CC BY
71Результаты тестирования на вирус папилломы человека при самостоятельном и врачебном заборе материала
Т.Е.Белокриницкая^, Н.И.Фролова, О.В.Туранова, В.А.Плетнева, К.Н.Шемякина, Н.Б.Самбуева, Е.Е.Мальцева ФГБОУ ВО «Читинская государственная медицинская академия» Минздрава России. 672090, Россия, Чита, ул. Горького, д. 39а
Цель исследования - выявить распространенность вируса папилломы человека высокого канцерогенного риска (ВПЧ-ВКР) у женщин репродуктивного возраста, дать оценку результативности и приемлемости обследования при самостоятельном и врачебном заборе вагинального отделяемого для вПЧ-теста. Материалы и методы. Проведено одномоментное кросс-секционное исследование с участием 200 женщин в возрасте 18-45 лет (средний возраст 32,7±6,9 года), обратившихся в поликлинику медосмотров для получения допуска к работе. Забор вагинального отделяемого для исследования на ВПЧ-ВКР методом полимераз-ной цепной реакции проведен дважды: самостоятельно с помощью прибора Qvintip и врачом из цервикального канала. Приемлемость взятия образцов двумя сравниваемыми методами оценена по результатам опроса пациенток об удобстве, болезненности, конфиденциальности, эмоциональных ощущениях при заборе материала для ВПЧ-теста.
Результат. ВПЧ-ВКР выявлен у 42% обследованных. Результативность обследования с помощью устройства Qvintip была выше, чем при заборе материала врачом: 38% vs 27,5% (отношение шансов - ОШ 1,6; рх2=0,025). Использование только устройства Qvintip повышает шанс выявления ВПЧ-ВКР в 5 раз: 36,3% vs 9,5% (ОШ 5,0; рх2=0,0001). Частота выявления ВПЧ 16-го типа была наибольшей (17,7%), реже идентифицированы ВПЧ 56 (16,3%), 39 (13,6%), 31 (10,9%), 33 и 51 (по 8,2%), 58 (7,5%), 52 (6,1%), 45 (5,4%), 18 (4,1%), 35 (1,4%), 59-го типа (0,7%). У 51,2% ВПЧ-позитивных женщин обнаружены несколько типов ВПЧ-ВКР: 2 - у 34,5%, 3 - 9,5%, 4 - 6%, 5 - 1,2%. При оценке комплаентности 64% пациенток отдали предпочтение методу самостоятельного забора материала для ВПЧ-теста с помощью устройства Qvintip, 36% - взятию образца врачом (р<0,001). Большая часть женщин отметили, что метод самозабора более комфортный (75% vs 22,2%, р<0,001), менее болезненный (70,3% vs 22,2%, р<0,001), вызывал меньшее смущение (25,8% 1,4%, р<0,001). Единственной причиной предпочтения взятия образца врачом является большая уверенность, что материал взят правильно (10,1% те 84,7%, р<0,001). В будущем предпочтут самостоятельно производить забор материала для ВПЧ-теста 96% женщин, поскольку это просто и не требует визита к врачу.
Заключение. У организованных женщин репродуктивного возраста высока распространенность ВПЧ-ВКР-инфицирования (42%). Устройство Qvintip для самостоятельного взятия образца ДНК ВПЧ обладает высокой диагностической эффективностью, простое и удобное в использовании. Высокая комплаентность пациенток к самостоятельному взятию образцов ДНК ВПЧ может повысить численность женщин, участвующих в программах цервикального скрининга. Ключевые слова: вирус папилломы человека высокого канцерогенного риска, ВПЧ-тест, самозабор, шейка матки, Qvintip.
^апЬе1124@таи.т
Для цитирования: Белокриницкая Т.Е., Фролова Н.И., Туранова О.В. и др. Результаты тестирования на вирус папилломы человека при самостоятельном и врачебном заборе материала. Гинекология. 2017; 19 (1): 56-62.
Results of human papillomavirus testing on self-collected versus clinician-collected samples
T.E.Belokrinitskaya^, N.I.Frolova, O.V.Turanova, V.A.Pletneva, K.N.Shemyakina, N.B.Sambueva, E.E.Maltseva
Chita State Medical Academy of the Ministry of Health of the Russian Federation. 672090, Russian Federation, Chita, ul. Gor'kogo, d. 39a
Objective - to evaluate the prevalence of high-risk human papillomavirus infection (HR HPV), the efficiency and acceptability on self-collected using the Qvintip device versus clinician-collected samples in vaginal discharge.
Subjects and methods. A cross-sectional study involving 200 women attituded to an employer's outpatient clinic for periodic /annual medical examination. The mean age of the patients was 32.7±6.9 (range: 18-45 years). Vaginal discharge was collected using a Qvintip device and vaginal smear from the cervical canal was taken by a physician for a further HR HPV PCR test. A face-to-face interviews using to assess acceptability of the compared methods. Patients evaluated comfort, pain, privacy and embarrassment using the rating «yes» or «no».
Results. 42% of all patients were HR HPV positive. The efficiency of the survey using the self-collected Qvintip device was higher than the clinician-taken samples: 38% vs 27.5% (0R=1.6; px2=0.025). The use of the Qvintip device only increased a chance to detect HR-HPV by 5 times: 36.3% vs 9.5% (0R=5.0; px2=0.0001). HPV-16 was the most frequently encountered HPV type (17.7%), followed by HPV-56 (16.3%), HPV-39 (13.6%), HPV-31 (10.9%), HPV-33 and HPV-51 (8.2%), HPV-58 (7.5%), HPV-52 (6.1%); HPV-45 (5.4%), HPV-18 (4.1%); HPV-35 (1.4%), HPV-59 (0.7%). 51.2% of HPV-positive women were infected with several types of HR HPV. Two types of HR HPV were detected in 34.5%, three - in 95%, four - in 6%, five - in 1.2 % patients. Self-sampling using the Qvintip device was a well-accepted method. Compared to physician-sampling, women reported a preference for self-sampling (64%), as it was more comfortable (75% vs 22.2%, p<0.001) and caused less pain (70.3% vs 22.2%, p<0.001) and less embarrassment (25.8% vs 1.4%, p<0.001). Most preferred to take the self-sample at home in the future (96%) because it was simple and did not require a doctor's appointment. Conclusion. Reproductive age women show a high rate of Hr HPV infection (42%). Vaginal self-sampling using the Qvintip device was more easy and comfortable, and shown higher diagnostic efficiency than the clinician-taken samples. Offering self-sampling for HPV testing may improve screening participation rates and overcome women's embarrassment regarding clinician examination.
