CC BY
27
ВОПРОСЫ ОБЩЕЙ И ЧАСТНОЙ ХИРУРГИИ
«Вестник хирургии» • 2012
© Коллектив авторов, 2012
УДК 616.136-089.844:616.136.7-089.844
Д. В. Семёнов, А. М. Игнашов, Е. П. Туробова, Г. И. Мартыненко, К. М. Вахитов
РЕЗУЛЬТАТЫ СОЧЕТАННЫХ РЕКОНСТРУКЦИЙ ПОЧЕЧНЫХ АРТЕРИЙ, БРЮШНОЙ АОРТЫ И ДРУГИХ ЕЁ ВЕТВЕЙ У БОЛЬНЫХ С АТЕРОСКЛЕРОЗОМ
Кафедра госпитальной хирургии № 1 (зав. — академик РАМН проф. Н. А. Яицкий) ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова» Минздравсоцразвития РФ
Ключевые слова: сочетанные реконструкции брюшной аорты и ее ветвей, непосредственные и отдаленные результаты, почечная функция.
Введение. Окклюзионные поражения почечных артерий (ПА) встречаются у каждого пятого больного с атеросклерозом брюшной аорты и артерий нижних конечностей [2, 11]. Выполняемые в этой связи симультанные сосудистые реконструкции сопровождаются до сих пор весьма высоким уровнем осложнений и летальности, превышающей 10%, что обусловлено техническими аспектами и исходной тяжестью состояния больных [7, 13]. Выполнение их диктуется необходимостью предотвращения фатальных сосудистых катастроф, продления и улучшения качества жизни пациентов. Известно, что существенным моментом этих вмешательств является коррекция почечной дисфункции (ПД) и рено-васкулярной гипертензии (РВГ) — независимых факторов неблагоприятных исходов [1, 8, 9, 13].
Таблица 1
Сочетанные реконструкции почечных артерий, брюшной аорты и её ветвей
Вмешательства на аорте и ее ветвях Количество Вмешательства на ПА и НВА Итого
ТЭЭПА ОШПА ДШПА НЭ ШВБА ИНБА
Резекция ТААА 1 1 - - - - - 2
Резекция супраренальной АА 2 - - 2 (4) - - 2 8
Резекция юкстаренальной АА 1 - 1 - - 1 3
Резекция инфраренальной АА 7 - 3 3 (6) 1 - 3 20
ТЭ+АББШ (АБШ) 3 (1) - 2 1 (2) 1 1 - 10
АББШ 2 - 1 1 (2) - - - 5
ПБШ 1 - - 1 - - 2
Шунтирование ВБА 2 - 2 - - - 4
Всего 20 1 9 14 3 1 6 54
Примечание. НВА — непарные висцеральные артерии; ТААА — торакоабдоминальная аневризма аорты; ТЭ — тромбэктомия из аорты; АББШ — аортобедренное (бифуркационное) шунтирование; ПБШ — подвздошно-бедренное шунтирование; ТЭЭПА — трансаортальная эндарте-рэктомия из ПА; О (Д)ШПА — одностороннее (двустороннее) шунтирование ПА; НЭ — нефрэктомия; ШВБА — шунтирование верхней брыжеечной артерии; ИНБА — имплантация нижней брыжеечной артерии; АА — аневризма аорты; ВБА — внутренняя бедренная артерия.
В данной работе представлен анализ непосредственных и отдаленных результатов сочетанных операций у больных с мультифокальным атеросклерозом ПА, брюшной аорты и ее ветвей.
