CC BY
23__ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
2018, том 21, № 3 УДК: 616.31-089
РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ МЕТОДИКИ НЕПОСРЕДСТВЕННОЙ ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ В ЛУНКИ КОРНЕЙ МОЛЯРОВ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ ПРИ НИЗКОМ РАСПОЛОЖЕНИИ ДНА
ГАЙМОРОВОЙ ПАЗУХИ
Безруков С. Г., Мороз В. Р., Балабанцева А. Н.
Кафедра хирургической стоматологии, Медицинская академия имени С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», 295051, бульвар Ленина 5/7, Симферополь, Россия
Для корреспонденции: Балабанцева Александра Николаевна, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры хирургической стоматологии Медицинской академии им. С.И.Георгиевского, е-mail: [email protected] For correspondence: Balabantseva Alexandra N., PhD, Assistant of the Department of Surgical Dentistry, Medical Academy named after S.I. Georgievsky of Vernadsky CFU, e-mail: [email protected]
Information about authors:
Bezrukov S. G., http://orcid.org/0000-0002-4362-5946 Moroz V. R., http://orcid.org/0000-0002-9316-5335 Balabantseva A. N., http://orcid.org/0000-0003-3199-0636
РЕЗЮМЕ
В статье представлен анализ результатов клинических наблюдений, проведённых у 16 пациентов с низком расположением дна гайморовой пазухи, которым была выполнена непосредственная зубная имплантация в лунки корней моляров верхней челюсти с последующим протезированием. Контроль и оценку результатов зубной имплантации проводили на основании клинических данных и методов медицинской визуализации с помощью лучевой диагностики. Изучена эффективность предложенного метода. Частота положительных результатов у наблюдаемых пациентов по всем критериям успешности дентальной имплантации составила в нашей работе 100%, что характеризует клиническую эффективность данного метода лечения как высокую. Полученные положительные результаты позволяют прийти к заключению, что предложенная методика является актуальным и экономически оправданным способом совершенствования стоматологической помощи и может служить альтернативой уже существующим методам реабилитации пациентов.
Ключевые слова: непосредственная дентальная имплантация; методика.
RESULTS OF DIRECT DENTAL IMPLANTATION INTO THE HOLES OF ROOTS OF MAXILLA MOLARS IN THE CASE OF THE MAXILLARY SINUS LOW BOTTOM
Bezrukov S. G., Moroz V. R., Balabantseva A. N.
Medical Academy named after S.I. Georgievsky of Vernadsky CFU, Simferopol, Russia
SUMMARY
The article presents the results of clinical observations of 16 patients with the low-positioned maxillary sinus bottom. For these patients, direct tooth implantation into the holes of molar roots of the maxilla has been applied with subsequent prosthetics. Control and estimation of the tooth implantation results were based on the clinical methods. Additionally, medical visualization was performed by radiodiagnosis. The efficiency of the proposed method have been studied; positive results have been obtained. The rate of positive results for these patients is 100%; this characterizes the clinical efficiency of our method of treatment as high. The offered technique is relevant and economically justified. It improves the dental service and can be an alternative to the existing methods of rehabilitation of patients.
Key words: direct dental implantation; technique.
Реабилитация пациентов с полным или частичным отсутствием зубов при помощи различных методик дентальной имплантации широко распространена в стоматологической практике и является одним из ведущих методов при восполнении зубных рядов. Это одномоментная (непосредственная) и отсроченная (через 5-6 месяцев после удаления) имплантация, в том числе во время и после выполнения операции поднятия слизистой оболочки дна гайморовой пазухи, а также имплантация после восстановления объёмов (аугментации) альвеолярной части челюсти с помощью остеопластических
материалов и направленной тканевой регенерации. Известно, что высота альвеолярного отростка верхней челюсти в боковом отделе колеблется в среднем от 4 до 12 мм. В этом случае при наличии достаточного объёма, плотности костной ткани и соблюдении протокола операции этот метод приводит к успеху в большинстве клинических случаев [1; 2].