Key words: high-risk human papillomavirus, HPV-test, self sampling, cervix uteri, Qvintip. [email protected]
For citation: Belokrinitskaya T.E., Frolova N.I., Turanova O.V. et al. Results of human papillomavirus testing on self-collected versus clinician-collected samples. Gynecology. 2017; 19 (1): 56-62.
Рак шейки матки (РШМ) занимает 4-е место в общей структуре смертности женщин в мире от рака и 2-е место - в возрастной группе от 15 до 44 лет. По данным отчета Всемирного информационного центра по ВПЧ-инфекции (HPV Information Centre, декабрь 2016 г.), показатели заболеваемости и смертности в мире от церви-кальной неоплазии в настоящее время составляют 14,0 и 6,8 на 100 тыс. женского населения соответственно и варьируют от 15,7 и 8,3 на 100 тыс. в низкоресурсных странах до 9,9 и 3,3 - в странах с высоким уровнем экономического развития [1]. Согласно прогнозам экспертов Всемирной организации здравоохранения, при отсутствии должного
внимания и задержке с принятием необходимых мер в течение ближайших 10 лет смертность от РШМ возрастет на 25% [2].
В большинстве развитых стран мира за последние 30 лет отмечено существенное снижение заболеваемости РШМ, главным образом за счет планомерной работы государственных скрининговых программ [3, 4]. Доказанными мерами повышения эффективности профилактики РШМ являются, во-первых, организованное, а не оппортунистическое проведение цитологического скрининга; во-вторых, вовлечение в обследование большего числа женщин (не менее 80%) [3-5].
Еще одним перспективным и современным направлением совершенствования скрининговых программ является внедрение новых технологий и методов исследований. После установления роли вируса папилломы человека (ВПЧ) в цервикальном канцерогенезе во многих странах стали активно включать выявление ВПЧ высокого онкоген-ного риска в программы скрининга РШМ [4-9].
В большом проспективном исследовании, включившем 331 818 женщин в возрасте от 30 лет и старше, выполненном в штате Калифорния (США), продемонстрировано, что один отрицательный ВПЧ-тест обеспечивает надежную уверенность в отсутствии РШМ в течение 5 лет. Исследователи определили абсолютную безопасность 3-летнего интервала цитологического скрининга у ВПЧ-негативных женщин с исходно нормальной цитологической картиной и предположили, что 5-летний интервал обследования также может быть безопасным. Сделано заключение, что ВПЧ-тестирование без дополнительной цитологии может быть достаточно чувствительным для первичного скрининга РШМ [10].
Наблюдения последних лет показали, что использование только ВПЧ-теста в качестве скринингового метода у женщин старше 2 5 лет имеет равнозначную эффективность по сравнению с гибридным скринингом, при котором в возрасте 25-29 лет проводят только цитологическое исследование, а в группе старше 30 лет дополнительно выполняют ВПЧ-тест [8]. Установлено, что тестирование на ВПЧ обладает гораздо более высокой чувствительностью для выявления ШЩ чем цитологическое исследование, а персональная идентификация ВПЧ 16 и 18-го типов может представлять собой более точную методику для первичного скрининга РШМ в сравнении с жидкостной цитологией, особенно у пожилых женщин [11].
Существенным препятствием для реализации скринин-говых программ по профилактике РШМ является нежелание пациенток посещать врача-гинеколога из-за неприятных ощущений, возникающих во время забора материала для цитологического исследования. В связи с этим в последние годы в мире разработаны разные устройства для самозабора вагинальных выделений для ВПЧ-теста и дана оценка их диагностической ценности, экономической эффективности и удобства применения [12-20].
Большинство современных исследований, проведенных в разных странах, продемонстрировали достаточно высокую чувствительность метода самозабора образца для ВПЧ-теста: на Гаити - 87,5% [21], в Китае - 86,2% [22]; США - 85% [23], Индии - 83% [24], Великобритании - 81% [25], России -78,3% [26]. В более ранних работах (2000 г.) показана меньшая чувствительность данного метода - 66% [27], что, вероятно, было обусловлено недостаточно отработанной технической оснащенностью исследования.
Все исследователи подчеркнули экономическую эффективность метода, основанную на снижении стоимости такого варианта обследования в связи с отсутствием затрат на визит к врачу, расходов при заборе и транспортировке материала, рассылки приглашений пациенткам на осмотр [28, 29].
Цель исследования - выявить распространенность ВПЧ высокого канцерогенного риска (ВПЧ-ВКР) у женщин репродуктивного возраста, дать оценку результативности и приемлемости обследования при самостоятельном и врачебном заборе вагинального отделяемого для ВПЧ-теста.
Материалы и методы
Для реализации поставленной цели выполнено кросс-секционное исследование, в которое вошли 200 сексуально активных женщин репродуктивного возраста (18-45 лет, средний возраст 32,7±6,9 года), обратившихся в поликлинику №4 г. Читы для прохождения медицинского осмотра с целью получения допуска к работе. Исследование утверждено этическим комитетом ФГБОУ ВО «Читинская государственная медицинская академия» и согласовано с Министерством здравоохранения Забайкальского края. Все женщины были проинформированы о целях и дизайне исследования, ознакомлены с инструкцией по применению устройства Qvintip и противопоказаниями.
Критериями включения в исследование являлись возраст 18-45 лет, отсутствие беременности и кровянистых выделений из половых путей, информированное добровольное согласие пациентки.
