CC BY
37
13. Kubyshkin V. A. Erozivno-yazvennoe porazhenie verkhnikh otdelov zheludochno-kishechnogo trakta v ran-nem posleoperatsionnom periode [Erosive and ulcerative lesions of the upper gastrointestinal tract in the early postoperative period]. Khirurgiya. Prilozhenie k zhurnalu Consilium medicum [Surgery. Supplement to the journal Consilium medicum], 2004, no. 1, pp. 29-32.
14. Pimanov S. I. Ezofagit, gastrit i yazvennaya bolezn': rukovodstvo dlya vrachey [Esophagitis, gastritis and peptic ulcer disease: a guide for physicians]. Nizhny Novgorod State Medical Academy, 2000, 380 p.
15. Subbotin V. M., Zitta D. V., Terekhina N. A. Profilaktika ostrykh posleoperatsionnykh gastroduodenal'nykh yazv u bol'nykh kolorektal'nym rakom [Prophylaxis of acute postoperative gastroduodenal ulcers at the patients with colorectal cancer]. Surgery. Journal named after N.I. Pirogov, 2007, no. 3, pp. 4-6.
16. Khanamirova L. Z. Ostrye erozivno-yazvennye povrezhdeniya zheludka u bol'nykh dobrokachestvennoy giperplaziey predstatel'noy zhelezy v rannem posleoperatsionnom periode. Avtoreferat dissertatsii kandidata meditsin-skikh nauk [Acute erosive and ulcerative gastric lesions in patients with benign prostatic hyperplasia in the early postoperative period. Abstract of thesis of Candidate of Medical Sciences]. Rostov-on-Don, 2002, 20 p.
17. Khokholya B. P., Saenko V. F., Dotsenko A. P., Grubnik V. V. Klinika i lechenie ostrykh yazv pishchevaritel'nogo trakta [Clinical manifestation and treatment of acute ulcers of the digestive tract]. Kiev, Zdorov'ye, 1989, 156 p.
18. Ahmed T. Update on treatment of stress-related bleeding in critically ill patients. Resident Reporter, 2000, vol. 5, pp. 71-75.
19. Aris R., Karlstadt R., Paoletti V., Blatcher B., McDevitt J. Intermittent intravenous pantoprazole achieves a similar onset time to pH > 4.0 in ICU patients as continuous infusion H2-receptor antagonist, without tolerance [abstract]. Am. J.Gastroenterol, 2001, vol. 96, Suppl., pp. 147.
20. Cash B. D. Evidence-based medicine as it applies to acid suppression in the hospitalized patient. Crit. Care Med., 2002, vol. 30, no. 6, pp. 373-378.
21. Conrad S.A. Acute upper gastrointestinal bleeding in critically ill patients: Causes and treatment modalities. Crit. Care Med., 2002, vol. 30, no. 6 (Suppl.), pp. 365-368.
22. Debets-Ossenkopp Y. J., Herscheid A. J., Pot R. G., Kuipers E. J., Kusters J. G., Vandenbroucke-Grauls C. M. Prevalence of Helicobacter pylori resistance to metronidazole, clarithromycin, amoxicillin, tetracycline and trovafloxacin in the Netherlands. J. Antimicrob. Chaemother, 1999, vol.43, no. 4, pp.511-515.
23. Faisy C., Guerot E., Diehl J. L., Iftimovici E., Fagon J. Y. Clinically significant gastrointestinal bleeding in critically ill patients with and without stress-ulcer prophylaxis. Intensive Care Med., 2003, vol. 29, no. 8, pp. 1306-1313.
24. Fox J. G. The non - H. pylori helicobacters: their expanding role in gastrointestinal and systemic diseases. Gut., 2002, vol. 50, no. 2, pp. 273-283.
25. Gatta L., Ricci C., Tampieri A., Vaira D. Non-invasive techniques for the diagnosis of Helicobacter pylori infection. Clin. Microbiol. Infect., 2003, vol. 9, pp. 489-496.
26. TNM Classification of Malignant Tumours. Seventh Edition. Wiley-Blackwell, 2009, 336 p.
УДК 616.284-002.2-089 14.01.00 - Клиническая медицина
© B.A. Сайдулаев, K.M. Мухтаров, В.П. Шпотин, И.Т. Мухамедов, Д.А. Харитонов, 2015
РЕЗУЛЬТАТЫ САНИРУЮЩИХ РЕОПЕРАЦИЙ С МАСТОИДОПЛАСТИКОЙ У БОЛЬНЫХ С «БОЛЕЗНЬЮ ОПЕРИРОВАННОГО УХА»
Сайдулаев Вахарсолта Алиевич, младший научный сотрудник, Астраханский филиал ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии» ФМБА России, Россия, 414056, г. Астрахань, ул. Татищева, д. 2, тел.: 8-967-821-47-00, e-mail: [email protected].
Мухтаров Кайрат Максутович, заведующий клиническим отделением, Астраханский филиал ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии» ФМБА России, Россия, г. Астрахань, ул. Татищева, д. 2, тел.: 8-927-558-99-98, e-mail: [email protected].
