CC BY
29
А.А. Фокин, И.Н. Габсалямов*, Д.В. Роднянский*, Т.С. Киреева
Результаты реконструктивной хирургии сонных артерий у пациентов трудоспособного возраста в условиях регионарной анестезии
ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования», 454136, Челябинск, ул. Молодогвардейцев, 51
* НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Челябинск ОАО РЖД», 454100, Челябинск, ул. Доватора, 23, [email protected]
УДК 616.133-089 ВАК 14.01.26
Поступила в редакцию 5 мая 2010 г.
© А.А. Фокин, И.Н. Габсалямов, Д.В. Роднянский, Т.С. Киреева, 2011
Современная геополитическая ситуация, демографический и экономический кризис в России требуют всех возможных усилий по сохранению и увеличению трудоспособного населения страны. Хирургическая профилактика ишемического инсульта у пациентов относительно молодого возраста имеет огромное значение в снижении смертности и заболеваемости от цереброваскулярной патологии. В статье проанализированы непосредственные результаты первичных реконструктивных операций на сонных артериях в условиях регионарной анестезии шейного сплетения в возрастной группе до 60 лет, т. е. среди лиц трудоспособного возраста. Особенности каротидной патологии у этих пациентов: широкое распространение, быстрое прогрессирование, ранняя инвалидизация, преобладание больных, перенесших инсульт. Также у молодых лиц чаще встречается патологическая извитость сонных артерий. В связи с этим является актуальным расширение показаний к выявлению асимптомных стенозов сонных артерий у лиц трудоспособного возраста и их эффективному хирургическому лечению. Ключевые слова: каротидные операции; пациенты трудоспособного возраста; атеросклероз сонных артерий; профилактика инсульта.
В России на рубеже XX и XXI столетий произошло существенное сокращение численности населения в возрастной группе до 60 лет, т. е. среди лиц трудоспособного возраста - до 63% на фоне увеличения количества миновавших 60-летний рубеж с 14% до 21% [1 ]. Серьезную угрозу жизни молодых россиян представляет патология сердечно-сосудистой системы. Смертность от сосудистых заболеваний у нас стабильно составляет 57%, причем почти 20% из этого числа умирают в трудоспособном возрасте. По данным Всемирной организации здравоохранения, за период 2005-2015 гг. потеря внутреннего валового продукта в России из-за преждевременных смертей от сосудистых причин может составить около 8 трлн руб. Это чрезвычайно высокая цена от воздействия сосудистых заболеваний на демографические и экономические показатели [3]. Правительство страны большое внимание уделяет здоровью трудоспособного населения. В медицине же, в эпоху расцвета геронтологии, в систематических обзорах всех исследований пожилые пациенты всегда составляют группу высокого операционного риска, результаты лечения которых должны рассматриваться целенаправленно.
Исследований с отдельным рассмотрением особенностей течения заболеваний и результатов лечения у лиц трудоспособного возраста чрезвычайно мало. Хотя у этой категории относительно молодых больных нет абсолютного преимущества перед пожилыми пациентами и лечить их не менее сложно. При многих болезнях у пациентов среднего возраста изменения, развивающиеся в организме, нередко более выражены, чем у лиц пожилого возраста.
Ишемические поражения головного мозга являются одной из ведущих причин заболеваемости, смертности и инвалидизации трудоспособного населения, в их основе в большинстве случаев (до 80%) лежит экстракраниальная каротидная патология [2]. Омоложение ишемического инсульта с увеличением его распространенности у лиц трудоспособного возраста вызывает возрастающую тревогу у многих исследователей. По имеющимся публикациям, у пациентов трудоспособного возраста со стенозами сонных артерий в сравнении с другими возрастными группами выявляется ряд особенностей в развитии болезни, ее течении, клинических проявлениях и результатах
лечения. В исследовании от Cleveland Clinic отмечается, что у молодых пациентов выше частота таких факторов риска, как курение, низкий уровень липопротеидов высокой плотности и ранние менопаузы. Зависимость между факторами риска и каротидным атеросклерозом более выражена у молодых, чем у пожилых больных. У молодых пациентов отмечается преимущественно быстро прогрессирующее (злокачественное) течение атеро-склеротического процесса, причем чем моложе возраст пациента на начало заболевания, тем более злокачественен характер процесса. Характерна склонность к одновременному поражению нескольких артериальных бассейнов, преимущественно церебрального (1520%) и коронарного (16-90%), с ранним развитием ише-мического инсульта или инфаркта миокарда [12].