Взятие материала для исследования на ВПЧ-ВКР было проведено с помощью двух методов: самостоятельно женщиной из влагалища при помощи устройства Qvintip (согласно прилагаемой инструкции) и врачом из цервикального канала при помощи универсального урогенитального зонда (тип А). Материал, полученный врачом, помещался в пробирку типа «Эппендорф» с транспортной средой; материал, взятый женщиной самостоятельно, помещался в сухую пробирку без транспортной среды (согласно инструкции Qvintip). Образцы биологических проб маркировались по порядковым номерам забора и были полностью обезличены, т.е. не содержали персональных данных и сведений анамнеза пациенток. Оба образца исследовались в одинаковых условиях и одним методом - в лаборатории ЗАО «Сиблаб-сервис» г. Новосибирска (лицензия №54-01-002699 от 30.05.2015). Выявление и дифференциацию 12 наиболее распространенных генотипов ВПЧ-ВКР (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59-го) проводили методом полимеразной цепной реакции в режиме реального времени.
На основании результатов обследования на ВПЧ-ВКР пациентки были разделены на 2 клинические группы: 1-я -84 женщины, инфицированные ВПЧ-ВКР; 2-я - 116 ВПЧ-ВКР-негативных женщин. Всем исследуемым проведено письменное анонимное интервьюирование по специально составленной анкете, включающей вопросы о социальном статусе, возрасте, времени начала менархе и коитархе, паритете, методах контрацепции, вредных привычках, имеющихся гинекологических и экстрагенитальных заболеваниях и т.п. Анкеты были пронумерованы в соответствии с номером на пробирках с взятыми образцами биологических проб и полностью обезличены.
Удобство и приемлемость самостоятельного и врачебного взятия вагинального отделяемого для ВПЧ-теста оценены на основании письменного опроса пациенток об удобстве, болезненности, конфиденциальности, эмоциональных ощущениях (чувство смущения, стеснения) по системе полярных оценок: «да» или «нет».
При статистической обработке результатов использовали пакет программ Statistica Version 10. При анализе количественных признаков определяли среднее арифметическое, дисперсию и 95% доверительный интервал (ДИ). Достоверность разницы между двумя средними показателями оценивали с помощью парного t-теста Стьюдента. Для проверки статистических гипотез о различиях долей и отношений в двух независимых выборках использовался критерий хи-квадрат (х2). Значения считали статистически достоверными при величине х2>3,84, при р<0,05. Эффективность сравниваемых методов выявления ВПЧ инфекции оценивали по отношению шансов (ОШ). При ОШ>1 вероятность повышена, а ОШ<1 указывало на отсутствие влияния; ДИ строились для доверительной вероятности p=95%.
Результаты
Распространенность ВПЧ-ВКР среди организованных женщин фертильного возраста составила 42% (84/200). Медико-социальная характеристика пациенток с позитивным ВПЧ-ВКР-тестом и ВПЧ-неинфицированных не различалась и представлена в табл. 1. Средний возраст женщин был сопоставимым и составил в группе с выявленной ВПЧ-ВКР-инфекцией 31,4±7,3 года, у ВПЧ-негативных - 33,7±6,4 года (p>0,05). В обеих группах также не имели статистически значимых различий возрасты менархе и коитархе, показатели менструальной функции, численность табакокурящих, методы контрацепции, число беременностей и их исходы, частота соматических заболеваний и генитальных инфекций в анамнезе, индекс массы тела.
Наибольшее число ВПЧ-ВКР-позитивных пациенток было в возрастной группе 25-35 лет (41,7%, 35/84). Обращает на себя внимание, что удельный вес ВПЧ-ВКР-инфи-цированных в возрасте 18-25 лет был в 2,2 раза больше, чем у женщин с отрицательным результатом ВПЧ-ВКР-те-
Таблица 1. Медико-социальная характеристика пациенток сравниваемых групп
Критерии Группы пациенток px2
c ВПЧ-ВКР (n=84) без ВПЧ-ВКР (n=116)
Возраст, лет* 31,4±7,3 33,7±6,4 p>0,05
18-25 27,4% (23) 12,9% (15) p=0,01
25-35 41,7% (35) 45,7% (53) p=0,37
36-45 30,9% (26) 41,4% (48) p=0,13
Возраст начала половой жизни*, М±т 18,4±1,9 18,2±2,0 p>0,05
Возраст менархе* 13,6±1,4 13,5±1,5 p>0,05
Характеристика менструальной функции
Без нарушений 51,2% (43) 64,7% (75) p=0,06
С нарушениями (нерегулярные, скудные/обильные, длительные, болезненные) 48,8% (41) 35,3% (41) p=0,06
Табакокурение 25% (21) 22,4% (26) p=0,67
Метод контрацепции
Презерватив 26,2% (22) 21,6% (25) p=0,45
Комбинированные оральные контрацептивы 21,4% (18) 22,4% (26) p=0,87
Внутриматочный контрацептив 4,8% (4) 7,8% (9) p=0,40
Хирургическая стерилизация 1,2% (1) 3,4% (4) p=0,31
Не указали 46,4% (39) 44,8% (52) p=0,82
Число половых партнеров
3 и более 61,9% (52) 44,0% (51) p=0,01
Не указали 38,1% (32) 56,0% (65) p=0,01
Беременности и их исходы
Всего беременностей 162 256
Роды 49,4% (80) 54,7% (140) p=0,42
Артифициальные аборты 33,3% (54) 32,4% (83) p=0,85
Выкидыши 15,4% (25) 9,8% (25) p=0,08
Внематочная беременность 1,9% (3) 3,1% (8) p=0,43
Число беременностей на 1 женщину 1,9±0,4 2,2±0,3 p>0,05
Генитальные инфекции в анамнезе
Уреаплазменная 6,0% (5) 8,6% (10) p=0,48
Вирус простого герпеса 7,1% (6) 5,2% (6) p=0,56
Хламидиоз 2,4% (2) 5,20% (6) p=0,32
Рецидивирующий кандидоз 0 0,9% (1) p=0,39
Нет/не обследованы 85,7% (72) 79,3% (92) p=0,25
Соматические заболевания
Имеют 21,4% (18) 21,6% (25) p=0,98
Не имеют 78,6% (66) 78,4% (91) p=0,98
Индекс массы тела 23,7±3,2 24,4±3,8 p>0,05
* M±m - среднее арифметическое значение и его стандартная ошибка.
