CC BY
76
УДК: 616.717.4-001.5-089-053.2
РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ЧРЕЗ- И НАДМЫЩЕЛКОВЫХ ПЕРЕЛОМОВ ПЛЕЧЕВОЙ
КОСТИ У ДЕТЕЙ
Т.С. МУСАЕВ, Ш.К. ХАКИМОВ, А.Ш. МУМИНОВ, Ж.Ю. ЖАББАРОВ, О.Р. ОРТИКОВ
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи, Бухарский филиал РНЦЭМП
Проанализированы исходы травмы у 26 детей в возрасте от 2-х до 14 лет с закрытыми чрез- и надмы-щелковыми переломами плечевой кости, которым проводилось оперативное лечение с использованием метода, разработанного в Республиканском специализированном научно-практическом медицинском центре травматологии и ортопедии МЗ РУз. Оперативное лечение заключалось в закрытой репозиции костных отломков под ЭОП, установке внешнего аппарата Илизарова с минимальной комплектацией, состоящей из 2-х полуколец. Хорошие отдаленные результаты получены у 22 (85%) детей, удовлетворительные - у остальных 4 (15%), неудовлетворительных результатов не было.
Ключевые слова: дети, хирургическое лечение, чрез- и надмыщелковые переломы, плечевая кость.
RESULTS OF SURGERY OF THE TRANS- AND SUPRACONDYLARY FRACTURES
OF HUMERUS IN CHILDREN
T.S. MUSAEV, SH.K. KHAKIMOV, A.SH. MUMINOV, J.YU. JABBAROV, O.R. ORTIQOV
Republican Research Center of the Emergence Medicine, Tashkent city, Bukhara branch of Republican Research Center of the Emergence Medicine
This paper based on the analysis of 26 clinical cases in children aged from 2 to 4 years with closed «transand supracondylary» fractures of humerus. The surgical technique developed in the Traumatology and Orthopedy Scientific Institute of Uzbekistan was using in all cases. The surgical technique included closed osthesynthesis using the C-arm and placement of the Ilizarov Apparatus with two semi-rings. In 22 (85%) cases long-term outcome was favorable and in 4 (15%) cases results were satisfactory. Unsatisfactory results were not registered in our study.
Keywords: children, surgery, trans- and supracondylary fractures, humerus.
Чрез- и надмыщелковые переломы плечевой кости -самые частые повреждения локтевого сустава у больных детского возраста, частота которых достигает 47,5-80% [2, 6]. Особенность этого вида перелома плечевой кости у детей заключается в частом появлении нарушения оси конечности в виде варусного или вальгусного отклонения верхней конечности, составляющего 10-70% [4, 5].
Эффективным методом устранения чрез- и надмы-щелковых переломов плечевой кости является хирургический. В основе многих методов, применяемых при лечении чрез- и надмыщелковых переломов, лежит выполнение остеосинтеза с использованием разных фиксирующих устройств, которые отличаются высокой травматичностью с большим количеством осложнений и неудовлетворительных результатов - 18-85% [1, 3]. Поэтому для лечения чрез- и надмыщелковых переломов плечевой кости у детей необходима разработка более новых и малотравматичных способов оперативного лечения [7, 8].
В клинике Республиканского специализированного научно-практического медицинского центра травматологии и ортопедии была разработана технология так называемого «внеочагового компрессионно-дистракци-онного остеосинтеза» (ВКДО), который с успехом был внедрен в практическую деятельность клиники Бухарского филиала Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи.
Цель. Анализ результатов внеочагового компресси-онно-дистракционного остеосинтеза у детей с чрез- и надмыщелковыми переломами плечевой кости.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Под наблюдением были 26 детей в возрасте от 1,5 до 14 лет, находившихся на лечении в отделениях детской травматологии РНЦЭМП и хирургии сочетанных повреждений детского возраста Бухарского филиала РНЦЭМП по поводу чрез- и надмыщелковых переломов плечевой кости. Среди больных было 16 (61,5%) мальчиков и 10 (38,5%) девочек. Дети были распределены по возрасту согласно классификации Л.А. Исаевой (1987).
Таблица 1. Распределение детей в зависимости от возраста и пола, абс. (%)
Возраст, лет Всего, n = 26
Пол 1-6, n=4 6-11, n = 12 11-14, n = 10
Мальчики 2 (7,7) 8 (30,8) 6 (23,1) 16 (61,5)
Девочки 2 (7,7) 4 (15,4) 4 (15,4) 10 (38,5)
Из таблицы 1 видно, что чрез- и надмыщелковые переломы плечевой кости чаще случались у мальчиков, соотношение мальчиков и девочек составило 4:2,5. Детей в возрасте 6-11 лет было 12 (46,2%), 1-6 лет - 4 (15,4%), 11 - 14 лет - 10 (38,4%).