Материал и методы. С октября 1999 г. по ноябрь 2011 г. по поводу атеросклеротических сочетанных поражений брюшной аорты и ее ветвей выполнены симультанные операции у 20 больных (13 мужчин и 7 женщин в возрасте от 46 до 74 лет). Они включали: 11 аневризм аорты (1 — торакоабдоминальная, 2 — супраренальные, 1 — юкстаренальная и 7 — инфраренальных), 7 окклюзионных поражений аорты и подвздошных артерий, в том числе 4 — юкстаренальных окклюзии брюшной аорты (ЮОБА), у 3 — субокклюзии верхней брыжеечной артерии (ВБА) и чревного ствола (ЧС). Поражения ПА были односторонними у 5 (25%) и двусторонними — у 15 (75%), а окклюзии их составили 49%. РВГ была у всех пациентов (100%), а ПД — у 19 (95%) [расчетная скорость клубочковой фильтрации (СКФ) <60 мл/мин]. Хроническая ишемия нижних конечностей (НК) со ПБ стадией по Fоntein имела место у 7 больных и у 3 — ишемия органов пищеварения в стадии компенсации (2) и декомпенсации (1). Выполненные оперативные вмешательства представлены в табл. 1.
Таблица 2
Клинические показатели у больных с сочетанными поражениями (M±m)
Показатель Группы больных р между 1-й и 2-й р между 2-й и 3-й
1-я (n=12) 2-я (n=20) 3-я (n=45) группами группами
Возраст, лет 61±8 62±6 62±8 0,587 0,723
Стеноз правой ПА, % 89±12,81 77±23,7 85±21 0,266 0,333
Стеноз левой ПА, % 95±7,75 92±11,4 87±14 0,531 0,240
Продолжительность РВГ, мес 152±60 78±49 120±60 0,057 0,102
АГП исходные, количество 3,5±1 3,4±1,2 2,6±1,5 0,067 0,040
Исходное САД, мм рт.ст. 167±19 159±13 159±26 0,162 0,982
Исходное ДАД, мм рт.ст. 93±11 91±6 89±13 0,467 0,507
Сопутствующая ИБС, % 75 60 37 0,403 0,085
Сопутствующая ХЦВН,% 75 35 15 0,029 0,073
Общий холестерин, ммоль/л 6,2±1,3 5,4±1,4 5,7±1,4 0,122 0,372
ЛПОНП, ммоль/л 1,3±0,43 1±0,24 0,9±0,3 0,449 0,265
ЛПНП, ммоль/л 3,8±1,4 3,2±0,6 3,7±0,3 0,453 0,345
Триглицериды, ммоль/л 2,7±1 2,4±1,6 1,9±1,2 0,464 0,135
Коэффициент атерогенности 4,3±2,3 3,3±1,1 3,6±0,7 0,254 0,540
Эритроциты крови, 1012/л 4±0,7 4,3±0,4 4,4±0,6 0,208 0,447
Гемоглобин, г/л 122±18 133±16 139±16 0,649 0,454
АГП в послеоперационном периоде - 3,6±1,2 3,1±1,3 - 0,281
САД после операции, мм рт. ст. - 145±15 141±14 - 0,399
ДАД после операции, мм рт. ст. - 82±6 81±7 - 0,458
АГП в отдаленном периоде - 3,6±1 3,2±1,4 - 0,448
САД в отдаленном периоде, мм рт.ст. - 132±9 144±18 - 0,017
ДАД в отдаленном периоде, мм рт. ст. 83±7 83±9 - 0,845
Исходный Сг, ммоль/л 0,2±0,1 0,17±0,05 0,15±0,1 0,108 0,543
Исходная СКФ, мл/мин 33,2±18 37±12 59,3±22 0,489 0,0001
Сг после операции, ммоль/л - 0,18±0,05 0,16±0,11 - 0,480
СКФ после операции, мл/мин - 35±15 47±19 - 0,035
Интервал после операции, мес 14,5±6 26±14 29±18 0,170 0,252
Поздний креатинин, ммоль/л - 0,18±0,07 0,16±0,1 - 0,633
Поздняя СКФ, мл/мин - 40±17 46±20 - 0,324
Примечание. САД — систолическое артериальное давление; ДАД — диастолическое АД; АГП — антигипертензионные препараты; ЛПОНП — липопротеиды очень низкой плотности; ЛПНП — липопротеиды низкой плотности; Сг — креатинин сыворотки крови.