ста (27,4% vs 12,9%,^=0,01). Эти женщины чаще имели 3 и более половых партнеров (61,9% vs 44,0%, ^=0,01).
Анализ результатов ВПЧ-теста показал, что эффективность обследования с помощью устройства Qvintip была выше, чем при заборе материала врачом: 38% (76/200) vs 27,5% (55/200); ОШ 1,6; 95% ДИ 0,48-2,45; х2=5,0, px2=0,025. ВПЧ-ВКР выявлен обоими методами у 84 (42%) человек, только при самостоятельном взятии вагинальных выделений (Qvintip) - у 29 (36,3%) женщин, только при заборе исследователем - у 8 (5,8%) пациенток (ОШ 5,0; 95% ДИ 1,61-6,71; х2=15,3, px2=0,0001). Следовательно, использование только устройства Qvintip повышает шанс выявления ВПЧ-ВКР в 5 раз по сравнению с забором материала врачом.
Распространенность ВПЧ 16-го типа была наибольшей (17,7%), реже встречались ВПЧ 56 (16,3%), 39 (13,6%), 31
(10,9%), 33 и 51 (по 8,2%), 58 (7,5%), 52 (6,1%), 45 (5,4%), 18 (4,1%), 35 (1,4%), 59-го типа (0,7%); рис. 1.
ВПЧ в виде моноинфекции выявлен у 48,8% (41 /84) пациенток. У 51,2% (43/84) ВПЧ-позитивных женщин обнаружены несколько типов ВПЧ-ВКР: 2 - в 34,5% (29/84) случаев, 3 - в 9,5% (8/84), 4 - в 6% (5/84), 5 - в 1,2% (1/84). ВПЧ 16-го типа сочетался с 18-м в 3,6% (3/84) наблюдений и чаще, чем ВПЧ 18-го типа, идентифицировался в комбинации с другими генотипами (31, 33, 45, 52, 58-й тип): 15,5% (13/84) vs 3,6% (3/84, х2=6,91; р=0,009).
В свете современных представлений о молекулярной биологии и механизмах трансформации ВПЧ в эпителиальных клетках хозяина их разделяют на 3 основные филогенетические группы: а, р и у-папилломавирусы (более редкие группы - т и п). Интеграция генома а-ВПЧ-ВКР в клетку эпителия шейки матки и последующая повышенная экс-
Рис. 1. Частота идентификации типов ВПЧ-ВКР (n=84). %
IH О JUL-
Н' К =■■"!■ Е ЯГ1!' : Я f Г| !> F Т. 1 Г| >1 H' il i Я ИГ # h К ЛП!1
Рис. 2. Частота встречаемости комбинаций типов ВПЧ-ВКР разных филогенетических групп.
7,(1 -
Таблица 2. Оценка взятия материала для ВПЧ-теста: самостоятельный забор vs забор врачом
Причины предпочтения метода Предпочли самозабор Врачебный забор px2
128 (64%) 72 (36%) <0,001
Больший комфорт
Да 96 (75%) 16 (22,2%) <0,001
Нет 32 (25%) 56 (77,8%)
Меньшее смущение
Да 97 (74,2%) 71 (98,6%) <0,001
Нет 33 (25,8%) 1 (1,4%)
Менее болезненно
Да 90 (70,3%) 16 (22,2%) <0,001
Нет 38 (29,7%) 56 (77,8%)
Большая уверенность, что материал взят правильно
Да 13 (10,1%) 61 (84,7%) <0,001
Нет 115 (89,9%) 11 (15,3%)
прессия генов, кодирующих синтез онкопротеинов (Е6 и Е7), являются ключевыми триггерами цервикального канцерогенеза [30].
С этих позиций представляет интерес оценка распространенности изучаемых генотипов ВПЧ по их принадлежности к разным филогенетическим группам: А(а)7 (18, 39, 45 и 59-й типы); А(а)9 (16, 31, 33, 35, 52 и 58-й типы); А(а)5 (51-й тип) и А(а)6 (56-й тип) [30].
При анализе результатов генотипирования установлено, что большинство пациенток (90,5%, 76/84) были инфицированы ВПЧ из филогенетической группы А9, при этом чаще имело место сочетание ВПЧ 52/58-го типа (6,6%, 5/76) и 16/33-го типа (4,0%, 3/76). ВПЧ с генотипами А7 обнаружены у 41,7% (35/84, рА9-А7<0,001) женщин, из них комбинации ВПЧ 18/39-го и 39/45-го типа выявлялись в 2,9% (1/35). Реже идентифицировались ВПЧ филогенетических групп А5 (14,3%, 12/84, все /<0,001) и А6 (28,6%, 24/84, рА9<0,001).
Женщин, инфицированных одновременно ВПЧ А9 и А7, было больше - 20,2% (17/84), чем носителей сочетаний ВПЧ других исследуемых групп. В порядке ранжирования показателя частоты встречаемости комбинаций двух генотипов вариационный ряд выглядел следующим образом: А9/А5 - 6,0% (5/84), А9/А6 - 4,8% (4/84), А7/А5 и А7/А6 - по 2,4% (2/84), А5/А6 - 1,2% (1/84). Одновременно геномы ВПЧ 3 филогенетических групп А6/А7/А9 присутствовали в 4,8% (4/84) случаев, 4 групп А5/А6/А7/А9 - у 2,4% (2/84) женщин (рис. 2).
