стабилизацией позвоночного сегмента и радикальным обезболиванием [5]. Несмотря на то что механизм обезболивающего эффета вертебропластики окончательно не исследован и нуждается в пристальном изучении [12], метод ЧВ получил широкое признание. Продолжаются изыскания в области совершенствования доступов и возможности комбинации вертебро-пластики с металлофиксацией позвоночника [20-22].
Биомеханические исследования подтвердили отсутствие различий результатов при моно- и бипедикуляр-ном доступах [21]. Нами при проведении КТ-контроля после ЧВ отмечено неравномерное распределение костного цемента в теле позвонка при мо-нопедикулярном доступе, особенно в грудном отделе. Исключение составляют гемангиомы позвонков, при наличии которых заполнение тела позвонка цементом происходит равномерно, независимо от того, насколько близко к срединной линии находится острие иглы. В поясничном отделе педикулы находятся под большим углом к телу позвонка, нежели в грудном отделе, что создает предпосылки для равномерного заполнения тел позвонков цементом из монопедикулярного доступа. А. Gangi е! а1. [9] предложили осуществлять контроль за введением игл и цемента в тела позвонков, совмещая КТ с флюороскопией. Наш скромный опыт подтвердил высокую эффективность методики радиологического контроля в сложных анатомических ситуациях - при сколиозе, разрушении педикулов опухолью (рис. 2).
Целый ряд исследований посвящен изучению влияния различных видов цемента на отдаленные результаты ЧВ. Получены данные о положительном эффекте применения цемен-
40
Рис. 2
Чрескожная вертебропластика под контролем КТ-флюороскопии; видна ротация тела позвонка:
а - введение иглы, которая проходит по педикулу и не проникает в спинномозговой канал;
б - игла удалена, видно распространение цемента в теле позвонка
та на основе фосфата кальция и биокерамики, обладающих остеокондук-тивным действием [11, 23]. Ведутся опыты с костными морфогенетическими протеинами [2, 24] с целью их применения в качестве остеоиндук-тивного цемента. Несмотря на пере-
численные разработки, полиметил-метакрилат в комбинации с рентгеноконтрастными препаратами по-прежнему широко применяется при ЧВ [3, 6, 8, 12, 13].
Выводы
1. ЧВ обеспечивает значительное снижение интенсивности боли у пациентов с метастатическими и остеопоротическими поражениями и с гемангиомами тел позвонков.
2. Методика ЧВ проста и при строгом соблюдении правил проведения манипуляции, при правильном отборе пациентов не сопряжена с риском осложнений.
3. Пациентам с выраженными анатомическими изменениями тел позвонков рекомендована ЧВ под контролем КТ.
4. В случаях обширных гемангиом тел позвонков монопедикулярный доступ обеспечивает полноценное заполнение тела позвонка костным цементом. В остальных случаях планирование доступов должно проводиться с учетом патологии и анатомических особенностей пораженных позвонков.
5. Применение остеокондуктивного и остеоиндуктивного цемента значительно повышает эффективность ЧВ.
Литература
1. Aksiks I, Vestermanis V., Karklins E, et al. Pain relief 5. Cloft H.J, Dion J.E.. Preoperative and palliative 9. Gangi A, Kastler BA Dietermann J.L. Percutaneous
after vertebroplasty in patients with osteoporotic and embolization of vertebral tumors // Neuroimaging vertebroplasty guided by a combination of CT and flu-
metastatic vertebral compression fractures and hae- Clin. N. Am. 2000. Vol. 10. P. 569-578. oroscopy // Am. J. Neuroradiol. 1994. Vol. 15. P. 83-86.
mangiomas // International Proceedings of 13th 6. Cotten A, Dewatre F, Cortet B Percutaneous vertebro- 10. Garfin SJR, Yuan HA, Reiley MA New technologies in
World Congress of Neurological Surgery. 2005. plasty for osteolytic metastases and myeloma: effects of spine: kyphoplasty and vertebroplasty for the treat-
P. 37-40. the percentage of lesion filling and the leakage of ment of painful osteoporotic compression fractures
2. Bauer T.W, Smith S.T. Bioactive materials in methyl methacrylate at clinical follow-up // Radiology. //Spine. 2001. Vol. 26. P. 1511-1515.
orthopaedic surgery. Overview and regulatory consid- 1996. Vol. 200. P. 525-530. 11. Hardouin P, Grados F, Cotten A, et al. Should percuta-
erations // Clin. Orthop. Relat Res. 2002. N 395. 7. Doppman.J.L, Oldfield EH, Heiss J.D. Symptomatic neous vertebroplasty be used to treat osteoporotic
2. 2 1 Ou vertebral hemangiomas: treatment by means of direct fractures? An update // Joint Bone Spine. 2001. Vol. 68.
