CC BY
56
О.Н. ПАВЛОВ 612.322.7: 612.172.1
дорожная клиническая больница станции Ярославль ОАО «РЖд»
Результаты морфологического исследования слизистой оболочки желудка и ДПК у больных ИБС
I Павлов Олег Николаевич
кандидат медицинских наук, врач-эндоскопист
150030, г. Ярославль, Суздальское шоссе, д. 24а, кв. 65, тел. (4852) 52-48-19, e-mail: [email protected]
Обследованы 200 стационарных пациентов терапевтического профиля. Из них 150 больных ишемической болезнью сердца, среди которых 75 с острым коронарным синдромом. В результате обследования выявлено, что нестабильное течение ишемической болезни сердца ассоциировано с прогрессированием инфекции Helicobacter pylori.
Ключевые слова: Helicobacter pylori, гастрит, ишемическая болезнь сердца.
O.N. PAVLOV
Road Clinical Hospital of Yaroslavl station PC «RRR»
The results of morphological research of stomach and duodenum mucous membrane at ischemic heart disease
There was a study of 200 in-patients subjects of the therapeutic profile. From them 150 patients with ischemic heart disease, among which 75 with acute coronary syndrome. As a result of inspection is revealed, that the unstable current of ischemic heart disease is associated with progression of infection Helicobacter pylori.
Keywords: Helicobacter pylori, gastritis, ischemic heart disease.
Хроническая инфекция Helicobacter pylori, вызывая прогрессирование болезней органов пищеварения, индуцирует нарушение функциональной активности иммунной системы [1 ]. Хеликобактерный гастрит является источником медиаторов воспаления и активированных лимфоцитов, которые в системном кровотоке могут взаимодействовать с эндотелием и атеросклеротическими бляшками [2]. В ткани бляшек, полученных при выполнении аортокоронарного шунтирования, фрагменты ДНК Helicobacter pylori (H. pylori) были обнаружены у 47,8% лиц с ишемической болезнью сердца (ИБС). При этом наличие фрагментов ДНК H. pylori в бляшках коррелировало с наличием инфаркта миокарда в анамнезе и нестабильным течением стенокардии [3]. При инфицировании H. pylori более высокие титры антител против H. pylori отмечены у больных ИБС [4]. Высокая степень обсеменения H. pylori слизистой оболочки антрального отдела желудка связана с неблагоприятным течением ИБС
и сопровождается угнетением активности антиоксидантной защиты в условиях активации процесса перекисного окисления липидов и роста уровня циркулирующих иммунных комплексов [5]. Серопозитивность к H. pylori ассоциируется с развитием системной воспалительной реакции [6] и связывается с повышением риска развития острого инфаркта миокарда [7].
Таким образом, инфекция H. pylori, активирующая как локальный, так и системный воспалительный процесс, может рассматриваться в качестве возможного дополнительного фактора риска развития и обострения ИБС.
Целью проведенного исследования было сравнительное изучение данных морфологического исследования биоптатов слизистой оболочки желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки у обследованных больных в зависимости от наличия и течения ИБС.
Материал и методы исследования
Всего в исследование включено 200 больных, проходивших стационарное лечение в Дорожной клинической больнице. Из числа обследованных пациентов было 150 больных ИБС и 50 пациентов без клинически и инструментально подтвержденной ИБС (группа сравнения). Средний возраст больных с ИБС, включенных в исследование, составил 63,2 ± 9,9 года (в группе сравнения 53,2 ± 8,1 года). В исследование не включались пациенты старше 75 лет, больные с острой сердечной недостаточностью, диагностированной недостаточностью кровообращения, аневризмой аорты, нарушением мозгового кровообращения, онкологической патологией, заболеваниями почек, инсулинзависимым сахарным диабетом, ревматоидными заболеваниями и лица, страдающие алкоголизмом.
Пациентам с клинически установленным диагнозом в плановом порядке для верификации диагноза по назначениям лечащих врачей при стабилизации состояния (перед выпиской из стационара) после информирования о целях, объеме и возможных осложнениях инвазивного исследования с согласия пациента в соответствии с правовыми аспектами оказания медицинской помощи на основании статей 30-34 и 61 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан выполнялось эндоскопическое обследование, включающее фиброэзофагогастродуоденоскопию с биопсией слизистой оболочки из антрального и фундального отделов желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки. Цитологическое и гистологическое исследования биопсийного материала с оценкой морфологических изменений по визуальноаналоговой шкале проводилось согласно требованиям Модифицированной сиднейской системы градации гастрита [8].