Шпотин Владислав Петрович, доктор медицинских наук, профессор кафедры оториноларингологии и офтальмологии, ГБОУ ВПО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России, старший научный сотрудник, Астраханский филиал ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии» ФМБА России, заведующий отоларингологическим отделением ГБУЗ АО «Александро-Мариинская областная клиническая больница» Россия, 414056, г. Астрахань, ул. Татищева, д. 2, тел.: (8512) 25-67-32, e-mail: [email protected].
Мухамедов Иса Туктарович, доктор медицинских наук, руководитель отдела заболеваний уха ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии» ФМБА России, Россия, 125310, г. Москва, Волоколамское шоссе, д. 30, корп. 2, тел.: (495) 972-55-10, e-mail: [email protected].
Харитонов Дмитрий Анатольевич, кандидат медицинских наук, заместитель главного врача по лечебной работе, старший научный сотрудник, Астраханский филиал ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии» ФМБА России, Россия, 414056, г. Астрахань, ул. Татищева, д. 2, тел.: 8-909-376-68-69, e-mail: [email protected].
Проведена оценка результатов мастоидопластики ортотопической костной тканью с области височной линии у больных с «болезнью оперированного уха», а также возможности применения коллагеновой мембраны «Bio-Gide» при мастоидопластике. Область височной линии является оптимальным участком височной кости для забора пластического костного материала для мастоидопластики при повторных санирующих операциях. Мастоидопластика ортотопической костной тканью имеет ряд преимуществ перед ее другими методами, а с точки зрения биосовместимости данный материал является одним из самых подходящих. Результаты показали, что коллагеновая мембрана «Bio-Gide» имеет достаточные размеры для полного закрытия пластического материала при мастоидопластике. Материал обладает длительной резорбцией, благодаря чему происходит полная регенерация эпидермиса реконструированного наружного слухового прохода.
Ключевые слова: мастоидопластика, «болезнь оперированного уха», хронический гнойный средний отит, санирующая операция.
RESULTS OF REVISION CANAL WALL DOWN MASTOIDECTOMY WITH MASTOID OBLITERATION IN PATIENTS WITH «OPERATED EAR DISEASE»
Saidulaev Vakharsolta A., Junior Research Associate, Astrakhan branch of Scientific-clinical center of otorhinolaryngology of Russia, 2 Tatishchev St., Astrakhan, 414056, Russia, tel.: 8-967-821-47-00, e-mail: [email protected].
Mukhtarov Kairat M., Head of Department of Astrakhan branch of Scientific-clinical center of otorhinolaryngology of Russia, 2 Tatishchev St., Astrakhan, 414056, Russia, tel.: 8-927-558-99-98, e-mail: [email protected].
Shpotin Vladislav P., Dr. Sci. (Med.), Professor of Department, Astrakhan State Medical University, Senior Research Associate, Astrakhan branch of Scientific-clinical center of otorhinolaryngology of Russia, Head of Department of otorhinolaryngology, Aleksandro-Mariinskaya regional clinical hospital, 2 Tatishchev St., Astrakhan, 414056, Russia, tel.: (8512) 25-67-32, e-mail: [email protected].
Mukhamedov Isa Т., Dr. Sci. (Med.), Head of Department, Scientific-clinical center of otorhinolaryngology of Russia, 30, building 2 Volokolamskoye shosse, Moscow, 125310, Russia, tel.: (495) 972-55-10, e-mail: [email protected].
Kharitonov Dmitry A., Cand. Sci. (Med.), Deputy Chief Doctor, Senior Research Associate, Astrakhan branch of Scientific-clinical center of otorhinolaryngology of Russia, 2 Tatishchev St., Astrakhan, 414056, Russia, tel.: 8-909-376-68-69, e-mail: [email protected].
The aim of this study was to evaluate the results of mastoid obliteration with orthotopic bone pate from the area of the temporal line (linea temporalis) in patients with «operated ear disease» and to evaluate the opportunity of using a collagen membrane «Bio-Gide» in mastoid obliteration. The area of the temporal line is the optimal site of the temporal bone for taking a plastic material for mastoid obliteration during repeated canal wall down mastoidectomy. Mastoid obliteration with orthotopic bone material has a number of advantages, and in terms of biocompatibility the material is one of the most suitable. The results showed that a collagen membrane «Bio-Gide» is large enough to completely close the plastic material for mastoid obliteration. The collagen membrane has a long time of resorption that gives an opportunity for complete regeneration of the epidermis of the reconstructed external auditory canal.
Key words: mastoid obliteration, collagen membrane «Bio-Gide», «operated ear disease», chronic suppurative otitis media, mastoid cavity.
Введение. По данным ВОЗ, 65-330 млн человек во всем мире страдают хроническим гнойным средним отитом (ХГСО), 60 % из них имеют значительное снижение слуха [10]. Основным методом лечения ХГСО является хирургическое вмешательство [6, 14, 16], главная цель которого заключается в санации хронического очага инфекции и, при возможности, реконструкции поврежденных анатомических структур среднего уха [15].
