CC BY
21
Пермский медицинский журнал
2006 том XXIII Nb 5
СОЦИАЛЬНАЯ МЕДИЦИНА
УДК-617.7-007.681-089
И.Н. Субботина, М.В. Наумова, A.B. Другое, О.Ю. Горячева
РЕЗУЛЬТАТЫ НЕПЕРФОРИРУЮЩЕЙ ХИРУРГИИ ГЛАУКОМЫ
В настоящее время при всех формах глаукомы основной тенденцией в терапии является снижение уровня внутриглазного давления (ВГД) до уровня давления цели для стабилизации зрительных функций и ней-ропротекции. При безуспелшости местной гипотензивной терапии и лазерных вмешательств показан переход к хирургическому этапу. Однако результаты оперативного лечения не всегда удовлетворяют как врача, так и пациента, ведь часто оперировать приходится на глазах с высокими зрительными функциями, где любое отклонение от нормального течения операции и послеоперационного периода приводит либо к недостаточному гипотензивному эффекту, либо к снижению зрительных функций [2]. Несмотря на выраженный и стойкий гипотензивный эффект синусотрабекулэктомии (СТЭ) и ее модификаций, эта операция сопровождается большим количеством послеоперационных осложнений. По данным литературы гипотония встречается от 7 до 11% случаев, цилиохориоидальная отслойка (ЦХО) - от Ь до 55% случаев, развитие и прогрессирование катаракты - от 2 до 14% случаев, гифема - от 1,6 до 7% случаев, образование передних и задних синехий -от 1 до 22%, а также формирование кистоз-
ных фильтрационных подушек, являющихся потенциальными входными воротами для инфекции [4,8,9,11). В результате поиска операций, которые могли быть максимально лишены перечисленных недостатков и осложнений трабекулэктомии, были предложены различные модификации непроникающих (или неперфорирующих) фильтрационных вмешательств. Так, в 1987 г. В.И. Козловым с соавт. была разработана непроникающая глубокая скяерэктомия (НГСЭ) (7[Основными преимуществами НГСЭ являются небольшое количество осложненийисокращение сроков послеоперационной реабилитации больных, а недостатками - непродолжительность гипотензивного действия, меньший процент эффективности и технические сложности самой операции [1], к которым относятся непреднамеренные микроперфорации, происходящие в 30% случаев, недостаточная диссекция склеральной ткани, затрудняющая фильтрацию, - в 10-20 % случаев, излишнее иссечение склеры, сопровождающееся кровотечением из сосудов цилиарно-готела, - в 5-Ю % случаев [6,12]. Усиление и удлинение гипотензивного эффекта НГСЭ возможно при проведении лазерной десце-метогониопунктуры (ДТП) в течение первого месяца после операции [10].
С учетом положительных и отрицательных сторон неперфорирующей хирурга и глаукомы целью данной работы стала оценка состояния офтальмотонуса и основных зрительных функций после НГСЭ при различных стадиях первичной открыто-угольной глаукомы (ПОУГ) в период наблюдения до 3 месяцев.
материм и методы
Нами проведен анализ результатов операции НГСЭ, выполненной во II офтальмологическом отделении Пермской областной клинической больницы за 3 месяца 2006 г. у 61 больного (61 глаз). Среди пациентов было 29 (48%) мужчин и 32 (52%) женщины в возрасте от 44 до 82 лет. Начальная стадия глаукомы наблюдалась у 5 (9%) больных, развитая - у 19 (31%), далеко-зашедшая - у 37 (60%). На фоне медикаментозного лечения (миотики + р-блокаторы) внутриглазное давление (ВГД) было на высоких границах нормы у 11 (18%), умеренно повышенным - у 28 (46%), высоким - у 22 (36%) больных. Пациентов с глаукомой на единственно зрячем глазу (монокулярных пациентов) было 19 (31%).