Но нередко (до 54% случаев) встречаются аномалии строения гайморовых пазух с низким расположением альвеолярной бухты, когда остаточная высота альвеолярного отростка до дна пазухи коле-
блется в пределах от 6 до 1 мм, что требует проведения предварительных хирургических вмешательств для локального увеличения объёма костной ткани [3]. Известно, что атрофия альвеолярной кости происходит наиболее активно в течение первого года после утраты зуба. Это связано с частичной резорбцией маргинальных костных краев лунки и наблюдается даже при проведении немедленной остеопластики с направленной тканевой регенерацией [4]. В таких случаях восстановление зубного ряда при помощи дентальных имплантатов вызывает существенные трудности и вышеперечисленные методики дентальной имплантации становятся в ряд практически невыполнимых либо имеющих сомнительный прогноз. Это связано также с тем, что при выполнении операций по увеличению объёма костной ткани альвеолярной части челюсти остается высоким риск развития осложнений и отсутствия ожидаемого результата, что ведет либо к повторному хирургическому вмешательству, либо к отказу от дентальной имплантации и переходу на альтернативные методы зубного протезирования. Более того, несмотря на совершенствование технологий и методик проведения операций синус-лифтинга с применением новых имплантационных и остеозамещающих материалов, нередко возникают различные осложнения, как интраопераци-онные (разрыв слизистой оболочки гайморовой пазухи, кровотечение), так и послеоперационные (инфицирование раны, местные воспалительные реакции, болевой синдром, очаговый остеомиелит, отторжение биокомпозитных материалов и другие) [5; 6]. Также необходимо учитывать и возможность развития негативных постинтеграционных процессов в костной ткани в области имплан-татов, так как компактная кость дна гайморовой пазухи имеет скудное кровоснабжение, в ней почти нет активных остеобластов и остеогенных клеток, способных к запуску системы регенерации костной ткани [7].
Следует отметить, что наши пациенты и так достаточно нерешительно дают свое согласие на дополнительные хирургические вмешательства. Немаловажную роль играет и финансовое обеспечение операций и манипуляций по подготовке альвеолярного отростка к будущей имплантации [8]. В связи с этим актуальным и экономически оправданным способом совершенствования стоматологической помощи является возможность немедленной постановки имплантата в альвеолу зуба после его удаления. Отдельные экспериментальные данные по непосредственной имплантации в лунку удаленного зуба и положительные клинические результаты указывают на возможность широкого применения этого метода [9; 10].
В такой сложной ситуации представляется целесообразным применение метода непосред-
ственной имплантации в лунки удаленных корней многокорневых зубов, при котором мы избегаем большей части рисков операционных осложнений, вследствие отказа от хирургической аугментации [11; 12]. Более того, ввиду установки имплантатов в лунки корней многокорневых зубов в разных плоскостях (повторяя естественные опоры) значительно увеличивается площадь соприкосновения поверхностей имплантат-кость, что позволяет в разы уменьшить жевательную нагрузку (на единицу площади). Это сводит к минимуму риск разрушения структурных элементов кости, окружающей имплант, способствует полноценной его остеоин-теграции, а значит снижает вероятность скорой дезинтеграции костной ткани при жевательной нагрузке и может служить основополагающим условием долгосрочного успеха протезирования с опорой на дентальные имплантаты.
Цель настоящего исследования - изучить эффективность метода непосредственной дентальной имплантации в лунки корней моляров верхней челюсти при низком расположении дна гайморовой пазухи с последующим протезированием.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Зубная имплантация в лунки корней моляров верхней челюсти при низком расположении дна гайморовой пазухи проведена нами у 16 пациентов (10 женщин и 6 мужчин). Средний возраст больных составил 35,7 лет (при общем диапазоне разброса 26-46 лет). Экстракции подверглись 35 зубов у 16 пациентов. Из них по одному зубу было удалено у 4 (25%) больных, по два зуба у 7 (43,75%), по три зуба у 3 (18,75%) пациентов и у 2 (12,5%) больных было удалено 4 зуба. Имплантация была проведена преимущественно в лунки первых моляров (21 зуб - 60% случаев) и вторых моляров (14 -40%). В основном в лунки трехкорневых зубов мы устанавливали по 2 импланта (щечный и небный), в 5 случаях по 3 (два щечных и небный).