Статистическая обработка данных проводилась с помощью статистического пакета Statistica 8.0 (StatSoft Inc.). Тестирование параметров распределения проводили с применением критериев Колмогорова — Смирнова, асимметрии и эксцесса. Данные исследований представлены в виде mean ± sd (среднее значение ± стандартное отклонение). Сравнение непрерывных величин с нормальным распределением проводилось с помощью парного f-теста. В случае ненормального распределения переменных их сравнивали в двух группах с помощью теста Манна — Уитни. Различия между группами определяли с 95% доверительным интервалом и считали статистически достоверными при двустороннем уровне значимости p<0,05.
Результаты исследования
Из 150 пациентов с ИБС 33 (22%) больных были с инфарктом миокарда. Обследовано 117 (78%) пациентов со стенокардией: 42 (28%) с нестабильной стенокардией по классификации E. Braunwald [9] и 75 (50%) со стабильной стенокардией напряжения с определением функционального класса по классификации Канадской ассоциации кардиологов. В зависимости от течения ИБС были сформированы две группы сравнения — 75 (50%) больных с острым коронарным синдромом (ОКС), включающим инфаркт миокарда и нестабильную стенокардию, и группа больных со стабильной стенокардией напряжения. Анализ клинической характеристики обследованных больных ИБС, представленной в таблице 1, выявил наличие связи между ИБС и заболеваниями ЖКТ, особенно гастродуоденальной патологии, которая у 4/5 пациентов являлась фоновой и предшествовала возникновению ИБС.
Изучение морфологических особенностей слизистой оболочки гастродуоденальной зоны в каждой группе больных проводилось по результатам цитологического и гистологического методов исследований биоптатов. Были проанализированы и сравнены морфологические показатели по каждому обследованному отделу желудка и ДПК.
В антральном отделе желудка (табл. 2) у больных с ОКС по сравнению с пациентами стабильной стенокардией напряжения достоверно чаще обнаруживался H. pylori морфологическими методами как цитологическим (78,7%>57,3%; p=0,005), так и гистологическим (96%>73,3%; p=0,0001). При этом у больных с обострением ИБС цитологическим методом чаще определялась средняя степень обсеменения H. pylori слизистой оболочки антрального отдела желудка (22,7%>4%; p=0,0008). По данным гистологии, у больных с ОКС по сравнению с пациентами стабильной стенокардией напряжения реже выявлялась слабая степень обсеменения H. pylori слизистой оболочки антрального отдела желудка (13,3%<29,3%; p=0,01) и значительно чаще диагностировалась сильная степень обсеменения H. pylori слизистой оболочки антрального отдела (36%>6,7%; p=0,00001).
Отличительной особенностью слизистой оболочки антрального отдела желудка у больных с ОКС явилось наличие хронического активного воспаления. Мононуклеарная инфильтрация слизистой оболочки антрального отдела у больных с ОКС (98,7%>92%; p=0,04) с достоверным преобладанием сильной степени (52%>14,7%; p=0,00001) всегда сопровождалась ней-трофильной инфильтрацией (98,7%>80%; p=0,0002) также с преобладанием ее сильной степени (52%>29,3%; p=0,004). Вышеописанная картина хронического активного воспалительного процесса у больных с ОКС наблюдалась на фоне более частой, чем у больных стабильной стенокардией напряжения, атрофии слизистой оболочки антрального отдела желудка (89,3%>81,3%) с кишечной метаплазией (61,3%>49,3%) и сопровождалась наличием гиперплазии эпителия (85,3%>62,7%; p=0,001). Идентичные изменения наблюдались при сравнительном изучении морфологических показателей биоптатов слизистой оболочки антрального отдела желудка у больных ОКС и контрольной группы.
При сравнительном изучении результатов морфологического исследования биоптатов слизистой оболочки антрального отдела желудка больных стабильной стенокардией напряжения и пациентов без ИБС достоверные различия были выявлены лишь по сильной степени инфильтрации мононуклеарных клеток, которая достоверно чаще отмечалась у пациентов контрольной группы (32%>14,7%; p=0,02). Следует отметить, что у больных стабильной стенокардией напряжения чаще, чем у пациентов без ИБС, выявлялась атрофия слизистой оболочки антрального отдела желудка (81,3%>66%; p=0,05), преимущественно за счет ее средней стадии (53,3%>38%). В то же время у пациентов без ИБС несколько чаще обнаруживался H. pylori как цитологическим (70%>57,3%), так и гистологическим (84%>73,3%) методами. Остальные морфологические показатели слизистой оболочки антрального отдела желудка у пациентов стабильной стенокардией напряжения и контрольной группы были практически одинаковыми.
