Результаты реализации инновационного проекта «Югра-Кор» на территории города Сургута Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

УДК 614.2:616.1 Статья поступила в редакцию 14.05.2012,

ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ СООБЩЕСТВО пр™а в печать 17"9.201"

Результаты реализации инновационного проекта «Югра-Кор» на территории города Сургута

Results of the realisation

of innivation project “Yugra-Cor” in Surgut

Е.В. Милованова, И.А Урванцева, Д.П. Моргунов E.V. Мilovanova, ЬА. Urvantseva, D.P. Мorgunov

БУ Ханты-Мансийского автономного округа-Югры Окружной кардиологический диспансер «Центр диагностики и сердечно-сосудистой хирургии», г.Сургут

В статье представлены результаты реализации регионального проекта по обеспечению населения неотложной кардиологической помощью с применением высокотехнологичных методов лечения «Югра-Кор».

Ключевые слова: острый коронарный синдром, региональный сосудистый центр, высокотехнологичная медицинская помощь, летальность, смертность, инвалидиза-ция, трудоспособность.

The results of the regional project “Yugra-Cor” that provides high-technology treatment modes emergency cardiac care are presented in this article.

Key words: acute coronary syndrome, regional vascular center, high-technology medical treatment, lethality, mortality, disability, working ability.

введение

В Ханты-Мансийском автономном округе-Югре (ХМАО-Югре) смертность от сердечно-сосудистых причин в 2,8 раза ниже, чем в Российской Федерации, что связано со средним возрастом населения в 33 года, но, как и в целом по России, сердечно-сосудистые заболевания также являются основной причиной смертности населения и составляют 43,7% в ее структуре [1].

В округе над решением проблем сокращения смертности от ишемической болезни сердца (ИБС) и инва-лидизации от сердечно-сосудистых заболеваний начали

активно работать еще до появления Федеральной программы создания сосудистых центров. В 2007 году по инициативе Правительства округа был разработан инновационный Проект «Югра-Кор», направленный на совершенствование системы обеспечения неотложной кардиологической и кардиохирургической помощью населения автономного округа с применением высокотехнологичных методов лечения. Реализация проекта была рассчитана на 3 года -с 2008 по 2010 годы.

В рамках реализации проекта в 2008 году на территории округа было организовано

3 региональных сосудистых центра (РСЦ) на базах:

БУ ХМАО-Югры Окружной кардиологический диспансер «Центр диагностики и сердечно-сосудистой хирургии» в Сургуте (БУ ХМАО-Югры ОКД «ЦД и ССХ») с функцией головного регионального сосудистого центра - 62 койки, зона обслуживания 880 тысяч (тыс.) населения;

БУ ХМАО-Югры «Окружная клиническая больница» в Ханты-Мансийске (БУ ХМАО-Югры «ОКБ») -20 коек, зона обслуживания 140 тыс. населения;

БУ ХМАО-Югры «Няган-ская окружная больница» в Нягани (БУ ХМАО-Югры «НОБ») - 24 койки, зона обслуживания 160 тыс. населения.

За каждым РСЦ закреплены муниципальные образования округа - города и районы (зоны ответственности). В зону обслуживания БУ ХМАО-Югры ОКД «ЦД и ССХ» входит 12 из 22 муниципальных образований с населением более 1100 тыс. человек (75,0% населения округа). Определены и отработаны схемы экстренных госпитализаций в сосудистые центры с прикрепленных территорий. Приказами регламентированы стандарты оказания медицинской помощи при остром коронарном синдроме (ОКС), соответствующие

КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Урванцева Ирина Александровна - кандидат медицинских наук, главный врач БУ Ханты-Мансийского автономного округа-Югры Окружной кардиологический диспансер «Центр диагностики и сердечно-сосудистой хирургии».

628400, пр. Ленина, 69/1, Cypгyт, Ханты-Мансийский автономный округ-Югра, Тюменская область.

Тел.: 8 (3462) 52-85-00. Факс: 8 (3462) 35-31-92.

E-mail: [email protected]

требованиям международных протоколов. Включение муниципальных образований в проект производилось поэтапно.

