CC BY
34
При супрахориоидальной инъекции НСПК попадали в новое микроокружение, в то время как клетки ПЭ занимали свойственное им расположение над слоем нейросетчатки.
Аналогичные результаты были получены и при нанесении агрегатов НСПК и ПЭ на поверхность эксплантата сетчатки. НСПК оставались в составе агрегата на протяжении всего времени эксперимента (14 сут.) и оставались негативными к маркерам нейральной и глиальной дифференцировки. Для ПЭ была характерна активная миграция, начинающаяся уже через 10 мин после нанесения на эксплантат, и пролиферация, приводящая к покрытию всего эксплантата сетчатки клетками ПЭ к 3-м сут. сокультивирования.
Противоположные результаты оценки клеточной миграции и пролиферации были получены при инъекции НСПК и ПЭ непосредственно в нейросетчатку — в среднюю зону края разрастания эксплантата. Клетки ПЭ оставались неподвижными и слабо пролиферировали на протяжении всего времени сокультивирования, в то время как НСПК активно мигрировали по направлению к зоне повреждения, начиная с первых минут после инъекции, образовывали длинные филоподиаль-ные и нейритоподобные отростки, по которым шло передвижение тел нейронов и соседних нейрональных клеток к области дефекта. Перемещение НСПК и их потомков в составе эксплантата сетчатки происходило наиболее активно в первые сут. после трансплантации, GFP+ клетки детектировали через сут. в зоне повреждения, удаленной от места инъекции на 100 мкм, через 3-е сут. на 1000 мкм и через 7 сут. в области повреждения, находящейся на расстоянии 3000 мкм от зоны инъекции. Инъецированные в нейросетчатку НСПК образовывали длинные разветвленные нейриты, взаимодействующие как с другими GFP+ клетками донора, так и с нейронами сетчатки реципиента. Начиная с 3-х сут. после трансплантации, они имели все морфологические признаки биполярных и муль-типолярных нейронов и экспрессировали p-lll-тубулин.
Таким образом, при помощи модели эксплантаци-онной культуры развивающейся нейросетчатки, поврежденной лазерным излучением, удалось показать решающую роль способа введения клеток на дальнейшую судьбу трансплантата и эффективность репарации повреждений сетчатки, проследить миграцию, дифференцировку и взаимодействие индивидуальных клеток донора и реципиента на различных сроках после инъекции. Полученные данные подтверждаются экспериментальными наблюдениями in vivo, что позволяет не только говорить об адекватности используемой модели эксплантационного культивирования, но и оптимизировать имеющиеся протоколы трансплантации НСПК и ПЭ в клинике.
Работа выполнена при реализации ФЦП «Научные и научно-педагогические кадры инновационной России» на 2009-2013 гг.
Е.И. Слынько, И.В. Прудников Результаты применения стволовых клеток костного мозга при травматических повреждениях спинного мозга
ГУ «Институт нейрохирургии им. акад. АЛ. Ромоданова»
АМН Украины, Киев
Институт физиологии им. акад. А.А. Богомольца,
Киев, Украина
E.I. Slynko, I.V. Prudnikov
The results of using bone marrow stem cells to cure spinal cord traumas
Данное исследование проведено с целью изучить эффективность метода трансплантации стволовых клеток костного мозга при травме спинного мозга в отдаленном периоде.
Материал и методы. За период с 2005 по 2010 г. у 16 больных применен метод трансплантации стволовых клеток костного мозга. У всех больных были травматические повреждения позвонков и спинного мозга грудного отдела. У всех больных на момент операции отмечена нижняя параплегия, анестезия ниже уровня повреждения, рефлекторная функция тазовых органов — полный функциональный перерыв мозга. Срок от момента травмы до оперативного вмешательства варьировал от 6 мес. до 27 мес. Перед операцией всем больным проводилась рентгенография и МРТ-графия интересующего отдела. В послеоперационном периоде МРТ-графия выполнялась через 1—3 мес. Всем 16 больным выполнены трансплантации стволовых клеток костного мозга с помощью оперативных вмешательств. Случаи, где операции дополнялись декомпрессией мозга, стабилизацией, менингиолизом исключены из данного исследования.
Результаты. Применяли методику открытой хирургической трансплантации стволовых нейрогенных клеток в зону повреждения спинного мозга. Использовали стволовые клетки, выделенные из костного мозга больного и культивированные в течение 2—3 мес. Клетки пересаживали в фибриновом клее в качестве матрикса, приготовленном из крови самого больного. При наличии интрамедуллярной кисты вследствие ми-еломаляции проводили миелотомию по REZ зоне (зона входа задних корешков). Кисту аспирировали, полость наполняли стволовыми нейрогенными клетками в фибриновом клее, спинной мозг ушивали за пиальную оболочку. При отсутствии кисты миеломаляции проводили миелотомию в зоне наибольшего повреждения мозга по данным MPT-графии. Микропинцетом волокна проводящих путей разводили в стороны, в центральные отделы проводили трансплантацию, мозг ушивали за пиальную оболочку. Для трансплантации использовали 2—4 млн стволовых нейрогенных клеток.
Отдаленные результаты оценивали через 10—12 мес. после операции. У 15 больных отмечено снижение уровня чувствительных расстройств на 1—3 сегмента. У 5 больных появились императивные позывы к мочеиспусканию. У 9 больных появилось ощущение тепла в нижних конечностях. Эти изменения не специфические, связанные отчасти со вскрытием интрамедуллярной кисты, внутренней декомпрессией спинного мозга.
