CC BY
21На эффективное решение поставленных задач и проведение автоматизированного анализа складских запасов ориентирован новый функционал подсистемы «Учет ЛС» МИС «ЛПУ-ЭМ», что позволяет:
• получить информацию о расходовании ЛС
за произвольный промежуток времени в разрезе структурных подразделений, источников финансирования, укрупненных групп учета;
• получить сравнительную характеристику
по расходованию лекарственного обеспечения (по годам, поквартально или помесячно) как по абсолютным, так и по усредненным значениям;
• оценить текущие запасы ИМН и ЛС во всех структурных подразделениях МО;
• оценить фактические остатки по неисполненным контрактам;
• провести АВС-анализ, который дает наглядную информацию для оптимизации больничных ресурсов.
Результаты проведенного анализа позволяют определить необходимость выделения дополнительного объема
финансирования на лекарственное обеспечение или определить высвободившиеся средства, а также определить краткосрочную и долгосрочную стратегию управления лекарственным обеспечением. Использование аналитического компонента МИС позволяет оптимизировать расходы на приобретение ЛС и ИМН в зависимости от эпидемиологической обстановки, определить группы ЛС с избыточным и недостаточным объемом финансирования.
Дальнейшее развитие системы предполагает присвоение категорий V, E, N всему перечню ЛС и проведение совместного ABC/VEN-анализа по международным непатентованным и торговым наименованиям с учетом форм выпуска для опреде-
ления структуры расходов всех ЛС с учетом их важности для оказания скорой медицинской помощи.
Предполагаемые эффекты внедрения подсистемы «Учет движения ЛС в МО»:
• уменьшение трудоемкости рутинных операций
по проведению анализа;
• повышение достоверности проводимого анализа расходования ИМН и ЛС в ЛПУ;
• получение информативных отчетов, позволяющих оптимизировать перечень закупаемых ИМН и ЛС при одновременной оптимизации мест хранения и снижении затрат.
АВТОРСКАЯ СПРАВКА
Михальченко Артур Николаевич — инженер-программист ООО «Электронная медицина», г. Ростов-на-Дону, e-mail: [email protected];
Дергачев Валентин Валентинович — начальник управления информатизации МБУЗ «ГБ №1 им. Н. А. Семашко г. Ростова-на-Дону»;
Стрижакова Наталья Александровна — заведующий кабинетом учета и медицинской статистики МБУЗ «ГБ №1 им. Н. А. Семашко г. Ростова-на-Дону».
ш
безоблачные технологии
ЭЛЕКТРОННАЯ МЕДИЦИНА
г. Ростов-на-Дону, ул. 14-я Линия, 55. Т. (863) 302-01-83, [email protected]
РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ
БИОРЕЗОРБИРУЕМЫХ СТЕНТИРУЮЩИХ КАРКАСОВ
В РАМКАХ ФАРМАКО-ИНВАЗИВНОЙ СТРАТЕГИИ РЕПЕРФУЗИИ ПРИ ОИМ С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST
А. В. Хрипун, М. В. Малеванный, Я. В. Куликовских
Аннотация. Целью настоящего исследования стала оценка технической возможности, эффективности и безопасности чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) с имплантацией биорезорбируемых стентирующих каркасов при остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента Sт (ОИМпST) в рамках фармако-инвазивной стратегииреперфузии в ближайшем и отдаленном периодах. Проанализированы результаты лечения 147 пациентов с ОИМпST, которым было проведено ЧКВ с имплантацией биорезорбируемых стентирующих каркасов после тромболитической терапии в рамках фармако-инвазив-ной стратегии реперфузии за период с 1 октября 2013 года по 1 марта 2016 года. Результаты оценивались на госпитальном этапе по следующим конечным точкам: технический успех процедуры и частота больших неблагоприятных кардиальных событий, определяемых как любая смерть, рецидив инфаркта миокарда, повторная реваскуляризация целевого сосуда и их сочетание. В отдаленном периоде оценивалась частота ле-
тальных исходов, повторных инфарктов миокарда, повторной реваскуляризации целевого сосуда, а также частота тромбоза каркасов. Период наблюдения составил 23,2±7,3 месяца. Технический успех процедуры составил 100%. За период госпитализации летальных исходов, рецидивов инфарктов миокарда и повторной реваскуляризации целевой артерии не было. Комбинированный показатель больших неблагоприятных кардиальных событий составил: за госпитальный период 0%, в отдаленные сроки — 1,4%. ЧКВ в рамках фар-мако-инвазивной стратегии реперфузии с имплантацией био-резорбируемых стентирующих каркасов при ОИМпST технически возможны и безопасны, характеризуются низкими показателями больших неблагоприятных кардиальных событий в ближайшие и отдаленные сроки после вмешательства.
Ключевые слова: острый инфаркт миокарда, биорезорби-руемые каркасы, фармако-инвазивная стратегия, тромболи-зис, чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ).
www.akvarel2002.ru
КАРДИОЛОГИЯ
OUTCOMES OF BIORESORBABLE VASCULAR SCAFFOLDS USE IN THE SETTING OF PHARMACO-INVASIVE REPERFUSION FOR STEMI
A. Khripun, M. Malevanny, Ya. Kulikovskikh
Annotation. The aim of the study is to evaluate the technical feasibility, efficacy and safety of PCI with the implantation of bioresorbable stenting scaffolds in STEMI within the pharmaco-invasive reperfusion strategy in the short-term and long-term periods. The outcomes of treatment of 147 patients with STEMI that were performed PCI with implantation of BVS after thrombolytic therapy as pharmaco-invasive reperfusion strategy for the period from October 1, 2013 to March 1, 2016. The results were evaluated at the hospital stage at the following endpoints: the technical success of the procedure and the frequency of large adverse cardiac events defined as any death, repeated myocardial infarction, repeated revascularization of the target vessel, and their combination. In the long-term period, the rate of death,
repeated myocardial infarctions, repeated revascularization of the target vessel, and the frequency of thrombosis of the scaffolds were evaluated. The follow-up period was 23,2±7,3 months. The technical success of the procedure was 100%. During the hospitalization there were no deaths, repeated myocardial infarctions and repeated revascularization of the target artery. The combined rate of large adverse cardiac events for the hospital period was 0%, in the long term was 1,4%. Percutaneous coronary interventions for STEMI with BVS implantation as parts of the pharmaco-invasive reperfusion strategy are technically feasible and safe, characterized by low rates of large adverse cardiac events in the short and long term after intervention.
