CC BY
35
Оригинальные исследования
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
®
УДК 616.34-007.43-031:611.957-059-089.83
I ПАЛАМАРЧУКB.I.1, ЛИСЕНКО В.М.1, КРЕСТЯНОВ М.Ю.1, БАЛАЦЬКИЙ P.O.1, ПОТАПОВ O.A.3, ЗУБАЛЬ B.I.4, МАХМУДОВ Ä.E.2
^ацюнальна медична академм п'юлядипломно! освти ¡мен П.Л. Шупика, м. Ки!в
2Нацюнальний ¡нститут раку, м. Ки!в
3КЗ «рпнська центральна мська лкарня», м. Буча
4Ки!всы<а мська клнчна лкарня № 8
РЕЗУЛЫАТИ ЗАСТОСУВАННЯ МУЛЫИМОДАЛЬНОТ ПРОГРАММ ШВИДКОГО В1ДНОВЛЕННЯ У ЛкУВАНЫ ХВОРИХ
¡3 ПАХВИННИМИ ГРИЖАМИ
Резюме. У cmammi наведет результати використання мультимодальноХ програми швидкого одужання у хворих 1з пахвинними грижами, яким було виконано трансабдомЫальну преперитонеальну (ТАРР) ало-гершопластику. Метою даноХроботи було покращити безпосереднрезультати оперативноголкування у даного контингенту хворих. Хворим основноХ групи виконували нтратекальну анестезт з правобiчною поверхневою блокадою шийного сплетння та попередне знеболювання троакарних ран i гiдропрепару-вання очеревини. У контрольнш грут знеболювання проводилось за стандартною методикою ендотрахе-ального наркозу. У вах пацiентiв, як входили в основну та контрольну групи, при ТАРР-гершопластищ використовували об'емний полшропыеновий протез анатомiчноiформи, що не потребуе додатковоХ фт-сацГХтсля його iмплантацii у преперитонеальний простiр. З'еднання краХв очеревини над атчастим iмп-лантатом здшснювали за допомогою технологи електрозварювання бiологiчних тканин. Суб'ективна оцнка якостi життя та задоволеностiрезультатами лкування виявилась статистично вiрогiдно кра-щою в основнш груш пацiентiв.
Лапароскошчна ТАРР-гертопластика, поеднана iз мультимодальною програмою швидкого вiдновлення, е безпечною лкувальною стратегiею, що може стати альтернативою стандартним методикам лту-вання та реабштаци хворих 1з пахвинними грижами.
Ключовi слова: лапароскошчна гертопластика, ТАРР, пахвинна грижа, мультимодальна програма швидкого вiдновлення, електрозварювання бiологiчних тканин.
Вступ
Мультимодальна програма швидкого вщнов-лення, або Fast track surgery (FTS), зарекомендувала себе як ефективний споаб пери-, штра- та тсля-операцшного лжування хiрургiчних хворих i перед-бачае перегляд багатьох стандарта, що давно стали класичними для вичизняних клшж.
Програма FTS була розроблена датським анес-тезюлогом професором Henrik Kehlet у 90-ri роки ХХ столггтя i направлена на мiнiмiзацiю операцш-но! травми, що забезпечуе одужання хворого без ускладнень у найкоротший термш.
Дослщження, проведен за минулi декади, за-свщчили перспектившсть мультимодально! програми за рахунок мiнiмiзацli травматичного впливу на оргашзм пащента i в!рогщного зниження р!вня шсляоперацшних ускладнень, що дозволяе визна-ти цей напрямок актуальним для подальших досль джень [5].
Програма FTS розроблена з урахуванням па-тоф!зюлопчних принцитв, що повинш знизити
реакщю оргашзму на стрес вщ хiрурriчноI травми та болю, та покликана пришвидшити одужання за рахунок ранньо! активiзащI та ентерального харчу-вання, по можливостi — максимально скоротити термш перебування хворого у стащонар^ оскшьки фактор раннього повернення до звичного сере-довища та способу життя сприятливо впливае на хворого.
Згiдно з визначенням ц автора, програма БТБ «передбачае застосування етдурально! або реп-онарно! анестезп, малоiнвазивних оперативних втручань i технiки агресивно! шсляоперацшно! ре-абштацп, якi включають ранне ентеральне харчу-вання i ранню активiзацiю. У комбшацп цi заходи дозволяють знизити стресорш реакцп органiзму i
© | Паламарчук В.!,] Лисенко В.М., Крестянов М.Ю., Балацький Р.О., Потапов О.А., Зубаль В.1., Махмудов Д.Е., 2015 © «Медицина невщкладних сташв», 2015 © Заславський О.Ю., 2015
значно скоротити час, необхщний для повного вщ-новлення» [11, 14].