Хирургическое лечение стенозирующей патологии экстракраниальных отделов сонных артерий является важнейшим в комплексе профилактических мероприятий по снижению уровня заболеваемости трудоспособного населения. В международных мультицентровых исследованиях NASCET и ECST указывается на эффективность и безопасность хирургического лечения гемодинамически значимой патологии сонных артерий, особенно в отношении профилактики ишемии головного мозга [10, 15]. Каротид-ная эндартерэктомия сейчас - стандарт реваскуляриза-ционной терапии [13]. Существенны различия в средней возрастной группе и в результатах хирургической ревас-куляризации. У молодых пациентов частота рестенозиро-вания сонных артерий достоверно выше (32%), чем у пациентов старше 60 лет (12%). Однако повторное сужение в большинстве случаев асимптомно [12]. В другом исследовании у молодых пациентов не было отмечено различий в частоте периоперационных осложнений, тем не менее у этой группы отмечен более низкий уровень отдаленной выживаемости [14]. В сравнении с возрастной группой старше 60 лет трудоспособные пациенты имеют значительно более высокий риск возникновения тром-ботических осложнений, требующих проведения повторных операций. Согласно исследованиям, у таких пациентов чаще происходит обструкция артерий и шунтов. В этом ведущую роль играет синдром гиперкоагуляции [11]. В соответствии с данными исследования J. Eldrup-Jor-gensen, у 45% пациентов моложе 50 лет имеются нарушения в системе свертывания и фибринолиза, а у пациентов с тромбозом сосудистых шунтов в течение первых дней с момента выполнения операции нарушения коагуляции имели место у всех без исключения пациентов [9]. У многих лиц данной возрастной группы отмечается прогрессивное ухудшение неврологического статуса или развитие инфаркта миокарда. Ранняя инвалидизация среди больных трудоспособного возраста достигает 26% [5].
Таким образом, создание более безопасных условий оперативного лечения атеросклеротической патологии сонных артерий у лиц трудоспособного возраста имеет огромное значение. Успешное выполнение операций на сонной артерии у этой категории больных зави-
сит от многих факторов: техники и методики коррекции стеноза, применения различных способов неврологического и кардиологического мониторинга, а также от выбора анестезиологического обеспечения [7].
материал и методы
В исследовании рассматривались первичные реконструктивные операции на сонных артериях, выполненные в условиях регионарной анестезии шейного сплетения в отделении сосудистой хирургии Дорожной клинической больницы г. Челябинска за период с января 2003 по декабрь 2009 гг. Показанием для выполнения КЭ у симптомных пациентов служил стеноз более 50% просвета артерии, у асимптомных больных - более 60-70% просвета артерии [6]. Каждая операция рассматривалась как 1 случай. Из исследования исключались симультанные, гибридные и экстренные операции.
Исследуемые пациенты были разделены на 2 группы. В основную группу - пациентов трудоспособного возраста - вошли 223 пациента в возрасте до 60 лет; им выполнено 237 реконструктивных операций на сонных артериях. Возраст больных варьировал от 43 до 59 лет, средний возраст пациентов составил 54,38 лет. Вторую, контрольную, группу составили 55 пациентов в возрасте старше 60 лет; им выполнена 61 реконструктивная операция на сонных артериях. Возраст больных варьировал от 60 до 84 лет, средний возраст пациентов составил 73,02±1,39 лет. Гендерные показатели не имели статистически значимых различий (р>0,05): 182 (81,61%) мужчины и 41 (18,39%) женщина в группе до 60 лет и 39 (70,90%) мужчин и 16 (29,10%) женщин в группе старше 60 лет.