Keywords: STEMI, BVS, pharmaco-invasive strategy, fibrinolysis, PCI.
ВВЕДЕНИЕ
На сегодняшний день чрескож-ные коронарные вмешательства (ЧКВ) с имплантацией стента в инфаркт-зависимую артерию являются стандартным подходом к лечению острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ОИМпST) на ЭКГ [1]. С развитием технологий менялись структура и материалы для стентов, что способствовало улучшению результатов ЧКВ [2—4]. Имплантация постоянного металлического стен-та имеет ряд недостатков: происходит сковывание стентированного сегмента коронарной артерии инородной ригидной структурой, что нарушает физиологичную вазомото-рику, осуществляет перманентное ограничение кровотока по боковым ветвям, приводит к неспособности артерии к дилатации и увеличению своей емкостной функции, ограничивает возможности неинвазивных методов кардиальной визуализации и хирургической реваскуляризации [5]. В случае использования стентов с лекарственным покрытием на фоне желаемого угнетения пролиферации неоинтимы сохраняется длительный контакт балок стента с кровью, а также сохраняется малаппозиция стен-та, если таковая имеется, что является субстратом для очень поздних тромбозов [6, 7]. Данные обстоятельства верны для всех форм ишемиче-ской болезни сердца (ИБС), включая острый коронарный синдром. Однако стентирование при ОИМпST имеет свои особенности. Имплантация стента в тромботическое поражение является независимым предиктором поздней малаппозиции металлического стента, что обусловлено рассасыванием тромботических масс под стентом и купированием вазо-спазма, характерного для острой
стадии инфаркта миокарда [8, 9]. Оба фактора могут предрасполагать к неполной аппозиции стента и, как результат, к его тромбозу.
Для преодоления имеющихся недостатков металлических стентов были разработаны стентирующие каркасы, которые полностью ре-зорбируются через 2—3 года после имплантации. Стентирующие каркасы доказали свою эффективность и преимущества в лечении пациентов с хронической ишемической болезнью сердца [10—15]. Однако отдаленные результаты имплантации биоре-зорбируемых каркасов при ОИМпST в настоящее время представлены в ограниченном количестве [16—20].
Центральное положение в системе оказания помощи пациентам с ОИМпST на ЭКГ занимает необходимость максимально быстрого восстановления кровотока по инфаркт-зависимой артерии [1]. Своевременно проведенная реперфузия минимизирует повреждение миокарда, способствует сохранению функции левого желудочка, снижает смертность и инвалидизацию пациентов [1]. Предпочтительна стратегия ре-перфузии при ОИМпST при условии, что она может быть выполнена своевременно и опытной бригадой рент-генэндоваскулярных хирургов, — это первичное ЧКВ, которое доказало свое преимущество над тромболи-тической терапией в многочисленных клинических исследованиях [1]. Однако подавляющее большинство стационаров, в которые госпитализируются пациенты с ОИМпST, не имеют возможности выполнения ЧКВ, а в те клиники, где данная возможность существует, пациенты зачастую поступают позже рекомендуемых 60—90 минут от момента первого медицинского контакта.
www.akvarel2002.ru
Комбинированное применение тром-болизиса и ЧКВ, так называемой фармако-инвазивной стратегии, позволяет ускорить начало проведения реперфузионной терапии, увеличить ее эффективность, расширить доступность для населения и таким образом оптимизировать оказание помощи пациентам с ОИМпST.
Целью настоящего исследования стала оценка технической возможности, эффективности и безопасности ЧКВ с имплантацией биорезор-бируемых стентирующих каркасов (БСК) при ОИМпST в рамках фар-мако-инвазивной стратегии репер-фузии в ближайшем и отдаленном периодах.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В 2013 году на базе Областного сосудистого центра ГБУ РО «РОКБ» г. Ростова-на-Дону был начат проспективный одноцентровый регистр по использованию БСК при остром коронарном синдроме, включая ОИМпST. В настоящем исследовании в анализ включались пациенты с ОИМпST на ЭКГ, которым было выполнено ЧКВ с имплантацией БСК после ранее проведенной тромболи-тической терапии в рамках фарма-ко-инвазивной стратегии реперфу-зии, и имеющие период наблюдения не менее 1 года.
Результаты ЧКВ с имплантацией БСК при ОИМпST оценивались на госпитальном этапе по следующим конечным точкам: технический успех процедуры, определяемый как имплантация БСК в инфаркт-зависимую артерию с резидуальным стенозом менее 10% по данным ангиографии без каких-либо интра-операционных осложнений (экстренное коронарное шунтирование, перфорация коронарной артерии
Российский производитель медицинских изделий однократного применения Завод основан в 1991 году
ШПРИЦ ТРЕХДЕТАЛЬНЫЙ ОДНОКРАТНОГО ПРИМЕНЕНИЯ СТЕРИЛЬНЫЙ С НОМИНАЛЬНОЙ ВМЕСТИМОСТЬЮ 50 МЛ С НАКОНЕЧНИКОМ «ЛУЕРЛОК» ДЛЯ ШПРИЦЕВЫХ НАСОСОВ
Шприц 50 мл Луер-Лок производства ООО «МИМ» может использоваться на всех типах шприцевых насосов. Выпускается в стандартном и светозащитном исполнении.
Конструкция шприца обеспечивает надёжную работу шприца с повышенным давлением (до 4 кгс/см2).