Имплантация выполнялась нами по следующей методике. После получения письменного согласия пациента и стандартного обследования под инфильтрационным или проводниковым обезболиванием (раствором Ультракаина 4% - 1,8 мл) проводили операцию удаления зубов. После кюретажа лунок корней операционную рану обрабатывали 0,05% раствором мирамистина с последующей непосредственной имплантацией в лунки удаленных корней моляров, с установкой двух (щечный, небный) или трех (два щечных, один небный) опор вместо корней удаленного зуба. Двух-имплантатный вариант мы применяли у пациентов со сращенными щечными корнями. Использовали дентальные имплантаты израильской фирмы MIS SEVEN. Рана ушивалась наглухо нитью Prolene 5.0.
2018, том 21, № 3
Назначали гигиеническую обработку рта 0,05% раствором мирамистина в течение 3-5 дней. Больным рекомендовали прием антибактериальных, противовоспалительных и гипосенсибилизиру-ющих препаратов, а также тщательный уход за полостью рта с использованием средств гигиены направленного лечебно-профилактического действия. После операции применяли локальную гипотермию (лед) и накладывали давящую повязку.
Спустя 6 месяцев выполняли контрольную рентгенографию, устанавливали формирователи десны и снимали силиконовые оттиски для изготовления индивидуальных трансферов. Еще через 10 дней, после окончательного формирования десневой манжетки снимали силиконовый оттиск открытой ложкой и изготавливали индивидуальные абатменты для коронок моляров. Через неделю пациентам устанавливали искусственные металло-керамические разборные коронки с опорой на 2-3 имплантата в области первых и/или вторых моляров.
Контроль и оценку результатов зубной имплантации проводили на основании клинических данных и методов медицинской визуализации с помощью лучевой диагностики.
Стоматологический статус оценивали на 1, 3 и 7 сутки, а также через 6 (до и после установки формирователей десны) и 12 месяцев после хирургического вмешательства с оценкой состояния зубов и зубных рядов, слизистой оболочки рта и альвеолярной части челюсти в зоне имплантации, височно-нижнечелюстного сустава и прикуса. Далее мы использовали стандартный вариант диспансерного наблюдения (один осмотр в году). Сроки мониторинга этих пациентов уже превышают 6 лет.
В работе использовали следующие клинические признаки, отражающие течение раневого процесса в раннем послеоперационном периоде: наличие или отсутствие боли, степень выраженности гиперемии, отека мягких тканей в паравульнарной области, наличие и характер раневого отделяемого, состояние швов и степень прилегания краев раны, глубину зондирования имплантно-десневого соединения и реакцию регионарных лимфатических узлов. Так как основным критерием стабильности имплантата является прежде всего отсутствие его подвижности, мы применяли мануальный контроль устойчивости имплантата.
В качестве основного метода медицинской визуализации нами выбрана наиболее распространенная методика, применяемая в хирургической стоматологии - ортопантомография. Рентгенологические исследования выполняли перед установкой дентальных имплантатов и после операции (через 2 недели и 6 месяцев) для контроля за положением имплантатов в костной ткани альвеолярного гребня и их отношению к соседним анатомическим
образованиям (зубы, верхнечелюстная пазуха), а также за процессами, происходящими в костных структурах периимплантационной зоны.
В связи с тем, что с помощью ортопантомо-графии получают только двухмерные линейные изображения объемных объектов, что дает возможность искажения их реальных размеров и изменения их пространственной локализации, а также перекрытия глубоких областей [13], мы дополнительно использовали более высокоинформативную современную методику - конусно-лучевую компьютерную томографию, которая позволяет получить послойное изображение исследуемого участка костной ткани в трехмерной плоскости, в объемном соотношении 1:1. Томографические исследования проводили на дентальном конусно-лучевом томографе «Planmeca ProMax 3D Mid». Полученные изображения анализировали в программе «Planmeca Romexis» с помощью денситометрии по шкале Хаунсфильда (UH).
На этапе планирования мы изучали толщину, качество кости, расположение и особенности строения верхнечелюстных пазух. состояние альвеолярного отростка, его ширину и высоту, расстояние от бифуркации корней до дна гайморовой пазухи, размер корней зубов и их топографию для выбора оптимального размера каждого импланта-та. Для контроля за течением процесса остеоинте-грации дентальных имплантатов с помощью данного метода определяли плотность околоимплан-татной костной ткани и ее состояние на границе имплантат-кость.