3. Belkoff S.M., Mathis JM, Jasper LE., et al. The intralesional injections of ethanol // Radiology. 2000. P. 216-221.
Biomechanics of verteberoplasty. The effect of cement Vol. 214. P. 341-348. 12. Heini PJF, Berlemann U. Bone substitutes in vertebro-
volume on mechanical behavior // Spine. 2001. Vol. 26. 8. Galibert P, Deramond H, Rosat P, et al. [Preliminary plasty // Eur. Spine J. 2001. Vol. 10. Suppl. 2.
P. 1537-1541. note on the treatment of vertebral angioma by percu- P.S205-S213.
4. Chiîas J, Depriester C, Weill A, et al. [Percutaneous taneous acrylic vertebroplasty] // Neurochirurgie. 13. Heini PJF., Walchli B, Berlemann U. Percutanoeus
vertebral surgery. Technics and indications] // J. 1987. Vol. 33. P. 166-168. French. transpedicular vertebroplasty with PMMA: operative
Neuroradiol. 1997. Vol. 24. P. 45-59. French. technique and early results. A prospective study for the
41
__________________хирургия позвоночника I 2/2006 (С. 38-42)___________________________
и. аксикс и др. вертебропластика при патологических переломах и гемангиомах позвонков
treatment of osteoporotic compression fractures // Euro. Spine J. 2000. Vol. 9. P- 443-430.
14. Hoffmann R.T, Jakobs TJF., Wall^fer A, et al.
[Percutaneous vertebroplasty (pv): indications, contraindications, technique] // Radiology. 2003. Vol. 43. P. 709-717. German.
13. Lewis MM. Bone tumors: evaluation and treatment // Orthop. Clin. North Am. 19В9. Vol. 20. P. 273-31В.
16. Licata AA. Quality-of-life of osteoporotic patients -The impact of vertebral compression fractures // Advances in osteoporotic fracture managements. 2001. Vol. 1. P. 2-б.
17. Olerud C., Jonsson B. Surgical palliation of symptomatic spinal metastases // Acta Orthop. Scand. 199б. Vol. б7. P. 313-322.
1В. Padovani B, Kasriel O., Brunner P., et al. Pulmonary embolism caused by acrylic cement: a rare complication of percutaneous vertebroplasty // AJNR Am. J. Neuroradiol. 1999. Vol. 20. P. 373-377.
19. Philips FM, Paul R, Lieberman IH. Kyphoplasty for the treatment of osteoporotic and osteolytic vertebral compression fractures // Advances in osteoporotic fracture management. 2001. Vol. 1. P. 7-11.
20. Predey TA., Sewall L.E., Smith S.J. Percutaneous ver-tebroplasty: New treatment for vertebral compression fractures // Am. Fam. Physician. 2002. Vol. бб.
P^n^.
21. Tohmeh AG., Mathis JM, Fenton D.C., et aJL
Biomechanical efficacy of unipedicular versus bipedic-ular vertebroplasty for the management of osteoporotic compression fractures // Spine. 1999. Vol. 24.
P.1772-1776.
22. Verlaan J.J., Dhert W.J., Verbout A.J., et al. Balloon ver-tebroplasty in combination with pedicle screw instrumentation // Spine. 2003.Vol. 30. P. E73-E79.
23. Yamamoto H. Vertebroplasty and bone substitutes in the management of spinal osteoporosis // J. Bone Joint Surg. Br. 2001. Vol. В3. Suppl. IV. P. 39В.
24. Yoon S.T., Boden SD. Osteoinductive molecules in orthopaedics: basic science and preclinical studies // Clin. Orthop. Relat. Res. 2002. N 395. P. 33-43.
Адрес для переписки:
Вестерманис Викторс ЬУ1001, Латвия, Рига, ул. Пилсоню, 13, клиническая университетская больница П. Страдыня,
[email protected]; [email protected]
_____________42_____________
повреждения позвоночника