У 2006 рощ J. Wind опублжовав перший мета-аналiз, в якому були видiленi компоненти про-грами FTS та проведена оцшка ix ефективностi з позицп доказово! медицини. На даний час FTS широко застосовуеться в спецiалiзованиx i загаль-ноxiрургiчниx клiнiкаx; ефектившсть та економiч-на доцiльнiсть цього тдходу пiдтвердженi достат-ньою доказовою базою [15].
Розвиток лапароскотчно! xiрургп не оминув i гернiологiю, в яку активно були штегроваш над-бання та переваги лапароскопiчниx операцш.
В 1992 роцi Ralph Ger опублжував повщомлен-ням про першу устшно виконану лапароскопiчну гернiопластику. Так, у пащента iз правобiчною косою паховою грижею було виконано редук-цiю шийки грижового мiшка серiею степлерних з'еднань за допомогою «операцшного лапароскопа та канюлi, що розташовувалась у правiй здух-виннш ямщ» [10].
З початку 90-х роюв минулого сторiччя мало-швазивш технологи все частiше використовують-ся для виконання пахвинно! гернiопластики, що тдняло планку надання допомоги цьому контингенту хворих на принципово новий рiвень якост [1, 12]. Саме тому лапароскотчна гернiопластика стала методикою вибору у бшьшосп гернюлопч-них центрiв свiту [12].
Сучасна xiрургiя активно iнтегруе досягнен-ня електрошки, iнженерниx наук та шших галу-зей, якi ще вчора було тяжко пов'язати iз медициною. Останшми десятирiччями вiдмiчаеться чггка тенденцiя до збiльшення вiдсотка вико-ристання електромагштно! енерги порiвняно з мехашчною не тiльки для роз'еднання, але й для вiдновлення структури тканин пiд час xiрургiч-ного втручання.
Гернюлопя бiльше н1ж будь-яка iнша галузь xiрургii потребуе використання алопротезних кон-струкцiй для досягнення оптимальних результапв, що вимагаються згiдно з сучасними стандартами. Однак зменшення навантаження аломатерiалу на оточуючi тканини пацiента та полшшення ште-грацп протезiв у них е важливим аспектом майбут-нix дослiджень.
Потребують подальшого вивчення питання щодо фжсаци сiтчастого протеза, оптимального його методу або ж дощльносп взагалi [6, 7, 13]. За даними M.S. Sajid et al., вщсутшсть фжсацп сгг-частого протеза не шдвищуе ризик мпрацп або виникнення рецидиву грижi [13]. Тому використання iмплантатiв, що не потребують додатково! фжсаци завдяки сво!й фiзiологiчнiй формi, може знизити процент ускладнень без втрати надшносп гернюпластики.
Згiдно з даними рандомiзованиx дослiджень, ризик розвитку рецидивно! гриж пiсля лапароскотчно'! гернiопластики статистично не вiдрiз-няеться у групах iз застосуванням фжсацп та без фжсаци сiтчастого протеза [14].
На сьогодш при виконаннi лапароскошчно'1 трансабдомшально'1 гернiопластики неможливо обiйтись без алопластичних матерiалiв (полшрош-лен, полiестер), але в той же час е можливють не використовувати шовний i фiксацiйний матерiал, альтернативою цьому в нашi днi стала зварюваль-на технолог, яка вже протягом двадцяти роюв застосовуеться в х1рургп.
Мета роботи: покращити безпосереднi результата оперативного лжування хворих i3 пахвин-ними грижами шляхом впровадження в практику мультимодально! програми швидкого вiдновлення.
MaiepiaA i методи
До клжчного аналiзу включенi 34 хвор! з пах-винними грижами, яю перебували на лжуван-н1 в х1рурпчних вщдшеннях кл1н1ки х1рургп та судинно! х1рург1! НМАПО iменi П.Л. Шупика у 2013—2015 рр. i яким виконана лапароскопiчна трансабдомiнальна преперитонеальна (ТАРР) гер-нiопластика. Чолов1к1в — 30 (91,2 %), жшок — 4 (8,8 %). За основу класифжацп була взята штра-операцшна класифiкацiя тип1в гриж1 за L.M. Nyhus (1993).