Неврологический статус оперированных пациентов определялся по степеням сосудисто-мозговой недостаточности (СМН) в соответствии с классификацией А.В. Покровского (1979). Было выявлено следующее распределение пациентов. Пациентов с I степенью СМН в основной группе было 49 (21,97%) человек, в контрольной группе - 1 (1,82%), p<0,05. Со II степенью СМН: в основной группе - 22 (9,87%), в контрольной группе - 5 (9,09%), p>0,05. С III степенью СМН: в основной группе - 55 (24,67%), в контрольной группе - 42 (76,36%), p<0,05. С IV степенью СМН: в основной группе -97 (43,49%), в контрольной группе - 7 (12,73%), p<0,05.
Всем пациентам проводилась ультразвуковая доппле-рография сосудов шеи с дуплексным сканированием. Если данные были недостаточными, а также для уточнения анатомического хода сонных артерий при патологической деформации и при поражениях сифона внутренней сонной артерии ультразвуковое исследование дополнялось церебральной ангиографией. Установленные нами особенности поражения сонных артерий представлены в табл. 1.
Таблица 1
Характеристика каротидной патологии
Патология До 60 лет Старше 60 лет Р
Стеноз сонных артерий (СА) 138 (58,23%) 42 (68,85%) p>0,05
Изолированная патологическая извитость СА 44 (18,56%) 9 (14,75%) p>0,05
Стеноз + патологическая извитость СА 55 (23,21%) 10 (16,40%) p>0,05
Двустороннее поражение СА 22 (9,28%) 17 (27,87%) p<0,05
Эмбологенность бляшки 104 (43,88%) 26 (42,62%) p>0,05
У исследуемых пациентов устанавливались факторы риска и сопутствующие заболевания, как относящиеся к системному атеросклеротическому поражению, так и не имеющие атеросклеротического характера. Артериальная гипертензия II-III степени выявлена у 126 (56,50%) пациентов основной группы и у 45 человек (81,82%) контрольной группы (p<0,05), стенокардия напряжения II-III функционального класса - у 82 (36,77%) человек основной группы и у 12 (21,82%) пациентов контрольной группы (p<0,05), острый инфаркт миокарда в анамнезе - у 24 (10,76%) человек основной группы и у 5 (9,09%) пациентов контрольной группы (p>0,05), поражение артерий нижних конечностей и терминального отдела аорты -у 30 (13,46%) человек основной группы и у 28 (50,90%) пациентов контрольной группы (p<0,05), хроническая обструктивная болезнь легких - у 18 (8,07%) человек основной группы и у 8 (14,55%) пациентов контрольной группы (p>0,05), сахарный диабет II типа - у 8 (3,59%) человек основной группы и у 4 (7,27%) пациентов контрольной группы (p>0,05), курение - у 198 (88,78%) человек основной группы и у 15 (27,27%) пациентов контрольной группы (p<0,05), низкий уровень липопротеидов высокой плотности - у 177 (79,37%) человек основной группы и у 27 (49,09%) пациентов контрольной группы (p<0,05).
В отношении артериальной гипертензии и стенокардии напряжения, учитывая их высокую распространенность и прямое влияние на развитие значимых периопера-ционных осложнений, мы придерживаемся агрессивной тактики лечения с достижением идеальных целевых задач. Алгоритм предоперационного ведения больных с артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца в обязательном порядке предполагает участие кардиолога с коррекцией артериального давления до целевых значений и стенокардии до уровня I функционального класса. Так, в соответствии с рекомендациями Европейского общества лечения артериальной гипертензии, нами проводится снижение артериального давления до уровня 140/90 мм рт. ст. у всех пациентов и до уровня 130/80 мм рт. ст. при наличии у пациента сахарного диабета или почечной недостаточности. Помимо проводимой медикаментозной коррекции, по рекомендациям кардиолога пациент проходит дополнительные обследования (суточное мониторирование ЭКГ, велоэргометрия с пробами, эхокардиография и др.) с целью оценки резерва коронарного кровообращения. При наличии показаний рекомендуем беспрепятственно выполнять коронароан-гиографию с последующей консультацией кардиохирурга.
Все пациенты оперированы в условиях регионарной анестезии шейного сплетения. Нейромониторинг осуществлялся наивысшим по информативности и простоте методом - путем динамического неврологического контроля. Важное значение уделялось рутинному кардиологическому периоперационному мониторингу, особенно инвазивному контролю артериального давления.