При «открытой» методике санирующей операции на среднем ухе формируется трепанационная полость [2, 3, 4, 11, 13], заживление которой может протекать длительно, с образованием грануляций, рубцов и экссудацией, иногда требующих реоперации. По данным разных авторов, у 20-30 % оперированных больных не удается обеспечить стойкую ремиссию [8, 9]. Для определения патологического процесса, развивающегося при этом в ухе, в литературе используются различные термины: «болезнь трепанационной полости», «патологическое состояние оперированного в прошлом среднего уха», «хронический гнойный тотальный тимпанит», но чаще патологическое состояние в трепанационной полости именуется как «болезнь оперированного уха» [7, 9, 12].
Многие отохирурги придерживаются мнения, заключающегося в том, что в процессе реоперации по поводу «болезни оперированного уха» необходимо восстановить архитектонику среднего уха, тем самым устранив предрасполагающие к воспалению условия (реконструктивный этап) [3, 15]. В основном реконструктивный этап операции направлен на облитерацию мастоидальной полости с целью уменьшения ее объема или на реконструкцию задней стенки наружного слухового прохода. Для этого используются материалы различного происхождения: ауто-, алло-, ксеноткани, биосовместимые материалы (метакрилат, керамика, гипс, пластицин, триозит, гидроксиапатит, стеклянный ионо-мерный цемент) [1, 5, 13]. Незаменимым материалом с точки зрения биосовместимости является собственная ткань пациента. При заполнении мастоидальной полости обычно предпочитают аутогенную кортикальную кость сосцевидного отростка.
При повторных оперативных вмешательствах на среднем ухе по поводу рецидива ХГСО ото-хирург часто сталкивается с дефицитом пластического аутоматериала, который был использован при первой операции. Особенно это касается ортотопической костной ткани, взятой с мастоидальной области и аутофасции височной мышцы.
Резорбируемая двухслойная коллагеновая мембрана «Geistlich Bio-Gide» - коллагеновая мембрана, способная предотвращать процесс врастания окружающих мягких тканей в пластический материал, она обеспечивает хорошее заживление раны и оптимальную регенерацию кости (Geistlich Pharma AG, Швейцария). «Bio-Gide» состоит из коллагена свиньи типа I и III высокой степени очистки и обладает достаточной биологической совместимостью. При производстве материал тщательно очищается для исключения антигенных факторов. Размеры коллагеновой мембраны «Bio-Gide» (25 х 25 мм, 30 х 40 мм) дают возможность полностью закрыть пластический материал и отграничить его от окружающих тканей. Эффективность «Bio-Gide» подтверждена успешным применением ее в клинической практике в течение 18 лет на более чем 2 млн пациентов и задокументирована в более чем 200 научных публикациях [17, 18]. Коллагеновая мембрана хорошо зарекомендовала себя в че-люстно-лицевой хирургии, однако работ, посвященных использованию коллагеновой мембраны в отохирургии, не найдено.
Цель: улучшить морфофункциональные результаты при повторных санирующих операциях на среднем ухе у больных ХГСО. оценка результаты санирующих реопераций с мастоидопластикой у больных с «болезнью оперированного уха» и возможность применения двухслойной коллагеновой мембраны «Bio-Gide» в качестве изолирующего материала при мастоидопластике.
Материалы и методы исследования. С ноября 2012 по февраль 2014 г. в Астраханском филиале ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии» ФМБА России было прооперировано 25 больных с ХГСО после перенесенной ранее санирующей операции по открытой методике. Эти пациенты вошли в 1 клиническую группу, их возраст варьировал от 18 до 55 лет (68 % мужчин, 32 % женщин). Больным была выполнена санирующая реоперация на среднем ухе с мастоидопластикой стружкой аутокости. Забор материала для мастоидопластики производили с области височной линии.
Анализ 60 компьютерных томограмм височных костей больных ХГСО показал, что наиболее оптимальным участком височной кости для взятия костной стружки для мастоидопластики при проведении повторных санирующих операций у пациентов с «болезнью оперированного уха» является область височной линии. В этом месте наружный кортикальный слой кости имеет наибольшую толщину: в среднем толщина наружного кортикального слоя в области височной линии составила 6,4 мм и варьировала от 3,2 до 8,3 мм (рис. 1).
Рис. 1. Мультиспиральная компьютерная томография левой височной кости,
аксиальная проекция
Операцию выполняли следующим образом.