Диагноз верифицировали на основании результатов клинических и рентгенологических методов исследования. Всем пациентам по поводу чрез- и надмыщелковых переломов плечевой кости проводилось оперативное лечение - ВКДО при серийной рентгенологической навигации под ЭОП. Оперативное лечение заключалось в закрытой репозиции костных отломков под ЭОП, установке внешнего аппарата Илизарова с минимальной комплектацией, состоящей из 2-х полуколец. Средний срок стационарного лечения составил 7,5±2,1 (M±m) дня. Иммобилизационный период длился в среднем 38,2±3,7 (M±m) дня.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Успешность проводимых операций «свежих» чрез-и надмыщелковых переломов зависит от правильной и полной репозиции дистального отломка в отношении проксимального ввиду устранения ротационного и бокового смещения дистального отломка и удержании обоих до полной консолидации, с ранней разработкой функции локтевого сустава.
Результаты оперативного лечения чрез- и надмыщелковых переломов у детей изучены в раннем (до 6 мес.) и отдаленном послеоперационном периоде (после года). Во всех случаях иммобилизационный период протекал гладко. После снятия внешнего аппарата у многих больных отмечалась незначительная тугопод-вижность локтевого сустава, которая нивелировалась по истечению срока раннего послеоперационного наблюдения после проведения курса физиофункциональных и физиотерапевтических процедур.
Отдаленные результаты оценивались по трёхбалльной системе оценки («0», «1» и «2» балла) с суммированием баллов. Критериями оценки результатов лечения служили:
- удовлетворенность больных результатами или наличие каких-либо жалоб, связанных с искривлением верхней конечности и функции локтевого сустава, по данным розданных вопросников;
- рентгенологические показатели: ось конечности по сравнению здоровой, наличие деформаций в виде субатрофии блока плечевой кости или, напротив, наружного мыщелка плечевой кости;
- функциональные показатели: наличие тугопод-вижности, контрактуры и анкилоз локтевого сустава; При суммировании максимум баллов - 6 баллов, минимальный - 0. Для сравнения все измерения и рентгенограммы производились симметрично на больной и здоровой стороне.
Соответственно полученным результатам мы разделили всех больных на 3 группы.
1. Хорошие отдаленные результаты при сумме 5-6 баллов. Все показатели соответствуют норме: нормальная форма верхней конечности - физиологический валь-гус сохранен; функции локтевого сустава полностью восстановились; рентгенологические исследования показывали маловыраженные изменения формы кости.
2. При сумме баллов в пределах 3-4 результаты считали удовлетворительными. В эту группу отнесены дети, у которых в полном объеме сохранены функция и
сила конечности, но имеется легкая деформация сустава, а рентгенологически прослеживаются более отчетливые нарушения формы костей, например cubita recta или незначительная cubita vara. Боли при движениях и физической нагрузке не отмечаются.
3. Неудовлетворительные отдаленные результаты ниже 3-х до 0 баллов. В эту группу включены дети, у которых имели место значительные нарушения формы и функции конечности (cubita vara или valga), периодические боли в суставах с нарушением функции сустава от легкой тугоподвижности до анкилоза; признаки аксо-нотмезиса локтевого или лучевого нервов. Рентгенологически определяются заметные нарушения конфигурации костных элементов, формирующих локтевой сустав.
Функциональные результаты были оценены по нормативным значениям, предложенным В.О. Марксом (1978).
Таблица 2. Функциональные результаты локтевого сустава у детей в отдаленном периоде после операции
Функция, градус Мальчики, n = 16 Р** ДевочкИ n = 10 М
Сгибание 38,2±2,8* - 37,4±3,1 -
35,9±2,1 35,2±1,9
Разгибание 175,9±5,7 - 178,4±4,8 -
179,9±3,4 180,2±4,8
Размах движений 137,5±3,1 <0,05 141,1±1,9 <0,05
144,0±1,2 145,0±2,9
Пронация 88,8±6,7 - 86,7±3,9 -
90,1±3,4 86,7±3,9
Супинация 83,4±4,3 89,2±2,1 - 84,5±2,8 -84,5±2,8
Примечание. В числителе показатели больной конечности, в знаменателе - здоровой. * - Функциональные показатели сустава в средних арифметических значениях (М±т). ** -р<0,001, р<0,05.