Все статистические расчеты произведены на персональном компьютере с помощью программ Microsoft Excel, Sta-tistica 6.0. Сравнение групп производили с помощью расчета доверительных несимметричных интервалов для долей с определенным признаком. Уровень значимости р = 0,05, достоверными считали отличия при р<0,05.
результаты
В проведенном нами исследовании выполнены 237 каро-тидных операций у 223 пациентов основной группы трудоспособного возраста и 61 операция на сонных артериях у 55 пациентов в возрасте старше 60 лет контрольной группы (см. табл. 2). Отмечена однотипность выполненных реконструкций со статистически незначимыми отличиями (р>0,05) в каждой из групп.
Временный внутрипросветный шунт достоверно чаще использовался в группе старше 60 лет: 16 (26,23%) в контрольной группе и 34 (14,35%) - в основной группе (р<0,05). Показаниями для установки шунтов являлись: положительная проба на толерантность головного мозга к ишемии в течение 2 и 4 мин у асимптомных и симптом-ных пациентов соответственно, нарастание неврологического дефицита по ходу операции, рутинно при контрлатеральных критических поражениях сонных артерий.
Периоперационная летальность в основной группе составила 4 случая (1,68%), в группе старше 60 лет - 1 случай (1,64%). У 2 пациентов основной группы и у 1 пациента контрольной группы причиной летальных исходов явился повторный ишемический инсульт в оперированном бассейне - через 18 ч, а также на 2-е и 3-и сутки после операции. Достоверную причину нарушений мозгового кровообращения у этих больных установить не удалось, мы связываем ее с возможной микроэмболизацией интракра-ниальных артерий и поражением жизненно важных центров. Проходимость оперированных сегментов установлена у всех пациентов. Во всех наблюдениях отмечался грубый неврологический дефицит с явлениями мозго-
вой комы, тяжелым прогрессирующим течением без эффекта от проводимой интенсивной терапии. Два пациента из основной исследуемой группы, которые до операции перенесли острый инфаркт миокарда и имели низкую сократительную способность сердца (фракция выброса ниже 40%), погибли к концу 2 суток после операции от грозного коронарного осложнения - повторного острого инфаркта миокарда с прогрессированием острой сердечной недостаточности. Важно отметить, что это осложнение развилось без предшествующих эпизодов ангинозных болей, на фоне стабильной гемодинамики. Оценивая в целом летальные случаи, мы считаем, что они характеризовались неспецифичным течением. Все больные проходили стандартную подготовку, и заподозрить неблагоприятный исход на предоперационном этапе не представлялось возможным. Сравнивая две группы между собой, мы можем сделать заключение о сопоставимости зарегистрированных летальных осложнений (р>0,05).
Распространенность нелетальных ишемических инсультов в послеоперационном периоде в обеих исследуемых группах не превысила 2% (р>0,05): 4 (1,69%) случая у пациентов до 60 лет и 1 (1,64%) наблюдение в группе «старше 60 лет». Случаев интраоперационных инсультов не зарегистрировано. Только в 1 (0,42%) случае в группе «до 60 лет»» зарегистрирован тромбоз оперированного сегмента.
Остальные осложнения не имели значимых клинических последствий, не ограничивали активизацию больных и были ликвидированы консервативным путем. Распространенность осложнений представлена в табл. 3.
обсуждение
У пациентов трудоспособного возраста со стенозами сонных артерий, в отличие от пожилой возрастной группы, имеется ряд своих особенностей: более частая зависимость между каротидным атеросклерозом и факторами риска, более быстро прогрессирующее течение заболевания, более частое сочетание церебрального и коронарного атеросклероза (у пожилых стеноз сонных артерий чаще сочетается с облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей), раннее развитие тяжелых осложнений.