Разрез в заушной области проводили по старому послеоперационному рубцу с продолжением его у верхнего конца прикрепления ушной раковины кзади и кверху на 1,5 см, параллельно височной линии. Мягкие ткани заушной области отслаивали до кости, обнажая область височной линии, откуда производили забор костной стружки, которую собирали путем фрезерования на малых оборотах и ограничения подачи охлаждающего бор и кость раствора. Костную стружку смешивали с антибиотиком. Далее эпидермальную выстилку послеоперационной полости отслаивали, мастоидальная и барабанная полости визуализировались вместе с оставшимися слуховыми косточками, овальным и круглым окном, барабанным устьем слуховой трубы. Затем осуществляли санирующий этап операции, при котором ликвидировали карманы, сглаживали высокую шпору лицевого нерва. Далее проводили забор аутохряща с ушной раковины для выполнения тимпанопластики. После выполнения тимпано-пластики и образования малой тимпанальной полости выполняли облитерацию мастоидальной полости за хрящевым трансплантатом, зафиксированным параллельно лицевой шпоре. Мастоидальную полость облитерировали стружкой аутокости. Сверху костной стружки и хряща укладывали коллаге-новую мембрану «Bio-Gide». После осуществления пластики наружного слухового прохода операционную рану послойно ушивали.
Облитерация мастоидальной полости до уровня горизонтального полукружного канала была выполнена у 12 больных. При этом сформирована значительно меньшая по объему послеоперационная полость, что способствовало оптимальной ее эпидермизации. У двух больных вместе с мастоидальной полостью был облитерирован эпитимпанум (эпитимпаномастоидопластика). В 5 случаях удалось взять пластический материал только для облитерации глубоких карманов мастоидальной полости в области верхушки.
Во 2 клиническую группу вошли 25 больных, которым была выполнена санирующая операция на среднем ухе по «открытому типу» с тимпанопластикой и с созданием малой тимпанальной полости. Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета программ Statistica 6.1 (StatSoft, Inc., США). Для выявления статистической значимости различий использовали t-критерий Стьюден-та. При всех статистических расчетах критический уровень ошибки р принимали равным 0,05.
Эффективность оперативного лечения оценивали по разработанным критериям с ориентацией на клинические и функциональные результаты, данные объективных методов исследования (отоскопия, отомикроскопия, мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) височных костей, пато-гистологическое исследование (ПГИ) образцов тканей, взятых с области имплантации). Первичные результаты оценивали через 3 месяца, отдаленные - через 12 месяцев и более после проведенного лечения. Результат лечения оценивался как хороший, если в оперированном ухе отсутствовали клинические признаки воспаления, клиника ХГСО не рецидивировала, неотимпанальный лоскут представлял собой целостную подвижную мембрану, а пациенты отмечали заметное улучшение слуха.
Удовлетворительными считали результаты операции, если в оперированном ухе имелись признаки воспаления послеоперационной полости, которые ликвидировались при помощи консерватив-
ной терапии и не требовали реоперации с санирующей целью. Неотимпанальный лоскут представлял собой ограниченно подвижную мембрану или имел «сухую» центральную перфорацию.
При возникновении рецидива заболевания и необходимости в реоперации с целью санации результаты считали неудовлетворительными.
Функциональные результаты хирургического лечения оценивались по данным тональной пороговой аудиометрии, в частности, по уменьшению костно-воздушного интервала через 3 и 12 месяцев после операции.
МСКТ височных костей проводили перед операцией и через год после операции.
У 10 больных через год после операции были взяты образцы тканей для ПГИ из зоны имплантации костной ткани с целью оценки ее состояния. Образцы тканей фиксировали в 10 % растворе нейтрального формалина. Парафиновые срезы толщиной 6-7 мкм окрашивали гематоксилином-эозином и по Ван-Гизону. Для морфометрии выполняли микросъемку десяти полей зрения с каждого препарата при увеличении х 200 и х 400 на микроскопе Leica DM-1000 (Leica Microsystems, США) при помощи фотокамеры Canon.
Оперативное лечение проводили с помощью операционного микроскопа Opmi Sensera/S7 (Carl Zeiss, Германия). В пред- и послеоперационном периоде МСКТ височных костей выполняли на спиральном компьютерном томографе МХ-16 (Philips, Нидерланды). Коронарные и аксиальные срезы были получены с толщиной среза 0,65 мм. Тональную пороговую аудиометрию осуществляли на стационарном аудиометре (АС 40) фирмы Interacoustics (Дания). Эндоскопический осмотр уха в послеоперационном периоде проводили с помощью отоскопа прямого видения фирмы KARL STORZ (Германия).
Результаты исследования и их обсуждение. Через 3 месяца после операции в 1 клинической группе хорошие результаты были достигнуты у 21 (84 %) пациента (рис. 2), во 2 клинической группе - у 19 (76 %) больных.
Удовлетворительными были признаны результаты в 1 клинической группе у 4 (16 %) больных. Подобные итоги были обусловлены наличием неэпидермизированных участков у 3 (12 %) больных и реперфорацией неотимпанальнй мембраны в 1 (4 %) случае. Во 2 клинической группе в 5 (20 %) случаях удовлетворительный результат операции был обусловлен неполной эпидермизацией мастоидальной полости. В 1 (4 %) случае был отмечен рецидив отореи и резидуальной холестеатомы в суп-ратубарном синусе, потребовавший выполнения санирующей реоперации.
Количество больных с хорошими результатами через год после операции в 1 клинической группе составило 22 (88 %) человека (р < 0,05; при сравнении со 2 клинической группой)).