Из таблицы 2 видно, что после операции функциональные возможности локтевого сустава в отдаленном послеоперационном периоде у пациентов обеих групп восстановились почти до нормального значения с малозаметной разницей от здоровой конечности, но по многим анализируемым показателям без достоверности.
В итоге из 26 пациентов хорошие отдаленные результаты наблюдались у 22 (85%) с лучшими последствиями в косметическом и функциональном плане. Удовлетворительные результаты, которые характеризовались незначительным отклонением от нормы оси конечности в сторону варуса при отсутствии заметного болевого ощущения в самом локтевом суставе, достигнуты у остальных 4 (15%) детей. Такие дети в последующем оставались под нашим наблюдением. Неудовлетворительных результатов не было.
Приводим клинический пример.
Ребенок И., 6 лет. 27.06.2018 г. поступил в отделение хирургии сочетанного повреждения детского возраста БФ РНЦЭМП с диагнозом «закрытый экстензионный чрезмыщелковый перелом правой плечевой кости со смещением костных отломков». При поступлении в момент осмотра имеется грубая штыкообразная дефор-
Т.С. Мусаев, Ш.К. Хакимов, А.Ш. Муминов, Ж.Ю. Жаббаров, О.Р. Ортиков
мация в правом локтевом суставе при отсутствии функциональных нарушений со стороны лучевой артерии, срединного, лучевого и локтевого нервов. На рентгенограмме имеет место экстензионное смещение сломанных отломков плечевой кости (рис. 1).
Рис. 1. Рентгенограмма пациента И.
Отмечается чрезмыщелковый перелом правой плечевой кости с экстензионным смещением костных отломков - угол открыт кзади.
В приемном отделении больному была оказана первая помощь, под общей внутривенной анестезией костные отломки репонированы. На контрольной рентгенограмме стояние костных отломков неудовлетворительное, имеется ротационное смещение дистального
отломка в отношение проксимального. Пришли к выводу провести оперативное вмешательство.
Больной в стационаре получил подготовительное консервативное лечение. После смягчения местного отёка 1.07.2018 г. проведен ВКДО наложением аппарата Илизарова по методу клиники РСНПМЦТО с минимальной комплектацией 2-х полуколец (рис. 2).
Больной был выписан на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии через 3 дня после операции. Повторное обследование проведено через месяц после первичного вмешательства. На контрольной рентгенограмме костное сращение хорошее. Через полтора месяца внешний фиксатор удалён (рис. 3).
ОБСУЖДЕНИЕ
Консервативный метод лечения чрез- и надмыщелковых переломов плечевой кости у детей, т.е. ведение больных на гипсовой повязке, до сих пор не потерял своего значения. Однако, по нашему мнению, этот метод не всегда эффективен и не может применяться во всех случаях, особенно при переломах со значительными смещениями костных отломков. Хотя достичь полной репозиции костных отломков в некоторых случаях и можно, однако, через некоторое время костные отломки могут сместиться с возвращением их к своему первичному положению. Из-за невнимательности больных и их родителей к рекомендациям врача-травматолога могут появляться различные косметические и функциональные нарушения локтевого сустава, которые в последующем требуют весьма травматичных и объемных операций для их устранения.
Рис. 2. Внешний вид больного после проведенной операции с наличием аппарата Илизарова в правой верхней конечности и рентгенограммы правого локтевого сустава в двух проекциях, отмечается удовлетворительное стояние костных отломков с
полным восстановлением оси правой верхней конечности.
Рис. 3. Рентгенограмма правого локтевого сустава в двух проекциях через 1,5 мес. после операции: отмечается полноценное костное сращение правой плечевой кости. Вальгус конечности сохранён. Функциональный исход правого локтевого сустава.
Поэтому приходится определять индивидуальную тактику лечения в каждом случае и объяснять пациентам и их родителям важность своевременного оперативного вмешательства ввиду наличия на современном этапе более малоинвазивных методов операции, обеспечивающих профилактику многих осложнений.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Чрез- и надмыщелковые переломы плечевой кости -наиболее частые повреждения области локтевого сустава у детей, которые отличаются разнообразием смещения дистального отломка. Отдаленные результаты оперативного лечения больных по поводу чрез- и над-мыщелковых переломов плечевой кости с применением ВКДО, были хорошими в 85% случаев. Методика внеочагового компрессионно-дистракционного остеосинтеза, разработанного в РСНПМЦТО МЗ РУз, действительно является методом выбора, обеспечивающим одномоментно стабильную фиксацию репонированных сломанных отломков с возможностью сохранения функции локтевого сустава на весь иммобилизационный период.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бабовников А.В. Новый способ хирургического лечения застарелых вывихов предплечья. Современные повреждения и их лечение. Материалы Междунар. юбил. науч.-практ. конф. М 2010: 44-45.
