CC BY
19
УДК 616.718.45/.5-001.5-089.227.84
Е.А. Халиман В.Г. Виноградов 2, В.Л. Лапшин 3, Б.В. Ивлев 1
РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ СТЕРЖНЕВЫХ АППАРАТОВ ВНЕШНЕЙ ФИКСАЦИИ В РАБОТЕ ТРАВМОТДЕЛЕНИЙ МУЗ ГКБ № 3 В 2004-2008 ГГ.
1Городская клиническая больница № 3 (Иркутск)
2 Иркутский государственный медицинский университет (Иркутск) 3 Национальный исследовательский Иркутский государственный технический университет (Иркутск)
Проанализированы результаты лечения 55 больных с диафизарными переломами костей голени и бедра, лечившихся в ГКБ-3 в период 2004—2008 гг. с применением модифицированной методики стержневого чрескостного остеосинтеза. Отмечены следующие осложнения: вторичное смещение, деформация сегмента, нестабильность аппарата — 1,8 %; воспаление мягких тканей в разные периоды лечения — от 3,6 до 21,8 %; лимфовенозная недостаточность — до 1,8 %; замедленное сращение — 27,3 %; контрактура смежных суставов — 56,4 %.
Ключевые слова: чрескостный остеосинтез, осложнения
THE RESULTS OF USE OF ROD APPARATUS FOR EXTERNAL FIXATION IN TRAUMA DEPARTMENTS OF STATE CLINICAL HOSPITAL № 3 DURING 2004-2008
E.A. Khaliman V.G. Vinogradov 2, V.L. Lapshin 3, B.V. Ivlev 1
1 Municipal Clinical Hospital № 3, Irkutsk 2 Irkutsk State Medical University, Irkutsk
3 National Research Irkutsk State Technical University, Irkutsk
An analysis of treatment results of 55 patients with femur and tibia diaphysis fractures, treated in years 2004—2008 with modified methods of pin external fixation, is performed. The complications revealed were as follows: secondary dislocations and apparatus instability in 1,8 %; soft tissue inflammation in different periods of treatment in 3,6—21,8 %; lympho-venous insufficiency up to 1,8 %; delayed union in 27,3 %; joint stiffness in 56,4 %.
Key words: external fixation, complications
ВВЕДЕНИЕ
С последних десятилетий XX века наблюдается тенденция к преимущественному развитию конструкций стержневых и комбинированных аппаратов внешней фиксации. Известны работы, указывающие на значительное повышение жесткости фиксации при использовании стержней [12]. Ряд авторов использует стержни вместо спиц, объясняя это необходимостью снижения громоздкости аппарата, а также для предотвращения трансфиксации большого массива мягких тканей [2, 12]. Кроме того, в ряде биомеханических исследований стабильности фиксации костных отломков, при различных вариантах остеосинтеза, доказывается большая жесткость при использовании стержней по сравнению со спицевым остеосинтезом [11]. Исследователями комбинированного чрескостного остеосинтеза сделан вывод, что спицы следует преимущественно использовать для адаптации фрагментов и при остеопорозе, а стержни — для обеспечения жесткости остеосинтеза [1].
Отмечается также преимущество стержневых аппаратов в условиях военно-полевой хирургии, вследствие компактности, простоты применения, обеспечения широкого доступа к мягким тканям, малой длительности операции, меньшей травма-тичности [8, 9].
Предложен широкий спектр методик и аппаратов внешней фиксации, преимущественно различающихся формой и конструкцией внешней опоры, но недостаточно детально исследовано влияние расположения и количества стержней на важнейшее качество аппарата — стабильность фиксации. Такая зависимость отмечена разными исследователями, но рекомендации приводятся достаточно противоречивые [6, 8, 13].