В группе пациентов трудоспособного возраста преобладали больные, перенесшие ишемический инсульт - 97 (43,49%) пациентов. В целом по группе эмбологенность атеросклеротических бляшек отмечена у 104 (46,63%) пациентов, а у пациентов с IV степенью хронической сосудисто-мозговой недостаточности (А.В. Покровский, 1979) - у 64 из 97 пациентов (65,98%). Высокую частоту инсультов в
Таблица 2
Проведенные реконструктивные операции на сонных артериях
Таблица 3
Осложнения реконструктивных операций на сонных артериях
Операция до 60 лет старше 60 лет Р
Классическая эндартерэктомия 177 (74,68%) 48 (78,69%) р>0,05
аутовенозная заплата 25 (10,55%) 8 (13,11%) р>0,05
синтетическая заплата (ПТФЭ) 152 (64,13%) 40 (65,58%) р>0,05
Резекция и реимплантация внутренней сонной артерии (ВСА) 25 (10,55%) 8 (13,11%) р>0,05
Эверсионная эндартерэктомия 18 (7,60%) 3 (4,92%) р>0,05
Протезирование ВСА 17 (7,17%) 2 (3,28%) р>0,05
синтетический материал (ПТФЭ) 5 (2,11%) 1 (1,64%) р>0,05
большая подкожная вена 12 (5,06%) 1 (1,64%) р>0,05
Итого 237 операций 61 операция
Осложнения до 60 лет старше 60 лет Р
Летальность 4 (1,68%) 1 (1,64%) р>0,05
гомолатеральный инсульт 2 (0,84%) 1 (1,64%) р>0,05
острый инфаркт миокарда 2 (0,84%) - р>0,05
Периоперационный инсульт 4 (1,68%) 1 (1,64%) р>0,05
Инсульт + летальность 3,36% 3,28% р>0,05
Транзиторные ишемические атаки 6 (2,53%) 2 (3,28%) р>0,05
Острый инфаркт миокарда 3 (1,27%) - р>0,05
Нестабильная стенокардия 1 (0,42%) 2 (3,28%) р>0,05
Артериальная гипертензия III степени 11 (4,64%) 6 (9,84%) р>0,05
Кровотечение 5 (2,11%) 1 (1,64%) р>0,05
Тромбоз ВСА 1 (0,42%) - р>0,05
Повреждения черепных нервов 17 (7,17%) 7 (11,48%) р>0,05
Гематома в области раны 8 (3,34%) 3 (4,92%) р>0,05
Лимфоррея 1 (0,42%) - р>0,05
более молодом возрасте мы объясняем механизмом арте-рио-артериальной эмболии и, возможно, неадекватностью коллатерального кровообращения. Данная категория больных имеет высокий риск повторного инсульта во время каротидных операций. В то же время позитивной особенностью молодого возраста является меньшее сочетание с сопутствующими хроническими деком-пенсированными заболеваниями, более реактивный тип компенсации нарушений кровообращения, более адекватный неврологический статус с меньшей степенью хронической сосудисто-мозговой недостаточностью, что позволяет выполнять операции на сонных артериях пациентам трудоспособного возраста в условиях регионарной анестезии шейного сплетения. Благодаря динамическому неврологическому контролю бодрствующего пациента, осуществляемому в условиях регионарного обезболивания, более обоснованно используется временный внутрипросветный шунт, что особенно важно при нестабильности атеросклеротических бляшек.
Течение каротидной патологии у пожилых пациентов в большинстве наших наблюдений носило хронический характер с исходом в дисциркуляторную энцефалопатию. Неврологический дефицит 42 пациентов (76,36%) старше 60 лет соответствовал III степени хронической сосудисто-мозговой недостаточности (А.В. Покровский, 1979). Вместе с тем было выявлено, что у 17 (27,87%) пациентов группы старше 60 лет поражения сонных артерий носили двусторонний характер. Можно полагать, что у пациентов старшей возрастной группы на фоне длительной эмболизации каротидных бассейнов были лучше развиты коллатеральные резервы. Возможно, данная категория больных в большей степени была подвержена лакунарным инфарктам, которые клинически не имели выраженных неврологических проявлений. В то же время у пациентов пожилого возраста были отмечены поражения других артериальных бассейнов. Реваскуляризирующие операции на нижних конечностях были проведены у 20 (36,36%) пациентов.