Удовлетворительные результаты были достигнуты у 1 (4 %) больного, что обусловлено сохраняющейся реперфорацией неотимпанальной мембраны. Больному была выполнена реоперация с закрытием дефекта в неотимпанальной мембране. В 2 (8 %) случаях потребовалась санирующая реоперация ввиду рецидива отореи и резидуальной холестеатомы, обнаруженной в тимпанальном синусе.
Рис. 2. Правое ухо. Через 3 месяца после операции. 1 - область реконструированной латеральной стенки эпитимпанума (scutum); 2 - область задней стенки наружного слухового прохода; 3 - неотимпанальный лоскут
Во 2 клинической группе число пациентов с хорошими результатами составило 15 (60 %) человек (р < 0,05; при сравнении с 1 клинической группой). Удовлетворительные результаты, констатированные у 7 (28 %) больных, обусловлены участками неполной эпидермизации в мастоидальной полости, что требовало периодического проведения консервативной терапии. Из них в 3 (12 %) случаях выполнена санирующая реоперация. Рецидив воспаления был вызван разрастанием полипозной ткани в области верхушки сосцевидного отростка (2 пациента) и холестеатомой малой тимпанальной полости (1 человек) (табл. 1).
Таблица 1
Клинические результаты хирургического лечения_
Результат 1 клиническая группа, п = 25 2 клиническая группа, п = 25 Р1 Р2
Через 3 мес. Через год Через 3 мес. Через год
после после после после
операции операции операции операции
п % п % п % п %
Хороший 21 84 22 88 19 76 5 60 >0,5 <0,01
Удовлетворительный 4 16 1 4 5 20 7 28 >0,5 < 0,001
Неудовлетворительный 0 0 2 8 1 4 3 12 >0,4
Примечание: достоверные различия при р < 0,05; рг - статистическая значимость различий между группами через 3 месяца после операции; р2 - статистическая значимость различий между группами через год после операции
В дооперационном периоде в 1 клинической группе с 1 степенью тугоухости было 2 (8 %) больных, со 2 степенью тугоухости - 15 (60 %) пациентов, с 3 степенью тугоухости - 7 (32 %) человек, с 4 степенью тугоухости - 1 (4 %) пациент.
По данным тональной пороговой аудиометрии в дооперационном периоде в 1 клинической группе было 17 (68 %) больных с кондуктивной тугоухостью, 7 (28 %) пациентов со смешанной тугоухостью и 1 больной с сенсоневральной тугоухостью. При этом среднее значение костно-воздушного интервала составило 38,6 ± 7,4 дБ. Через 3 месяца после операции данный показатель составил 16,0 ± 4,6 дБ, через год после операции - 19,7 ± 5,2 дБ. В основной группе через 3 месяца после операции улучшение слуха отмечено у 19 (76 %) больных, количество пациентов с приростом слуха не менее 20 дБ составило 7 (28 %). У остальных 6 (24 %) пациентов не отмечено улучшения слуха. Через год после операции в основной группе аудиометрические показатели у большинства пациентов остались на том же уровне. У 2 (8 %) больных зафиксировано значительное снижение слуха по кондук-тивному типу, по поводу чего выполнена ревизия неотимпанальной полости. Во время ревизии обнаружена иммобилизация реконструированной оссикулярной системы за счет разрастания рубцовой ткани вокруг нее. Мобилизирована оссикулярная система, что привело к улучшению слуха.
Во 2 клинической группе в дооперационном периоде зафиксированы следующие данные: с 1 степенью тугоухости - 2 (8 %) больных, со 2 степенью - 12 (48 %) пациентов, с 3 степенью -11 (44 %) человек. По данным тональной пороговой аудиометрии выявлено: 10 (40 %) больных с кондуктивной тугоухостью, 13 (52 %) пациентов со смешанной тугоухостью и 2 (8 %) человека с сенсоневральной тугоухостью. Среднее значение костно-воздушного интервала в дооперационном периоде во 2 клинической группе составило 41,6 ± 7,1 дБ. Через 3 месяца после операции данный показатель составил 18 ± 5,2 дБ, через год после операции - 23,4 ± 6,2 дБ.
Улучшение слуха во 2 клинической группе через 3 месяца после операции отмечено у 18 (72 %) больных, у 5 (20 %) из них прирост слуха был выше 20 дБ. У 5 (20 %) пациентов через 3 месяца после операции уменьшения костно-воздушного интервала не отмечено. В 2 (8 %) случаях наблюдалось ухудшение слуха. Через год функциональные результаты удалось сохранить у 15 (60 %) больных из
2 клинической группы, а количество пациентов со значительным улучшением слуха сократилось до
3 (12 %) (р < 0,05). У 6 (24 %) больных слух остался на уровне дооперационного. В 4 (16 %) случаях было отмечено ухудшение слуха (табл. 2), в связи с чем выполнена ревизия малой тимпанальной полости, во время которой в 3 (12 %) случаях выявлена фиксация оссикулярной системы рубцовой тканью, в 1 эпизоде обнаружена костная фиксация колумеллы к костному каналу лицевого нерва.