У мультимодальну програму швидкого вщнов-лення включено: штратекальну анестезiю з право-61чною поверхневою блокадою шийного сплетш-ня (ППБШС), локальну анестезiю шк1ри та м'яких тканин розчином бушвакашу г1дрохлориду (лон-гокашу) в м1сц1 штервенцп троакарiв, пдропрепа-рування очеревини та грижового мшка 0,25% розчином бушвакашу пдрохлориду, лапароскопiчну ТАРР-гернiопластику з реконструкщею дефекту очеревини над атчастим iмплантатом за допомогою технологи зварювання 61олог1чних тканин.
Критери оцiнювання: вж, вага, зр1ст, iндекс маси тша, тривалiсть операцп та шсляоперацшно-го перебування в стащонар^ частота тсляопера-ц1йних ускладнень за Clavien Dindo, рiвень больо-вих в1дчутт1в за вiзуальною аналоговою шкалою 6ол1 (ВАШ) через 6, 12 i 24 години тсля операцп, задоволенiсть пащента результатом лжування за 5-бальною шкалою при виписщ та за допомогою телефонного опитування на 14-ту та 30-ту добу п1сля операцп.
Хворим основно'1 групи виконували штрате-кальну анестезш з ППБШС (патент на корисну модель № 90638. Споаб профилактики та лжу-вання постлапароскотчного больового плечело-паткового синдрому). Як мюцевий анестетик для ППБШС використовували 0,8% розчин лщокашу в загальнш доз1 80 мг (10 мл) [2, 4, 15].
У контрольнш груш знеболювання проводилось за стандартною методикою ендотрахеального наркозу.
В основнш груп1 хворих перед iнтервенцiею троакарiв мiсцево виконували iнфiльтрацiю м'яких тканин 0,25% розчином бушвакашу (сумарно близько 20 мл). Шсля виконання лапароскопп, тд вiзуальним контролем, з метою мюцевого знеболювання та кращо'1 верифжацп тканин проводили
№ 8 (71) • 2015
www.mif-ua.com
73
Оригинальные исследования / Original Researches
пдропрепарування очеревини та ам'яного канатика 0,25% розчином бушвакашу.
У вск хворих, якi входили в основну та контроль-ну групи, при ТАРР-гернiопластицi використовува-ли полшрошленовий протез 3DMax™ Mesh фiрми Bard, що не потребуе додатково! фжсацп пiсля ¡мп-лантацп у преперитонеальний проспр. Виходячи з антропометричних даних хворого, що встановлюва-лись перь та iнтраоперацiйно, розмiри iмплантата варговались вiд 10,8 х 15,7 см (L) до 12,4 х 17,3 см (XL), що забезпечуе надшне перекриття елементiв myopectineal orifice, або слабких мюць пахвинного регiону (пахвинно! дшянки). З'еднання кра!в очеревини над сичастим iмплантатом здiйснювали за до-помогою технолог!! електрозварювання бюлопчних тканин апаратом ЕКВЗ-300.
Результати
ТАРР було виконано 34 хворим. Вж пацiентiв коливався вщ 27 до 68 роюв. До основно! групи увь йшли 20 (58,8 %) хворих, яким xiрургiчне лжуван-ня проводилось за програмою FTS. У контрольну групу включено 14 (41,2 %) хворих, яким ТАРР-гернюпластика виконана зпдно ¡з загальним протоколом л!кування та реабштацп хворих шсля пахвинних гернiопластик. Основна та контрольна групи були репрезентативш. Не було в^пмчено значимих вщмшностей за статево-вiковою структурою, шдексом маси тiла, типом пахвинних гриж, тривалютю оперативного втручання. Так, у 19 хворих спостерпався IIIA тип (55,9 %), у 12 — 111В тип (35,2 %), у 3 — II тип (8,9 %). В штра- та шсляо-перацiйному перiодаx ускладнень, безпосередньо пов'язаних ¡з виконанням лапароскоп!!, не спосте-рiгали. Конверсп вщсутш в обох групах. Середня тривалють операцп становила вщ 35 до 65 хвилин (55,0 ± 5,3 хвилини) (p = 0,37). Рiвень больових вщчутта за ВАШ в основнш грущ — 2,5 ± 0,3 (p < 0,05) бала (за 10-бальною шкалою), задоволе-шсть результатом лжування — 4,6 ± 0,2 (p > 0,05) бала за 5-бальною шкалою. Середнш лжко-день становив 1,5 ± 0,5 доби. Вся необхщна медикац!я була проведена в до- та штраоперацшному перю-дах. У контрольны грущ р!вень больових вщчутта за ВАШ пащенти оцшили в 5,5 ± 0,3 бала, задово-лешсть результатом лжування — в 3,6 ± 0,2 бала за 5-бальною шкалою. В обох групах ускладнень II—V класу за Clavien Dindo не спостерпалось, а I кла-су — не оцшювались. Середнш лжко-день хворого в стащонар! становив 3,0 ± 0,5 доби.