С 2008 года РСЦ осуществляют круглосуточный прием пациентов с ОКС с прикрепленной территории обслуживания в рамках существующего порядка оказания экстренной кардиохирургической помощи больным с ОКС, утвержденного проектом «Югра-Кор».

Функции головного регионального сосудистого центра возложены на БУ ХМАО-Югры ОКД «ЦД и ССХ».

На территории округа имеются труднодоступные и отдаленные районы, экстренная транспортировка больных из которых осуществляется Центром медицины катастроф, имеющим

4 филиала и 65 бригад специализированной медицинской помощи, в том числе санитарно-авиационной.

На базе двух РСЦ (БУ ХМАО-Югры ОКД «ЦД и ССХ» и БУ ХМАО-Югры «ОКБ») созданы

Таблица 1

Основные показатели медицинской помощи больным с ОКС в г. Сургуте

за 2008-2010гг.

2008 г. 2009 г. 2010 г. Динамика 2008/2010 гг. (%)

Заболеваемость инфарктом миокарда на 1000 населения 1,4 1,0 1,2 -14,3

Смертность от ИМ на 100 000 населения 16,9 18,3 13,5 -26,0

Летальность от ИМ в т.ч. досуточная (%) 6,6 40,0 7.1 44.1 7,4 44,6 00 VO О ^ ++

Средний койко-день при ИМ 14,2 10,2 9,8 -31,0

Таблица 2

Показатели работы РСЦ за 2008-2010 гг. (данные по жителям г. Сургута)

2008 г. 2009 г. 2010 г. 2008-2010 гг.

ОКС всего, 152 164 214 530

ИМ 122 125 161 408

НС 30 39 53 122

Время поступления больных с ИМ в стационар от появления болевого синдрома:

до 2 часов 67/55 74/59,2 104/64,6 245/60

2-12 часов 50/41 48/38,4 54/33,5 152/37,3

более 12 часов 5/4 3/2,4 3/1,9 11/2,7

Летальность у больных с ИМ 9,0 5,7 5,0 6,5

Средний койко-день у больных с ИМ 7,1 7,5 5,2 6,6

кардиологические дистанционно-консультационные пункты для приема электрокардиограмм и дистанционного консультирования врачей государственных и муниципальных учреждений, врачей и фельдшеров бригад скорой медицинской помощи по сложным вопросам диагностики и лечения болезней сердечно-сосудистой системы, а также с целью координации работы при оказании медицинской помощи при неотложных состояниях.

Оценка эффективности мероприятий Проекта «Югра-Кор» осуществлялась на основе сравнения статистических данных, ориентированных на следующие индикативные показатели:

1. Летальность от острого инфаркта миокарда (ИМ): 2008 г. - 9,5%; 2009 г. -9,0%; 2010 г. - 7,5%;

2. Выполнение первичного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) у больных с острым ИМ с подъемом сегмента ST в объемах не менее:

2008 г. - 10,0% больных;

2009 г. - 20,0% больных;

2010 г. - 30,0% больных;

3. Снижение показате-

ля средней длительности пребывания в стационаре больного

с острым ИМ с 18,1 дня

до: 17 дней - в 2008 г., 16 дней - в 2009 г., 14 дней - в 2010 г.;

4. Стабилизация показателя первичной инвалидности по классу болезней системы кровообращения не выше

16,0 на 10 000 взрослого населения;

5. Стабилизация показателя числа дней временной нетрудоспособности при ИБС (на 100 работающих) не выше 20,0;

6. 100% охват диспансерным наблюдением больных, пренесших ОКС.

Общий экономический

эффект от реализации мероприятий Проекта планировалось достичь за счет снижения заболеваемости, инвалидности и смертности населения при ОКС.

Ожидалась следующая медико-социальная эффективность мероприятий Проекта «Югра-Кор»:

- в улучшении демографической ситуации в автономном округе;

- в сохранении трудового потенциала населения;

- в формировании здорового образа жизни жителей Ханты-Мансийского автономного округа-Югры;

- в повышении эффективности кардиологической службы;

- во внедрении новых высокоэффективных медицинских технологий;

- в стабилизации эпидемиологической ситуации по сердечно-сосудистым заболеваниям;

- оптимизации ресурсов здравоохранения автономного округа, укреплении материально-технической базы и кадрового потенциала.