Таким образом, обсеменение H. pylori слизистой оболочки антрального отдела желудка, вызывающее активное хроническое воспаление, прямо пропорциональное степени обсеменения, и сопровождающееся атрофически-гиперпластическими изменениями характерно для больных ОКС.
Длительно существующее хроническое течение хелико-бактериоза характеризуется распространением обсеменения H. pylori слизистой оболочки желудка в проксимальном направлении. При сравнительном анализе данных морфологического исследования гастробиоптатов фундального отдела желудка получены следующие результаты.
В фундальном отделе желудка (табл. 3) у больных ОКС в отличие от пациентов стабильной стенокардией достоверно чаще обнаруживался H. pylori как по результатам цитологического исследования (77,3%>53,3%; p=0,02), так и гистологического
Таблица 1.
Клиническая характеристика больных ИБС
Показатели Всего больных ИБС (n=150)
Возраст, годы (m±SD) 63,2 ± 9,9
Количество мужчин 86 (57,3)
Стабильная стенокардия напряжения: 75 (50)
— II функциональный класс 55 (73,3)
— III функциональный класс 20 (26,7)
Нестабильная стенокардия: 42 (28)
— I В класс 12 (28,6)
— II B класс 19 (45,2)
— III B класс 11 (26,2)
Инфаркт миокарда 33 (22)
В анамнезе:
— инфаркт миокарда 56 (37,3)
— артериальная гипертензия 128 (85,3)
— аритмия на ЭКГ 41 (27,3)
— ожирение 34 (22,6)
— курение 33 (22)
— хронический бронхит 18 (12)
— хронический гастрит 86 (57,3)
— язвенная болезнь ДПК 48 (32)
— сахарный диабет 2-го типа 21 (14)
— хронический панкреатит 8 (5,3)
— хронический холецистит 25 (16,6)
метода (94,7%>65,3%; p=0,001). При этом гистологически как и в антральном отделе желудка, у больных с ОКС достоверно чаще выявлялась сильная (25,3%>8%; p=0,004) и средняя (54,7%>28%; p=0,0009) степень обсеменения H. pylori слизистой оболочки фундального отдела желудка, а у пациентов стабильной стенокардией напряжения преобладала слабая степень обсеменения H. pylori слизистой оболочки фундального отдела (29,3%>14,7%; p=0,03). Следует отметить, что при стабильной стенокардии в слизистой оболочке фундального отдела желудка достоверно чаще определялась слабая моно-нуклеарная инфильтрация (45,3%>10,7%; p=0,00001), а у больных с ОКС — сильная (36%>8%; p=0,00001). Особенностью хронического воспаления слизистой оболочки фундального отдела желудка явилось наличие активности (93,3%>74,7%; p=0,001), причем у половины больных с ОКС (50,7%>20%; p=0,0001) была сильная степень нейтрофильной инфильтрации слизистой оболочки фундального отдела, в то время как слабая степень инфильтрации нейтрофилов слизистой оболочки достоверно чаще обнаруживалась у пациентов стабильной стенокардией напряжения (37,3%>17,3%; p=0,006). Судя по результатам морфологического исследования биоптатов слизистой оболочки фундального отдела желудка, хроническое воспаление слизистой оболочки данного отдела у больных с ОКС не только более выраженное, но и продолжительное, т.к. у них по сравнению с пациентами стабильной стенокардией напряжения чаще выявлялась атрофия слизистой оболочки (77,3%>69,3%), кишечная метаплазия (45,3%>25,3%; p=0,01) и гиперплазия эпителия (53,3%>45,3%).
Сравнительный анализ результатов морфологического исследования биоптатов слизистой оболочки фундального отдела желудка больных стабильной стенокардией напряжения и пациентов контрольной группы не выявил достоверных различий. У больных стабильной стенокардией напряжения по сравнению с пациентами без ИБС чаще наблюдалось наличие атрофии слизистой оболочки фундального отдела желудка (69,3%>58%), которая, как и в антральном отделе желудка, преобладала за счет средней стадии (34,7%>22%).