регистрационное удостоверение
УДЛИНИТЕЛИ МЕДИЦИНСКИЕ ОДНОКРАТНОГО ПРИМЕНЕНИЯ СТЕРИЛЬНЫЕ (ИНФУЗИОННЫЕ ЛИНИИ) ООО «МИМ»
Предназначены для соединения источника инфузии (инфузионная система, шприц шприцевого насоса) с внутривенным катетером. Удлинители имеют наконечники «Луер-лок» (male и fеmale) которые адаптированы к инъекционным иглам, венозным катетерам, шприцам Луер-лок. Светозащитный медицинский удлинитель применяется при внутривенном вливании светочувствительных лекарственных препаратов
УДЛИНИТЕЛИ МЕДИЦИНСКИЕ ОДНОКРАТНОГО ПРИМЕНЕНИЯ СТЕРИЛЬНЫЕ (СОЕДИНИТЕЛЬНЫЕ ТРУБКИ К АСПИРАЦИОННОМУ НАКОНЕЧНИКУ ЯНКАУЭР)
Удлинители используются как соединительные отсасывающие линии в хирургии, в том числе в качестве удлинительных трубок к аспирационному наконечнику Янкауэр. На концах имеют гибкие наконечники типа female.
Удлинители выпускаются следующих размеров:
- внутренний диаметр трубки удлинителя 3,5 мм; 6 мм; 7 мм; 8 мм;
- длина удлинителя 1500 мм, 2500 мм, 3500 мм, 4500 мм, 10000 мм, 20000 мм
ВСЯ ПРОДУКЦИЯ ООО «МИМ» ВСЕГДА В НАЛИЧИИ НА СКЛАДАХ В Г. ТЮМЕНИ И В Г. МОСКВЕ
ООО «МИМ» Россия, 625026, г. Тюмень, ул. Холодильная, 85, стр. 1 Тел./факс: +7 (3452) 40-13-63, тел.: +7 (3452) 62-17-71 e-mail: [email protected], www.ooo-mim.ru
ЦИТОХРОМ с
В МЕТАБОЛИЧЕСКОЙ ЗАЩИТЕ КАРДИОМИОЦИТОВ
Наиболее частыми осложнениями, возникающими при ишемической болезни сердца (ИБС), являются инфаркт миокарда, внезапная коронарная смерть, сердечная недостаточность и нарушения ритма сердца.
В настоящее время распространенность ИБС у взрослого населения составляет 10%, а у лиц пожилого возраста этот показатель оказывается более 20%. По данным статистики, ежегодно в мире от сердечно-сосудистых заболеваний умирают около 18 млн человек, в России эта цифра колеблется в пределах 1-2 млн человек.
Возникающая при ишемических заболеваниях гипоксия нарушает утилизацию жирных кислот, в митохондриях накапливаются ацетил-КоА и ацилированный кар-нитин, вследствие чего угнетаются функции внутриклеточных структур. Нарушаются процессы тканевого дыхания, возникает клеточный ацидоз, локальное воспаление и пероксидация, нарушается ионное равновесие, уменьшается синтез АТФ, что приводит к развитию функциональных нарушений в кардиомиоцитах.
Действие средств метаболической защиты, направленное на кардиомиоциты, для повышения их устойчивости к ишемическим повреждениям, на поддержание оптимального уровня энергетических возможностей и нормализации метаболических процессов нормализует энергетический метаболизм клеток, которые подвергались гипоксии и ишемии, предотвращает снижение содержания внутриклеточного АТФ и обеспечивает сохранение клеточного гомеостаза.
Поэтому важную роль в комплексном лечении ИБС играет применение препаратов, обладающих метаболическим, антигипоксическим, антиоксидантным, кардиоци-топротекгорным действием.
Цитопротекторный эффект данных препаратов обусловлен повышением энергетического потенциала, активацией окислительного декарбоксилирования, рациональным потреблением кислорода и устранением нарушения клеточного метаболизма. Они способствуют восстановлению ионного гемостаза, функций мембран, усиливают стимуляцию регенерации поврежденных клеток и предупреждают развитие необратимых процессов в кардиомиоцитах.
В отечественной медицине успешно применяют препараты с кардиопротектор-ными, антигипоксическими и антиоксидантными свойствами, но не все они одинаково эффективны.
Каждое лекарство имеет свое неповторимое фармакологическое действие, поэтому важен правильный подбор кардиоцитопротекторной терапии. Некоторые препараты на практике успешно доказали свою клиническую эффективность.
В настоящее время широкое применение получили препараты: Триметазидин (Предукгал МВ, Римекор), Мельдоний (Милдронат, Кардионат), Цитохром С, Коэнзим 010, Акговегин и др.
Мельдоний, наделавший много шума в спортивной среде, на самом деле является структурным синтетическим аналогом гамма-бугиробетаина - предшественника карнитина. При его применении снижается синтез карнитина и транспорт длинноце-почечных жирных кислот через клеточные мембраны, что препятствует накоплению в клетках активированных форм неокисленных жирных кислот. Препарат улучшает обмен веществ и обеспечивает энергией на тканевом и клеточном уровне все органы. При ишемии предупреждает нарушение транспорта АТФ и активирует гликолиз, улучшает метаболизм и обменные процессы в человеческом организме. Мельдоний перераспределяет кровоток и направляет больший объем крови к тем участкам, которые испытывают дефицит кислорода, т.е. функционируют в условиях ишемии.
Триметазидин обеспечивает нормальное функционирование мембранных ионных каналов, трансмембранный перенос ионов калия и натрия и сохранение клеточного гомеостаза. В нормальных условиях основными субстратами для выработки энергии в кардиомиоцитах служат свободные жирные кислоты, окисление которых обеспечивает 60-80% синтеза АТФ, а также глюкоза, обеспечивающая 20-40% синтеза АТФ.
Препарат поддерживает энергетический метаболизм сердца и уменьшает размер повреждения миокарда, уменьшает внутриклеточный ацидоз и повышенное содержание фосфатов, обусловленные ишемией миокарда и реперфузией уменьшает выход креатинфосфокиназы из клеток и выраженность ишемических повреждений миокарда.
