CC BY
30
Электронный научный журнал «Социальные аспекты здоровья населения»
ISSN 2071-5021 Эл №ФС77-28654
http://vestnik.mednet.ru
02.06.2011 г.
УДК 618.2:613/99(470/57-25)
Шарафутдинов М.А.
Результаты оценки качества медицинской помощи больным при гинекологических заболеваниях
Башкирский государственный медицинский университет, Уфа
Sharafutdinov M.A.
Results of evaluation of quality of medical care for patients with gynecological diseases
Bashkortostan state medical university
Резюме. Оценка качества медицинской помощи является одним из важных разделов деятельности учреждения (внутриведомственная экспертиза) и других организаций (вневедомственная экспертиза). В системе ОМС вневедомственную экспертизу осуществляют страховые медицинские организации. В статье представлены результаты оценки качества медицинской помощи больным с гинекологическими заболеваниями экспертами страховых медицинских организаций сравнительно с аналогичными показателями по учреждению. Дана оценка исходам лечения, диагностическим мероприятиям, качеству диагностики и лечения по картам экспертной оценки качества лечения в стационаре 819 больным. В трудоспособном возрасте оказались 94,9% пациентов. Средний уровень оценки диагноза экспертов составил 95,2%, с выздоровлением выписано 94,5%. Результаты анализа выписки пациентов показали, что своевременно согласно МЭС выписано 84,5% пациентов, преждевременно - 11,5%, запоздало - 4,0%. Диагностические мероприятия не были выполнены в полном объеме в 28,8% случаев. Экспертами страховых медицинских организаций УКЛ был снижен в 6% случаев за неправильно выставленный диагноз.
Ключевые слова: качество медицинской помощи, пациенты, гинекологические заболевания.
The Resume. Evaluation of quality of medical care as an important measure of medical establishment could be provided on intra-/extra-establishment basis. In the system of obligatory medical care, it is the medical insurance companies that provide extra-establishment evaluation.
Results of evaluation of quality of medical care for patients with gynecological diseases by the experts of medical insurance companies are presented here in comparison with the results of such intra-establishment evaluation. Treatment outcomes, diagnostic investigations selected, quality of diagnosis-making and of medical care were assessed through the experts analysis for 819 inpatients. 94.9% inpatients did not overpass the age of implied capacity for work. Experts verified 94.2% of the diagnoses. 94.5% of inpatients had been released on convalescence grounds. The analysis of release registry revealed that (along the medical economic standards) 84.5% of inpatients received timely release, 11.5% - premature, 4% - delayed. Prescribed diagnostic measures were not performed in 28.8% of cases.
Evaluations of experts of medical insurance companies decreased the measure of controlled medical care quality by 6% on the motive of wrong diagnoses.
To improve the expertise for the evaluation of quality of medical care, certain scales to evaluate sets of diagnostic investigations, diagnostic adequacy, efficiency of sets of actions for therapy, rehabilitation, disease prevention, sanitation, and screening should be properly elaborated.
Key words: quality of medical care, inpatients, gynecological diseases.
Введение
В настоящее время предоставление и развитие эффективных систем обеспечения качества медицинской помощи остаются одной из наиболее актуальных задач здравоохранения [1, 2, 5, 7, 8].
Функции экспертов качества медицинской помощи (КМП) должны включать организационно-методическое обеспечение, непосредственно оценку качества оказанной пациентам медицинской помощи и разработку управленческих решений по его улучшению [3, 4; 9].
Вместе с тем проведенный Росздравнадзором анализ работы субъектов Российской Федерации по формированию и функционированию территориальной системы контроля качества медицинской помощи, способной обеспечить процесс непрерывного улучшения качества, показал, что осуществляемый на местах контроль КМП в подавляющем большинстве случаев является самоцелью проверяющей стороны [6]. Его результаты остаются не востребованными со стороны руководителей медицинских учреждений и в дальнейшем не используются ими для принятия управленческих решений и оценки полноты и эффективности реализации намеченных мероприятий [10].
Материалы и методы исследования
Нами проанализированы результаты экспертизы качества медицинской помощи больным гинекологических отделений лечебно-профилактических учреждений, проведенной врачами-экспертами различных страховых медицинских организаций (СМО). Было проанализировано 819 карт экспертной оценки качества лечения в стационаре за 2009г. В результате данного анализа дана характеристика пролеченным пациентам по возрасту, оценка обоснованности госпитализации, своевременности выписки и исходу заболевания, диагностическим мероприятиям в зависимости от заболевания и возраста больных. Проведен сравнительный анализ коэффициента уровня качества лечения (УКЛ), выставленных должностными лицами ЛПУ и экспертами СМО.