У больных с ОКС в отличие от пациентов без ИБС в фун-дальном отделе желудка цитологическим методом достоверно чаще (77,3%>62%; p=0,006) обнаруживался H. pylori, не имея различий по степени обсеменения. По данным гистологического исследования, у больных с ОКС по сравнению с пациентами контрольной группы H. pylori в фундальном отделе желудка выявлялся практически у всех обследуемых (94,7%>74%; p=0,001), причем у пациентов без ИБС достоверно чаще наблюдалась слабая степень обсеменения H. pylori слизистой оболочки фундального отдела желудка (44%>14,7%; p=0,0003), а у больных с ОКС — средняя (54,7%>24%; p=0,0007) и сильная степень (25,3%>6%; p=0,005). Обсеменение H. pylori слизистой оболочки фундального отдела желудка у больных с ОКС обусловливало развитие хронического воспаления (98,7%>88%; p=0,01) более выраженного, чем у пациентов контрольной группы (36%>8%; p=0,0004). При этом у больных с ОКС выявляемая нейтрофильная инфильтрация слизистой оболочки фундального отдела (93,3%>72%; p=0,001) в половине случаев была сильной степени (50,7%>14%; p=0,00001). По сравнению с пациентами контрольной группы у больных с ОКС достоверно чаще в фундальном отделе желудка диагностирована атрофия слизистой оболочки (77,3%>58%; p=0,02) с преобладанием средней стадии (42,7%>22%; p=0,01), а также чаще обнаруживалась кишечная метаплазия (45,3%>24%; p=0,01) и гиперплазия эпителия (53,3%>40%).
Таким образом, прогрессирование хеликобактерного хронического атрофического активного пангастрита, обусловленное возрастанием степени обсеменения H. pylori слизистой оболочки желудка и активности воспаления слизистой оболочки с хронизацией местного иммунного ответа, ассоциируется с нестабильным течением ИБС.
Выявленные особенности прогрессирования хеликобактери-оза у больных с нестабильным течением ИБС позволяют предположить возможность распространения инфекции Helicobacter pylori не только в проксимальном, но и в дистальном направлении на слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки (ДПК) с формированием морфологических особенностей, патогно-моничных для больных с ОКС (табл. 4).
У больных с ОКС достоверно чаще, чем у пациентов стабильной стенокардией гистологическим методом в луковице ДПК обнаруживался H. pylori (89,3%>40%; p=0,00001). Инфицирование ДПК H. pylori у больных ОКС сопровождалось нейтрофильной инфильтрацией слизистой оболочки луковицы ДПК, причем у трети больных данной группы была сильная степень инфильтрации нейтрофилов. Следует особенно отметить, что в отличие от пациентов стабильной стенокардией у всех больных с ОКС диагностирована мононуклеарная инфильтрация слизистой оболочки ДПК с достоверным преобладанием средней и сильной степени инфильтрации мононуклеарных клеток.
Подтверждением хронического воспалительного процесса стало достоверно более частое выявление у больных с ОКС атрофии слизистой оболочки луковицы ДПК, как слабой, так и средней стадии. Наличие хронического воспалительного ответа на обсеменение слизистой оболочки луковицы ДПК H. pylori протекало у больных ОКС достоверно чаще на фоне желудочной метаплазии и гиперплазии эпителия.
Таблица 2.
Сравнительная характеристика результатов
морфологического исследования биоптатов слизистой оболочки антрального отдела желудка обследованных больных (п/%)
Показатели (п=200) ОКС Острый коронарный синдром (n=75) ССН Стабильная стенокардия напряжения (n=75) КГ Отсутствие ИБС (n=50)
I Отсутствует я га б а л С III Средняя IV Сильная I Отсутствует я га б а л С III Средняя IV Сильная I Отсутствует II Слабая III Средняя IV Сильная
Степень обсеменения Н. р. (цитология) 16 (21,3) 5 (6,7) 17 (22,7) 37 (49,3) 32 (42,7) 6 (8) 3 (4) 34 (45,3) 15 (30) 4 (8) 3 (6) 28 (56)
Степень обсеменения Н. р. (гистология) 3 (4) 10 (13,3) 35 (46,7) 27 (36) 20 (26,7) 22 (29,3) 28 (37,3) 5 (6,7) 8 (16) 18 (36) 39 5 (10)
Степень инфильтрации нейтрофилов 1 (1,3) 12 (16) 23 (30,7) 39 (52) 15 (20) 20 (26,7) 18 (24) 22 (29,3) 10 (20) 11 (22) 36 ) 03 13 (26)
Степень инфильтрации мононуклеарных клеток 1 (1,3) 7 (9,3) 28 (37,3) 39 (52) 6 (8) 27 (36) 31 (41,3) 11 (14,7) 4 (8) 13 (26) 17 (34) 36 ) 03
Стадия атрофии 8 (10,7) 13 (17,3) 46 (61,3) 8 (10,7) 14 (18,7) 14 (18,7) 40 (53,3) 7 (9,3) 17 (34) 10 (20) 19 (38) 4 (8)
Стадия кишечной метаплазии 29 (38,7) 20 (26,7) 19 (25,3) 7 (9,3) 38 (50,7) 17 (22,7) 17 (22,7) 3 (4) 25 (50) 13 (26) 11 (22) 1 (2)
Наличие гиперплазии эпителия 64 (85,3) 47 (62,7) 31 (62)
Примечание: Степень обсеменения Н.р. (цитология) р = 0,005 между группами 1ОКС и 1ССН; р = 0,0008 между ИЮКС и ШССН; р = 0,01 между ШОКС и ШКГ.