Отдаленные результаты прослежены от 2 до 4 лет у 9 больных. У 4 больных отмечено дополнительное снижение уровня сенсорных нарушений на 1—2 сегмента, у 2 больных появились элементы глубокой чувствительности в нижних конечностях, у 3 больных отмечено
Клеточная трансплантология и тканевая инженерия Том V, 1У< 3, 2010
появление ощущения тепла в нижних конечностях, у 8 уменьшилась спастика. Ни у одного из больных не отмечено регресса проводниковых нарушений движений и поверхностной чувствительности.
При МРТ исследовании в отдаленном периоде у 11 больных обнаружена коллабировавшая внутримозго-вая полость, МР зона трансплантации. У 5 больных МРТ позволила констатировать только зону ушиба спинного мозга.
Таким образом трансплантация стволовых клеток при повреждениях спинного мозга — метод, который требует дальнейшей разработки и клинической оценки. На сегодняшний день показана его некоторая эффективность в отдаленном периоде травмы спинного мозга. Результаты трансплантации лучше у больных с неполным функциональным повреждением спинного мозга.
А. А. Сгарченко, Д.А. Зинланд, Е.Н. Третьякова,
0.В. Тарасова, М.Ю. Фуркалюк, С.А. Комарец,
И.Н. Курило, Е.Ю. Гончарова, М.Д. Гуженко Менеджмент качества медицинской помощи и обоснованность риска при использовании клеточных технологий в системе обязательного медицинского страхования
Общественный совет по защите прав пациентов при Росздравнадзоре, Москва, Россия Росгосстрах-Медицина, Москва, Россия ГУЗ «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского», Москва, Россия medadvokatl @mail.ru
А.А. Starchenko, D.A. Zinland, E.N. Tretjakova, Ü.V. Tarasova, M.J. Furkaljuk, S.A. Komarets, I.N. Kurilo, E.Ju. Goncharova,
M.D. Guzhenko
Quality management of médical aid and validity of risk at use of cellular technologies in system of obligatory médical insurance
Цель: информировать медицинскую общественность о правилах менеджмента качества медицинской помощи и обоснованности риска при использовании клеточных технологий в системе обязательного медицинского страхования.
Предусмотренная Законом «О медицинском страховании граждан в РФ» обязанность выполнения экспертизы качества медицинской помощи, включает применение финансовых санкций к учреждению здравоохранения при выявлении дефектов организации и оказания медицинской помощи с использованием клеточных технологий. К ним относятся нижеперечисленные дефекты.
1. Отсутствие лицензии на вид деятельности «применение клеточных технологий», уст. постановлением Правительства РФ от 22.01.07 г. № 30.
2. Отсутствие разрешения Росздравнадзора на использование конкретной клеточной технологии (приказ М3 и СР РФ от 20.07.07 г. № 488). В соответствии с Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (статья 43) в практике здравоохранения возможно использовать только разрешенные к применению методы профилактики, диагностики и лечения. Государственный Реестр новых медицинских технологий является официальным документом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, представляет собой аннотированный перечень утвержденных, зарегистрированных и разре-
шенных к применению в медицинской практике способов профилактики, диагностики, лечения и методов организационной формы работы.
3. Несоответствие использования клеточных технологий требованиям приказа М3 и СР РФ от 25.05.07 г. № 357/40: — перечню тканей человека — объектов трансплантации; — перечню учреждений здравоохранения, осуществляющих трансплантацию тканей человека; — перечню учреждений здравоохранения, осуществляющих забор и заготовку тканей человека.
4. Неисполнение требований инструкций, утвержденных приказом Минздрава России от 25.07.03 г. № 325 «О развитии клеточных технологий в РФ».
5. Неисполнение требований приказа М3 и СР РФ от 20.07.07 г. № 488 «Об утверждении административного регламента Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по исполнению государственной функции по выдаче разрешений на применение новых медицинских технологий»:
5.1. Неинформирование пациента о применении новой медицинской клеточной технологии — впервые предлагаемые к использованию на территории РФ или усовершенствованные совокупности методов (приемов, способов) лечения, диагностики, профилактики, реабилитации, средств, с помощью которых данные методы осуществляются, а в некоторых случаях и способ получения средства, применяемого в данной технологии.
5.2. Нарушение требования: «Методы и средства, применяемые в новых медицинских технологиях, могут включать в себя использование лекарственных средств и изделий медицинского назначения при условии, что они зарегистрированы в установленном порядке в РФ и используются в строгом соответствии с утвержденными при регистрации инструкциями по медицинскому применению. Использование в новых медицинских технологиях зарегистрированных в РФ лекарственных средств и (или) изделий медицинского назначения с отклонениями от инструкций по медицинскому применению не допускается».
5.3. Неинформирование пациентов о том, что медицинские технологии, связанные с использованием клеточных технологий и генных манипуляций отнесены к медицинским технологиям с высокой степенью риска: «1.5. ...классификация в зависимости от степени потенциального риска применения в медицинских целях по трем классам: — класс 3 — медицинские технологии с высокой степенью риска, включающий в себя медицинские технологии, оказывающие прямое (хирургическое) воздействие на органы и ткани организма; пластические реконструктивные операции; медицинские технологии, связанные с использованием клеточных технологий и генных манипуляций, трансплантации органов и тканей».
6. Нарушение требований о безопасности клеточных технологий — наличие необоснованного риска медицинского вмешательства; выполнение в отсутствие показаний и не в соответствии с имеющимся заболеванием; выполнение без учета противопоказаний к вмешательству.
Признаки необоснованного риска использовании клеточных технологий:
1) цель может быть достигнута без риска;
2) риск развития ятрогенного осложнения больше, чем риск неблагоприятного исхода без применения данного метода;
3) наступление вредных последствий вмешательства неизбежно;
Клеточная трансплантология и тканевая инженерия Том V, № 3, 2010