Супра- и юкстаренальный характер патологии брюшной аорты (аневризмы — у 4 и ЮРОА — у 4) и тотальный ее кальциноз (у 1) обусловили пережатие аорты выше ПА у 5 и выше ЧС у 4 больных, а также применение экстраанатомического шунтирования ПА с использованием в качестве источника кровотока: общей печеночной — в 5, селезеночной артерий — в 2 и дистальной части грудной аорты — в 1 наблюдениях. Из 23 шунтирований ПА в 3 использована аутовена, а в других — синтетические протезы «т1егуа8си1аг» диаметром 7 мм. В 1 случае нефрэктомия выполнена ввиду сочетанного (сосудистого и ракового) поражения почки.
Был проведен сравнительный анализ клинических данных (табл. 2) и выживаемости пациентов после сочетанных операций (2-я группа) с группами больных, имевших аналогичные поражения ПА, брюшной аорты и артерий нижних конечностей (НК). 1-я группа состояла из 12 пациентов (7 мужчин и 5 женщин в возрасте от 45 до 73 лет), воз-
державшихся от хирургического лечения и получавших только медикаментозную терапию. 3-ю группу представляли 45 больных (32 мужчины и 13 женщин в возрасте от 44 до 84 лет), оперированных только на одном из двух артериальных бассейнов, со стороны которого преобладала клиническая симптоматика: на артериях НК (19) или на ПА (26, из них у 10 — выполнена открытая, а у 16 — эндоваскулярная реваскуляризации почек). Среди пациентов 3-й группы послеоперационных летальных исходов не было.
Различия между группами определяли с помощью t-критерия или непараметрических статистик. Для оценки кумулятивной выживаемости применяли метод Kaplan—Meier. Различия считали достоверными при значении р<0,05.
Результаты и обсуждение. Несмотря на то, что сравниваемые группы достоверно не
Д. В. Семёнов и др.
«Вестник хирургии» • 2012
Отдаленная выживаемость у больных с сочетанной патологией после применения различных методов лечения.
1 — 1-я группа; 2 — 2-я группа; 3 — 3-я группа.
отличались по многим клиническим показателям, больные во 2-й группе имели достоверно более выраженную степень дисфункции почек, определяемую по креатинину сыворотки и расчетной СКФ, а также более мощную антигипертензив-ную терапию (АГТ) по сравнению с пациентами 3-й группы (см. табл. 2).
В раннем послеоперационном периоде умерли
4 больных 2-й группы (20%). В одном случае причиной смерти было кровотечение из аорты из-за выраженной ее деструкции во время резекции ТААА, в остальных случаях — острая почечная недостаточность (ОПН) (вследствие острого тромбоза почечных шунтов и ПА — у 2 и атеро-эмболии почки — у 1). Всего в этой группе было
5 острых тромбозов шунтов и ПА (22%). Причинами их были: 1 — несоответствие диаметра шунта и ПА, 1 — отслойка и заворот интимы, 2 — облитерация периферического русла почки и 1 — осталась неясной. В этой связи успешно выполнены тромбэктомия из шунта у 1 и повторное шунтирование ПА — у 2, однако предупредить развитие ОПН у последних больных не удалось. Тромбозы шунтов мы наблюдали только до 2005 г., в последующем их не было. Также имели место другие осложнения: деструктивный панкреатит — у 1, транзиторная обструкция мочеточника с усугублением ПД — у 1 и поддиа-фрагмальный абсцесс — у 1.
В отдаленном периоде из больных 1-й группы (п=12) умерли 9 (7 от острого инфаркта миокарда [ОИМ], и 2 — от острой левожелудочковой недостаточности и отека легких). В 3-й группе (п=45) умерли 10 больных (5 — от ОИМ, 3 — от инсульта и 2 — от тромбоэмболии легочной артерии). Из пациентов 2-й группы (п=16) умерли 2 пациента
(1 — от ОИМ и 1 — от прогрессирующей хронической дисфункции почек). Вместе с тем, у 5 больных 3-й группы в связи с рестенозами стенти-рованного сегмента ПА были повторно выполнены 8 реваскуляризаций почек (эндоваскулярно — у 4, причем у одного из них дважды с каждой стороны и у 1 — с помощью шунтирования) (см. табл. 2). Выживаемость оперированных больных была достоверно выше, чем неоперированных, при этом наблюдали тенденцию к увеличению выживаемости при сочетанных вмешательствах по сравнению с больными, перенесшими операции на одном бассейне, что, вероятно, связано с отсутствием динамического контроля за состоянием пораженных ПА и РВГ у той их части, которые перенесли реваскуляризацию НК (рисунок).
