CC BY
159
УДК 616.757.7-007.681-08
А.А. БОГОВ1, Р.И. МУЛЛИН1, В.Л. ФИЛИППОВ1-2, В.Г. ТОПЫРКИН1
1Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138 2Казанский (Приволжский) федеральный университет, 420008, г. Казань, ул. Кремлевская, д. 18
Результаты применения игольчатой апоневротомии в сочетании с липофилингом в лечении контрактуры Дюпюитрена
Богов Андрей Алексеевич - доктор медицинских наук, главный научный сотрудник научного отдела, заведующий отделением травматологии №2, тел. (843) 237-34-25, e-mail: [email protected]
Муллин Руслан Ильдусович - кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник научного отдела, травматолог-ортопед отделения травматологии №2, тел. (843) 237-34-25, e-mail: [email protected]
Филиппов Валентин Леонидович - младший научный сотрудник научного отдела, травматолог-ортопед, тел. (843) 231-20-21, e-mail: [email protected]
Топыркин Владимир Геннадьевич - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник, врач травматолог-ортопед, тел. (843) 237-34-25 , e-mail: [email protected]
В статье представлены результаты малоинвазивного лечения 312 пациентов с контрактурой Дюпюитрена. Рассмотрена этиология, симптоматика, классификация и лечения болезни Дюпюитрена. Описан новый метод лечения и его результаты в течение 3 лет.
Ключевые слова: игольчатая апоневротомия, липофилинг, малоинвазивное лечение контрактуры Дюпюитрена.
A.A. BOGOV1, R.I. MULLIN1, V.L. FILIPPOV1-2, V.G. TOPYRKIN1
1Republican Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064 2Kazan (Volga Region) Federal University, 18 Kremlyovskaya Str., Kazan, Russian Federation, 420008
Results of using needle aponeurotomy with lipofilling in treating the Dupuytren's contracture
Bogov A.A. - D. Med. Sc., Chief Researcher of Scientific Department, Head of the Traumatology Department №2, tel. (843) 237-34-25, e-mail: [email protected]
Mullin R.I. - Cand. Med. Sc., Leading Researcher of Scientific Department, traumatologist-orthopedist of the Traumatology Department №2, tel. (843) 237-34-25, e-mail: [email protected]
Filippov V.L. - Junior Researcher of Scientific Department, traumatologist-orthopedist, tel. (843) 231-20-21, e-mail: [email protected] Topyrkin V.G. - Cand. Med. Sc., Senior Researcher of Scientific Department, traumatologist-orthopedist, tel. (843) 237-34-25, e-mail: [email protected]
The article presents the results of low-invasive treatment of 312 patients with Dupuytren's contracture. Etiology, symptoms, classification and treatment of Dupuytren's contracture were reviewed. A new treatment method and its results during 3 years are described.
Key words: needle aponeurotomy, lipofilling, low-invasive treatment of Dupuytren's contracture.
Контрактура (болезнь) Дюпюитрена — заболевание, характеризующееся постепенным развитием сгибательной контрактуры одного или нескольких пальцев кисти, обусловленная фиброзным перерождением ладонного апоневроза — соединительнотканной пластинки, расположенной под кожей ладонной поверхности кисти [1].
Выделяют следующие виды хирургического лечения:
а) Открытая фасциотомия — Родриго и соавт. в 1976 г. [2];
б) Селективная фасциэктомия;
в) Радикальная фасциэктомия — McIndoe и Бир в 1982 г. [ссылка на 2];
г) Сегментарная апоневроэктомия — Moermans J.P. 1991 г. [3];
д) Дермофасциэктомия — Tonkin M.A. 1984 г. [4], Hueston J.T. 1962 г. [5];
е) игольчатая (игольная) апоневро(зо)томия — Foucher G. в 2003 г. [6];
ж) игольчатая (игольная) апоневро(зо)томия в со-четаниислипофиллингом — RogerK. Khouri,2010n [7]; з) Инъекции коллагеназы, полученной из Clostridium histoliticum [8].
Рисунок 1.
Пациент М., 69 лет. Контрактура Дюпюитрена IV ст. IV пальца
По международным данным, после хирургических методов лечения пациент и врач сталкивается со множеством проблем в виде некроза кожи, рубцовой деформации, долгого нахождения пациента в послеоперационный период как в стационаре, так и в амбулаторных учреждениях, это связано с тем что рана долго не заживает. После открытой фасциотомии, селективной фас-циоэктомии и радикальной фасциоэктомии заживления ран составило от 4-х недель и больше. Пациенту долго приходиться находиться на больничном, это не благоприятно для социума. Процент рецидивов после хирургических иссечений ладонного апоневроза составляет около 50%.