Результаты исследования и обсуждение
Распределение по возрасту гинекологических больных показало, что 94,9% пролеченных пациентов были трудоспособного возраста (табл. 1). В возрасте до 20 лет оказалось 6,8% больных, 20-29 лет - 40,9%, 30-39 лет - 26,6%, 40-49 лет - 14,9%, 50-59 лет -7,6%. Лишь 5,1% больных были старше 60 лет. Такое распределение больных по возрасту по данным карты экспертной оценки качества лечения в стационаре объясняется особенностью распространенности патологии женских половых органов в зависимости от возраста.
Таблица 1
Распределение пациентов с гинекологическими заболеваниями по картам экспертной оценки лечения в стационаре по возрасту за 2009 г.
Возраст, лет Абс. ч. Удельный вес, %
До 20 55 6,8
20-24 173 21,3
25-29 159 19,6
30-34 108 13,3
35-39 92 11,3
40-44 69 8,5
45-49 52 6,4
50-54 44 5,4
55-59 18 2,2
60 лет и старше 41 5,1
Всего... 811 100,0
Изучение обоснованности госпитализации показало, что все пациенты госпитализированы обоснованно (рис. 1). Среди них экстренно госпитализированы 56,5% больных, планово - 43,5%.
В Обоснованная плановая □ Обоснованная экстренная
Рис. 1. Структура госпитализированных больных с гинекологическими заболеваниями по результатам анализа карт экспертной оценки качества лечения в стационаре за
2009г., %
Оценка диагноза экспертом свидетельствует, что в 4,2% случаев она составила 0%, в 2,7% случаев - 75%, в остальных случаях диагноз был оценен как 100%. Средний уровень оценки диагноза эксперта составил 95,2%. Результаты анализа выписки пациентов показали, что своевременно согласно медико-экономическим стандартам (МЭС) выписано 84,5% пациентов, преждевременно обоснованно - 9,2%, преждевременно необоснованно - 2,3%, запоздало обоснованно - 2,1% и запоздало необоснованно - 1,9% (рис. 2).
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Рис. 2. Результаты выписки из стационара больных с гинекологическими заболеваниями по результатам анализа карт экспертной оценки качества лечения в
стационаре за 2009г., %
На продолжительность лечения, несомненно, влияет возраст пациента и диагноз заболевания. Среди запоздало необоснованно выписанных пациентов около 65% были в возрасте 35 лет и старше. Наиболее частыми заболеваниями среди запоздало необоснованно выписанных больных были миома матки с кровотечением, эндометрит, самопроизвольный выкидыш.
Одним из показателей качества медицинской помощи является исход заболевания.
При анализе результатов выписки выявлено, что с выздоровлением выписано 94,5% (рис. 3),
Л 84.5
/ 1
у М
/ М
/ Щ
/ Шщ
Шщ
ШЩ /Ф\-2 2,3 2 1 1 9
(ЬййР
Своевременная Г Г ; Запоздалая Ь=_:-у;=г = :
обоснованная необоснованная обоснованная необоснованная
с улучшением состояния здоровья - 4,5%, без перемен в здоровье - 0,4%. Летальный исход наступил в 0,6% случаев.
94,5
0 Вы ЗЛ О р ОБЛ єни е 0 У лучш енне; комп ен с щи я Ш Без перем ен И Л Є ГЕШЬНЫ й исход
Рис. 3. Распределение выписанных больных по исходам заболевания по результатам анализа карт экспертной оценки качества лечения в стационаре за 2009г., %
Средняя длительность пребывания пациента на койке и сроки выписки зависят от диагноза, тяжести протекания заболевания, наличия сопутствующей патологии. В связи с этим средняя продолжительность лечения пациентов была анализирована по основным причинам госпитализации. Длительность пребывания пациентов с диагнозом злокачественные новообразования матки составила 15,8±0,7 дня, беременность - 7,8±0,4 дня, дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) - 2,16±0,2, при острых воспалительных заболеваниях яичников и матки - 11,0± 1,2, при хронических заболеваниях яичников и матки - 11,1±0,5. У всех больных с гинекологическими заболеваниями средняя длительность пребывания на койке составила 7,3±0,1 дня (табл. 2).