Цитохром С - ключевая молекула важнейших биохимических процессов, основной компонент дыхательной цепи митохондрий в клетках организма человека, играющий ключевую роль в процессах тканевого дыхания, усиливает энергетический потенциал клетки, особенно при ишемии и гипоксии, являясь катализатором клеточного дыхания. Механизм действия препарата Цитохром С связан с наличием в простатической группе железа, способного переходить из окисленного состояния в восстановленное. В результате ускоряются эндогенные окислительно-восстановительные реакции и обменные процессы в тканях, улучшается утилизация кислорода и снижается гипоксия тканей при различных патологических состояниях. Препарат стимулирует процессы поглощения кислорода митохондриями клетки и окислительного фосфорилирования, регулирует в митохондриях отношение НАД-Н//НАД+ и транспорт АДФ и АТФ, способствует улавливанию, накоплению и трансформации энергии, препятствует образованию супероксидных радикалов и осаждению холестерина (его эфиров) на стенках аорты.
Применяют препарат Цитохром С в комплексной терапии пациентов с ИБС (стенокардией, инфарктом миокарда), при хронической сердечной недостаточности и для улучшения тканевого дыхания при состояниях, сопровождающихся нарушением окислительно-восстановительных процессов в организме.
Препарат применяют внутривенно (в/в) и внутримышечно (в/м). Этот отечественный препарат выпускается фармацевтической компанией «Самсон-Мед» в виде лио-филизата для приготовления раствора для в/в и в/м введения во флаконах вместимостью 5 мл, содержащих 10 мг препарата, который вводят внутрь, независимо от приема пищи, по 80 мг/сугки (4 раза в день по 20 мг). Курс лечения - от 5 до 10 дней, в зависимости от тяжести гипоксии.
При стенокардии назначают по 20 мг один раз в сутки в течение 10 дней, повторяя курс каждые три месяца в течение года.
ЦИТОХРОМ с
Оригинальный, цитопрдпечирр шнровдио <зч«гр? дейсгащц
№ вызывающий лекарственной талерам™«™ ► «дон»
Энергия а жизнеспособна:тъ каждой клетка!
пит №1Н.
г?
т.Ц^риЧн ш
ЬДООнни МТЧГ-И-11 ЬЗ 1^0 П П1ей Ги
□ ВОЗМОЖНЫХ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯМ ПРОКОНСУЛЬТИРУЙТЕСЬ СО СПЕЦИАЛИСТОМ
При сердечной недостаточности препарат разводят в 200 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы и вводят в/в, капельно - 30-40 капель в минуту в течение 6-8 ч. Суточная доза в данном случае составляет 30-80 мг.
При внутримышечном введении Цитохром С определяется в ткани сердца через 15 мин., максимальная концентрация достигается через 30 мин., через 24 часа препарат определяется в крови в минимальных количествах.
Во избежание аллергических реакций на данный препарат перед применением следует определить индивидуальную чувствительность к нему. С этой целью внутрикожно вводят 0,1 мл препарата (0,25 мг). Если при этом в течение 30 мин. не наступает реакция (покраснение лица, кожный зуд, крапивница), то можно приступать к инъекциям. Перед назначением повторного курса биологическую пробу обязательно повторяют.
Обращает на себя внимание тот приятный факт, что прием препарата не влияет на способность к управлению транспортными средствами и выполнению прочих потенциально опасных видов деятельности.
Эффективность препарата Цитохром С имеет клиническую доказательную базу, а именно улучшает клиническую симптоматику, показатели качества жизни и способствует повышению толерантности к физической нагрузке.
Акговегин - высокоочищенный гемодиализат из крови телят с молекулярным весом 5000Д, полученный методом ультрафильтрации. Этот депротеинизированный гемодериват содержит физиологические компоненты, обладающие высокой антиги-поксической и антиоксидантной биологической активностью. Антиоксидантный эффект Акговегина обусловлен супероксиддисмутазной активностью. Магний в его составе, компонент нейропептидных фрагментов и ферментов, выполняет функции каталитического центра, обеспечивающего контроль и запуск энзимобиохимических внутриклеточных процессов.
Препарат оказывает системное действие на организм, активирует аэробное дыхание клеток, находящихся в состоянии ишемии и метаболической недостаточности, повышает обмен веществ, улучшает трофику и регенерацию в тканях.
Применение средств метаболической защиты кардиомиоцитов позволяет откорректировать стандартную клиническую фармакотерапию, уменьшить частоту приступов и увеличить толерантность организма пациента к физическим нагрузкам. Важным преимуществом использования препаратов метаболической защиты являются малая частота нежелательных гемодинамических реакций, хорошая переносимость пациентами всех возрастных групп, что делает их применение особенно привлекательным для больных пожилого и старческого возраста.
Важно! Все перечисленные препараты применяются строго в соответствии с назначением врача и при условии внимательного прочтения аннотации производителя. Будьте здоровы!
Н.Г. ПРЕФЕРАНСКИЙ,
д.фарм.н., проф.
с необходимостью выполнения пе-рикардиоцентеза, диссекция аорты, потеря каркаса), и частота больших неблагоприятных кардиальных событий, определяемых как любая смерть, рецидив инфаркта миокарда, повторная реваскуляризация целевого сосуда и их сочетание. В отдаленном периоде оценивалась частота летальных исходов, повторных инфарктов миокарда, повторной реваскуляризации целевого сосуда, а также частота тромбоза каркасов. Данные собирались проспективно, после выписки из стационара, посредством визитов к врачу, по телефону и электронной почте.
Регистр продолжает пополняться. По состоянию на 1 марта 2017 года в регистре состояло 147 пациентов с периодом наблюдения не менее 1 года, которым реперфузия проводилась в рамках фармако-ин-вазивной стратегии. На момент проведения анализа средний срок
наблюдения за пациентами составил 23,2±7,3 месяца.
В исследовании использованы стандартные методы описательной статистики: количественные данные с нормальным распределением представлены как среднее значение со стандартным отклонением, количественные признаки с асимметричным распределением представлены как медиана с межквартильным диапазоном, качественные данные представлены как абсолютные значения с указанием процентной доли. Статистический анализ материала проведен с помощью программного пакета SPSS (версия 21.0).
