CC BY
16
УДК 616.8-031.14-02:616.379-008.64-07
РЕЗУЛЬТАТЫ СКРИНИНГА ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ ПОЛИНЕЙРОПАТИИ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА ПО ИТОГАМ РАБОТЫ ДИАМОБИЛЯ В НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ
Ян Казимирович ЛАБЕЦКИЙ1,2, Борис Матвеевич ДОРОНИН1, Ирина Аркадьевна БОНДАРЬ1, Олеся Юрьевна ШАБЕЛЬНИКОВА2
1 ГБОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Минздрава России 630091, г. Новосибирск, Красный просп., 52
2 ГБУЗ НСО Государственная Новосибирская областная клиническая больница 630087, г. Новосибирск, ул. Немировича-Данченко, 130
Оценены результаты скрининга диабетической периферической полинейропатии у больных сахарным диабетом 2 типа по итогам работы Диамобиля в Новосибирской области. Обследовано 874 пациента с сахарным диабетом 2 типа, возраст обследованных 59,8 ± 8,7 года. Длительность диабета варьировала от впервые выявленного до 47 лет, в среднем 8,1 ± 6,9 года. У 50,8 % больных выявлена диабетическая периферическая полинейропатия. Установлена ее взаимосвязь с параметрами углеводного обмена, длительностью сахарного диабета, гипертри-глицеридемией и артериальной гипертензией.
Ключевые слова: скрининг, сахарный диабет, диабетическая полинейропатия.
Заболеваемость сахарным диабетом (СД) стремительно увеличивается во всем мире. По данным ВОЗ, в Европе около 10,3 % мужчин и 9,6 % женщин старше 25 лет страдают СД. В Российской Федерации, по данным Государственного регистра, на 01.01.2013 г. зарегистрировано 3 млн 779 тыс. больных СД, из них 325 тыс. - пациенты с СД 1 типа и 3 млн 453 тыс. - пациенты с СД 2 типа [2]. СД имеет большое социальное значение в связи с повышенным риском инвали-дизации и преждевременной смерти. В мире ежегодно умирает около 3,4 млн пациентов с СД [5], и к 2030 г. ожидается удвоение этой величины [6]. Продолжительность жизни и трудоспособность больных СД определяется наличием и степенью выраженности клинических проявлений сосудистых и неврологических осложнений. Диабетическая периферическая полинейропатия (ДПН) является одним из основных факторов риска развития синдрома «диабетической стопы» [1] и снижает качество жизни пациентов. По данным литературы, частота ДПН у больных СД 2 типа варьирует от 30 до 60 %, около 10-30 % из них испытывают боль [7]. При этом своевременное выявление ДПН и ее лечение способно предотвратить прогрессирование этого осложнения СД. Для раннего скрининга осложнений СД с 2010 г. в
отдаленных районах Новосибирской области работает передвижной лечебно-профилактический модуль для оказания специализированной помощи больным СД (Диамобиль).
Цель исследования - оценить результаты скрининга диабетической периферической поли-нейропатии у больных сахарным диабетом 2 типа по итогам работы Диамобиля в Новосибирской области.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Обследовано 874 больных СД 2 типа (218 мужчин и 656 женщин) на базе Диамобиля в течение 2010-2012 гг., возраст обследованных 59,8 ± 8,7 года. Длительность диабета варьировала от впервые выявленного до 47 лет, в среднем 8,1 ± 6,9 года. В зависимости от длительности заболевания все пациенты были распределены на 4 группы: впервые выявленный сахарный диабет -52 пациента, длительность диабета до 5 лет - 339 больных, от 5 до 10 лет - 241 человек, более 10 лет - 243 пациента. По половому признаку, индексу массы тела и частоте артериальной гипер-тензии указанные группы статистически значимо не различались. Достоверные различия выявлены по возрасту пациентов, показателям углеводного
Лабецкий Я.К. - аспирант кафедры неврологии, е-таИ: [email protected] Доронин Б.М. - д.м.н., проф., зав. кафедрой неврологии Бондарь И.А. - д.м.н., проф., зав. кафедрой эндокринологии Шабельникова О.Ю. - к.м.н., зав. эндокринологическим отделением
Таблица 1
Характеристика обследованных больных в зависимости от длительности СД 2 типа
Показатель Впервые выявленный, n = 52 1-5 лет, n = 339 5-10 лет, n = 241 Более 10 лет, n = 243
Пол, м/ж 13/39 91/248 57/184 57/186
Возраст, лет 57,7 ± 9,7 58,4 ± 9,1 59,3 ± 8,6 62,8 ± 7,5
Индекс массы тела, кг/м2 34,7 ± 6,5 34,3 ± 6,4 33,2 ± 6,5 33,2 ± 6,2
Частота артериальной гипертензии, % 96 93 97 98
Содержание гликированного гемоглобина, % 7,9 ± 1,8 8,2 ± 2,0 9,1 ± 1,9 9,3 ± 2,0
Гликемия натощак, ммоль/л 7,7 ± 3,6 8,1 ± 3,3 9,6 ± 3,6 10,2 ± 4,0
Постпрандиальная гликемия, ммоль/л 7,9 ± 2,1 8,9 ± 2,8 11,3 ± 3,6 12,0 ± 8,5
Холестерин, ммоль/л 5,6 ± 2,1 6,0 ± 1,4 6,2 ± 1,5 6,0 ± 1,7
Триглицериды, ммоль/л 2,08 ± 1,33 2,5 ± 1,92 2,44 ± 1,83 2,24 ± 1,8
Микроальбуминурия, мг/л 7,6 [5,0; 18,1] 7,6 [3,8; 20,0] 9,5 [4,4; 32,6] 10,1 [4,9; 45,9]
Скорость клубочковой фильтрации, мл/мин х 1,73 м2 75,5 ± 18,7 73,7 ± 20,7 71,9 ± 19,6 67,2 ± 22,7
обмена, микроальбуминурии и скорости клубоч-ковой фильтрации (табл. 1).