2. Меркулов В.Н., Дорохин А.И., Омельяненко Н.П. Нарушение консолидации костей при переломах
у детей и подростков, методы диагностики и лечения. М 2009: 263.
3. Овсянкин Н.А. Ошибки при восстановительном лечении детей с повреждениями локтевого сустава. Травматол и ортопед России 2010; 3 (57): 118-124.
4. Солдатов Ю.П., Ларионова Т.А., Овчинников Е.Н. Восстановление функции локтевого сустава у больных с последствиями травм. Новое в травматологии и ортопедии. Сб. материалов Всерос. науч.-практ. конф. Самара 2012: 85-86.
4. Хужаназаров И.Э. Дифференцированная хирургическая тактика лечения посттравматических деформаций локтевого сустава у детей. Автореф. дис. ...д-ра мед. наук. Ташкент 2017: 64.
5. Щекин О.В. Профилактика варусных деформаций плечевой кости при лечении чрезмыщелко-вых и надмыщелковых переломов у детей. Ортопед травматол и протезирование 2000; 4: 25-28.
6. Askar M., Adil A., Akbar Yu. Supracondylar osteotomy and lateral column reconstruction for the treatment of lateral humeral condyle fracture nonunion with cubitus valgus. Zhongguo Xiu Chong Jian Wai Ke Za Zhi 2009; 29 (4): 423-5.
7. Atilla S.P., Ufuk O., Fuat B. et al. Closed reduction of the pediatric supracondylar humerus fractures: the «Joystick» method. Arch Orthopaed Trauma Surg 2009; 129 (9): 1225-31.
БОЛАЛАРДА ЕЛКА СУЯГИНИНГ ДУНГАРО ВА ДУНГУСТИ СИНИШЛАРИНИ ЖАРРОХЛИК УСУЛИДА ДАВОЛАШ НАТИЖАЛАРИ
Т.С. МУСАЕВ, Ш.К. ХАКИМОВ, А.Ш. МУМИНОВ, Ж.Ю. ЖАББАРОВ, О.Р. ОРТИКОВ
Республика шошилинч тиббий ёрдам илмиймаркази, РШТЁИМ Бухоро филиали
Ушбу илмий тадк;ик;от иши 2-14 ёшли, елка суягининг ёпик; дунгаро ва дунг синиши ташхиси куйилиб, даволанган 26 нафар бемор болалар клиник маълумотларига асосланган булиб, уларга Республика ихтисос-лаштирилган травматология ва ортопедия илмий амалий тиббиёт марказида ишлаб чи;илган жаррохлик амалиёти кулланилган. Жаррохлик усули тахлили ю;ори натижаларни курсатди. Крник;арсиз ва салбий холатлар кузатилмади. Бизда танлаш жаррохлик усули кулланилган булиб, бу тирсак бугими шакли ва функ-циясига сезиларли таъсир к;илмасдан жаррохлик усули самарасини ошириш, к;оник;арсиз натижалар улуши-ни камайтириш имкониятларини яратади.
Калит сузлар: жаррохлик усули, дунгаро ва дунгусти синишлари, елка суяги.
Сведения об авторах:
Тохир Сидикович Мусаев - заведующий отделением детской травматологии РНЦЭМП, д.м.н. Тел.: +99890 901-95-17;
Шерали Кузиевич Хакимов - врач-травматолог отделения хирургии сочетанного повреждения детского возраста Бухарского филиала РНЦЭМП, PhD. E-mail: [email protected]. Тел.: +99893 622-60-23;
Азим Шарипович Муминов - заведующий отделением экстренной травматологии Бухарского филиала РНЦЭМП, к.м.н. Тел.: +99891 448-42-77;
Жамшид Юсупович Жаббаров - врач-травматолог отделения экстренной травматологии Бухарского филиала РНЦЭМП.
Отабек Рустамович Ортиков - врач-травматолог отделения хирургии сочетанного повреждения детского возраста Бухарского филиала РНЦЭМП. Тел.: +99890 405-84-49