Так как применение компьютерной томографии сопряжено с лучевой нагрузкой на пациента, которая существенно превышает таковую при дентальной рентгенографии, мы оба метода использовали поочередно [14].
РЕЗУЛЬТАТЫ
Клиническая картина после проведенной операции установки имплантатов в лунки удаленных зубов в целом соответствовала процессу заживления постэкстракционной раны.
Так, на 2-е сутки после операции общее состояние всех пациентов было удовлетворительным. Только трое больных (18,75%) предъявляли жалобы на наличие незначительных самопроизвольных болей в области операционной раны, повышение температуры тела до субфебрильных значений. Незначительный отек мягких тканей лица в проекции проведенной операции отмечен на вторые сутки у 1 (6,25%) пациента. Изменения кожных покровов в цвете, болезненность при пальпации в щечной области отсутствовали у всех наблюдаемых пациентов. Увеличение регионарных лимфатических узлов на 2-е сутки было отмечено у одного паци-
ента. Незначительная гиперемия в области швов выявлена нами у 12 (75%) больных.
На третьи сутки после операции дентальной имплантации общее состояние всех пациентов оставалось удовлетворительным или хорошим. Незначительные самопроизвольные боли в паравуль-нарной области сохранялись у одного пациента, локальная гиперемия слизистой оболочки - у 8 (50%).
К 7 суткам наблюдений перечисленные местные реакции были полностью устранены, у всех пациентов были сняты швы. При осмотре послеоперационного рубца ни у одного пациента не выявлено симптомов местного воспаления, слизистая десны вокруг имплантатов уплотнилась, приобрела бледно-розовую окраску. Пальпация тканей в участках хирургического лечения не вызывала болевых ощущений. На 2-е сутки после фиксации формирователей десны общее состояние у всех наблюдаемых пациентов было удовлетворительным. Отек мягких тканей, гиперемия и незначительная болезненность в области установленных формирователей регистрировались только у 2 (12,5%) пациентов. Данные явления полностью регрессировали к 5-7-м суткам. Другие осложнения отсутствовали. У остальных пациентов уже ко 2 суткам десна была бледно - розового цвета, умеренно увлажнена, плотно прилегала к поверхности формирователя на всем протяжении, контуры десневого края были ровными и четкими, при зондировании мы отмечали устойчивое сопротивление.
Так как коронки моляров были разборными, мы имели возможность при необходимости снять их, а также каждый из двух или трех абатментов, чтобы оценить состояние слизистой оболочки в области бифуркации. В результате таких осмотров видимых местных патологических изменений у пациентов обнаружено не было. Рентгенологическая картина костных структур вокруг имплантатов на 14-е сутки наблюдений свидетельствовала об отсутствии деструктивных изменений и явлений остеомаляции. У двух пациентов (12,5%) нами отмечена пришеечная вертикальная резорбция до 2 мм в проекции трех имплантатов.
Рентгенологические исследования, проведенные через шесть месяцев после операции, изменений структуры костной ткани в области расположения имплантатов не выявили. Рисунок костной ткани чёткий, мелкоячеистый, оптическая плотность тканей по периферии от установленных им-плантатов в пределах нормы. Рентгенологическая картина у пациентов с пришеечной вертикальной резорбцией костной ткани показала стабилизацию процесса.
ОБСУЖДЕНИЕ
Albrektson и соавторы (1986), Smith и Zarb (1989) в качестве критериев успешности денталь-
ной имплантации рекомендовали использовать показатели подвижности имплантатов (менее 1 мм в каждом направлении); рентгенологически - отсутствие периимплантатных изменений, средней убыли кости 0,2 мм через год после операции, отсутствия болевого и воспалительного компонентов, отсутствия симптомов инфекции, патологических неврологических изменений, воспаления в верхнечелюстных пазухах, 75% успеха после 5-ти лет, а также удовлетворенности пациента протетической реабилитацией [15].