МЕТОДИКА
На основе компьютерных моделей авторами были предложены рациональные варианты введения чрескостных стержней, обеспечивающие наибольшую стабильность отломков в АВФ [3 — 5, 9,10]. Разработанные схемы введения чрескостных стержней аппаратов внешней фиксации внедрены в работу отделений травматологии Городской клинической больницы № 3 г. Иркутска. С целью оценки результативности применения разработанных вариантов введения чрескостных элементов был произведён анализ лечения 55 больных с диафизарными переломами костей голени и бедра, лечившихся в ГКБ-3 в период 2004 — 2008 гг.
В схему оценки лечения были включены воспалительные осложнения со стороны мягких тканей, осложнения, возникшие в результате технических ошибок, нарушения репаративной регенерации,
повторная фиксация поврежденного сегмента, длительность первичной госпитализации, длительность фиксации фрагментов в аппарате внешней
При анализе осложнений и последствий были выделены 4 периода: I период — ранний послеоперационный, до выписки из стационара (длительность соответствует послеоперационному койко-дню), II период — от выписки до 3 месяцев с момента операции, III период — 4 — 6 месяцев с момента операции, IV период — более 6 месяцев с момента операции. Относительные показатели (проценты) рассчитаны относительно численности соответствующих групп пациентов.
По мере завершения лечения (восстановление опороспособности конечности, демонтаж аппарата внешней фиксации) численность групп (п) уменьшалась; при этом одна часть показателей (связанные с временными причинами и имеющие, по нашему мнению, преходящий характер) — рассчитывалась относительно численности группы в соответствующем периоде, а другая часть показателей (как осложнения и последствия травмы и лечения в целом, например, контрактуры и ложные суставы) — рассчитывалась относительно первоначальной численности групп.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
При анализе распределения пациентов по полу и возрасту (табл. 1) выявлено, что большинство
составили мужчины — 37 пациентов (67,3 %). Наиболее многочисленная возрастная группа представлена в диапазоне 20 — 29 лет — 21 пациент (38,2 %). 51 пациент (92,7 %) был в наиболее трудоспособном возрасте, от 20 до 59 лет, из них мужчин 36 (65,5 %), женщин 15 (27,3 %). Средний возраст пациентов составил31 (24 — 44) год*.
* — все средние представлены в виде медианы с интерквартильным интервалом.
Из 55 больных официально работали и/или учились 43 человека (78,2 %), 10 человек (18,2 %) официально числились безработными. Мужчин, занятых трудом и/или учёбой — 31 (56,4 %), жен-
Основными причинами травм в данной группе (табл. 2) были ДТП (у 29 пациентов — 52,7 %), а также уличный и бытовой травматизм — у 15 больных (27,3 %). 19 пациентов (34,5 %) были в состоянии алкогольного опьянения. В группе пациентов с множественной и сочетанной травмой (30 человек) ДТП послужили причиной травм в 22 случаях (73,3 %). Из больных, поступивших на лечение, с места происшествия доставлены 43 человека, 12 больных доставлены из других больниц.
Распределение больных по тяжести травмы среди пациентов каждой возрастной группы представлено в таблице 3.