Таблица 2
Средняя длительность пребывания в стационаре больных с гинекологическими
заболеваниями, M±m
Диагноз заболевания Средняя длительность
Беременность 7,8±0,4
Дисфункциональные маточные кровотечения 2,16±0,2
Киста 6,8±0,5
Кровотечения в менопаузе 3,14±1,1
Несостоявшийся выкидыш 9,0±0,8
Хронические воспалительные заболевания матки и яичника 11,1±0,5
Злокачественные новообразования яичников 8,8±1,2
Злокачественные новообразования матки 15,8±0,7
Самопроизвольный аборт 2,9±0,2
Острые воспалительные заболевания 11,0±1,2
Прочие 8,1±0,8
Всего 7,3±0,1
Установлено, что произошло снижение длительности пребывания на койке по стандартам и фактически выполненных на 487 дней.
На своевременное и адекватное лечение пациентов влияет правильно поставленный диагноз. Результаты анализа карт экспертной оценки лечения показали, что экспертами в трех случаях (0,3%) выявлено расхождение диагнозов, в 1,9% случаев выявлено расхождение в сопутствующих диагнозах, не правильно по МКБ-10 были сформулированы диагнозы в 2,7% случаев. В остальных случаях (95,1%) диагнозы были выставлены и сформулированы правильно, без замечаний.
Изучение оценки объема выполненных диагностических мероприятий показало, что в 71,2% случаев они были оценены как 100%, в 27,2% - как 75,0% (табл. 3). Отмечается небольшое число карт экспертизы, где уровень оценки составил 0% (0,85%), 25% (0,24%) и 50% (0,49%).
Таблица 3
Объемы выполнения диагностических мероприятий гинекологическим больным
по результатам анализа карт экспертной оценки качества лечения в стационаре по нозологическим формам заболеваний за 2009 г., (%)
Заболевания Оценка диагностических мероприятий Средний показатель
0% 25% 50% 75% 100%
Беременность 0,1 - 0,93 28,6 70,37 92,1
ДМК - - - 18,9 81,9 95,3
Киста - - - 13,3 86,7 97,2
Кровотечения в менопаузе 1,3 - 1,3 14,3 83,1 96,4
Несостоявшийся выкидыш - - - 46,7 53,3 88,3
Миома матки - - - 24,1 75,9 93,7
Хронические воспалительные заболевания матки и яичников - - - 31,6 68,4 90,85
Злокачественные новообразования яичников - - - 40,0 60,0 90,0
Злокачественные новообразования матки 4,6 - - 4,6 95,4 94,6
Самопроизвольный аборт - - - 11,1 88,9 97,2
Острые воспалительные заболевания матки и яичников - - 4,2 33,3 62,5 89,6
Внематочная беременность - - - 20,0 80,0 95,0
Прочие ... 3,8 0,78 2,3 38,2 55,7 85,7
Всего ... 0,85 0,24 0,49 27,2 71,2 91,9
Результаты анализа показали, что диагностические мероприятия не были выполнены в полном объеме у пациентов с диагнозами: несостоявшийся выкидыш (46,7%), острые воспалительные заболевания матки и яичников (33,3%), беременность (28,6%) (табл. 4). Средний уровень диагностических мероприятий составил 91,9%. Снижение уровня диагностических мероприятий произошло в результате давности общего анализа крови или его отсутствия.
Таблица 4
Результаты оценки качества лечения гинекологических больных по результатам анализа карт экспертной оценки качества лечения в стационаре по нозологическим
формам заболеваний за 2009 г., %
Заболевания Оценка качества лечения Средний показатель
0% 25% 50% 75% 100%
Беременность 0,3 - 0,3 5,2 - 98,2
ДМК 2,7 - - 27,8 - 90,3
Киста - - - - 100,0 100,0
Кровотечения в менопаузе - - - - 100,0 100,0
Несостоявшийся выкидыш - - - 46,7 53,3 88,3
Миома матки - 1,8 - 21,8 78,2 93,2
Хронические воспалительные заболевания матки и яичника - - - 12,8 87,2 96,8
Злокачественные новообразования яичников - - - - 100,0 100,0
Злокачественные новообразования матки - - - - 100,0 100,0
Самопроизвольный аборт - - - 16,7 83,3 95,8
Острые воспалительные заболевания - - - 8,0 92,0 98,0
Внематочная беременность - - - 10,0 90,0 97,5
Прочие ... - - 0,5 8,8 90,3 97,2
Всего ... 0,86 0,24 0,24 10,8 87,9 96,02
При проведении экспертной оценки качества лечения основным критерием является коэффициент УКЛ (на основании данного показателя производится оплата страховыми медицинскими организациями за пролеченных больных), выставляемый экспертами страховых медицинских организаций по результатам оценки диагноза и выполнения лечебнодиагностических мероприятий. Нами проведен сравнительный анализ коэффициента УКЛ, выставленного экспертами СМО и ЛПУ УКЛ, выставляемый экспертами, был значительно ниже (0,94±0,01), чем УКЛ, выставленный ЛПУ по реестру (1,00±0,00). УКЛ экспертов был низким при несостоявшемся выкидыше (0,92±0,02), миоме матки (0,93±0,01).