РЕЗУЛЬТАТЫ
С 1 октября 2013 года по 1 марта 2016 года в Областном сосудистом центре ГБУ РО «РОКБ» ЧКВ с имплантацией БСК проведено 147 пациентам с ОИМпST после тром-болитической терапии в рамках фармако-инвазивной стратегии
Таблица 1
Демографические, клинические и ангиографические характеристики
пациентов
Показатель п=147
Возраст, лет 51,1±7,2
Мужской пол 118 (80,3%)
Курильщики 121 (82,3%)
ИМ в анамнезе 14 (9,5%)
СД 2 типа 12 (8,2%)
Артериальная гипертензия 114 (77,6%)
ОСН по Killip III-IV ст. 4 (2,7%)
Однососудистое поражение КА 105 (71,4%)
Многососудистое поражение КА 42 (28,6%)
ИЗА ПМЖВ 68 (46,3%)
ИЗА ОВ 17 (11,5%)
ИЗА ПКА 62 (42,2%)
Тромбаспирация 41 (27,9%)
Предилатация 147 (100%)
Постдилатация 138 (93,9%)
ВСУЗИ/ОКТ 51 (34,7%)
Применение ВАБК 4 (2,7%)
Имплантация более 1 каркаса в ИЗА 41 (27,9%)
Последовательная/смежная имплантация БСК в ИЗА 38 (25,9%)
42,9
Примечание: СД - сахарный диабет, ОСН - острая сердечная недостаточность, КА - коронарная артерия, ИЗА - инфаркт-зависимая артерия, ВСУЗИ - внутрисосудистое ультразвуковое исследование, ОКТ - оптическая когерентная томография, ВАБК - внутриаортальная баллонная контрпульсация, БСК - биорезорбируемый
стентирующий каркас.
■ Актилизе
■ Метализе
■ Фортелизин
■ Стрептокиназа
Рис. 1. Распределение по частоте применяемых тромболитических препаратов.
реперфузии. Все пациенты первоначально были госпитализированы в другие медицинские учреждения города/области, где им проводилась тромболитическая терапия. Медиана времени от начала развития симптоматики острого инфаркта миокарда до начала тромболитической терапии (время «боль-игла») составила 100 минут с интерквартильным диапазоном 70—150 минут. В 95,2% случаев использовались фибрин-специфичные тромболитические препараты. Распределение по частоте применяемых тромболитических препаратов представлено на рисунке 1.
После фармакологической репер-фузии пациенты максимально возможно быстро переводились в Областной сосудистый центр РОКБ г. Ростова-на-Дону для проведения экстренной коронарографии и ЧКВ. Медиана времени между началом тромболитической терапии и ЧКВ составила 21,5 часов с интерквартильным диапазоном 9,5—37,0 часов. Демографические, клинические и ангиографические характеристики пациентов представлены в таблице 1.
У всех пациентов с ОИМпST биорезорбируемые каркасы были успешно имплантированы в инфаркт-зависимую артерию без каких-либо интраоперационных осложнений. Технический успех процедуры составил 100%. В результате ЧКВ кровоток Т1М1-3 получен у 141 из 147 (95,9%) пациентов. За период
www.akvarel2002.ru
КАРДИОЛОГИЯ
ЩШР
} м ш & г
'г
Н * *
к.
-
К ■ лЛ
* Г
% я V ■г* ч ^ V
о
и * чП п ч * >.. с
Е Уу
Рис. 2. Пациент Ж., 34 года, с ОИМпST на ЭКГ после тромболитической терапии: А — коронарография, демонстрирующая тромботическую окклюзию (стрелка) передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии; B — контрольная коронарография после имплантации двух БСК в переднюю межжелудочковую артерию (стентированный сегмент ограничен стрелками); С — повторная коронарография через 14 месяцев, демонстрирующая проходимые каркасы (стентированный сегмент ограничен стрелками); D — оптико-когерентная томография после имплантации каркасов в переднюю межжелудочковую артерию, демонстрирующая полное раскрытие и хорошее прилегание каркасов к стенке коронарной артерии; Е — оптико-когерентная томография спустя 14 месяцев после имплантации каркасов, демонстрирующая начальный процесс резорбции балок.
госпитализации летальных исходов, рецидивов инфарктов миокарда и повторной реваскуляризации целевой артерии не было. Несмотря на тромболитическую терапию, большие кровотечения по Т1М1 за период нахождения в стационаре отсутствовали. Комбинированный показатель больших неблагоприятных
кардиальных событий за госпитальный период составил 0%.
За весь период наблюдения, средний срок которого составил 23,2±7,3 месяца, зарегистрирован один летальный исход (0,7%) от несердечно-сосудистой причины (панкреонекроз). У одного пациента (0,7%) через 21 месяц наблюдения развился повторный инфаркт
миокарда с зубцом О в нецелевом сосуде, по поводу которого больному была проведена успешная фарма-ко-инвазивная реперфузия. Двадцати семи больным (18,4%) в срок 1—1,5 года после вмешательства была проведена контрольная коро-нарография, не выявившая признаков рестеноза или окклюзии в ранее имплантированных каркасах,
с выполнением внутрисосудистой визуализации посредством оптико-когерентной томографии с целью анализа процесса резорбирования каркасов (рис. 2). Комбинированный показатель больших неблагоприятных кар-диальных событий в отдаленные сроки составил 1,4% (рис. 3). Результаты применения БСК в рамках фарма-ко-инвазивной реперфузии при ОИМпБТ суммированы в таблице 2.