Таким образом, на основании данных, полученных в результате исследования, можно сделать следующие выводы:
выводы
1. Реконструктивные операции на сонных артериях пациентам трудоспособного возраста в условиях регионарной анестезии шейного сплетения характеризуются стабильно положительными результатами, о чем свидетельствует низкая распространенность значимых периоперационных осложнений. Результаты этих осложнений в основной и контрольной группах сопоставимы, что говорит о безопасности самой операции и регионарной методики анестезиологического обеспечения.
2. При обследовании и хирургическом лечении пациентов относительно молодого возраста с критически-
ми стенозами сонных артерий необходимо учитывать выявленные особенности: высокую распространенность факторов риска, частое сочетание церебрального и коронарного атеросклероза, быстро прогрессирующее течение заболевания, раннее развитие тяжелых осложнений.
3. Большая распространенность инсультов в молодом возрасте, а также риск развития осложнений в течение периоперационного периода обуславливают более активное выявление асимптомных стенозов сонных артерий у лиц трудоспособного возраста. Во время проведения диспансеризации работающего населения при обнаружении у обследуемых лиц факторов риска (курения, гиперлипидемии) и ишемической болезни сердца их необходимо направлять на ультразвуковую допплерографию сосудов шеи с дуплексным сканированием.
список литературы
1. Белов В.Б. // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2007. № 2. С. 10-13.
2. Виленский Б.С. // Неврологический журнал. 2008. Т. 13. № 2. С. 4-10.
3. Голикова Т.А. // Доклад министра Минздравсоцразвития РФ на конференции «Совершенствование медпомощи больным с сосудистыми заболеваниями». М., 05.10.2009.
4. Еремеев В.П. // Актуальные проблемы сердечно-сосудистой хирургии. Тезисы докладов международной конференции. Архангельск, 1996. С. 23-24.
5. Кадыков А.С. // Русский медицинский журнал. 2006. Т. 14. № 4. С. 18.
6. Покровский А.В. Клиническая ангиология: Рук-во для врачей. М.: Медицина, 2004. Т. 1. 808 с.
7. Фокин А.А., Киреев К.А. Реконструктивные операции на сонных артериях под регионарной анестезией. М., 2009.
8. Becker F. Advances in surgery for carotid stenosis. 900 operations (1983-1994). Presse Med. 1996. V. 25.
9. Eldrup-Jorgensen J., Flanigan D.P., Brace L. et al. // J. Vascular Surgery. 1989. V. 9. P. 334-341.
10. European Carotid Surgery Trialists Collaborative Group: Result for symptomatic patients with severe (70-90%) or mild (0-29%) carotid stenosis // Lancet. 1991. V. 337. Р. 1235-1243.
11. Gough M.J. Carotid endarterectomy under general anaesthesia is the treatment of choice // Greenhalgh R.M., editor. The evidence for vascular and endovascular reconstruction. Edinburgh: «W.B. Saunders», 2002. P. 19-32.
12. Levy P.J., Olin J.W., Piedmonte M.R. et al. Carotid. // J. Vasc. Surg. 1997. V. 25. P. 326-331.
13. Liapis C. D., Sir Bell P. R. F., Mikhailidis D. et al. // Eur. J. Vasc. Endo-vasc. Surg. 2009. V. 37. Issue 4. P. 1-19.
14. Mingoli A., Sapienza P., Feldhaus R.J. et al. // J. Vasc. Surg. 1997. V. 25. P. 464-470.
15. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis // N. Engl. J. Med. 1991. V. 325. P. 445-452.
Фокин Алексей Анатольевич - доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный врач Российской Федерации, ректор, заведующий кафедрой сердечно-сосудистой, торакальной хирургии и трансфузиологии ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (Челябинск).
Габсалямов Ильдар Нурисламович - врач-анестезиолог-реаниматолог междорожного центра сердечно-сосудистой хирургии ОАО РЖД, НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Челябинск ОАО РЖД».
Роднянский Дмитрий Валерьевич - кандидат медицинских наук, заведующий отделением сосудистой хирургии междорожного центра сердечно-сосудистой хирургии ОАО РЖД, НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Челябинск ОАО РЖД».
Киреева Татьяна Сергеевна - аспирант кафедры сердечнососудистой, торакальной хирургии и трансфузиологии ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (Челябинск).