Таблица 2
Функциональные результаты хирургического лечения_
Пороги Основная группа, п = 25 Группа сравнения, п = 25 Pi Р2
воздушного Через 3 мес. Через год Через 3 мес. Через год
звукопроведения после после после после
операции операции операции операции
п % п % п % п %
Улучшение 19 76 18 72 18 72 15 60 >0,5 >0,25
+ 21-30 дБ 7 28 7 28 5 20 3 12 >0,25 <0,02
+ 10-20 дБ 11 44 11 44 13 52 12 48 >0,4 >0,5
Без перемен 6 24 5 20 5 20 6 24 >0,5 >0,5
Ухудшение 0 0 2 8 2 8 4 16 >0,1
Примечание: достоверные различия при р < 0,05; рг - статистическая значимость различий между группами через 3 месяца после операции; р2 - статистическая значимость различий между группами через год после операции
Анализ данных компьютерных томограмм височных костей показал, что пересаженная костная стружка на МСКТ имеет меньшую плотность, чем кортикальная пластинка сосцевидного отростка. В единицах Хаунсфилда плотность реимплантированной костной стружки не превышала плотность губчатой кости и варьировала от 350 до 680 Н11, в среднем составляла 440 НИ Плотность кортикального слоя височной кости варьировала (от 1 500 до 2 000 Н11). В подавляющем большинстве случаев по данным МСКТ не визуализировалась четкая граница между пересаженной костной стружкой и окружающей костной тканью (рис. 3). Лишь в 4 (16 %) случаях можно было наблюдать тонкую прослойку низкой плотности между реимплантированной и окружающей костной тканью. По плотности данная прослойка сопоставима с соединительной тканью.
Рис. 3. Мультиспиральная компьютерная томография левой височной кости, аксиальная проекция.
Состояние после мастоидопластики
Данные МСКТ позволили в 2 (8 %) случаях предположить рецидив холестеатомы. Этим пациентам была выполнена санирующая реоперация по открытому типу с формированием мастоидальной полости. Интраоперационные находки подтвердили данные МСКТ и необходимость реоперации.
Результаты ПГИ были оценены через год после операции. BIO образцах тканей, подвергнутых ПГИ, были выявлены зрелые костные балки правильного строения. По периферии костной ткани имелись разрастания нежно-волокнистой соединительной ткани с умеренным количеством сосудов капиллярного типа (рис. 4). Данные ПГИ показали, что через год после операции костный трансплантат прошел все этапы остеоинтеграции.
Рис. 4. Патогистологическая картина имплантированной костной ткани через год после операции.
1 - зрелые костные балки правильного строения в зоне имплантации;
2 - по периферии костной ткани разрастания нежно-волокнистой соединительной ткани с умеренным количеством сосудов капиллярного типа (окраска по Ван-Гизону, х 400)
Выводы.
1. Предлагаемым способом мастоидопластики достигается повышение эффективности хирургического лечения при повторных санирующих операциях.
2. Коллагеновая мембрана «Bio-Gide» благодаря своим размерам (25 х 25 мм, 30 х 40 мм) дает возможность полностью изолировать имплантированный материал от внешней среды, особенно в условиях дефицита собственных тканей (аутофасция, надхрящница), при проведении повторных санирующих операций на ухе. Благодаря длительной резорбции (в пределах 24 недель) и биоинтегра-тивным возможностям материала происходит полная регенерация эпидермиса наружного слухового прохода, что уменьшает риск формирования «болезни оперированного уха».
3. Функциональная эффективность операции зависела от сохранности и подвижности звукопроводящей системы и практически не зависела от проведенной мастоидопластики.
4. МСКТ височных костей в послеоперационном периоде (через 1 год после операции) является эффективным методом оценки результатов тимпано- и мастоидопластики у больных после повторных санирующих операций на среднем ухе, у которых в качестве пластического материала для мастоидопластики была использована костная ткань. Различия показателей плотности в единицах Хаунсфилда реимплантированной костной ткани позволяют заподозрить минимальные участки деструкции костных стенок и начальную стадию рецидива холестеатомы.
Список литературы
1. Богданова, Т. В. Применение аутокости при мастоидопластике у больных хроническим средним отитом / Т. В. Богданова // Вестник оториноларингологии. - 1974. -№ 6. - С. 33-35.
2. Волошина, И. А. Послеоперационное воспаление в трепанационных полостях височной кости / И. А. Волошина, А. А. Миронов // Вестник оториноларингологии. - 2004. - № 2. - С. 56-58.
3. Еремеева, К. В. Хирургическая реабилитация больных, перенесших общеполостную операцию на ухе : автореф. дис. ... канд. мед. наук / К. В. Еремеева. - М., 2010. - 24 с.
4. Коз люк, А. С. Пат. 2074688 Рос. Федерация, МПК A61F11/00. Способ мастоидопластики / А. С. Коз люк; заявитель и патентообладатель Коз люк Анатолий Степанович. - № 5060074/14; заявл. 26.08.1992; опубл. 10.03.1997.