ОБСУЖДЕНИЕ
Первичное ЧКВ является «золотым стандартом» лечения ОИМпБТ при условии, что выполняется опытным персоналом и в рекомендуемые 60—90 минут от момента первого медицинского контакта [1]. Данные рекомендации основываются на результатах многочисленных рандомизированных клинических исследований, подтвердивших преимущество быстро проведенного первичного ЧКВ перед тромболизисом [21]. Фармако-инвазивная ре-перфузия при ОИМпБТ посредством максимально быстрого начала тромболитической терапии с последующим обязательным интервенционным вмешательством в течение 24 часов является предпочтительной стратегией, когда проведение первичной ЧКВ невозможно в рекомендуемые временные сроки [22—30]. Вне зависимости от стратегии реперфузии пациенту проводится коронарография, которая в подавляющем большинстве случаев завершается имплантацией металлического стента в инфаркт-зависимую артерию. Стенты с лекарственным покрытием (в частности, с эверолимусом) второго поколения характеризуются достоверно более низкими показателями больших неблагоприятных карди-альных событий, а также тромбозов стентов в сравнении с голометаллическими стентами и стентами с лекарствами первого поколения [2—4]. Данное обстоятельство делает их предпочтительными при ЧКВ. Однако металлические стенты имеют ряд недостатков, обусловленных, прежде всего, перманентным наличием в стентирован-ном сегменте коронарной артерии ригидной инородной структуры. Биорезорбируемые каркасы были призваны преодолеть недостатки металлических стентов, полностью исчезая из просвета сосуда через 2—3 года после
Рис. 3. Кривая Каплана—Мейера, отражающая долю пациентов без больших неблагоприятных кардиальных событий при проведении ЧКВ с имплантацией БСК при ОИМпБТ в рамках фармако-инвазивной стратегии реперфузии.
Таблица 2
Результаты чрескожного коронарного вмешательства с помощью биорезорбируемого стентирующего каркаса при остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента Э1
Показатель п=147
Госпитальные результаты
Технический успех процедуры 100%
Любая смерть 0
Рецидивирующий ИМ 0
Повторная реваскуляризация целевого сосуда 0
Комбинированный показатель «смерть, рецидив ИМ, повторная реваскуляризация целевого сосуда» 0
Отдаленные результаты, 23,2±7,3 месяца
Любая смерть 1 (0,7%)
Повторный ИМ 1 (0,7%)
Повторная реваскуляризация целевого сосуда 1 (0,7%)
Комбинированный показатель «смерть, повторный ИМ, повторная реваскуляризация целевого сосуда» 2 (1,4%)
Тромбоз каркаса 0
выполнения своей функции и восстанавливая нативную коронарную артерию. Данные свойства каркасов особенно привлекательны для молодых пациентов с острым инфарктом миокарда и изолированным поражением коронарного русла, которые будут жить десятки лет после вмешательства. Результаты имплантации биоре-зорбируемых каркасов при ОИМпБТ в настоящее время представлены в мировой литературе в ограниченном количестве и характеризуются малым числом пациентов и небольшими сроками наблюдения [16—19].
Среди имеющихся публикаций, в которых анализируются результаты применения БСК при ОИМпБТ, данное исследование является одним из самых крупных со сроками наблюдения более 1 года. Работа ориентирована на максимальное приближение к реальной клинической практике посредством минимизации критериев исключения, которые сводились к оценке оператором возможности доставить каркас к зоне поражения и успешно его имплантировать, с учетом ожидаемой продолжительности жизни пациента и тактики его дальнейшего лечения. Так, в исследование включались пациенты с любой степенью ОСН по КНИр, пролонгированными и бифуркационными поражениями коронарных артерий. В отдаленные сроки после вмешательства частота больших неблагоприятных кардиальных событий составила 1,4%. Важно подчеркнуть, что полученные результаты необходимо рассматривать в свете неизбежного присутствия в исследовании отбора пациентов. Так, исключались пациенты с выраженным кальцинозом и извитостью инфаркт-зависимой артерии, что могло препятствовать доставке каркаса к пораженному сегменту и полному его раскрытию. Кроме того, 71,4% пациентов в исследовании имели однососудистое поражение, и только 28,6% приходилось на долю больных с многососудистым
www.akvarel2002.ru
КАРДИОЛОГИЯ
поражением, однако по статистике в реальной клинической практике на долю пациентов с мультифокаль-ным поражением приходится 41 — 67%. Пациентам с мультифокальным поражением коронарного русла после реваскуляризации инфаркт-зависимой артерии либо проводилось консервативное лечение, либо вторым этапом выполнялось стентиро-вание других коронарных артерий.
Каркасы характеризуются большим соотношением «каркас/артерия», который составляет 26% в сравнении с традиционными металлическими стентами с лекарственным покрытием (для стентов с покрытием из эверолимуса данное соотношение составляет 12%). Данная характеристика биорезорбируе-мых каркасов может обусловливать способность к большему удержанию тромботических масс под балками и препятствовать дистальной эмболии. Как результат, у 95,9% пациентов в результате интервенции был получен кровоток Т1М1-3.
Как известно, острый инфаркт миокарда характеризуется наибольшей тромбогенностью среди всех форм ИБС. По данным литературы, частота тромбозов каркасов при ОКС и,
в частности, при ОИМпST достигает 2,7% [17, 19]. В нашем исследовании тромбозов каркаса зафиксировано не было. Необходимо подчеркнуть важность в профилактике тромбозов каркасов применения современных режимов двойной дезагрегантной терапии, представленных комбинацией ацетилсалициловой кислоты и ти-кагрелора или комбинацией ацетилсалициловой кислоты и прасугреля, а также приверженности к данной терапии пациентов. Так, среди включенных в исследование пациентов 98,6% в периоперационном периоде получали нагрузочную дозу ацетилсалициловой кислоты 300 мг и ти-кагрелора 180 мг с рекомендациями продолжения приема ацетилсалициловой кислоты 100 мг длительно и тикагрелора 90 мг (2 раза в сутки) в течение минимум 12 месяцев; только у 1,4% пациентов, принимающих пероральные антикоагулянты, деза-грегантная терапия была представлена комбинацией аспирина и клопи-догреля. На момент сбора материала и анализа отдаленных результатов для данного исследования все пациенты соблюдали прием предписанной двойной дезагрегантной терапии в течение года, а 83,6% (122 из 146)
ЛИТЕРАТУРА
пациентов продолжали прием двойной дезагрегантной терапии, представленной ацетилсалициловой кислотой и тикагрелором.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Чрескожные коронарные вмешательства в рамках фармако-ин-вазивной стратегии реперфузии с имплантацией биорезорбируемого стентирующего каркаса при остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST технически возможны и безопасны, характеризуются низкими показателями больших неблагоприятных кардиальных событий в ближайшие (госпитальный период — 0%) и отдаленные сроки (комбинированный показатель «любая смерть, повторный инфаркт миокарда, повторная реваскуляризация целевого сосуда» — 1,4%) после вмешательства. Безусловно, дальнейшее изучение проблемы в данном направлении позволит расширить представления о роли и преимуществах имплантации биорезорбируе-мого стентирующего каркаса у пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST.