Второй задачей исследования было изучить удобство и приемлемость двух сравниваемых методов взятия материала для ВПЧ-теста по данным анкетного опроса пациен-
ток. В целом 64% пациенток отдали предпочтение методу самозабора материала для ВПЧ-теста, число женщин, предпочитающих врачебное взятие образцов, было значительно меньше - 36% (р<0,001); табл. 2. Основными причинами, по которым пациентки выбрали метод самостоятельного приготовления образца, были: больший комфорт (75% vs 22,2%, /<0,001), меньшая болезненность (70,3% vs 22,2%, /<0,001) и меньшее чувство неловкости/смущения (25,8% vs 1,4%, /<0,001). Единственной причиной предпочтения взятия образца ДНК ВПЧ врачом является большая уверенность, что материал взят правильно (10,1% vs 84,7%, /<0,001). В будущем подавляющее большинство участниц исследования (96% vs 4%, р<0,001) предпочтут самостоятельный забор материала для ВПЧ-теста, поскольку это просто и не требует визита к врачу.
Обсуждение
В когорте обследованных нами женщин в возрасте 18-45 лет частота выявления ВПЧ-ВКР составила 42%. Известно, что распространенность папилломавирусной инфекции в той или иной популяции определяется как медицинскими, так и немедицинскими факторами: географическим положением и социально-экономическим уровнем страны, возрастом и социальным статусом пациенток, методами контрацепции, биотопом влагалища, индексом соматического здоровья и пр. [1-4, 6, 31, 32].
Другие исследования, проведенные, как и наше, в Сибирском федеральном округе, выявили несколько меньшую распространенность ВПЧ-ВКР-инфекции: 36,7% - в Кемеровской области [26], 49,4% - в Томске и Томской области, 38,2% - в Республике Тыва [33]. Данный факт, на наш взгляд,
обусловлен более старшим возрастом пациенток, включенных в эти исследования, - 25-59 лет. Мировая статистика свидетельствует, что удельный вес ВПЧ-позитивных пациенток в возрастной группе менее 25 лет существенно выше (около 30%), чем среди женщин старшего возраста (25-34 лет -около 12%, 35-44 лет - около 6%, 45-65 лет - менее 5%) [1].
Известно, что 16 и 18-й типы ВПЧ отвечают примерно за 70% всех цервикальных случаев заболевания раком во всем мире, 41-67% случаев ШЩ 16-32% LSIL. Еще около 20% случаев РШМ ассоциированы с ВПЧ 31, 33, 35, 45, 52 и 58-го типа [1]. Согласно эпидемиологическим исследованиям, проведенным в разных регионах мира, спектр генотипов ВПЧ варьирует, поэтому условно выделяют «европейские» (16, 18, 31, 33, 45-й и др.) и «азиатские» типы ВПЧ (52, 58, 59, 65-й и др.) [1, 31]. У обследованных нами женщин ДНК ВПЧ 16-го типа идентифицирована с наибольшей частотой (17,7%), ДНК ВПЧ 18-го типа обнаружена в 4,3 раза реже (4,1%). Аналогичные закономерности распространенности ВПЧ 16 и 18-го типов получены в Республике Тыва, Кемеровской и Томской областях: частота выявления ВПЧ-16-позитивных образцов существенно превышала число с генотипом ВПЧ-18. Следует отметить, что в Забайкальском крае удельный вес пациенток с ВПЧ-16 был существенно меньше, чем в сравниваемых с ним 3 других регионах Сибирского федерального округа: Забайкальский край - 17,7%; Республика Тыва - 59,1%; Кемеровская область - 43,6%; Томская область - 53,9% [26, 33]. Общим трендом во всех сравниваемых регионах Сибири являлась кратно меньшая частота распространенности генотипа ВПЧ 18-го типа по сравнению с ВПЧ 16-го: в Забайкальском крае - реже в 4,3 раза (4,1%); Республике Тыва - в 4,6 раза (12,9%); Кемеровской области - в 8,1 раза (5,4%); Томской области - более чем в 6 раз (менее 8,4%) [26, 33].
Сведения мировой статистики свидетельствуют о том, что во всех регионах мира наиболее часто встречаются ВПЧ 16/18-го и 31, 33, 35, 45, 52, 58-го типов [1]. Данный факт эпидемиологии ВПЧ в мире отличается от результатов исследований, проведенных в Сибири. В обследуемой нами когорте жительниц Забайкальского края в число наиболее распространенных генотипов ВПЧ помимо 16-го типа (17,7%) вошли ВПЧ 56-го типа (16,3%) и ВПЧ 39-го типа (13,6%). У женщин, проживающих в других субъектах Сибирского федерального округа, также выявлена высокая распространенность ВПЧ 39-го типа (3-е ранговое место в Кемеровской области [26]) и ВПЧ 56-го типа (3-е место в Томской области и Республике Тыва [33]).
Сочетание ВПЧ 16/18-го типов, повышающее риск ин-траэпителиальных поражений шейки матки, обнаружено нами у 3,6% обследованных, а комбинация типов ВПЧ 16-го и ВПЧ 31, 33, 45, 58-го типов отмечена у каждой 10-й (9,5%) пациентки. Выявленная широкая распространенность ВПЧ-ВКР у женщин репродуктивного возраста в сочетании с высокими показателями заболеваемости РШМ в Забайкальском крае (2015 г. - 485,1; Российская Федерация - 222,7 на 100 тыс. женского населения [34]) служит основанием для активизации работы по профилактике РШМ в регионе и оптимизации программ цервикального скрининга населения.
Современными направлениями совершенствования скрининговых программ являются увеличение числа женщин, вовлеченных в обследование, и типирование на ВПЧ высокого онкогенного риска [3-9]. Наиболее распространенными причинами, по которым женщины в разных странах мира не посещают скрининг на РШМ, являются отсутствие времени, боязнь боли при проведении гинекологического исследования и опасение получения положительного результата [35]. В мультиэтническом большом поперечном исследовании, проведенном в Малайзии (2016 г.), показано, что пациентки, которые никогда не проходили цитологический скрининг на РШМ, значительно чаще предпочитали самостоятельное взятие образцов (88,5%) [18].