Степень обсеменения Н.р. (гистология) р = 0,0001 между 1ОКС и 1ССН; р = 0,02 между 1ОКС и 1КГ;
р = 0,01 между 11ОКС и 11ССН; р = 0,002 между 11ОКС и 11КГ; р = 0,00001 между МОКС и МССН; р = 0,001 между МОКС и IVКГ. Степень инфильтрации нейтрофилов р = 0,0002 между 1ОКС и 1ССН; р = 0,0003 между 1ОКС и 1КГ; р = 0,004 между МОКС и МССН; р = 0,003 между МОКС и IVКГ
Степень инфильтрации мононуклеарных клеток р = 0,04 между 1ОКС и 1ССН; р = 0,0001 между 11ОКС и 11ССН; р = 0,01 между 11ОКС и 11КГ; р = 0,00001 между IVОКС и МССН; р = 0,02 между МОКС и IVКГ; р = 0,02 между МССН и IVКГ Стадия атрофии р = 0,001 между 1ОКС и 1КГ; р = 0,01 между ШОКС и ШКГ.
Наличие гиперплазии эпителия р = 0,001 между ОКС и ССН; р = 0,002 между ОКС и КГ
Морфологические изменения в слизистой оболочке луковицы ДПК как у больных стабильной стенокардией напряжения, так и у пациентов контрольной группы выявлялись с одинаковой частотой и выраженностью и не имели достоверных различий. В то время как морфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки луковицы ДПК выявило достоверные различия по всем изучаемым показателям у больных с ОКС по сравнению с пациентами контрольной группы. H. pylori достоверно чаще обнаруживался в луковице ДПК у больных с ОКС как при цитологическом исследовании, что свидетельствует о транзиторном распространении микроба при его избыточном размножении в желудке; так и данным гистологического исследования с достоверным преобладанием средней степени обсеменения H. pylori слизистой оболочки луковицы ДПК. Гистологическое выявление H. pylori в проксимальном отделе ДПК является важным свидетельством прогрессирующего хронического хеликобактериоза и повышенной адгезивности данных микроорганизмов. Подтверждением экспансии H. pylori на ДПК у больных с ОКС служит наличие в слизистой оболочке луковицы хронического (мононуклеарная инфильтрация слизистой оболочки диагностирована у 100% больных) активного
(нейтрофильная инфильтрация — у 92%) воспаления, степень которого достоверно выше, чем у пациентов без ИБС. Все это закономерно приводит к достоверно более частому и более выраженному развитию у больных с ОКС атрофии и желудочной метаплазии слизистой оболочки луковицы ДПК и провоцирует развитие гиперплазии кишечного эпителия.
Таким образом, хеликобактерный хронический атрофический активный дуоденит с желудочной метаплазией и гиперплазией кишечного эпителия, свидетельствующий об агрессивном прогрессировании хеликобактериоза, является патогномоничным для ОКС.
В ходе подготовки данной статьи к публикации было высказано предположение о возможной зависимости инфици-рованности H. pylori от возраста обследованных пациентов, основанное на данных эпидемиологических исследований возрастных когорт. Для проверки данного постулата больные ИБС сравниваемых групп были разделены на подгруппы по возрасту: до 50 лет, 50-60 лет, 60-70 лет и старше 70 лет. Проведенный статистический сравнительный анализ не выявил достоверных различий морфологических показателей (в том числе и по степени обсеменения H. pylori) в зависимости от
Таблица 3.