Малоинвазивные методы лечения контрактуры Дюпюитрена доказали, что при этих методах пациент не получает больших повреждений в виде некроза кожи или рубцовой деформации, пациент уже через пару дней может возвратиться на рабочее место, также их использование не требует постоянного нахождение в стационаре.
Материал и методы
Представлен собственный опыт использования игольчатой апоневротомии с липофилингом по методике Roger K. Khouri. В течение трех лет проопе-
Рисунок 3.
Пациент М., 69 лет. Контрактура Дюпюитрена IV ст. IV пальца левой кисти после операции
Рисунок 2.
Забор жировой ткани
Рисунок 4.
Пациент М., 69 лет. Контрактура Дюпюитрена IV ст. IV пальца левой кисти. Через 1 месяц после операции
Рисунок 5.
Пациент М. 69 лет. Контрактура Дюпюитрена IV ст. IV пальца левой кисти. Через 1 год после операции. Функциональность кисти в полном объеме
Рисунок 6.
Пациент Т., 56 лет. Вид субдермального разрыва после операции
Рисунок 7.
Пациент Т., 56 лет. Вид после заживления субдермального разрыва после операции через 3 недели
рированы 312 пациентов в возрасте от 31 до 87 лет с контрактурой Дюпюитрена 2-4 степени, из них 225 мужчин и 87 женщин. Для определения тактики лечения контрактуры Дюпюитрена наиболее подходят классификации по характеру локализации патологического процесса в ладонном апоневрозе и по степени выраженности сгибательной контрактуры пальцев. По степени выраженности сгибательной контрактуры пальцев наиболее удачна классификация Tubiana в модификации Mikkelsen, различающая 5 степеней выраженности контрактуры:
I степень — наличие клинических признаков болезни без контрактуры пальцев;
II степень — контрактура пальцев от 0 до 45°;
III степень — контрактура от 45 до 90°;
IV степень — контрактура от 90 до 135°;
V степень — контрактура более 135°.
Методика измерения следующая. Угломером измеряют угол контрактуры в суставах пальцев. Затем полученные величины складывают с результатом вычисления суммарного угла сгибательной контрактуры [9, 10].
С основным поражением и возникновением тяжей к 1, 3-5 пальцев. У 51% больных наблюдалось двустороннее поражение обеих кистей. Количество пораженных тяжами пальцев в % составило: 1 палец
— 7%; 3 палец — 23%; 4 палец — 25%; 5 палец
— 45%. Количество пациентов прооперированных по степеням контрактуры составило: контрактура 2 степени — 27%; контрактура 3 степени — 53%, контрактура 4-5 степени — 20%.
Операции проводились под проводниковой анестезией на запястье и кисти и/или местной инфильтраци-онной анестезией на кисти и пальцах 1% раствором лидокаина (рис. 1). Выполнялись чрескожные рассечения рубцового-измененного апоневроза иглами для внутривенных инъекций (диаметром 1,2 мм, артикул 18G 2» и 18G 1 1/2») до полного разгибания пальцев. Далее под местной инфильтрационной анестезией 0,25% раствором лидокаина из донорских мест (передняя брюшная стенка) канюлей диаметром 1,8-2,0 мм забиралась жировая ткань, в расчете по 7-10 мл жировой ткани на каждый тяж (рис. 2). Жировая ткань обрабатывалась с помощью центрифугирования. Далее иглой диаметром 1,2 мм выполнялась трансплантация жировой ткани, в среднем по 7-10 мл на каждый тяж. После операции накладывалась гипсовая лонгета в положении максимального разгибания пальцев и фиксации лучезапястного сустава сроком на 1 неделю, далее в течение 3 месяцев — в ночное время (рис. 3).
В послеоперационном периоде пациенты наблюдались амбулаторно на протяжении 3-х лет, в первый год на сроках 1 месяц (рис. 4), 3, 6, 12 месяцев (рис. 5), затем каждые полгода.