Таблица 5
Коэффициент УКЛ выставленный экспертами СМО и должностными лицами стационаров в зависимости от диагноза, по результатам анализа карт экспертной оценки качества лечения в стационаре за 2009 г.
Диагнозы пациентов УКЛ экспертов СМО УКЛ по реестру УКЛ р
Беременность 0,96+0,02 0,99+0,00 <0,001
ДМК 0,94+0,02 1,00+0,00 <0,001
Киста 0,98+0,00 1,00+0,00 <0,001
Кровотечения в менопаузе 0,98+0,00 1,00+0,00 <0,05
Несостоявшийся выкидыш 0,92+0,02 0,99+0,02 <0,05
Миома матки 0,93+0,03 1,00+0,00 <0,001
Хронические воспалительные заболевания матки и яичника 0,94+0,01 1,00+0,00 <0,001
Злокачественные новообразования яичников 0,99+0,02 0,99+0,01 >0,05
Злокачественные новообразования матки 0,97+0,01 1,00+0,00 <0,05
Самопроизвольный аборт 0,97+0,02 0,99+0,00 <0,01
Острые воспалительные заболевания 0,95+0,03 1,00+0,00 <0,01
Внематочная беременность 0,97+0,01 1,00+0,00 <0,01
Прочие 0,88+0,01 0,98+0,01 <0,001
В среднем по больнице 0,94+0,02 1,00+0,00 <0,001
Сравнительный анализ коэффициента УКЛ, выставленный конкретными страховыми медицинскими организациями и ЛПУ, показал, что во всех случаях между ними имеется статистически значимая разница.
Основными мероприятиями улучшения экспертной деятельности по оценке качества медицинской помощи предлагаются следующие:
1. Разработка на Федеральном уровне нормативно-правовых документов, регламентирующих единые подходы к организации и проведению экспертизы качества медицинской помощи.
2. Повышение квалификации врачей, участвующих в проведении экспертизы качества медицинской помощи по специальной программе.
3. Разработка и внедрение лечебно-профилактическими учреждениями «Положения о контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования», которое должно содержать:
• - общие положения с указанием нормативно-правовых актов, регламентирующих проведение контроля качества медицинской помощи;
• - методику проведения контроля качества медицинской помощи, с разработкой шкал по оценке выполнения набора диагностических мероприятий (ОНДМ), оценке диагноза (ОД), оценке выполнения набора лечебных, реабилитационных, профилактических, оздоровительных, диспансерных и других мероприятий (ОНЛМ), оценке состояния пациента, достигнутого в результате выполнения диагностических, лечебных, реабилитационных, профилактических, оздоровительных, диспансерных и других мероприятий (оценка качества - ОК);
• - требования по информационному обеспечению контроля качества медицинской помощи, то есть предоставление всей необходимой медикостатистической документации врачам-экспертам, предоставление пациентам полной, доступной и достоверной информацию о возможности в случае возникновения у них претензий к качеству лечения обратиться с жалобой в администрацию медицинского учреждения, и др. с установленными (общепринятыми) требованиями.
• - порядок проведения и задачи ведомственного контроля качества медицинской помощи;
• - функции и задачи врачебной комиссии по контролю качества медицинской помощи в каждом подразделении больницы;
• - объемы проведения экспертизы на каждой ступени контроля качества медицинской помощи;
• - порядок и сроки проведения анализа результатов контроля качества медицинской помощи.
• - механизмы доведения результатов анализа до сотрудников больницы и принятия управленческих решений по ним.
Список литературы
1. Азизова Б.Г. Улучшение доступности и качества медицинской помощи в муниципальном диагностическом центре: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2008. 24 с.
2. Брескина Т.Н. Основные направления совершенствования качества медицинской помощи в многопрофильном стационаре: Автореф. дис . д-ра мед. наук. М., 2008. 47 с.
3. Верховодова О.В. Особенности систем управления качеством в Российской Федерации и возможные ограничения внедрения этих систем в сфере оказания медицинских услуг //Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи 2006.