Сравнительная характеристика результатов морфологического исследования биоптатов слизистой оболочки фундального отдела желудка обследованных больных (п/%)
Показатели (п=200) ОКС. Острый коронарный синдром (n=75) ССН. Стабильная стенокардия напряжения (n=75) КГ. Отсутствие ИБС (n=50)
I Отсутствует II Слабая III Средняя IV Сильная I Отсутствует я га б а л С III Средняя IV Сильная I Отсутствует я га б а л С III Средняя IV Сильная
Степень обсеменения Н. р. (цитология) 17 (22,7) 6 (8) 20 (26,7) 32 (42,7) 35 (46,7) 5 (6,7) 10 (13,3) 25 (33,3) 19 (38) 3 (6) 7 (14) 21 (42)
Степень обсеменения Н. р. (гистология) 4 (5,3) 11 (14,7) 41 (54,7) 19 (25,3) 26 (34,7) 22 (29,3) 21 (28) 6 (8) 13 (26) 22 (44) 12 (24) 3 (6)
Степень инфильтрации нейтрофилов 5 (6,7) 13 (17,3) 19 (25,3) 38 (50,7) 19 (25,3) 28 (37,3) 13 (17,3) 15 (20) 14 (28) 15 (30) 14 (28) 7 (14)
Степень инфильтрации мононуклеарных клеток 1 (1,3) 8 (10,7) 39 (52) 27 (36) 5 (6,7) 34 (45,3) 30 (40) 6 (8) 6 (12) 19 (38) 21 (42) 4 (8)
Стадия атрофии 17 (22,7) 19 (25,3) 32 (42,7) 7 (9,3) 23 (30,7) 22 (29,3) 26 (34,7) 4 (5,3) 21 (42) 15 (30) 11 (22) 3 (6)
Стадия кишечной метаплазии 41 (54,7) 20 (26,7) 12 (16) 2 (2,7) 56 (74,7) 13 (17,3) 5 (6,7) 1 (1,3) 38 (76) 5 (10) 6 (12) 1 (2)
Наличие гиперплазии эпителия 40 (53,3) 34 (45,3) 20 (40)
Примечание: Степень обсеменения Н.р. (цитология) р = 0,002 между группами 1ОКС и 1ССН; р = 0,006 между 1ОКС и 1КГ; р = 0,04 между ИЮКС и ШССН.
Степень обсеменения Н.р. (гистология) р = 0,00001 между 1ОКС и 1ССН; р = 0,001 между 1ОКС и 1КГ; р = 0,03 между 11ОКС и 11ССН; р = 0,0003 между 11ОКС и 11КГ; р = 0,0009 между 111ОКС и 111ССН;
р = 0,0007 между 111ОКС и 111КГ; р = 0,004 между ^ОКС и IVССН; р = 0,005 между МОКС и ^КГ. Степень инфильтрации нейтрофилов р = 0,001 между 1ОКС и 1ССН; р = 0,001 между 1ОКС и 1КГ; р = 0,006 между 11ОКС и 11ССН; р = 0,0001 между МОКС и IVССН; р = 0,00001 между МОКС и IVКГ.
Степень инфильтрации мононуклеарных клеток р = 0,01 между 1ОКС и 1КГ; р = 0,00001 между 11ОКС и 11ССН; р = 0,0003 между 11ОКС и 11КГ; р = 0,00001 между ^ОКС и ^ССН; р = 0,0004 между МОКС и IVКГ. Стадия атрофии р = 0,02 между 1ОКС и 1КГ; р = 0,01 между 111ОКС и 111КГ.
Стадия кишечной метаплазии р = 0,01 между 1ОКС и 1ССН; р = 0,01 между 1ОКС и 1КГ; р = 0,02 между 11ОКС и 11КГ.
возраста больных как с ОКС, так и со стабильной стенокардией напряжения.
Сочетание патологии пищеварительной и сердечнососудистой систем обусловлено однородностью патогенетических звеньев, вызывающих «окислительный стресс» путем активации фагоцитов, продуцирующих активные формы кислорода. Известно участие лейкоцитов как в развитии воспалительной реакции при адгезии на слизистой оболочке желудка
H. pylori, так и в обострении ИБС. H. pylori инициирует системный патологический процесс при хронических гастродуоденальных заболеваниях посредством индукции кислородных радикалов в фагоцитах и угнетения системы антиоксидант-ной защиты [10] с активацией гуморального звена иммунитета [11, 12].
Иммунологический ответ макроорганизма на инфицирование Helicobacter pylori характеризуется образованием про-воспалительных цитокинов, вырабатываемых лимфоцитами, инфильтрирующими слизистую оболочку желудка в ответ на микробную адгезию [13, 14]. В иммунной системе слизистых оболочек, структурной основой которых является mucosal-associated lymphoid tissue (MALT) — лимфоидная ткань, ассоциированная со слизистыми оболочками, MALT-лимфоциты постоянно мигрируют, следствием этого является генерализация иммунного ответа во всех слизистых оболочках, вне зависимости от очага антигенного стимула. В индуктивных зонах происходит презентация антигена, антигенпрезентирующие клетки и антигенреактивные Т- и В-лимфоциты поступают в лимфоциркуляцию, затем попадают в системный кровоток,
Таблица 4.