У коренных жительниц Канады заболеваемость РШМ в 20 раз выше, чем в общей популяции, за счет низкой доли их участия в скрининговых программах. Анкетный опрос этих пациенток выявил, что женщины в 1,8 раза чаще предпочитали самостоятельный забор материала на ВПЧ-тест в качестве метода скрининга на РШМ [36].
Высокая комплаентность женщин к методу самостоятельного взятия образца для ВПЧ-теста выявлена в исследовании, проведенном в Испании в 2012 г. [37]. Основными причинами предпочтения метода самозабора были меньшее чувство смущения (27,3% vs 1,5%, p<0,001) и больший комфорт (72,7% vs 20,9%, p<0,001). В будущем 68% женщин предпочтут самостоятельное взятие образцов дома, если врач даст им тест; 71% выразили готовность произвести самозабор дома, если тест будет направлен им по почте [37].
В Швеции число женщин, отдавших предпочтение самозабору материала на ВПЧ-тест, было в 3 раза больше, чем женщин, пришедших для осмотра специалистом. По данным анкетного опроса, ведущей причиной обоснования такого выбора были неприятные ощущения, связанные с гинекологическим осмотром [38].
При оценке удобства и приемлемости метода самостоятельного забора материала для ВПЧ-теста с помощью устройства Qvintip в сравнении с взятием образца врачом 64% обследованных нами женщин отдали предпочтение методу самозабора (p<0,001). Основными причинами, по которым пациентки выбрали этот метод, были безболезненность, больший комфорт и конфиденциальность, меньшее чувство стыда и неловкости. Среди отдавших предпочтение взятию образца ДНК ВПЧ врачом основным мотивом была большая уверенность, что материал взят правильно.
При сравнении отзывов пациенток, проводивших самозабор влагалищного секрета с использованием прибора Qvintip (Aprovix) и щеточки Evalyn (Evalyn Brush, Rovers Medical Devices), сделан вывод, что женщинам было легче понять технику взятия образца (р<0,001) и использовать устройство Qvintip (р=0,002) [17].
В дальнейшем предпочли бы самостоятельно производить забор материала для ВПЧ-теста 96% участниц нашего исследования (p<0,001). F.Sultana и соавт. (2015 г.) установили, что 88% пациенток предпочитают самостоятельный забор материала для ВПЧ-теста дома в будущем, потому что этот метод прост, не требует визита к врачу и не связан с эмоциональными переживаниями [20]. По данным H.Chou и соавт. (2015 г.), большинство женщин, прошедших самотестирование, отмечают простоту и удобство метода (90,8%) и порекомендуют пройти этот вид обследования своим знакомым (88,3%) [39].
Согласно сведениям литературы, чувствительность метода самостоятельного забора вагинального отделяемого в выявлении цервикальный интраэпителиальной неоплазии II/III варьирует от 66 до 87,5% [23-26, 31], а чувствительность метода Qvintip составляет 78,3% по сравнению с забором материала врачом [26], что позволяет считать перспективным применение данного устройства в программах скрининга РШМ.
Все исследователи единодушны во мнении, что самостоятельное взятие образцов ДНК ВПЧ может быть альтернативным методом скрининга РШМ и способствовать существенному увеличению охвата населения, участвующего в скрининговых программах [13, 15, 16]. Особенно это касается женщин, проживающих в низкоресурсных странах, испытывающих эмоциональные или практические препятствия для визита к врачу, нерегулярно проходящих профилактический осмотр или полностью отказывающихся от цитологического скрининга [29, 38, 40]. Безусловно, необходимо отработать техническую и экономическую стороны метода, а также провести большую информационную работу по пропаганде и популяризации самостоятельного взятия материала для ВПЧ-теста [15, 16, 29].
Заключение
Среди организованных женщин репродуктивного возраста высока распространенность инфицирования ВПЧ высокого онкогенного риска (42%), более 1/2 пациенток являлись носителями 2 и более типов ВПЧ (51,2%). Использование устройства Qvintip повышает шанс выявления ВПЧ-ВКР в генитальном тракте в 1,6 раза в сравнении с забором материала врачом (38% vs 27,5%). ВПЧ-тест в 3,8 раза чаще был положительный при самозаборе влагалищных выделений с помощью прибора Qvintip, чем при приготовлении образца врачом с использованием урогенитального зонда (36,3% vs 9,5%). Большинство пациенток отметили
простоту использования, больший комфорт, безболезненность и приватность метода Qvintip. В дальнейшем 96% женщин предпочтут самозабор материала для ВПЧ-теста. Таким образом, устройство Qvintip для самостоятельного взятия образца ДНК ВПЧ обладает высокой диагностической эффективностью, является простым и удобным в использовании и может быть рекомендовано для выявления ВПЧ высокого канцерогенного риска с целью увеличения численности населения, участвующего в программах скрининга на РШМ.
Благодарности
Авторы выражают благодарность министру здравоохранения Забайкальского края доктору медицинских наук Сергею Олеговичу Давыдову, главному врачу Городской поликлиники №4 г. Читы Светлане Валерьевне Карповой, заместителю главного врача Городской поликлиники №4 Александру Викторовичу Веселкову за содействие в организации исследования, врачам акушерам-гинекологам Татьяне Викторовне Пальцевой и Людмиле Юрьевне Ни-зелькаевой за проведение гинекологического обследования пациенток и забор образцов для ВПЧ-теста.
Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.
Литература/References
1. Brum L, Barrionuevo-Rosas L, Albero G et al. ICO Information Centre on HPV and Cancer (HPVInformation Centre). Human Papillomavirus and Related Diseases in the World. Summary Report 15 December 2016.
2. Comprehensive Cervical Cancer Control. A guide to essential practice Second edition. World Health Organization, 2014.
3. WHO guidance note: comprehensive cervical cancer prevention and control: a healthier future for girls and women. World Health Organization, 2013.