Нами применялись следующие методы обследования больных: при поступлении -визометрия без коррекции и с коррекцией, динамическая сферопериметрия, статическая компьютерная периметрия, биомикроскопия, офтальмоскопия, суточная тонометрия, гониоскопия, электрофизиологические исследования (порог электрической чувствительности и лабильность зрительного нерва), при выписке на 7-е сутки - визометрия и тонометрия, через 3 месяца - визометрия, тонометрия, динамическая сферопериметрия.
Результаты и обсуждение
Всем этим пациентам была выполнена НГСЭ в верхнем сегменте глазного яблока с формированием обратного конъюнктиваль-ного лоскута по классической методике [3], в том числе 2 больным - с имплантацией кол-лагенового дренажа. Операционные осложнения в виде непреднамеренной микроперфорации отмечены у 4 (7%) больных с дале-козашедшей глаукомой, что объясняется как сложностью оперативной техники, так и значительным истончением склеральной ткани. В послеоперационном периоде осложнения возникли у 5 больных: гифема -у 1 (1,5%), ЦХО - у 4 (7 %). Наши данные об осложнениях после НГСЭ, вполне сопоставимые с результатами других авторов (5,7], представлены в таблице.
Купировались данные осложнения как традиционной медикаментозной терапией, так и хирургическим путем. Двум больным с ЦХО произведена задняя трепанация склеры. Необходимо отметить, что большинство осложнений возникло у пациентов с непреднамеренной микроперфорацией склеры во время операции.
ВГД после операции было нормализовано у всех прооперированных нами пациентов, причем без гипотензивной терапии у 4 (7 %) больных, на фоне применения р-блокаторов - у 44 (72%), на фоне максимального режима инсталляций - у 13 (21%). ВГД снизилось с 29,5±3,2 до 21,3±2,9 мм рт.ст. Снижение уровня ВГД до и после операции статистически значимо (р<0,05). Достоверной разницы в компенсации ВГД у пациентов с различными стадиями глаукомы выявлено не было. Острота зрения после операции повысилась у 12 (19%)
Пермский медицинский журнал
2006 том XXIII Ns 5
больных, осталась неизменной у 44 (72%) и незначительно понизилась у 5 (8%).
Отдельно проанализируем результаты НГСЭ у монокулярных пациентов. Среди них начальная стадия глаукомы наблюдалась у 2 (11%) больных, развитая - у 7 (36%), да-лекозашедшая - у 10 (53%). На фоне медикаментозного лечения ВГД было на высоких границах нормы у 7 (37%), умеренно повышенным - у 7 (37%), высоким - у 5 (26%). Непреднамеренная микроперфорация наблюдалась в 1(5%) случае, послеоперацион-
Через 3 месяца после оперативного лечения контрольный осмотр в поликлинике ОКБ прошли 29 пациентов. Предпологаем, что остальные больные не явились для осмотра, так как были весьма удовлетворены результатами НГСЭ. Выявлено, что ВГД на фоне прежнего режима инсталляций было в норме у 22 (76%), умеренно повышено - у 5 (17%), высоким - у 2 (7%). Из 7 больных с некомпенсацией ВГД у 5 была III стадия глаукомы. Острота зрения и поле зрения остались неизменными у 27 (93%), ухудшились - у 2 (7%) больных с высоким ВГД. Пациентам с умеренно повышенным ВГД дополнительно назначен азопт и предложена ДГП, которая может быть выполнена в амбулаторных условиях. Больные с высоким ВГД и снижением зрительных функций направлены для повторного оперативного лечения в стационар, где им была произведена СТЭ с нормализацией ВГД
ных осложнений не было. При рассмотрении эффективности НГСЭ у монокулярных пациентов выявлено, что ВГД нормализовано во всех 19 случаях, причем без гипотензивной терапии у 2 (11%) больных, на фоне применения р-блокаторов - у 12 (63%), на фоне максимального режима инсталляций -у 5 (26%). ВГД снизилось с 28,3±2,4 мм рт.ст. до 21,5±2,8 мм рт.ст. (р < 0,05). Острота зрения после операции повысилась у 2 (11%) больных, осталась неизменной - у 15 (78%) и незначительно понизилась - у 2 (11%).