Наиболее многочисленную группу пациентов составили пострадавшие с переломами диафиза бедренной кости (33 перелома у 32 больных). Самая
Распределение пациентов по полу и возрасту
Таблица 1
Возраст Пол Общее количество
Мужчины Женщины Пациентов %
< 20 лет 1 1 2 3,6 %
20-29 лет 15 6 21 38,2 %
30-39 лет 11 5 16 29,1 %
40-49 лет 5 4 9 16,4 %
50-59 лет 5 0 5 9,1 %
60 и старше 0 2 2 3,6 %
Итого 37 18 55 100 %
0/ /0 67,3 % 32,7 % 100 %
Распределение пациентов по обстоятельствам травмы
Таблица 2
Обстоятельства травмы Количество пациентов %
ДТП (в автомобиле) 15 27,3
ДТП (наезд) 14 25,5
Уличная и бытовая 15 27,3
Кататравма 8 14,5
На производстве 3 5,5
Всего 55 100 %
Из них в состоянии алкогольного опьянения 19 34,5
Таблица 3
Распределение пациентов по возрасту и тяжести травмы
Возраст (лет) Пациенты Сегменты
Голень (монотравма) Бедро (монотравма) Множеств. травма Сочетанная травма Всего пациентов Голень Бедро Всего переломов
< 20 лет 0 0 0 2 2 0 2 2
20-29 лет 4 4 1 12 21 6 15 21
30-39 лет 6 2 0 8 16 9 7 16
40-49 лет 6 0 1 2 9 6 4 10
50-59 лет 0 1 0 4 5 1 4 5
60 и старше 1 1 0 0 2 1 1 2
Всего 17 8 2 28 55 23 33 56
0/ /о 30,9 % 14,5 % 3,6 % 50,9 % 100,0 % 41,1 % 58,9 % 100,0 %
большая частота множественных и сочетанных травм отмечена в возрастной группе от 20 до 29 лет (13 из 21 пациента данной возрастной группы, что составило 61,9 %), общее количество больных с множественной и сочетанной травмой в основной группе составило 30 пострадавших (54,5 %).
12 пострадавших (21,8 %) поступили в клинику с открытыми переломами костей нижних конечностей. Из них у 7 пострадавших имелись открытые переломы костей голени (12,7 % от общего числа пострадавших), у 5 больных — открытые переломы бедренной кости (9,1 %). Из открытых переломов преобладали переломы II степени по классифика-
ших, что составило 83,3 % от общего числа больных с открытыми переломами.
Наиболее частым сочетанным повреждением была черепно-мозговая травма (27 пациентов, 49,1 %). Множественные переломы имелись у 16 больных (29,1 %). У 9 больных имелась тупая травма грудной клетки и/или живота (16,4 %). У 14 пострадавших отмечался травматический шок I — III степени (25,5 %), у 6 больных развилась жировая эмболия (10,9 %).
У 16 больных имелись сопутствующие заболевания, среди которых чаще выявлялась гипертоническая болезнь (5 больных — 9,1 %).
Оценка тяжести повреждений в данной группе больных в среднем по шкале КБ: 11 (9 — 14), по
В первом периоде (л = 55) у 2 больных (3,6 %) имелись воспалительные осложнения со стороны мягких тканей, по одному (1,8%) — флеботромбоз и нейропатия малоберцового нерва. Во втором периоде (л = 55) у 12 больных (21,8 %) имелись воспалительные осложнения со стороны мягких тканей. В течение третьего периода (л = 55) воспаление мягких тканей у 11 больных (20 %); у одного (1,8%) — лимфовенозная недостаточность. В четвертом периоде (л = 26) у 5 больных (19,2 %) имелось воспаление мягких тканей.
Не достигнута репозиция при первичной операции у 3 больных (5,5%) в связи с тяжелым общим состоянием пациента и наличием множественных
травм, им потребовалось повторное оперативное вмешательство для окончательной репозиции отломков. В процессе фиксации аппаратом у одного больного (1,8 %) вследствие неадекватно ранней полной нагрузки происходило разрушение стержней и, как следствие, возникала нестабильность аппарата со вторичным смещением отломков.
Контрактура смежных суставов развилась у 31 больного (56,4 %) за счет фиксации мягких тканей, из них контрактура коленного сустава у 30 из 32 (93,8 %) больных с переломом бедра, при переломах костей голени у одного больного из 23 (4,3 %) возникла контрактура голеностопного сустава.
В отдаленном периоде отмечены следующие осложнения: рефрактура произошлау 2 пациентов (3,6 %), замедленное сращение (> 26 недель для большеберцовой кости, > 35 для бедренной) у 15 больных (27,3 %).
(1,8%) произведено повторное наложение аппарата на бедро, одному (1,8 %) произведён остеосинтез бедра пластиной. Одному пациенту (1,8 %) после демонтажа аппарата наложен гипсовый тутор на голень.