№12. С. 4-15.
4. Голубева А.П. Методики и технологии в деятельности экспертов: проблема понятий и определений //Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи 2006. №3. С. 34-36.
5. Дубынина Е.И., Калининская А.А., Сулькина Ф.А. Мониторинг удовлетворенности населения медицинской помощью - основа эффективной системы управления здравоохранением //Материалы российской научно-практической конференции «Инвалид и общество». 22 декабря 2009 г., 2009. С. 36-40.
6. Калинина О.И. Контроль ЭВН был, есть и будет //Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи 2006. №7. С. 16-19.
7. Серёгина И.Ф. Использование информационных технологий в управлении качеством медицинской помощи //Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи 2006. №7. С. 5-9.
8. Таевский Б.В. Инновационные технологии в управлении качеством медицинской помощи //Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи 2007. №8. С. 8-11.
9. Татарников М.А. Система оценки качества медицинской помощи населению Республики Казахстан //Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи 2007. №2. С. 45-55.
10.Фокин В.А., Карась С.И., Калитвянская Т.А. Доказательная медицина в профессиональной подготовке врачей: информационные и экономические аспекты //Бюллетень сибирской медицины. М., 2007. Вып. 1. С. 47-59.
References
1. Azizova BG. Uluchsheniye dostupnosti i kachestva meditsinskoy pomoshchi v munitsipalnom diagnosticheskom tsentre [To promote availability and quality of medical care in a municipal diagnosis-making center] [PhD. Thesis]. Moscow: 2008. 24 p.
2. Breskina TN. Osnovnye napravleniya sovershenstvovaniya kachestva meditsinskoy pomoshchi v mnogoprofilnom statsionare [Main streams of developing and enhancing quality of medical care in multifunctional inpatient facility] [PhD. Thesis]. Moscow; 2008. 47 p.
3. Verkhovodova OV. Osobennosti sistem upravleniya kachestvom v Rossiyskoy Federatsii i vozmozhnye ogranicheniya vnedreniya etikh sistem v sfere okazaniya meditsinskikh uslug [Peculiar features of systems of quality control in the Rusian Federation and certain possible confinements of their introduction in medical services activities]. Voprosy ekspertizy i kachestva meditsinskoy pomoshchi 2006;(12):4-15.
4. Golubeva AP. Metodiki i tekhnologii v deyatelnosti ekspertov: problema ponyatiy i opredeleniy [Techniques and technologies in activities of experts: notions and definitions]. Voprosy ekspertizy i kachestva meditsinskoy pomoshchi 2006;(3):34-36.
5. Kalinina OI. Kontrol EVN byl, est i budet [A control for the expertise of temporary disability will proceed just as before]. Voprosy ekspertizy i kachestva meditsinskoy pomoshchi 2006;(7):16-19.
6. Seregina IF. Ispolzovaniye informatsionnykh tekhnologiy v upravlenii kachestvom meditsinskoy pomoshchi [Implementation of information technologies in controlling quality of medical care]. Voprosy ekspertizy i kachestva meditsinskoy pomoshchi 2006;(7):5-9.
7. Taevskiy BV. Innovatsionnye tekhnologii v upravlenii kachestvom meditsinskoy pomoshchi [Innovative technologies in controlling quality of medical care]. Voprosy ekspertizy i kachestva meditsinskoy pomoshchi 2007;(8):8-11.
8. Tatarnikov MA. Sistema otsenki kachestva meditsinskoy pomoshchi naseleniyu Respubliki Kazakhstan [The system of evaluation of quality of medical care to population of
Kazakhstan Republic]. Voprosy ekspertizy i kachestva meditsinskoy pomoshchi 2007;(2):45-55.
9. Fokin VA, Karas SI, Kalitvyanskaya TA. Dokazatelnaya meditsina v professionalnoy podgotovke vrachey: informatsionnye i ekonomicheskiye aspekty [Evidence medicine in professional qualification upgrading of physicians: information and organization]. Byulleten sibirskoy meditsiny 2007;1:47-59.
10.Dubynina EI, Kalininskaya AA, Sulkina FA. Monitoring udovletvorennosti naseleniya meditsinskoy pomoshchyu - osnova effektivnoy sistemy upravleniya zdravookhraneniem [Monitoring for the sensation of satisfaction of population with the provided medical care as one of the foundations for the effective control system in public health]. Proceedings of Conference on Invalid i obshchestvo. Moscow 2009 Dec 22. p. 3640.