5. Кокоркин, Д. Н. Эффективность мастоидопластики у детей и подростков с эпитимпанитами / Д. Н. Кокоркин, А. Д. Гусаков, В. И. Диденко // Журнал утиных, носовых и горловых болезней. - 2007. - № 6. -С. 59-60.
6. Мишенькин, Н. В. Современные тенденции и возможности при хирургическом лечении хронического гнойного среднего отита / Н. В. Мишенькин // Вестник оториноларингологии. - 1999. - № 5. -С. 30-31.
7. Николаев, М. П. Биокомпозиционные материалы для мастоидопластики послеоперационной полости при хроническом деструктивном среднем отите / М. П. Николаев, А. С. Пурясев // Российская оториноларингология. - 2006. - № 2. - С. 63-65.
8. Семенов, Ф. В. Применение стеклокристаллических гранул биосит-элкор для уменьшения объема треианационной полости при операциях на среднем ухе / Ф. В. Семенов, И. В. Горбоносов, А. В. Стариков,
B. А. Ридненко // Вестник оториноларингологии. - 2005. - № 1. - С. 32-35.
9. Толстов, Ю. П. О клиническом значении состояния трепанационной полости у больных, перенесших радикальную операцию на среднем ухе / Ю. П. Толстов, И. А. Аникин // Вестник оториноларингологии. - 1999. - № 1. - С. 44-47.
10. Пальчун, В. Т. Отоларингология : национальное руководство / под ред. В. Т. Пальчуна. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 960 с.
11. Шпотин, В. П. Клинико-функциональная эффективность модифицированного варианта «открытой» санирующей операции на ухе / В. П. Шпотин // Астраханский медицинский журнал. - 2014. - Т. 9, № 1. -
C. 131-136.
12. Янов, Ю. К. Болезнь оперированного уха : клиническая характеристика и патоморфологическое обоснование / Ю. К. Янов, В. П. Ситников, И. А. Аникин, В. Е. Кузовков, М. И. Аникин // Российская оториноларингология. - 2005. - № 4. - С. 149-154.
13. Cho, S. W. Mastoid obliteration with silicone blocks after canal wall down mastoidectomy / S. W. Cho, Y. B. Cho, H. H. Cho // Clin. Exp. Otorhinolaryngol. - 2012. - Vol. 5, № 1. - P. 23-27.
14. Kim, M. Hearing Outcomes According to the Types of Mastoidectomy : A Comparison between Canal Wall Up and Canal Wall Down Mastoidectomy / M. Kim, J. Choi, W. Chung // Clinical and Experimental Otorhinolaryngol-ogy. - 2010. - Vol. 3, № 4. - P. 203-206.
15. Kong, W. J. Combined flap of postauricularrmusculo-periosteal and ear canal skin flap with bone pate for mastoid obliteration and canal wall down mastoidectomy / W. J. Kong, J. B. Wang, S. L. Zhang // Zhonghua Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi. - 2007. - Vol. 42, № 7. - P. 487-490.
16. Kitahara, T. Staging-based surgical results in chronic otitis media with cholesteatoma / T. Kitahara, Y. Mishiro, M. Sakagami, T. Kamakura, T. Morihana, H. Inohara // Nihon. Jibiinkoka Gakkai Kaiho. - 2012. -Vol. 115, №2.-P. 91-100.
17. Panq, C. Alveolar ridge preservation with deproteinized bovine bone graft and collagen membrane and delayed implants / C. Panq, Y. Dinq, H. Zhou, R. Qin, R. Hou, G. Zhang, K. Hu // The Journal of craniofacial surgery. -2014. - Vol. 25, № 5. - P. 1698-1702.
18. Zhan, Y. L. Radiographic evaluation of ridge preservation after molar tooth extraction : a controlled clinical trial / Y. L. Zhan, W. J. Hu, M. Zhen, T. Xu, R. F. Lu // Beijing da xue xue bao. - 2015. - Vol. 47, № 1. - P. 19-26.
References
1. Bogdanova Т. V. Primenenie autokosti pri mastoidoplastike u bol'nykh khronicheskim srednim otitom [Application of autobone for mastoid obliteration in patients with chronic suppurative otitis media]. Vestnik otorinolaringologii [Bulletin of otorhinolaryngology], 1974, no. 6, pp. 33-35.
2. Voloshina I. A., Mironov A. A. Posleoperatsionnoe vospalenie v trepanatsionnykh polostyakh visochnoy kosti [Postoperative inflammation in the trepanation cavities of the temporal bone]. Vestnik otorinolaringologii [Bulletin of otorhinolaryngology], 2004, no. 2, pp. 56-58.
3. Eremeeva К. V. Khirurgicheskaya reabilitatsiya bol'nykh, perenesshikh obshchepolostnuyu operatsiyu na ukhe. Avtoreferat dissertatsii kandidata meditsinskich nauk [Surgical rehabilitation of patients who underwent canal wall down mastoidectomy. Abstract of thesis of Candidate of Medical Sciences]. Moscow, 2010. 24 p.