Всем пациентам выполняли стандартный неврологический осмотр, количественную оценку ДПН проводили в соответствии со шкалой НДСм. Для определения порогов вибрационной, болевой, температурной и тактильной чувствительности использовали градуированный камертон С128 Riedel Siefert (фирмы Kicher & Wilhelm, Германия), укол иглой, Tip Therm (Neue Medizintechnik GmbH, Германия) и монофила-мент (Thio-Feel 10G, Viatris, GmbH, Германия) соответственно. Исследование периферического кровотока проводили пальпацией пульсации a. dorsalis pedis.
Все обследованные подписывали информированное согласие, исследование и информированное согласие пациента одобрено Локальным этическим комитетом ГБОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Минздрава России от 20.12.2012 г., протокол № 49.
Данные представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения М ± SD при нормальном распределении и медианы, и межк-вартильного размаха Ме [25 %; 75 %] при асимметричном распределении. Проводили корреляционный анализ по Пирсону и дисперсионный анализ ANOVA Краскела - Уоллиса. Уровень статистической значимости принимали равным 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
По итогам работы Диамобиля в Новосибирской области, частота ДПН составила 50,8 %, что соответствует результатам скрининга по итогам работы Диамобиля в других регионах РФ (от 30,6
до 77,3 %) [3]. ДПН в группе больных с впервые выявленным СД зарегистрирована у 15,3 % обследованных (п = 8), в группе с длительностью СД до пяти лет - у 34,2 % (п = 116), от пяти до десяти лет - у 55,4 % (п = 133), более десяти лет - у 76,9 % (п = 187). По данным литературы, частота ДПН варьирует от 8,0 до 98,2 % и зависит от применяемых диагностических методов и групп обследованных пациентов [4]. По нашим данным, при анализе чувствительных нарушений при ДПН у больных СД 2 типа преимущественно нарушалась вибрационная и болевая чувствительность, что, вероятно, связано с длительностью заболевания у большинства обследованных: при длительности диабета до 5 лет нарушения регистрировались у 93 и 68 % соответственно, прогрессивно увеличиваясь до 97 и 80 % при стаже более 10 лет. Другие исследователи отмечают, что в первую очередь нарушается температурная и болевая чувствительность [10].
В обследованной группе больных с ДПН установлена корреляция нарушений рефлексов и всех видов чувствительности с длительностью СД и уровнем гликированного гемоглобина. Также имелась слабая корреляция отдельных нарушений с возрастом, индексом массы тела и содержанием триглицеридов, что подтверждает влияние на прогрессирование ДПН не только гипергликемии, но и дислипидемии [8] (табл. 2).
По шкале НДСм тяжесть ДПН возрастала с увеличением длительности СД 2 типа, особенно в группах больных со стажем от 5 до 10 лет и свыше 10 лет, достигая умеренной степени ДПН (7 и 10 баллов соответственно). Однако при сопоставлении больных ДПН с наличием и отсутствием синдрома «диабетической стопы» установлено, что у первых тяжесть полинейропатии достигает
Таблица 2
Результаты корреляционного анализа неврологических нарушений в ногах при диабетической периферической полинейропатии у больных СД 2 типа (г)
Показатель Рефлексы Вид чувствительности
Тактильная Болевая Температурная Вибрационная
Возраст 0,102* 0,055 0,034 0,065 0,186*
Длительность СД 0,287* 0,291* 0,364* 0,255* 0,314*
Индекс массы тела 0,106* -0,019 0,056 -0,041 0,029
Содержание гликированного гемоглобина 0,154* 0,123* 0,183* 0,115* 0,197*
Содержание триглицеридов 0,049 0,004 0,086* 0,022 -0,006
Примечание. Звездочкой отмечены статистически значимые (p < 0,05) коэффициенты корреляции.
выраженной степени, 14 баллов по шкале НДС, -таким образом, тяжесть ДПН является одним из прогностических факторов развития синдрома «диабетической стопы» [1].