Мониторинг эффективности мероприятий проекта проводился ежеквартально Аналитическим центром по управлению проектом «Югра-Кор», созданном на базе БУ ХМАО-Югры ОКД «ЦД и ССХ». В конце 2010 года были подведены итоги реализации проекта, убедительно доказавшие его высокую медицинскую, социальную и экономическую эффективность. Более

70,0 % больных с ОКС получают медицинскую помощь в соответствии с международными стандартами, а 44,0% больных с острым ИМ с подъемом ST госпитализируются в РСЦ для проведения ЧКВ (в 7,5 раз больше по сравнению с показателями 2007 года). В результате за 3 года общая смертность от инфаркта миокарда в округе снизилась с 19,0% до 17,0%, больничная летальность с 10,3% до 9,2%, средний койко-день у больных с ИМ на 6,6 дня. Экономический эффект от реализации проекта составляет

ежегодно более 1,3 млрд. руб. за счет сохраненных лет жизни, сокращения сроков пребывания в стационаре и возврата к труду.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проанализировать основные показатели эффективности оказания неотложной медицинской помощи больным с ОКС на территории города Сургута за 2008-2010 гг. в результате реализации проекта «Югра-Кор».

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Анализ проведен на основании данных мониторинга Аналитического центра по управлению проектом «Югра-Кор», данных годовых отчетов лечебно-профилактических учреждений и отдела медицинской статистики и анализа Департамента Здравоохранения ХМАО-Югры.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В начале 2008 года город Сургут и Сургутский район с населением 416,7 тыс. человек (27,0% населения округа) стали стартовой площадкой для оказания экстренной кардиохирургической помощи при ОКС РСЦ №1 (БУ ХМАО-Югры ОКД «ЦД и ССХ»). Был определен порядок взаимодействия муниципальных и государственных структур

Рис.1.

Количество больнъ/х с инфарктом миокарда в г. Сургуте, в том числе получивших высокотехнологичную медицинскую помощь в Региональном сосудистом центре, 2008-2010 гг.

214

1 57 74 151 182 1 149

1 1 08 96 123

1

Л

2008

2009

2010

КАГ

ЧКВ

ЧКВ больным с ИМ

АКШ

Рис. 2.

Динамика объемов высокотехнологичных методов диагностики и лечения больных с ОКС, жителей г. Сургута, в ОКД»ЦД и ССХ»

здравоохранения по вопросам оказания помощи больным с ОКС, распределены потоки больных между ОКД «ЦД и ССХ» и Сургутской окружной клинической больницей, разработаны алгоритмы транспортировки, показания и противопоказания для госпитализации. Внедрен алгоритм оказания медицинской помощи больным с ИМпST: все больные в первые 12 часов от начала заболевания госпитализируются в БУ ХМАО-Югры ОКД «ЦД и ССХ» для проведения коронарографии и при наличии показаний баллонной ангиопластики и стентирования коронарных артерий (табл. 1).

Главный итог проделанной работы: за 3 года удалось существенно снизить смертность от ИМ - на 26,0%. Показатель заболеваемости ИМ снизился с 2008 года на 14,3%.

Увеличение больничной летальности на 0,8%, в том числе досуточной на 4,6% за 3 года при снижении смертности свидетельствует об улучшении обращаемости и повышении качества оказания догоспитальной помощи самым тяжелым больным: в стационарах умирают крайне тяжелые больные, которые раньше погибали на дому, до прибытия скорой помощи. Средний

Системный

тромболизис

койко-день снизился за 3 года на 4,4 дня.

ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП_____________________

В течение 3 лет медицинская помощь на догоспитальном этапе оказана 5973 пациентам с ОКС, из них с ИМ 1067 больных и 4096 пациентов с нестабильной стенокардией (НС). В динамике с 2008 года объем медицинской помощи на догоспитальном этапе увеличился на 21,0%, в т.ч. больным с ИМ на 16,8%. В 2010 году в течение

2 часов от появления болевого синдрома за медицинской помощью обратились 42,0% больных с ОКС, что на 10,0% больше по сравнению с данными 2009 года. Частота проведения тромболизиса на догоспитальном этапе колеблется от 0,9% до 2,1% и по результатам 3-х лет работы составила в среднем 1,6%. За 3 года на 31,0% увеличился удельный вес больных с ИМ, доставленных в РСЦ на этап высокотехнологичной помощи с догоспитального этапа: с 37,4% в 2008 г. до 49,0% в 2010 году. По итогам трех лет работы отмечено, что смерть на догоспитальном этапе в 90,0% случаев происходит на дому, до прибытия скорой помощи. Показатель догоспитальной смертности составил в среднем за 3 года 2,3%.

ГОСПИТАЛЬНЫй ЭТАП: БУ ХМАО-ЮГРЫ «СУРГУТСКАЯ ОКРУЖНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА»_______________

Роль БУ ХМАО-Югры «СОКБ» заключается в оказании высококвалифицированной специализированной помощи больным с ОКС без подъёма сегмента ST, а также больным с ОКС с подъёмом сегмента ST, обратившимся за медицинской помощью через 12 часов и более после появления болевого синдрома. В случае развития острого инфаркта миокарда с подъёмом сегмента ST, резистентности к медикаментозной терапии или выявлении больных высокого риска осуществляется перевод пациентов для проведения экстренной коронарографии и ЧКВ в отделение неотложной кардиологии БУ ХМАО-Югры ОКД «ЦД и ССХ».

Всего за 3 года в БУ ХМАО-Югры «СОКБ» пролечено 2239 больных с ОКС, в том числе 975 больных с ИМ и 1264 - с НС. В динамике с 2008 года количество пролеченных больных возросло на 33,0% за счет пациентов с нестабильной стенокардией. Значительную часть больных с ИМ (от 19,0% до 41,0%) составляют пациенты, направленные на долечивание в «СОКБ» из ОКД «ЦД и ССХ» после ЧКВ.

Летальность от ИМ составила в среднем за 3 года 7,4%. Средний койко-день при ИМ снизился в динамике за 3 года на 2,8 дня.

Госпитальный этап -

2 уровень: БУ ХМАО-Югры Окружной кардиологический диспансер «Центр диагностики и сердечно-сосудистой хирургии»

Всего за 3 года на этап высокотехнологичной медицинской помощи доставлены 530 больных с ОКС, в т.ч. 408 пациентов с ИМ. В динамике с 2008 года количество больных, получивших высокотехнологичную помощь в РСЦ, возросло на 41,0%, число больных с ИМ увеличилось на 32,0% (табл. 2).

Удельный вес больных с ИМ, госпитализированных в РСЦ по городу Сургуту (рис.1):

- 2008 г. - 30,3%,

- 2009 г. - 41,5%,

- 2010 г. - 45,4%, т.е. почти

каждый второй больной

с ИМ.

В 2010 году частота выполнения ЧКВ больным с ИМ в городе Сургуте достигла 500 на 1 млн. населения (в целом по округу - 375 на 1 млн. населения, в РФ - 91 на 1 млн., в странах Европы - 600 на 1 млн.). За

3 года количество проведенных коронароангиографий увеличилось на 36,0%; число больных с ОКС, перенесших ЧКВ, увеличилось на 70,0%,

Рис. 3.

Отдаленные результаты лечения больных — жителей г. Сургута, перенесших инфаркт миокарда (566 больных, срок наблюдения 1 год)

2009г 201Ог

27,3%

10,0% I

лт

2008г

Рис. 4.

Выполнение первичного ЧКВ у больных ОИМ с подъемом

ST (%)

в т.ч при ИМ на 55,0% (рис. 2). Средний койко-день для жителей Сургута сократился с 2008 г. на 1,9 дня и составил 5,2 дня в 2010 г. Летальность при ИМ снизилась в динамике за 3 года с 9,0% в 2008 г. до 5,0% в 2010 г. и составила в среднем за 3 года 6,5%.