У перш! 4—6 годин шсля операцп у 3 (15 %) хворих основно! групи та у 4 (28,5 %) хворих контрольно! групи виник больовий плечелопатковий синдром, який у 6 (86 %) був лжвщований шляхом введення спазмолггичних i нестеро!дних протиза-пальних препарата, а в 1 (14 %) — шсля виконання поверхнево! блокади шийного сплетшня на р1вш С4 (патент на корисну модель «Споиб профшак-тики та лжування постлапароскотчного больово-го плечелопаткового синдрому», № заявки u 2013 13163 вщ 12.11.2013).
Висновки
Незважаючи на вiдсутнiсть кореляцп мж осно-вними оцiнюваними параметрами, пов'язаними з оперативним етапом л^вання, суб'ективна ощн-ка якостi життя та задоволеност результатами ль кування виявилась статистично вiрогiдно кращою в основнiй груш пащента.
Лапароскопiчна ТАРР-гернiопластика, поед-нана з мультимодальною програмою швидкого вщновлення, е безпечною лiкувальною стратегi-ею, що може стати альтернативою стандартним методикам лжування та реабЫтацп хворих на пах-виннi грижi.
Список л1тератури
1. Бишовець С.М. Регонарна анестезы операцш на ключиц // Острые и неотложные состояния в практике врача. — 2011. — № 2. — С. 53-54.
2. Малрой М. Местная анестезия: Пер. с англ. — М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2003. — 301 с.
3. Патон Б.Е. Электрическая сварка мягких тканей в хирургии /Б.Е. Патон//Автоматическая сварка. — 2004. — № 9. — С. 7-11.
4. Рамфелл Д.П., Нил Д.М., Вискоуми К.М. Регионарная анестезия: самое необходимое в анестезиологии: Пер. с англ. — М.: МЕДпресс-информ, 2007. — 272 с.
5. Aguilar-Nascimento J.E. Clinical benefits after the implementation of a multimodal perioperative protocol in elderly patients / J.E. Aguilar-Nascimento, A.B. Salomao, C. Caporossi et al. // Arq. Gastroenterol. — 2010 Jun. — № 47(2).
6. Amirzargar M.A. Mesh fixation compared with nonfixation in transabdominal preperitoneal laparoscopic inguinal hernia repair / M.A. Amirzargar, M. Mohseni, J. Poorolajal// Surg. Technol. Int. —
2013. — № 23. — Р. 122.
7. Birk D. Self-gripping Parietene and Parietex Progrip mesh laparoscopic hernia repair: have we found the ideal implant? / D. Birk, C.G. Pardo//Surg. Technol. Int. — 2012. — № 22. — P. 93100.
8. Cheong K.X. Inguinal hernia repair: are the results from a general hospital comparable to those from dedicated hernia centres / K.X. Cheong, H. Y. Lo, J.X. Neo [et al.] // Singapore Med. J. —
2014. — Vol. 55, № 4. — P. 191-197.
9. Courtney C.A. Outcome of patients with severe chronic pain following repair of groin hernia / C.A. Courtney, K. Duffy, M.G. Ser-pell, P.J. O'Dwyer//British Journal ofSurgery. — 2002. — № 89. — Р. 1310-1314.
10. Ger R. Management of indirect inguinal hernias by laparoscopic closure of the neck of the sac / R. Ger, K. Monroe, R. Duvivier [et al.]//Am. J. Surg. — 1990. — № 159. — Р. 370-373.
11. Kehlet H. Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation / H. Kehlet // Br. J. Anaesth. — 1997. — № 78. — Р. 606-617.
12. LeBlanc K. Hernias: inguinal and incisional / К. LeBlanc, А. Kingsnorth // Lancet. — 2003. — Vol. 362, № 9395. — Р. 15611571.
13. Sajid M.S. A meta-analysis examining the use of tacker fixation versus no-fixation of mesh in laparoscopic inguinal hernia repair/ M.S. Sajid, N. Ladwa, L. Kalra, K. Hutson, P. Sains, M.K. Baig // International Journal of Surgery. — 2012. — № 10. — Р. 224231.