В проведенном исследовании установлена взаимосвязь степени тяжести ДПН как с параметрами углеводного обмена - гликемией натощак (г = 0,216; р < 0,05), уровнем гликированного гемоглобина (г = 0,213; р < 0,05) и постпрандиаль-ной гликемией (г = 0,150; р < 0,05), так и с длительностью сахарного диабета (г = 0,415;р < 0,05) и артериальной гипертензией (г = 0,154;р < 0,05). Большинство больных СД с ДПН имели неудовлетворительную компенсацию углеводного обмена. При длительности заболевания более 10 лет у 90 % пациентов уровень гликированного гемоглобина был выше 7,0 % при впервые выявленном СД - у 87 %.
Установлено сочетание ДПН с другими осложнениями СД: с синдромом «диабетической стопы» (у 5,4 %), с ретинопатией (у 44 %) и не-фропатией (у 32 % обследованных), причем наличие ДПН коррелировало с диабетической ретинопатией (г = 0,353; р < 0,05), диабетической нефропатией (г = 0,159; р < 0,05), синдромом «диабетической стопы» (г = 0,165; р < 0,05) и ма-кроангиопатией (г = 0,251; р < 0,05), что, вероятно, связано с общностью патогенеза.
ВЫВОДЫ
1. Частота ДПН при СД 2 типа по итогам работы Диамобиля в Новосибирской области составила 50,8 % при впервые выявленном СД 2 типа -15,3 %.
2. Самым частым признаком ДПН при СД 2 типа являлось нарушение вибрационной чувствительности, что требует обязательной оценки всех видов чувствительности, включая вибраци-
онную, и может являться причиной поздней диагностики ДПН.
3. Нарушение всех видов чувствительности коррелировало с длительностью СД 2 типа и уровнем гликированного гемоглобина, а также содержанием триглицеридов и индексом массы тела, что диктует необходимость коррекции дис-липидемии при ДПН.
4. Тяжесть ДПН по шкале НДСм зависела от длительности СД 2 типа и артериальной гипер-тензии, степени компенсации углеводного обмена.
5. Выявлена взаимосвязь развития ДПН с нефропатией, ретинопатией, синдромом «диабетической стопы» и макроангиопатией.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. ГурьеваИ.В. Факторы риска развития синдрома диабетической стопы // Рус. мед. журн. 2003. (6). 318-321.
2. Дедов И.И. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. М., 2013. 120 с.
3. Сунцов Ю.И. Скрининг осложнений сахарного диабета как метод оценки качества лечебной помощи больным М., 2008. 80 с.
4. Тириков И.В. Диабетическая полинейропатия (частота, факторы риска, прогнозирование, развития, варианты клинического течения) : автореф. дис. ... канд. мед. наук. Иркутск, 2012.
5. Global health risks. Mortality and burden of disease attributable to selected major risks. Geneva, World Health Organization, 2009.
6. Mathers C.D., Loncar D. Projections of global mortality and burden of disease from 2002 to 2030 // PLoS Med. 2006. 3. (11). e442.
7. Tavakoli M., Malik R.A. Management of painful diabetic neuropathy // Expert Opin. Pharmacother. 2008. 9. (17). 2969—2978.
8. Tesfaye S., Chaturvedi N., Simon E.M. et al. Vascular risk factors and diabetic neuropathy // New Engl. J. Med. 2005. 4. (352). 341-350.
9. Zochodne D. Diabetic polyneuropathy: an update // Curr. Opin. Neurol. 2008. 21. (5). 527-533.
10. Ziegler D., Rathmann W., Dickhaus T. et al. Prevalence of polyneuropathy in pre-diabetes and diabetes is associated with abdominal obesity and macroangiopathy: the MONICA/KORA Augsburg Surveys S2 and S3 // Diabetes Care. 2008. 31. 464-469.
THE RESULTS OF THE SCREENING OF PERIPHERAL POLYNEUROPATHY IN PATIENT WITH DIABETES MELLITUS TYPE 2 ON THE WORK RESULTS OF DIAMOBILE IN NOVOSIBIRSK REGION
Yan Kazimirovich LABETSKIY12, Boris Matveevich DORONIN1, Irina Arkad'evna BONDAR'1, Olesya Yur'evna SHABEL'NIKOVA2
1 Novosibirsk State Medical University of Minzdrav of Russia 630091, Novosibirsk, Krasny av., 52
2 Novosibirsk State Regional Clinical Hospital 630087, Novosibirsk, Nemirovicha-Danchenko str., 130
The results of screening for diabetic peripheral polyneuropathy in patients with diabetes mellitus type 2 received by Diamobile in the Novosibirsk region have been estimated. 874 patients with diabetes mellitus type 2, aged 59,8 ± of 8.7 years have been surveyed. The diabetes duration varied from the first identified to 47 years, the average of 8.1 ± 6.9 years. The diabetic peripheral neuropathy has been revealed in more than half of the patients. Its relationship with parameters of carbohydrate metabolism and duration of diabetes and hypertension has been established.
Key words: screening, diabetes, diabetic polyneuropathy.
Labetskiy Ya.K. - postgraduate student of the chair for neurology, e-mail: [email protected] Doronin B.M. - doctor of medical sciences, professor, chief of the department of neurology Bondar' I.A. - doctor of medical sciences, professor, chief of the department of endocrinology Shabel'nikova O.Yu. - candidate of medical sciences, head of endocrinological department