4. Профилактика рака шейки матки. Под ред. Г.Т.Сухих, ВНПри-лепской. Руководство для врачей. М: МЩпресс-информ, 2012. / Profilaktika raka sheiki matki. Pod red. GTTSukhikh, VNPrilepskoi. Rukovodstvo dlia vrachei.M:MEDpress-inform, 2012. [in Russian]
5. WHO guidelines for screening and treatment of precancerous lesions for cervical cancer prevention. World Health Organization, 2013.
6. Bosch FX, Broker TR, Forman D et al. Comprehensive control of human papillomavirus infections and related diseases. Vaccine 2013; 31 (Suppl. 7): H1-31.
7. Lorincz A, Castanon A, Wey Wey Lim A, Sasieni P. New Strategies for HPV-based Cervical Screening. Womens Health (Lond Engl) 2013; 9 (5). DOI: 10.2217/whe.13.48 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/ar-ticles/PMC3880859/
8. Wright TC, Stoler MH, Behrens CM et al. Primary cervical cancer screening with human papillomavirus: end of study results from the ATHENA study using HPV as the first-line screening test. Gynecol Oncol 2015; 136 (2): 189-979. Martins TR, de Oliveira CM, Rosa LR et al. HPV genotype distribution in
Brazilian women with and without cervical lesions: correlation to cy-tological data. VirolJ2016; 13:138.
10. Katki HA, Kinney WK, Fetterman B et al. Cervical Cancer Risk for 330,000 Women Undergoing Concurrent HPV Testing and Cervical Cytology in Routine Clinical Practice at a Large Managed Care Organization. Lancet Oncol2011; 12 (7): 663-72.
11. Agorastos T, Chatzistamatiou K, Katsamagkas T et al and the HERMES study group. Primary Screening for Cervical Cancer Based on High-Risk Human Papillomavirus (HPV) Detection and HPV 16 and HPV 18 Genotyping, in Comparison to Cytology. PLoS One
2015; 10 (3): e0119755. DOI: 10.1371/journal.pone.0119755. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4368762/
12. DeleY, Schuster M, Vartazarowa E et al. Cervicovaginal Self-Sampling Is a Reliable Methodfor Determination of Prevalence of Human Papillomavirus Genotypes in Women Aged 20 to 30 Years. J Clin Microbiol 2011; 49 (10): 3519-22.
13. Arbyn M, Verdoodt F, Snijders PJ et al. Accuracy of human papillomavirus testing on self-collected versus clinician-collected samples: a metaanalysis. Lancet Oncol 2014; 15 (2): 172-83. DOI: 10.1016/S1470-2045(13)70570-9
14. Chen K, Ouyang Y, Hillemanns P,JentschkeM. Excellent analytical and clinical performance of a dry self-sampling device for human papillo-
mavirus detection in an urban Chinese referral population. J Obstet GynaecolRes 2016; 42 (12): 1839-45- DOI: 10.1111/jog.13132.
15. Del Mistro A, Frayle H, Ferro A et al. Efficacy of self-sampling in promoting participation to cervical cancer screening also in subsequent round. Prev Med Rep 2016; 5: 166-68. DOI: 10.1016/j.pmedr.2016.12.017-eCollection 2017.
16. Wong ELY, Chan Paul KS, Chor JSY et al. Evaluation of the Impact of Human Papillomavirus DNA Self-sampling on the Uptake of Cervical Cancer Screening. Cancer Nurs 2016; 39 (1): E1-E11.
17. Jentschke M, Chen K, Arbyn M et al. Direct comparison of two vaginal self-sampling devicesfor the detection of human papillomavirus infections. J Clin Virol 2016; 82:46-50. DOI: 10.1016/j.jcv2016.06.016.
18. Ma 'somM, Bhoo-Pathy N, NasirNH et al. Attitudes andfactors affecting acceptability of self-administered cervicovaginal samplingfor human papillomavirus (HPV) genotyping as an alternative to Pap testing among multiethnic Malaysian women. BMJ Open 2016; 6 (8): e011022. DOI: 10.1136/bmjopen-2015-011022.
19. Silva J, Cerqueira F, Medeiros R. Acceptability of self-sampling in Portuguese women: the good, the bad or the ugly? Sex Health 2017. DOI: 10.1071/SH16077-
20. Sultana F, Mullins R, English DR et al. Women's experience with home-based self-sampling for human papillomavirus testing. BMC Cancer
2015; 15: 849.
21. Boggan JC, Walmer DK, Henderson G et al. Vaginal self-sampling for human papillomavirus infection as a primary cervical cancer screening tool in a naitian population. Sex Transm Dis 2015; 42 (11): 655-9.
22. Zhao FH, LewkowitzAK, Chen F et al. Pooled analysis of a self-sampling HPV DNA test as a cervical cancer primary screening method. J Natl Cancer Inst 2012; 104 (3): 178-88.
23. Balasubramanian A, Kulasingam SL, Baer A et al. Accuracy and cost-effectiveness of cervical cancer screening by high-risk human papillomavirus DNA testing of self-collected vaginal samples. J Lower Genit Tract Dis 2010; 14 (3): 185-95.
24. Bhatla N, Dar L, Patro AR et al. Can human papillomavirus DNA testing of self-collected vaginal samples compare with physician-collected cervical samples and cytology for cervical cancer screening in developing countries? Cancer Epidemiol 2009; 33 (6): 446-50.
25. Szarewski A, Cadman L, Mallett S et al. Human papillomavirus testing by self-sampling: assessment of accuracy in an unsupervised clinical setting.J Med Screen 2007; 14 (1): 34-42.
26. Артымук НВ., Марочко КВ. Эффективность выявления вируса папилломы человека при помощи устройства для самостоятельного забора вагинального отделяемого. Акушерство и гинекология. 2016; 3:85-91./ArtymukN.V,MarochkoKV.Effektivnost' vyiavleniia virusa papillomy cheloveka pri pomoshchi ustroistva dlia samostoiatel'nogo zabora vaginal'nogo otdeliaemogo. Akusherstvo i ginekologiia. 2016; 3: 85-91. [inRussian]
27. Wright TCJr, Denny L,KuhnL et al.HPV DNA testing of self-collected vaginal samples compared with cytologic screening to detect cervical cancer. JAMA 2000; 283 (1): 81-6.