Оценивая клинический статус больных после операции по постановке дентальных внутрикост-ных имплантатов, мы выявили, что на 2-3 день после хирургического вмешательства у большинства пациентов имели место слабовыраженные местные воспалительные реакции в слизистой оболочке десны в области имплантатов, которые исчезали к концу первой недели.
Рентгенологические исследования, проведенные через 6 и 12 месяцев после дентальной имплантации свидетельствовали об отсутствии реакций по типу резорбции и деструкции с формированием четкой границы между здоровой костью и имплантатом у всех обследованных, что позволяет оценить процесс как завершение остеогенеза с остеоинтеграцией.
Частота положительных результатов у наблюдаемых пациентов по всем критериям эффективности составила в нашей работе 100%, что характеризует клиническую эффективность данного метода лечения как высокую.
ВЫВОДЫ
1. Метод многокорневой дентальной имплантации может служить альтернативой и в стандартных, и в сложных клинических условиях уже существующим методам реабилитации пациентов, позволяет в ряде случаев отказаться от выполнения аугмен-тирующих операций, сократить сроки и сохранить высокую эффективность лечения больных с дефектами зубного ряда верхней челюсти при низком расположении дна верхнечелюстной пазухи.
2. Возможность немедленной постановки имплантата в альвеолу после удаления зуба является актуальным и экономически оправданным способом совершенствования стоматологической помощи, так как предложенная методика не сопряжена с дополнительной хирургической травмой окружающих костной и мягких тканей и не требует специальной подготовки лунки зуба.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
2018, том 21, № 3
The authors have no conflict of interests to declare.
ЛИТЕРАТУРА
1. Параскевич В.Л. Дентальная имплантация. Итоги века - 2000. Новое в стоматологии. 2000;(8):7-15.
2. Никольский В.Ю., Вельдяксова Л.В., Мак-сютов А.Е. Оценка степени атрофии костной ткани челюстей после удаления зубов в связи с дентальной имплантацией. Саратовский научно-медицинский журнал. 2011;7(1):306-307.
3. Гайворонский И.В., Смирнова М.А., Гай-воронская М.Г. Анатомические корреляции при различных вариантах строения верхнечелюстной пазухи и альвеолярного отростка верхней челюсти. Вестник Санкт-Петербургского университета. Серия 11. Медицина. 2008;(3):95-100.
4. Леонова Л.Е., Павлова Г.А., Першина Р.Г., Балуева Н.М., Попов А.В. Сравнительная клини-ко-рентгенологическая и функциональная оценка регенерации альвеолярной кости в области лунок моляров в ближайшие сроки. Пермский медицинский журнал. 2016;33(3):50-56.
5. Петров И.Ю., Коротких Н.Г., Ловчикова М.В., Петров А.И. Операции синус-лифтинга: возможные ошибки и осложнения. Вестник Смоленской медицинской академии. 2010;(2):103-105.
6. Гусев О.Ф. Шишканов А.В. Ошибки и осложнения в дентальной имплантации. Электронный научно-образовательный вестник «Здоровье и образование в XXI веке». 2006;8(5):217-218.
7. Едранов С. С., Цой В. Г., Хитеева И. П. Клиническая морфология посттравматического воспаления и репарации скуло-верхнечелюстного комплекса. Российский стоматологический журнал. 2013;(2):13-17.
8. Бондаренко Н.А., Лосев Ф.Ф., Бондаренко А.Н. Потребность в дентальной имплантации и частота ее применения. Кубанский научный медицинский вестник. 2010;(3-4):117-118.
9. Архипов А.В., Архипов В.Д., Вырмаскин С.И., Архипов В.Я., Афанасьев В.В. Дентальная имплантация при атрофии альвеолярного отростка верхней челюсти на уровне коренных зубов. Известия Самарского научного центра Российской академии наук. 2014;16 (5):1361-63.
10. Пиотрович А.В. Клинический случай одномоментной имплантации с использованием системы дентальной имплантации. Проблемы стоматологии. 2012;(4):38-40.
11. Кулаков А.А., Абдуллаев Ф.М. Особенности проведения непосредственной имплантации с применением имплантатов различных конструкций. Новое в стоматологии. 2002;(5):34-36.