Результаты лечения прослежены на протяжении до 3-х лет после операции. Результаты оценивались в объеме разгибания пальцев, Table-top-test, силе кулачного свата, по методике DASH до и после операции. Практически у всех пациентов удалось добиться полного восстановления функции кисти. Ни в одном случае не наблюдался разрыв сухожилий или сосудисто-нервного пучка. По сравнению со стандартным хирургическим методом лечения у пациентов со 2-3 степенью контрактуры функция кисти восстанавливалась в полном объеме в течение суток. При проведении операции у пациентов с 4-5 степени контрактуры наблюдались кожные разрывы, без повреждения сосудисто-нервного пучка и сухожилий сгибателей, которые локализовались
в области пястно-фаланговых и межфаланговых суставах (рис. 6). Причиной этого являлось сниженная эластичность кожных покровов.
Эпителизация разрывов происходила в течение 1-3 недель на мазевых повязках (левомиколь и солкосерил) и не нуждались в наложении швов (рис. 7).
Наблюдение пациентов в течение 3-х лет выявило 53 случая рецидива заболевания, что составила 17% из общего количества прооперированных. Рецидивы заболевания проявлялись в виде повторного образования тяжа. В основном рецидивы проявлялись у пациентов с 4-5 степенями сложности, все они были повторно прооперированы тем же методом.
Подобная процедура показана тем пациентам, которым нельзя выполнить полный объем оперативного лечения из-за имеющихся заболеваний — де-компенсированного сахарного диабета, декомпен-сированного состояния сердечно-сосудистой систе-
ЛИТЕРАТУРА
1. Ling R.S. The genetic factor in dupuytren's disease // J. Bone Joint Surg. Br. — 1963. — 45. — P. 709-18.
2. Rodrigo J.J., Niebauer J.J., Brown R.L., Doyle J.R. Treatment of Dupuytren's contracture. Long-term results after fasciotomy and fascial excision // J. Bone Joint Surg. Am. — 1976. — 58 (3). — P. 380-7.
3. Moermans J.P. Segmental aponeurectomy in Dupuytren's disease // J. Hand Surg. Br. — 1991. — 16 (3). — P. 243-54.
4. Hueston J.T. Digital Transplant Bull. — 1962. — 29. — P. 342-4.
5. Tonkin M.A., Burke F.D., Varian J.P. Dupuytren's contracture: a comparative study of fasciectomy and dermofasciectomy in one hundred patients // J. Hand Surg. Br. — 1984. — 9 (2). — P. 156-62.
мы и т.д. Это достаточно простая методика, которая позволяет избавиться от патологии в кратчайшие сроки.
Применение техники чрескожной апоневротомии и липофилинга при лечении контрактуры Дюпюитрена позволяет за счет отсутствия разрезов и швов сократить сроки лечения. Преимуществом данного метода является отсутствие выраженного болевого синдрома в послеоперационным периоде и осложнений в виде некрозов кожных лоскутов, рубцовых деформаций, подкожных гематом. При этом сокращаются сроки реабилитации. При наличии субдермальных разрывов кожи при 4, 5 степенях заболевания контрактуры Дюпюитрена, раны эпи-телизируются не более чем за 3 недели. А при 2-3 степенях контрактуры Дюпюитрена данный метод лечения позволяет сократить срок реабилитации и восстановления функции от 2 дней до 1 недели, по сравнению с открытыми хирургическими методами лечения, которые занимает в среднем 3-4 недели.
6. Foucher G., Medina J., Navarro R. Percutaneous needle aponeurotomy: complications and results // J. Hand Surg. Br. — 2003. — 28 (5). — P. 427-431.
7. Hovius S.E., Kan H.J., Smit X., et al. Extensive percutaneous aponeurotomy and lipografting: a new treatment for Dupuytren disease // Plast. Reconstr. Surg. — 2011 Jul. — 128 (1). — P. 221-8. doi: 10.1097/PRS.0b013e31821741ba.
8. Масгутов Р.Ф., Филиппов В.Л., Богов А.А. Инъекции коллализи-на как альтернатива хирургическому лечению контрактуры Дюпюитрена // Практическая медицина. — 2015. — №4-1. — С. 112-116.
9. Tubiana R., Simmons B.P., DeFrenne H.A. Location of Dupuytren's disease on the radial aspect of the hand // Clin. Orthop. Relat. Res. — 1982. — 168. — P. 222-9.
10. Mikkelsen O.A. Knuckle pads in dupuytrens disease // Hand. — 1977.