Конфликт интересов. Конфликт интересов не заявляется.
1. Steg P. G., James S. K., Atar D. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. The Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology (ESC) // Eur. Heart. J. - 2012. - V. 33. - P. 2569-2619.
2. Palmerini T., Biondi-Zoccai G., Della Riva D. et al. Clinical outcomes with drug-eluting and bare-metal stents in patients with ST-segment elevation myocardial infarction: evidence from a comprehensive network meta-analysis // J. Am. Coll. Cardiol. — 2013. — V. 62. — P. 496—504.
3. Bangalore S., Amoroso N., Fusaro M. et al. Outcomes with various drug-eluting or bare metal stents in patients with ST-segment-elevation myocardial infarction: a mixed treatment comparison analysis of trial level data from 34 068 patient-years of follow-up from randomized trials // Circ. Cardiovasc. Interv. — 2013. — V. 6. — P. 378—390.
4. Sabate M., Cequier A., Iniguez A. et al. Everolimus-eluting stent versus bare-metal stent in ST-segment elevation myocardial infarction (EXAMINATION): 1 year results of a randomised controlled trial // Lancet. — 2012. — V. 380. — P. 1482—1490.
5. Serruys P. W., Garcia-Garcia H. M., Onuma Y. From metallic cages to transient bioresorbable scaffolds: change in paradigm of coronary revascularization in the upcoming decade? // Eur. Heart. J. — 2012. — V. 33. — P. 16—25b.
6. Finn A. V., Joner M., Nakazawa G. et al. Pathological correlates of late drug-eluting stent thrombosis: strut coverage as a marker of endothelialization // Circulation. — 2007. — V. 115. — P. 2435—2441.
7. Joner M., Finn A. V., Farb A. et al. Pathology of drug-eluting stents in humans: delayed healing and late thrombotic risk // J. Am. Coll. Cardiol. — 2006. — V. 48. — P. 193—202.
8. Hong M. K., Mintz G. S., Lee C. W. et al. Incidence, mechanism, predictors, and long-term prognosis of late stent malapposition after bare-metal stent implantation // Circulation. — 2004. — V. 109. — P. 881—886.
9. Hong M. K., Mintz G. S., Lee C. W. et al. Late stent malapposition after drug-eluting stent implantation: an intravascular ultrasound analysis with long-term follow-up // Circulation. — 2006. — V. 113. — P. 414—419.
10. Ormiston J. A., Serruys P. W., Onuma Y. et al. First serial assessment at 6 months and 2 years of the second generation of absorb everolimus-eluting bioresorbable vascular scaffold: a multi-imaging modality study // Circ. Cardiovasc. Interv. — 2012. — V. 5. — P. 620—632.
11. Serruys P. W., Onuma Y., Dudek D. et al. Evaluation of the second generation of a bioresorbable everolimus-eluting vascular scaffold for the treatment of de novo coronary artery stenosis: 12-month clinical and imaging outcomes // J. Am. Coll. Cardiol. — 2011. — V. 58. — P. 1578—1588.
12. Gomez-Lara J., Brugaletta S., Farooq V. et al. Head-to-head comparison of the neointimal response between metallic and bioresorbable everolimus-eluting scaffolds using optical coherence tomography // JACC Cardiovasc. Interv. — 2011. — V. 4. — P. 1271—1280.
13. Diletti R., Farooq V., Girasis C. et al. Clinical and intravascular imaging outcomes at 1 and 2 years after implantation of absorb everolimus eluting bioresorbable vascular scaffolds in small vessels. Late lumen enlargement: does bioresorption matter with small vessel size? Insight from the ABSORB cohort B trial // Heart. — 2013. — V. 99. — P. 98—105.
14. Ormiston J. A., Serruys P. W., Regar E. et al. A bioabsorbable everolimus-eluting coronary stent system for patients with single de-novo coronary artery lesions (ABSORB): a prospective open-label trial // Lancet. — 2008. — V. 371. — P. 899—907.
15. Serruys P. W., Ormiston J. A., Onuma Y. et al. A bioabsorbable everolimus-eluting coronary stent system (ABSORB): 2-year outcomes and results from multiple imaging methods // Lancet. — 2009. — V. 373. — P. 897—910.
16. Kajiya T., Liang M., Sharma R. K. et al. Everolimus-eluting bioresorbable vascular scaffold (BVS) implantation in patients with ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) // EuroIntervention. — 2013. — V. 9. — P. 501—504.
17. Kocka V., Lisa L., Tousek P. et al. ST elevation myocardial infarction treated with bioresorbable vascular scaffold: rationale and first cases // Eur. Heart. J. — 2013. — V. 34. — P. 2073.
18. Diletti R., Karanasos A., Muramatsu T. et al. Everolimus-eluting bioresorbable vascular scaffolds for treatment of patients presenting with ST-segment elevation myocardial infarction: BVS STEMI first study // Eur. Heart. J. — 2014. — V. 35. — P. 777—788.
КАРДИОЛОГИЯ
- —¡|И>Л1|
19. lelasi A., Cortese B., Varricchio A. et al. Immediate and midterm outcomes following primary PCI with bioresorbable vascular scaffold implantation in patients with ST-segment myocardial infarction: insights from the multicentre Registro ABSORB Italiano (RAI registry) // Eurointervention. — 2014. — ahead-of-print.