12. Сирак С.В., Слетов А.А., Дагуева М.В. Непосредственная дентальная имплантация у пациентов с включенными дефектами зубных ря-
дов. Медицинский вестник Северного Кавказа. 2011;21(1):51-54.
13. Панин А.М., Васильев А.Ю., Вишняков В.В., Серова Н.С., Харламов А.А. Клинико-рентге-нологическая оценка результатов операции синус-лифтинг с помощью цифровой объемной томографии. Саратовский научно-медицинский журнал. 2010;6(2):396-400.
14. Рабухина Н.А., Ставицкий Р.В., Сахарова Э.В. Радиационная безопасность в челюстно-ли-цевой рентгенологии. Вестник рентгенологии и радиологии. 1993;(3):55-57.
15. Добровольская О.В., Рубаненко В.В. Критерии эффективности в дентальной имплантации. Актуальш проблеми сучасно! медицини: Вкник украшсько! медично! стоматолопчно! академп. 2006;6(4):13-15.
REFERENCES
1. Paraskevich V. Dental implantation. Results of a century - 2000. News of stomatology. 2000;(8):7-15.
2. Nikolsky V.Yu., Vel'dyaksova L.V., Maksyutov A.E. Assessment atrophy jawbone after tooth extraction in connection with dental implantation. Saratov Journal of Medical Scientific Research. 2011;7(1):306-307.
3. Gayvoronsky I.V., Smirnova M.A., Gayvoronskaya M.G. Anatomic correlations of differents variants of human maxillary sinus structure and maxilla dental process. Vestnik of the St. Petersburg University. Series 11. Medicine. 2008;(3):95-100.
4. Leonova L.E., Pavlova G.A., Pershina R.G., Baluyeva N.M., Popov A.V. Comparative kliniko-roentgenological and functional assessment of alveolar bone regeneration in molar sockets in the nearest postoperative period. Perm medical Journal. 2016;33(3):50-56.
5. Petrov I., Korotkikh N., Lovchikova M., Petrov A. Sinus lift: possible errors and complications. Vestnik of Smolensk Medical Academy. 2010;(2):103-105.
6. Gusev O.F. Shishkanov A.V. Mistakes and complications in dental implantation. Electronic Scientific and Educational Vestnik «Health and Education in the 21st Century». 2006;8(5):217-218.
7. Edranov S. S., Tsoi V. G., Khiteeva I. P. Clinical morphology of post-traumatic inflammation and the reparation of the cheek bone-maxillary complex. Russian Journal of Stomatology. 2013;(2):13-17.
8. Bondarenko N.A., Losev F.F., Bondarenko A.N. The necessity in dental implantation and the frequency of its application. Scientific Medical Vestnik of Kuban. 2010;(3-4):117-118.
9. Arkhipov A., Arkhipov V., Vyrmaskin S., Arkhipov V., Afanasyev V. Dental implantation at the atrophy of alveolar shoot at top jaw on the molars level. News of the Samara scientific center of the Russian Academy of Sciences. 2014;16(5):1361-63.
10. Piotrovich A.V. Clinical case-stage implantation with the use of dental implants. Actual of Stomatology. 2012;(4):38-40.
11. Kulakov A.A., Abdullaev F.M. Features of performing direct implantation with application of implants of various designs. News of Stomatology. 2002;(5):34-36.
12. Sirak S.V., Sletov A.A., Daguyev M.V. Direct dental implantation at patients with the included defects of tooth alignments. Medical Vestnik of the North Caucasus. 2011;21(1):51-54.
13. Panin A., Vasilijev A., Vishnyakov V., Serova N., Kharlamov A. Clinical and radiological evaluation of sinuslifting results with digital volume tomography. Saratov Journal of Medical Scientific Research. 2010;6(2):396-400.
14. Rabukhina N.A., Stavitsky R.V., Sakharova E.V. Radiation safety in a maxillofacial radiology. Vestnik of radiology. 1993;(3):55-57.
15. Dobrovolskaya O.V., Rubanenko V.V. Efficiency criteria in dental implantation. Current problems of modern medicine: Vestnik of Ukrainian Medical Dental Academy. 2006;6(4): 13-15.