4. Kozlyuk A. S. Sposob mastoidoplastiki [Method of mastoid obliteration]. Patent RF, no. 2074688, 1997.
5. Kokorkin D. N., Gusakov A. D., Didenko V. Y. Effektivnost' mastoidoplastiki u detey i podrostkov s epitimpanitami [Effectiveness of mastoid obliteration in children and adolescents with chronic otitis media with cholesteatoma]. Zhurnal ushnykh, nosovykh i gorlovykh bolezney [Journal of ear, nose and throat diseases], 2007, no. 6, pp. 59-60.
6. Mishen'kin N. V. Sovremennye tendentsii i vozmozhnosti pri khirurgicheskom lechenii khronicheskogo gnoynogo srednego otita [Modern trends and treatment options in surgical treatment of chronic suppurative otitis media]. Vestnik otorinolaringologii [Bulletin of otorhinolaryngology], 1999, no. 5, pp. 30-31.
7. Nikolaev M. P., Puryasev A. S. Biokompozitsionnye materialy dlya mastoidoplastiki posleoperatsionnoy polosti pri khronicheskom destruktivnom srednem otite [Biocompatible materials for mastoid obliteration in patients with chronic destructive otitis media]. Rossiyskaya otorinolaringologiya [Russian otorhinolaryngology], 2006, no. 2, pp. 63-65.
8. Semenov F. V., Gorbonosov I. V., Starikov A. V., Ridnenko V. A. Primenenie steklokristallicheskikh granul biosit-elkor dlya umen'sheniya ob"ema trepanatsionnoy polosti pri operatsiyakh na srednem ukhe [Application of glass-crystalline granules of biosit-elcor for reducing the size of trepanation cavity in middle ear surgery], Vestnik otorinolaringologii [Bulletin of otorhinolaryngology], 2005, no. 1, pp. 32-35.
9. Tolstov Yu. P., Anikin I. А. О klinicheskom znachenii sostoyaniya trepanatsionnoy polosti u bol'nykh, perenesshikh radikal'nuyu operatsiyu na srednem ukhe [Clinical value of the condition of mastoid cavity in patients who underwent canal wall down mastoidectomy], Vestnik otorinolaringologii [Bulletin of otorhinolaryngology], 1999, no. 1, pp. 44-47.
10. Pal'chun V. T. Otolaringologiya: natsional'noe rukovodstvo [Otorhinolaryngology: national guide]. Moscow, GEOTAR-media, 2008, 960 p.
11. Shpotin V. P. Kliniko-funktsional'naya effektivnost' modifitsirovannogo varianta «otkrytoy» sanirayushchey operatsii na ukhe [Clinical and functional efficiency of modified version of "open" sanitizing ear surgery], Astrakhanskiy meditsinskiy zhurnal [Astrakhan Medical Journal], 2014, vol. 9, no. 1, pp. 131-136.
12. Yanov Yu. K., Sitnikov V. P., Anikin I. A., Kuzovkov V. E., Anikin M. I. Bolezn' operirovannogo ukha: klinicheskaya kharakteristika i patomorfologicheskoe obosnovanie [Diseases of the operated ear: clinical characteristics and pathomorphological substantiation], Rossiyskaya otorinolaringologiya [Russian otorhinolaryngology], 2005, no. 4, pp. 149-154.
13. Cho S. W., Cho Y. B., Cho H. H. Mastoid obliteration with silicone blocks after canal wall down mastoidectomy. Clin. Exp. Otorhinolaryngol., 2012. vol. 5, no. 1, pp. 23-27.
14. Kim M., Choi J., Chung W. Hearing Outcomes According to the Types of Mastoidectomy: A Comparison between Canal Wall Up and Canal Wall Down Mastoidectomy. Clinical and Experimental Otorhinolaryngology, 2010. vol. 3, no. 4, pp. 203-206.
15. Kong W .J., Wang J. B., Zhang S. L. Combined flap of postauricularrmusculo-periosteal and ear canal skin flap with bone pate for mastoid obliteration and canal wall down mastoidectomy. Zhonghua Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi, 2007. vol. 42, no. 7, pp. 487-490.
16. Kitahara T., Mishiro Y., Sakagami M., Kamakura T., Morihana T., Inohara H. Staging-based surgical results in chronic otitis media with cholesteatoma. Nihon. Jibiinkoka Gakkai Kaiho, 2012. vol. 115, no. 2, pp. 91-100.
17. Panq C., Dinq Y., Zhou H., Qin R., Hou R., Zhang G., Hu K. Alveolar ridge preservation with deproteinized bovine bone graft and collagen membrane and delayed implants. The Journal of craniofacial surgery, 2014, vol. 25, no. 5, pp. 1698-1702.
18. Zhan Y. L., Hu W. J., Zhen M., Xu T., Lu R. F. Radiographic evaluation of ridge preservation after molar tooth extraction : a controlled clinical trial. Beijing da xue xue bao, 2015, vol. 47, no. 1, pp. 19-26.