РЕАБИЛИТАЦИОННЫЙ ЭТАП__________________

В течение года успешно работает отделение восстановительного лечения БУ ХМАО-Югры ОКД «ЦД и ССХ», укомплектованное современным оборудованием для проведения реабилитации больных после инфаркта миокарда и других острых форм ИБС, в том числе после инвазивного лечения. В отделении работают высококвалифицированные специалисты, применяющие индивидуальные программы кардиореабилитации для каждого пациента с заболеванием сердечно-сосудистой системы. Реабилитация больных с ОКС, находящихся на стационарном лечении в БУ ХМАО-Югры ОКД «ЦД и ССХ», начинается на 2-3 день после проведения стентирования коронарных артерий и на 3-4 день после аортокоронарного шунтирования.

АМБУЛАТОРНО-

ПОЛИКЛИНИЧЕСКИЙ

ЭТАП

Всего на амбулаторном этапе под диспансерное наблюдение по месту жительства за 2008-2010 гг. взяты 954 больных, в том числе 682 больных, перенесших ИМ (74,6% от общего количества больных с ИМ) и 272 больных после НС. В динамике за

3 года показатель охвата диспансерным наблюдением увеличился с 49,6% больных ОКС в 2008 году до 81,2% в 2010 г.

Проанализированы показатели эффективности лечения больных ИМ на амбулаторном этапе за 2008-

2010 гг. В течение года после проведенного лечения у пациентов, перенесших ИМ, рецидивы стенокардии чаще развивались у лиц получавших стандартную терапию (СТ), чем после высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) - стентирование коронарных артерий или АКШ (23,2% против 15,0%). Достоверных различий по частоте развития ИМ в зависимости от вида лечения в течение первого года наблюдения не отмечено.

Выявлено значимое различие по частоте смертельных случаев от сердечных причин (фатальный инфаркт миокарда или внезапная смерть) в зависимости от вида лечения: 1,6% после ВМП и 6,3% после СТ.

Из числа пациентов с ИМ трудоспособного возраста вернулись к трудовой деятельности после ВМП 79,0%, а

после медикаментозной терапии лишь 66,5%. Впервые получили группу инвалидности 7,5% после медикаментозной терапии и 5,2% после ВМП.

По данным проведенного анализа (рис. 3), использование ВМП у больных с инфарктом миокарда позволяет в 1,5 раза снизить частоту рецидивов стенокардии и почти в 4 раза снизить смертность в течение года после лечения. Летальность от ИМ в целом по г. Сургуту составляет 7,4%, что значительно ниже показателя летальности по округу - 9,2%.

Показатель выполнения первичного ЧКВ у больных с ОИМ с подъемом ST увеличился в динамике с 2008 г. на 96,3% и составил в 2010 г. 53,6% (рис.4.), что значительно выше среднеокружного значения (44,0%).

Средний койко-день у больных с ИМ уменьшился с 2008 г. на 4,4 дня и составил 9,8 дней (средний показатель по округу 12,9).

Показатель стойкой утраты трудоспособности от болезней системы кровообращения (БСК) к 2010 году (на 10 000 населения) составил 9,8 - ниже целевого (16) и среднеокружного (11,3) показателей.

Продолжительность временной нетрудоспособности при ИБС уменьшилась в динамике за 3 года на 1 день и составляет 10 на 100 работающих, что значительно ниже целевого (20) и среднеокружного (16,2) показателей.

С 2008 года Министерством здравоохранения и социального развития РФ, в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье» в субъектах Российской Федерации реализуется комплекс мероприятий, направленных на совершенствование оказания медицинской помощи больным с сосудистыми

заболеваниями. В ноябре

2011 года в городе Ярославле состоялась Всероссийская научно-практическая конференция «Совершенствование оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями», на которой были подведены итоги проделанной работы. С отчетами выступили представители всех 52 субъектов РФ, принятых в «сосудистую программу». Достигнуты значительные успехи: за годы реализации программы количество выполняемых высокотехнологичных вмешательств увеличилось в 3-4 раза, смертность от болезней системы кровообращения снизилась на 20,0% по сравнению с аналогичным периодом 2010 года [2]. Наш округ пока не включен в реализацию «сосудистой программы», но на фоне успехов, достигнутых в реги-онах-участниках программы, ХМАО-Югра остается на лидирующих позициях в России по качеству и эффективности оказания неотложной помощи больным с ОКС благодаря реализации собственного регионального проекта «Югра-Кор»:

1. Показатель выполнения

первичного ЧКВ в ХМАО -44,0%, в г. Сургуте - 53,6% (в среднем по регио-

нам, участвующим в «сосудистой программе» -12,2%) [3];

2. Летальность от ИМ в ХМАО - 9,2%, в г. Сургуте - 7,4% (в РФ - 17,0%);

3. Смертность от ИМ

на 100 тыс населения -

17.5 (в РФ - 47,5);

4. Смертность от ИБС

на 100 тыс населения -

155.5 (в РФ - 421,3) [4]. Высокая эффективность

и несомненный успех проекта «Югра-Кор» были предопределены несколькими факторами:

ЛИТЕРАТУРА____________________

1. Здоровье населения Ханты-Мансийского автономного округа-Югры и деятельность учреждений здравоохранения в 2010 году (статистические материалы) . Ханты-Мансийск, 2011.345с.

2. Чазов Е.И. Совершенствование оказания медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом: доклад // Матер. Всероссийской научно-практической конф. «Совершенствование оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями». Ярославль, 2011. С. 2-7.

3. Анализ медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом в медицинских учреждениях субъектов РФ, реализующих сосудистую программу (по данным Российского регистра ОКС). / Ощепкова Е.В. [и др.]. // Матер. Всероссийской научнопрактической конференции «Совершенствование оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями». Ярославль, 2011. С. 22-24.

4. Медико-демографические показатели РФ 2010 год. Статистические материалы. — 164 с. [Электронный ресурс].. www.mednet.ru (дата обращения 20.01.2012).

5. Анализ исполнения консолидированного бюджета. [Электронный ресурс] www. admhmao.ru (дата обращения 20.01.2012).

1. Выраженная социальная направленность деятельности правительства округа. ХМАО-Югра занимает 1 место в РФ по доле расходов на здравоохранение в бюджете субъекта РФ (расходы по разделу «Здравоохранение и спорт» составляют 20,0% в общей сумме консолидированных бюджетов, в среднем по РФ 12,0%) [5]. Проект «Югра-Кор» создан благодаря инициативе, всемерной поддержке и финансированию Правительства ХМАО-Югры.

2. Высокий уровень развития медицины, развитая материальная база и накопленный собственный опыт оказания высокотехнологичной медицинской помощи. К моменту старта проекта «Югра-Кор» в 2008 году в округе ежегодно выполнялось более 1,5 тыс. операций при ИБС, из них почти 50,0% в Сургуте. В каждом из трех РСЦ работают высококвалифицированные специалисты, в том числе рентгенхирурги, что позволило организовать оказание экстренной высокотехнологичной помощи больным с ОКС 365 дней в году 7 дней в неделю. Тщательно продуманные и взвешенные организация, планирование и мониторинг мероприятий. Планирование проекта

«Югра-Кор» включало весь спектр мероприятий, внедряемых поэтапно, начиная от информационной работы

с населением и транспортной логистики до реабилитации, диспансерного наблюдения больных и оценки отдаленных результатов проведенного лечения. Научно обоснованные индикативные показатели являлись стимулом к оптимизации работы, постоянному совершенствованию и, в конечном счете, к достижению поставленных целей.

ВЫВОДЫ_____________________

1. В результате 3 лет реализации проекта «Югра-Кор» смертность от инфаркта миокарда в городе Сургуте снизилась на 26,0%, летальность у больных с инфарктом миокарда, получивших высокотехнологичную медицинскую помощь, снизилась на 36,7% (с 7,9% до 5,0%), средний койко-день - на 4,4 дня.

2. Показатель выполнения первичного ЧКВ у больных инфарктом миокарда с подъемом ST увеличился в динамике на 96,3% и составил 53,6%. Частота выполнения ЧКВ больным с инфарктом миокарда в городе Сургуте достигла 500 на 1 млн. населения и приближается к европейским показателям.

3. В связи с достигнутыми ре-

зультатами и необходимостью решения новых задач проект «Югра-Кор» переименован в программу оказания неотложной помощи больным с острым коронарным синдромом. Уже намечены новые цели и индикативные показатели до 2013 года. Ш