28. Haguenoer K, Sengchanh S, Gaudy-Graffin C et al. Vaginal self-sampling is a cost-effective way to increase participation in a cervical cancer screening programme: a randomised trial. Br J Cancer 2014; 111 (11): 2187-96. DOI: 10.1038/bjc2014510.
29. Bansil P, Wittet S, Lim JL et al. Acceptability of self-collection sampling forHPV-DNA testing in low-resource settings: a mixed methods approach. BMC Public Health 2014; 14:596.
3 0. DoorbarJ, Egawa N, Griffin H et al. Human papillomavirus molecular biology and disease association. Rev Med Virol 2015; 25 (Suppl. 1): 2-23. DOI: 10.1002/rmv.1822.
31. Rogovskaya SI, Shabalova IP, Mikheeva IV et al. Human papillomavirus prevalence and type-distribution, cervical cancer screening practices and current status of vaccination implementation in Russian Federation, the Western countries of the former Soviet Union, Caucasus region and Central Asia. Vaccine 2013; 31 (Suppl. 7): H46-58. DOI: 10.1016/j.vaccine.2013-06.043.
32. Белокриницкая Т.Е., Фролова ИИ., Тарбаева ДА. и др. Конфаун-динг-факторы папилломавирусной инфекции и цервикаль-ной дисплазииу молодых женщин. ДокторРу. 2015; 14 (115): 7-12. /Belokrinitskaia T.E., Frolova I.I., Tarbaeva DA i dr. Konfa-unding-faktory papillomavirusnoi infektsii i tservikal'noi displazii u molodykh zhenshchin. DoktorRu. 2015; 14 (115): 7-12. [in Russian].
33. Мерзлякова МК., Никитина ЕГ., Бычков ВА и др. Сравнительные аспекты распространенности генотипов вируса папилломы
человека у женского населения Томской области и Республики Тыва. Сиб. онкол. журн. 2012; Прил. 1: 108-9. /Merzliakova MK, Nikitina E.G., Bychkov VA i dr. Sravnitel'nye aspekty rasprostranenno-stigenotipov virusapapillomy cheloveka u zhenskogo naseleniia Tom-skoi oblasti i Respubliki Tyva. Sib. onkol. zhurn. 2012; Pril. 1: 108-9. [in Russian]
34. Основные показатели деятельности акушерско-гинекологиче-ской службы в Российской Федерации в 2015 году. Под ред. ЕНБайбариной. М., 2016. / Osnovnye pokazateli deiatel'nosti akus-hersko-ginekologicheskoi sluzhby v Rossiiskoi Federatsii v 2015 godu. Pod red. ENBaibarinoi.M, 2016. [in Russian]
35. Zehbe I, Jackson R, Wood B et al. Community-randomised controlled trial embedded in the Anishinaabek Cervical Cancer Screening Study: human papillomavirus self-sampling versus Papanicolaou cytology. BMJ Open 2016; 6 (10): e011754-
36. Ortiz AP, Alejandro N, POrez CM et al. Acceptability of Cervical and Anal HPV Self-sampling in a Sample of Hispanic Women in Puerto Rico. PR Health Sci J2012; 31 (4): 205-12.
37. Darlin L, Borgfeldt C, Forslund O et al. Comparison of use of vaginal HPV self-sampling and offering flexible appointments as strategies to reach long-term non-attending women in organized cervical screening] Clin Virol 2013; 58 (1): 155-60.
38. Verdoodt F,]entschkeM, HillemannsP et al. Reaching women who do not participate in the regular cervical cancer screening programme by offering self-sampling kits: a systematic review and meta-analysis of randomised trials. Eur] Cancer 2015; 51 (16): 2375-85. DOI: 10.10l6/j.ejca.2015.07.006. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pub-
med/26296294.
39. Chou HH, Huang H], Cheng HH et al. Self-sampling HPV test in women not undergoing Pap smear for more than 5 years and factors associated with under-screening in Taiwan. ] Formos Med ^ssoc 2015; pii: S0929-6646(15)00353-8.DOI: W.1016/j.jfma.2015.10.014.
40. TranbergM, Bech BH, Blaak№>r] et al. Study protocol of the CHOiCE trial: a three-armed, randomized, controlled trial of home-based HPV self-samplingfor non-participants in an organized cervical cancer screening program. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5094020/
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Белокриницкая Татьяна Евгеньевна - д-р мед. наук, проф., зав. каф. акушерства и гинекологии педиатрического фак-та, ФПК и ППС ФГБОУ ВО ЧитГМА. E-mail: [email protected]
Фролова Наталия Ивановна - канд. мед. наук, ассистент каф. акушерства и гинекологии педиатрического фак-та, ФПК и ППС ФГБОУ ВО ЧитГМА. E-mail: [email protected] Туранова Оксана Валерьевна - клинический ординатор каф. акушерства и гинекологии педиатрического фак-та, ФПК и ППС ФГБОУ ВО ЧитГМА. E-mail: [email protected] Плетнева Валерия Андреевна - студентка, член Молодежного научного общества каф. акушерства и гинекологии педиатрического фак-та, ФПК и ППС ФГБОУ ВО ЧитГМА Шемякина Ксения Николаевна - студентка, член Молодежного научного общества каф. акушерства и гинекологии педиатрического фак-та, ФПК и ППС ФГБОУ ВО ЧитГМА Самбуева Наталья Борисовна - студентка, член Молодежного научного общества кафедры акушерства и гинекологии педиатрического фак-та, ФПК и ППС ФГБОУ ВО ЧитГМА Мальцева Екатерина Евгеньевна - студентка, член Молодежного научного общества каф. акушерства и гинекологии педиатрического фак-та, ФПК и ППС ФГБОУ ВО ЧитГМА