Кроме того, у пациентов 2-й группы в отдаленном периоде отмечено более выраженное снижение систолического и диастолического АД (132±9, p=0,00001; 83±7, p=0,01) и более отчетливый ренопротективный эффект, заключавшийся в стабилизации уровней креатинина и СКФ.
В последние годы существует тенденция к расширению показаний к реваскуляризации почек при сочетанных аортопочечных поражениях, обусловленная профилактикой ухудшения почечной функции и осложнений зоны повторных вмешательств [5, 6, 9, 10, 12]. В этой связи было показано, что у ряда больных реваскуляризации почек (РП) по поводу умеренных РВГ и(или) ПД, взаимосвязь которых с поражениями ПА точно не установлена, в сочетании с реконструкциями аортоподвздошного сегмента сопровождались низкой летальностью (3,1%), стабильными АД и почечной функцией и пятилетней выживаемостью до 90% [6]. Другие полагают, что сочетанные вмешательства должны быть строго регламентированы наличием плохо контролируемой РВГ и(или) ПД, несмотря на повышение послеоперационной летальности. Как показал опыт, это оправдано, прежде всего, ввиду увеличения выживаемости больных в связи с улучшением функции почек и относительно низкой периоперационной летальностью (от 1,0 до 5,5%, в среднем — 3,9%), сопровождающей такие вмешательства в последние годы [3, 4, 8, 9].
Полученные нами данные, в целом, подтверждают мнение о целесообразности выполнения комплексных реконструктивных вмешательств у больных с тяжелым мультифокальным атеросклерозом брюшной аорты и ее ветвей. В их пользу свидетельствует отчетливое увеличение отдаленной выживаемости оперированных пациентов в сравнении с неоперированными, при этом лучшая выживаемость среди больных, опе-
рированных только на ПА или артериях НК, вероятнее всего, обусловлена преобладанием у них РП. По-видимому, весомый вклад в улучшение выживаемости дают снижение АД и торможение ПД, поскольку известно, что РВГ и снижение СКФ приводят к ухудшению кардиоваскулярной заболеваемости и смертности [1]. В этой связи сочетанные реконструкции имеют несомненные преимущества, так как, помимо антигипертензив-ного и ренопротективного действия, устраняют риск разрыва аневризмы аорты и(или) прогресси-рование ишемии нижних конечностей.
Вместе с тем, несомненно, следует учитывать риски периоперационных осложнений, в особенности опасность развития тромбоза сосудов почек и ОПН, которые во многом зависят от качества выполнения их реконструкции. С целью снижения травматичности таких операций рекомендуют шире применять экстраанатомические шунтирования ПА [9]. В этой связи следует отметить, что гибридные операции, активно внедряемые в последние годы для уменьшения травматизации, не показали каких-либо достоверных преимуществ перед сочетанными открытыми вмешательствами, и, более того, эндоваскулярный способ в ряде случаев был неэффективен в отношении ПА, но особенно непарных висцеральных артерий ввиду протяженности их поражений [3].
Выводы. 1. У больных с мультифокальным атеросклерозом ПА, брюшной аорты и артерий НК выполнение сочетанных реконструкций, обеспечивающих удовлетворительную отдаленную выживаемость пациентов за счет улучшения течения артериальной гипертензии и стабилизации функции почек, оправданы и могут всегда рассматриваться как лечение выбора при учете потенциальных рисков.
2. Точная диагностика состояния ПА, ее ветвей и качество их реконструкции являются определяющими факторами снижения послеоперационной летальности данной категории больных.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Смирнов А. В., Добронравов В. А., Каюков И. Г. Кардиоре-нальный континуум: основы превентивной терапии // Нефро-логия.—2005.—№ 9.—С. 7-15.
2. Andróes M. P., Langan III E. M., Kalbaugh C. A. et al. Is incidental renal angiography justified in a population of patients with symptomatic peripheral arterial disease // Vasc. Endovasc. Surg.— 2007. — Vol. 41, № 12. — P. 106-110.