14. Taylor C. Laparoscopic inguinal hernia repair without mesh fixation, early results of a large randomised clinical trial / Taylor C., Layani L., Liew V., Ghusn M., Crampton N., White S. //Surg. En-dosc. — 2008. — № 22. — Р. 757e62.
15. Wind J. Systematic review of enhanced recovery programmes in colonic surgery/J. Wind, S.W. Polle, P.H. Fung Kon Jin, C.H. De-jong, M.F. von Meyenfeldt, D.T. Ubbink, D.J. Gouma, W.A. Bemel-man //Br. J. Surg. — 2006 Jul. — № 93(7). — P. 800-9.
Отримано 20.10.15 ■
IПаламарчук В.ИJ\Лысенко В.Н.1, Крестянов Н.Е.1, Балацкий Р.О.1, Потапов А.А.3, Зубаль В.И.4, Махмудов Д.Э.2 Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, г. Киев 2Национальный институт рака, г. Киев 3КУ «Ирпенская центральная городская больница», г. Буча 4Киевская городская клиническая больница № 8
РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ МУЛЬТИМОДАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ БЫСТРОГО ВОССТАНОВЛЕНИЯ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ПАХОВЫМИ ГРЫЖАМИ
Резюме. В статье представлены результаты использования мультимодальной программы быстрого выздоровления у больных с паховыми грыжами, которым была выполнена трансабдоминальная преперитонеальная (ТАРР) аллогерниопластика. Целью данной работы было улучшить непосредственные результаты оперативного лечения у данного контингента больных. Больным основной группы выполняли интратекальную анестезию с правосторонней поверхностной блокадой шейного сплетения и предварительное обезболивание троакарных ран и гидропрепарирование брюшины. В контрольной группе обезболивание проводилось по стандартной методике эндотрахеального наркоза. У всех пациентов, которые входили в основную и контрольную группы, при ТАРР-герниопластике использовали объемный полипропиленовый протез анатомической формы, который не требует дополнительной фиксации после его имплантации в пре-перитонеальное пространство. Соединение краев брюшины над сетчатым имплантатом осуществляли с помощью технологии электросварки биологических тканей. Субъективная оценка качества жизни и удовлетворенности результатами лечения оказалась статистически достоверно лучше в основной группе пациентов.
Лапароскопическая ТАРР-герниопластика в сочетании с мультимодальной программой быстрого восстановления является безопасной лечебной стратегией, которая может стандартным методикам лечения и реабилитации больных с паховыми грыжами.
Ключевые слова: лапароскопическая герниопласти-ка, ТАРР, паховая грыжа, мультимодальная программа быстрого восстановления, электросварка биологических тканей.
| Palamarchuk V.I.1,\Lysenko V.M.1, KrestianovM.Yu.1, BalatskyiR.0.PotapovO.A.3, Zubal V.I.4, MakhmudovD.E.2 National Medical Academy of Postgraduate Education named after P.L. Shupyk, Kyiv 2National Cancer Institute, Kyiv
3Municipal Institution «Irpin Central City Hospital», Bucha 4Kyiv Municipal Clinical Hospital № 8, Kyiv, Ukraine
RESULTS OF USING A MULTIMODAL PROGRAM OF FAST TRACK RECOVERY IN THE TREATMENT OF PATIENTS WITH INGUINAL HERNIA
Summary. The article presents the results of using a multimodal program ofFast Track Recovery for patients with inguinal hernias, who underwent transabdominal preperitoneal (TAPP) allohernioplasty. The objective was to improve the short-term outcomes of surgical treatment in these patients. Patients of the study group underwent intrathecal anesthesia with right-sided superficial cervical plexus block and previous analgesia of trocar wounds and hydropreparation of the peritoneum. In the control group, anesthesia was performed by the standard method of endotracheal anesthesia. In all patients from the study and control groups, during TAPP hernia repair we have used polypropylene volume prosthesis with anatomical shape that does not require additional fixation after implantation in the preperitoneal space. Joining of peritoneal edges above the mesh implant was performed using technology of electric welding ofbiological tissues. Subjective assessment of the quality of life and satisfaction with treatment outcomes were statistically significantly better in the intervention group patients.
Laparoscopic TAPP hernioplasty combined with multimodal Fast Track Recovery program is a safe therapeutic strategy that can be alternative to the standard methods of the treatment and rehabilitation in patients with inguinal hernia.
Key words: laparoscopic hernia repair, TAPP, inguinal hernia, multimodal program of Fast Track Recovery, welding of biological tissues.
№ 8(71) • 2015
www.mif-ua.com
75