При первичной госпитализации средний общий койко-день составил 19 (13 — 30), предопера-
Средняя длительность фиксации при переломах бедра составила 28 (25 — 34) недель, при переломах костей голени 24 (22 — 28) недели; наличие сопутствующих повреждений не оказало выраженного влияния на срок фиксации.
Группу инвалидности получили 6 больных (10,9%).
ВЫВОДЫ
Таким образом, при лечении больных с диа-физарными переломами длинных костей нижних конечностей с применением стержневых аппаратов согласно разработанной авторами методике отмечены следующие осложнения: вторичное смещение, деформация сегмента, нестабильность аппарата у 1,8 %; воспаление мягких тканей в разные
периоды лечения от 3,6 до 21,8 %; лимфовенозная недостаточность — до 1,8 %; замедленное сращение у 27,3 %; контрактура смежных суставов у 56,4 %.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бейдик О.В. и др. Математический анализ различных вариантов наружного чрескостного
2. Бейдик О.В. Пути оптимизации лечения больных с травмами и деформациями конечностей методом наружного чрескостного остеосинтеза: дис. ...
3. Виноградов В.Г. и др. Исследование жесткости аппаратов внешней фиксации с перпендикулярным проведением стержней в двух плоскостях на основе математической модели // Современные методы лечения больных с травмами и их осложнениями: матер. Всерос. науч.-практ. конф. — Курган:
4. Виноградов В.Г. и др. Исследование жесткости аппаратов внешней фиксации с проведением стержней в трех плоскостях на основе математической модели // Современные методы лечения больных с травмами и их осложнениями: матер.
5. Виноградов В.Г. и др. Исследование жесткости стержневых аппаратов внешней фиксации на основе компьютерной модели // Бюллетень ВСНЦ
6. Городниченко А.И. Чрескостный остеосинтез переломов длинных костей стержневыми и спице-стержневыми аппаратами оригинальной
7. Зырянова Т.Д. и др. Сравнительная оценка спицевых и спице-стержневых аппаратов внешней фиксации при лечении переломов длинных костей (предварительное сообщение) // Бюлл. СО
8. Рикун О.В. и др. К вопросу о выборе способа внешнего остеосинтеза огнестрельных переломов длинных трубчатых костей на этапе специализированной помощи // Состояние и перспективы развития военной травматологии и ортопедии: тр. военно-медицинской академии. —
9. Способ лечения перелома длинной кости: Пат. RU 2281708 С2 А61В17/56 / Виноградов В.Г.
лев Б.В. (RU), Халиман Е.А. (RU). Заявлено 04.08.04,
10. Способ лечения перелома длинных костей: Пат. RU 2290115 С2 А61В17/56 / Виноградов В.Г.
лев Б.В. (RU), Халиман Е.А. (RU). Заявлено 04.08.04,
parison of mechanical performance in four types of
12. Merloz Ph. et al. Rigidite tridimentionelle au femur. Etude experimentale et deductions clin-
brid Ilizarov external fixator in comparison with Ilizarov circular external fixator // Clin. Biomech. — Bristol, Avon, 2003. - Vol. 18 (6). - P. 518-522.
Сведения об авторах
Халиман Евгений Александрович - ординатор отделения травматологии № 3 Городской клинической больницы № 3 (664007, г. Иркутск, ул. Тимирязева, 31; тел.: 8 (3952) 20-96-35; e-mail: [email protected])
Виноградов Валентин Георгиевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и ВПХ с курсом нейрохирургии Иркутского государственного медицинского университета (664003, г. Иркутск, ул. Красного Восстания, 1)
Лапшин Владимир Леонардович - доктор технических наук, профессор, заведующий кафедрой сопротивления материалов и строительной механики Национального исследовательского Иркутского государственного технического университета (664074, г. Иркутск, ул. Лермонтова, 83)
Ивлев Борис Викторович - ординатор отделения травматологии № 3 Городской клинической больницы № 3 (664007, г. Иркутск, ул. Тимирязева, 31)