3. Ballard J. L., Hieb R. A., Smith D. S. et al. Combined renal artery stenosis and aortic aneurysm: treatment options // Апп. Vasc. Surg. — 1996.—Vol. 10, № 4. — P. 361-364.
4. Ве^атт M. E., Hansen K. J., Craven T. E. et al. Combined aortic and renal surgery // Ann. Surgery.-1996.-Vol. 223, № 5.-P. 555565.
5. Cambria R. P., Brewster D. C., L'ltalien G. J. et al. Renal artery reconstruction for the preservation of renal function // J. Vasc. Surgery.-1996.-Vol. 24, № 3.-P. 371-382.
6. Chaikoff E. L., Smith Ill R. B., Salam A. A. et al. Empirical reconstruction of the renal artery: long-term outcome // J. Vasc. Surgery.-1996.-Vol. 24, № 3.-P. 406-414.
7. Crinion J. N., Gough M. J. Bilateral renal artery atherosclerosis -results of surgical treatment // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surgery.-1996.-Vol. 11, № 3.-P. 353-358.
8. Hansen K. J., Wilson D. B., Dean R. H. Atherosclerotic renovascular disease and ischemic nephrophathy // R. B. Rutherford «Vascular Surgery», Fifth Ed.-W. B. Saunders company, 2005.-P. 18051824.
9. Marone L. K., Clouse W. D., Dorer D. J. et al. Preservation of renal function with surgical revascularization in patients with atherosclerotic renovascular disease // J. Vasc. Surg. 2004.-Vol. 39, № 2.-P. 322-329.
10. Меhta M., Darling R. C., Rоddy S. P. et al. Outrome of concomitant renal artery reconstructions in patients with aortic aneurysm and occlusive disease // Vascular.-2004.-Vol. 12, № 6.-P. 381-386.
11. Mui K. W., Zeebregts C. J., van den Hout H. Impact of incidental renal artery stenosis on long-term mortality in patients with peripheral arterial disease undergoing vascular procedure // J. Vasc. Surg.-2011.-Vol. 54, № 3.-P. 785-790.
12. Paty P. S.K., Darling R. C., Lee D. Is prosthetic renal artery reconstruction a durable procedure? An analysis of 489 bypass grafts // J. Vasc. Surgery.-2001.-Vol. 34, № 1.-P. 127-132.
13. Tsoukas A. I., Hertzer N. R., Mascha E. J. Simulteneous aоrtic replacement and renal artery revascularization: the influence of preoperative renal function on early risk and late outcome // J. Vasc. Surgery.-2001.-Vol. 34, № 6.-P. 1041-1049.
Поступила в редакцию 24.01.2012 г.
D. V. Semenov, A. M. Ignashov, E. P. Turobova, G. I. Martynenko, K. M. Vakhitov
RESULTS OF COMBINED RECONSTRUCTIONS OF THE RENAL ARTERIES, ABDOMINAL AORTA AND ITS OTHER BRANCHES IN PATIENTS WITH ATHEROSCLEROSIS
A comparative analysis was made of clinical indices and long-term survival in 20 patients (13 men and 7 women of mean age 62±2 years), having multifocal atherosclerosis of the renal arteries (RA), abdominal aorta and arteries of lower extremities (LE) (11 aneurysms, 7 occlusive lesions of the aorta and 3 of its unpaired branches) who underwent combined reconstructions, with patients having similar lesions, but not operated (12) or operated only on RA or on the arteries of LE (45). The groups of patients had no great differences except more pronounced renal dysfunction (RD) in the first of them. In spite of high postoperative lethality (20%) mainly due to acute renal failure (3), long-term survival proved to be significantly higher (14 from 16), than in not operated (3 from 12) (p=0.00001) and had better tendency than in those operated on the same basin (35 from 45). In addition, the patients after combined operations had substantially decreased systolic and diastolic arterial pressure (159±13 vs 132±9, p=0, 00001; 91±5 vs 83±7, p=0,010) and also stabilized renal function.