20. Gori T., Schulz E., Hink U. et al. Early outcome after implantation of Absorb bioresorbable drug-eluting scaffolds in patients with acute coronary syndromes // Eurointervention. — 2014. — V. 9. — P. 1036—1041.
21. Keeley E. C., Boura J. A., Grines C. L. Comparison of primary angioplasty and intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review of 23 randomised trials // Lancet. — 2003. — V. 361. — P. 13—20.
22. Danchin N., Coste P., Ferrieres J. et al.Comparison of thrombolysis followed by broad use of percutaneous coronary intervention with primary percutaneous coronary intervention for ST-segment-elevation acute myocardial infarction. Data From the French Registry on Acute ST-Elevation Myocardial Infarction (FAST-MI) // Circulation. — 2008. — V. 118. — P. 268—276.
23. Armstrong P. W. WEST Steering Committee. A comparison of pharmacologic therapy with/without timely coronary intervention vs. primary percutaneous intervention early after ST-elevation myocardial infarction: the WEST (Which Early ST-elevation myocardial infarction Therapy) study // Eur. Heart. J. — 2006. — V. 27. — P. 1530—1538.
24. Armstrong P. W., Gershlick A. H., Goldstein P. et al. STREAM Investigative Team. Fibrinolysis or primary PCI in ST-segment elevation myocardial infarction // N. Engl. J. Med. — 2013. — 368 (15). — P. 1379—1387.
25. Хрипун А. В., Малеванный М. В., Куликовских Я. В., Кастанаян А. А. Госпитальные результаты фармакоинвазивной стратегии ре-перфузии в лечении пациентов с острым инфарктом миокарда и подъемом сегмента ST // Росс. кардиол. журнал. — 2016. — 3(131). — С. 101—106.
26. Руда М. Я., Аверков О. В., Голицын С. П. и др. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы // Кардиол. вестник. — 2014. — Т. IX. — №4. — С. 3—60.
27. Явелов И. С. Реперфузионное лечение острого коронарного синдрома со стойкими подъемами сегмента ST на ЭКГ: что изменилось после исследования STREAM // Трудный пациент. — 2013. — Т. 11. — №7. — С. 40—44.
28. Руденко Б. А., Шаноян А. С., Бойцов С. А. Современные тенденции развития реперфузионной терапии у больных с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST // Междун. журнал интервенционной кардиоангиологии. — 2014. — №39. — С. 31—36.
29. Бессонов И. С., Кузнецов В. А., Зырянов И. П. и др. Чрескожные коронарные вмешательства у пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST после догоспитального тромболизиса // Кардиология. — 2016. — Т. 56. — №2. — С. 5—10.
30. Хрипун А. В., Малеванный М. В., Куликовских Я. В. Фармакоинвазивная реперфузионная терапия в лечении острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. — 2013. — Т. 14. — №4. — С. 50—59.
АВТОРСКАЯ СПРАВКА
Областной сосудистый центр ГБУ РО «Ростовская областная клиническая больница» (ОСЦ РОКБ), г. Ростов-на-Дону, e-mail: [email protected]
Хрипун Алексей Валерьевич — кандидат медицинских наук, директор ОСЦ РОКБ;
Малеванный Михаил Владимирович — кандидат медицинских наук, заведующий отделением рентгенохирургических методов диагностики и лечения №2 ОСЦ РОКБ;
Куликовских Ярослав Владимирович — рентгенэндоваскулярный хирург отделения рентгенохирургических методов диагностики
и лечения №2 ОСЦ РОКБ.
ООО «МЕДИЦИНСКИЕ РЕНТГЕНОВСКИЕ ТРУБКИ
Авторизованны1й(дистрибью,тор1фирмы11 IAE (SpSSffl предлагает:
И'/
mt
О Трубки и излучатели производства 1АЕ для использования совместно с оборудованием европейских производителей радиологических систем О Трубки 1АЕ для перезарядки в кожухи 1АЕ
Трубки 1АЕ для перезарядки в кожухи других европейских производителей Трубки и излучатели 1АЕ для производителей медицинского оборудования Трубки и излучатели 1АЕ для производителей
щ
систем контроля багажа и других устройств обеспечения безопасности
Консультации и разработка рекомендаций по вопросам применения и взаимозаменяемости реИгеновских трубок и кожухов в радиологических системах.
Адрес: 107497, г. Москва, ул. Байкальская, д. 1/3, стр. 1, тел./факс.: (499) 504-4211, e-mail: [email protected]
КОМПЬЮТЕРНЫЙ ПЛАНТОГРАФИЧЕСКИИ КОМПЛЕКС «КПГ-01»
Комплекс предназначен для проведения полного анато-мо-функционального обследования стопы с автоматической выдачей заключения и рекомендаций по лечению при выявлении патологии.
В состав комплекса входят оптический сканер с подставкой, компьютер, программное обеспечение и принтер. Программой выдается развернутая выписка по всем анализируемым параметрам с изображением стоп и рисунками по ЛФК. Все исследования сохраняются в базе данных.
Возможно использование комплекса как в стационарных, так и в полевых условиях в государственных и муниципальных медучреждениях, в частных клиниках и ортопедических кабинетах, в военных комиссариатах, в санаториях, в реабилитационных
центрах, в спортивных учреждениях. Комплекс хорошо себя зарекомендовал в лечебных учреждениях Воронежа, Москвы, Екатеринбурга, Омска, Новосибирска, Минска и др.
КПГ-01 отмечен дипломом победителя на конкурсе инновационных бизнес-проектов «БИТ-ЮГ 2012» (г. Астрахань), а также дипломом 1 степени на конкурсе инновационных проектов социально-экономического развития г. Волгограда «Лучшие проекты — жителям Волгограда». Он имеет весь необходимый перечень официальных документов.
ООО «Ортопед» 400011, г. Волгоград, ул. Электролесовская, 70Б генеральный директор — д.м.н., профессор А. И. Перепелкин тел. 8-902-311-2860, e-mail: [email protected], www.ortoped.org.ru
www.akvarel2002.ru