Сравнительная характеристика результатов морфологического исследования биоптатов слизистой оболочки луковицы ДПК обследованных больных (п/%)
Показатели (п=200) ОКС Острый коронарный синдром (n=75) ССН Стабильная стенокардия напряжения (n=75) КГ Отсутствие ИБС (n=50)
I > в т с £ с т От I е II Слабая III Средняя IV Сильная I > в т с £ с т От I е II Слабая III Средняя IV Сильная 1 > в т с £ с т От I е II Слабая III Средняя IV Сильная
Степень обсеменения Н. р. (цитология) 65 (86,7) 1 (1,3) 1 (1,3) 8 (1О,7) 7О (93,3) О 2 (2,7) 3 (4) 49 (98) О О 1 (2)
Степень обсеменения Н. р. (гистология) 8 (1О,7) 34 (45,3) 31 (41,3) 2 (2,7) 45 (6О) 21 (28) 8 (1О,7) 1 (1,3) 27 (54) 17 (34) 6 (12) О
Степень инфильтрации нейтрофилов 6 (8) 12 (16) 32 (42,7) 25 (33,3) 16 (21,3) 32 (42,7) 24 (32) 3 (4) 12 (24) 18 (36) 18 (36) 2 (4)
Степень инфильтрации мононуклеарных клеток О 16 (21,3) 39 (52) 2О (26,7) 19 (25,3) 28 (37,3) 22 (29,3) 6 (8) 8 (16) 21 (42) 15 (3О) 6 (12)
Стадия атрофии 13 (17,3) 41 (54,7) 19 (25,3) 2 (2,7) 46 (61,3) 18 (24) 1О (13,3) 1(1,3) 28 (56) 13 (26) 6 (12) 2 (4)
Стадия желудочной метаплазии 39 (52) 24 (32) 12 (16) О 54 (72) 14 (18,7) 6 (8) 1 (1,3) 4О (8О) 7 (14) 2 (4) 1 (2)
Наличие гиперплазии эпителия 51 (68) 34 (45,3) 21 (42)
Примечание: Степень обсеменения Н. р. (цитология) р = 0,02 между 1ОКС и 1КГ.
Степень обсеменения Н. р. (гистология) р = 0,00001 между 1ОКС и 1ССН; р = 0,00001 между 1ОКС и 1КГ; р = 0,02 между 11ОКС и 11ССН; р = 0,00001 между МЮКС и ШССН; р = 0,0004 между ШОКС и ШКГ.
Степень инфильтрации нейтрофилов р = 0,02 между 1ОКС и 1ССН; р = 0,01 между 1ОКС и 1КГ; р = 0,0003 между 11ОКС и 11ССН; р = 0,01 между 11ОКС и 11КГ; р = 0,00001 между IVОКС и IVССН; р = 0,0001 между ^ОКС и ^КГ. Степень инфильтрации мононуклеарных клеток р = 0,00001 между 1ОКС и 1ССН; р = 0,0003 между 1ОКС и 1КГ; р = 0,03 между 11ОКС и 11ССН; р = 0,01 между 11ОКС и 11КГ; р = 0,004 между ШОКС и ШССН; р = 0,01 между ШОКС и ШКГ; р = 0,002 между МОКС и МССН; р = 0,04 между МОКС и МКГ.
Стадия атрофии р = 0,00001 между 1ОКС и 1ССН; р = 0,00001 между 1ОКС и 1КГ; р = 0,0001 между 11ОКС и 11ССН; р = 0,001 между 11ОКС и 11КГ; р = 0,04 между ШОКС и ШССН; р = 0,04 между ШОКС и ШКГ.
Стадия желудочной метаплазии р = 0,01 между 1ОКС и 1ССН; р = 0,001 между 1ОКС и 1КГ; р = 0,04 между 11ОКС и 11ССН; р =
0,02 между 11ОКС и 11КГ; р = 0,03 между ШОКС и ШКГ.
Наличие гиперплазии эпителия р = 0,005 между ОКС и ССН; р = 0,004 между ОКС и КГ.
а оттуда мигрируют в собственную пластинку слизистой оболочки [15]. Инфильтрация полиморфно-ядерными лейкоцитами стимулируется как непосредственно H. pylori, которые выделяют водорастворимый белок, активирующий нейтрофилы, так и опосредовано, путем стимуляции секреции интерлейкина-8 эпителиоцитами желудка и запуском всего воспалительного каскада реакции активации комплемента через С3-рецепторы
с секрецией различных цитокинов, играющих ключевую роль в развитии «окислительного стресса» при обострении ИБС [16].