Выводы
1. Непроникающая глубокая склерэк-томия является гипотензивной операцией с минимальным количеством операционных и послеоперационных осложнений, она позволяет компенсировать ВГД при I - III стадиях первичной открытоугольной глаукомы.
2. Непроникающая глубокая склерэк-томия также позволяет свести к минимуму осложнения и нормализовать ВГД у монокулярных пациентов.
3. Контрольный осмотр в поликлинике ОКБ больные после НГСЭ должны проходить не позднее первого месяца после операции, при необходимости НГСЭ должна быть дополнена лазерной ДГП в амбулаторных условиях.
Частота и виды осложнений после НГСЭ (%)
Осложнение Данные авторов С.Н. Федоров, В.И. Козлов, 1989 г ВА Мачехин, С.И. Никопашин, 2000 г.
Микроперфорация 7 3,3 -
Гифема 1,5 1,2 4.8
цхо 7 1,8 7,1
библиографический список
1. Астахов, СЮ, Астахов ЮС. // Глаукома проблемы и решения: материалы Все-рос. науч.-практ. конф. - М, 2004. -С. 256-260.
2. Алексеев, ВЯ, Садкое, ВН., Базухеир Афрах Салем // Глаукома: проблемы и решения: материалы Всерос. науч.-практ. конф. -М., 2004.-С. 247-249.
3. Козлов, ВН., Багров, СИ, Анисшта СЮ. и др. Ц Офтальмохирургия. - 1990. -№3. - С.44-46.
4. Кудояров, РГ, Алимбеков, З.Ф, Янги-рова, МЗ. и др. // Актуальные вопросы хирургии глаза: сб. науч. трудов. - Уфа. - 1986. - С.145-147.
5. Мачехин, ВА, Никалашин, СЛ. // Новые технологии в офтальмологии. - Уфа. -2000. - С. 138-139.
6. Нерсесов, Ю.Э., Зенина, МЛ, Новиков, СВ. // Глаукома на рубеже тысячелетий: итоги и перспективы: материалы Всерос. науч.-пракг. конф. - М, 1999. - С, 185-187.
7. Федоров, СЯ, Коше, ВК // Офтальмохирургия. - 1989- - №34 - С.52-55.
8. Хасанова, ИХ., Амирова, Ф.С. // Вопросы офтальмологии: материалы юбилейной науч.-практ. конф. - Омск, 1994. -С. 123-125.
9. Титаренщ 3.0, Лобченеко, ЛЯ. // VII съезд офтальмологов УССР: тез. докл. -Одесса, 1990. - С.394.
10. Тимшкина, НТ, Соколовская, ТВ, Ерескин, НИ. и др. // Материалы II Евро-Азиатской конференции по офтальмохи-
рургии. - Екатеринбург, 2001. - Т.2. -С.134-135.
11. Cairns, J£. // Am. J. Ophtalmoi. -1968.-Vol.66.-P. 673-679.
12. OtivieH, L, Camera, /, Ramoveccbi, V. It Ocular Surgery News. - 2000. - Vol.18. -№14.-P. 50.
I.N, Subbotina, M. V. Nattmova,
A.V. Drugott, O.Yu. Gotyacbeva
RESULTS OF N (^'PERFORATING GLAUCOMA SURGERY
Results of nonpenetrating deep sclerectomy (NDSE) operations fulfilled during 3 months of 2006 in 6l patients with different stages of primary open-angle glaucoma at the II Ophtalmologic Department of Perm Regional Hospital were analyzed Nonpenetrating deep sclerectomy is the operation of choice for the Mil stages of primary open-angle glaucoma. In monoocular patients, nonpenetrating deep sclerectomy permits to minimize complication, normalize intraocular pressure and preserve visual acuity. When necessary, nonpenetrating deep sclerectomy can and should be added by laser descemetogoniopuncture.
Keywords: nonpenetrating deep sclerectomy, inadvertent microperforation, intraocular pressure, visual acuity, open-angle glaucoma.
Пермская областная клиническая больница, Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера Материал поступил в редакцию 06.09.06