При Н. ру/ол-инфекции пищеварительного тракта персисти-рующая антигенная агрессия приводит к образованию значительного количества циркулирующих иммунных комплексов [17]. Возникает иммунная реакция, направленная против ми-
кроорганизма. Однако H. pylori вырабатывают супероксиддис-мутазу, препятствующую контакту с лейкоцитами, и каталазу, препятствующую фагоцитозу, которая нейтрализует Н2О2 в фагоцитарных вакуолях, и, таким образом, предохраняет микроорганизм от действия метаболитов реактивного кислорода. В то же время реактивные формы кислорода и миелопероксидаза активированных лейкоцитов повреждают эндотелий мелких сосудов и вызывают нарушения микроциркуляции, агрегацию кровяных пластинок [18].
При нестабильном течении ИБС в отличие от стабильного чаще выявляется хронический атрофический пангастрит, сопровождающийся нарушениями моторики, микроциркуляции и эрозиями слизистой оболочки желудка. Увеличение степени обсеменения H. pylori слизистой оболочки желудка и активности хронического гастрита, вне зависимости от наличия обострения ИБС, сопровождается угнетением антиоксидантной защиты на фоне повышения уровня циркулирующих иммунных комплексов и активизации процесса перекисного окисления липидов. Рост степени обсеменения H. pylori слизистой оболочки желудка у больных с нестабильным течением ИБС ассоциируется с развитием повторных коронарных событий в течение года наблюдения [19].
Изучение корреляционных связей морфологических показателей слизистой оболочки желудка, луковицы двенадцатиперстной кишки и лабораторных показателей периферической крови у пациентов с отсутствием в анамнезе гастродуоденальной и соматической патологии и считающих себя здоровыми, выявило, что прогрессирование местного активного воспаления слизистой оболочки желудка и ДПК, ассоциированное с инфекцией H. Pylor, приводит к усилению иммуновоспалительной реакции в системном кровотоке [20].
Данные корреляционного сравнительного анализа морфологического исследования биоптатов и гуморальных показателей больных ИБС позволили сделать вывод о наличии связи между прогрессированием инфекции H. pylori и развитием ИБС и зависимости течения ИБС от выраженности H. pylori-ассоциированного воспаления, увеличение которого является неблагоприятным фактором развития ОКС, а прогрессирующая инфекция H. pylori у больных ИБС — фактором хронического системного атерогенного воспаления, т.к. у больных с ОКС в системном кровотоке наблюдается генерализованная H. pylori-ассоциированная атерогенная воспалительная реакция с несостоятельностью иммуногуморальной противо-микробной защиты [21].
Прогрессирование хеликобактериоза, характеризующееся возрастанием степени обсеменения с распространением Helicobacter pylori на все отделы желудка и ДПК и вызываемое им активное хроническое воспаление слизистой оболочки, являются неблагоприятным фактором дестабилизации ишемической болезни сердца и ассоциируется с развитием острого коронарного синдрома.
ЛИТЕРАТУРА
1. Лазебник Л.Б., Царегородцева Т.М., Парфенов А.И. Иммунная система и болезни органов пищеварения. — Терапевтический архив. — 2004; 12:5-8.
2. Arbustini Е., Morbini P., Bello B.D. et al. From plaque biology to clinical setting. Am Heart J 1999; 138 (2 Pt 2): 55-60.
3. Kowalski М., Rees W., Konturek P.C. et al. Detection of Helicobacter pylori specific DNA in human atheromatous coronary arteries and its association to prior myocardial infarction and unstable angina. Dig Liver Dis 2002; 34 (6): 398-402.
4. Chmiela М., Wisniewska М., Miszczak А. et al. Enhanced humoral response to H.pylori or/and Chlamydia spp. as а distinctive trait of patients with coronary heart disease (CHD). Gut 2002; 51 (Supp1.2): А77.
5. Кратнов А.Е., Павлов О.Н. Хеликобактерная инфекция и состояние антиоксидантной защиты у больных с нестабильным течением ишемической болезни сердца. — Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2004; 5:4-9.
6. Jackson L., Britton J., Lewis S.A. et al. A Population-Based Epidemiologic Study of Helicobacter Pylori Infection and its Association with Systemic Inflammation. Helicobacter 2009; 14 (5): 460-465.
7. Kinjo K., Sato H., Shiotani I., Kurotobi T et al. Osaka Acute Coronary Insufficiency Study (OACIS) Group. Prevalence of Helicobacter pylori infection and its link to coronary risk factors in Japanese patients with acute myocardial infarction. Circ J 2002; 66 (9): 805-810.
8. Dixon М^., Genta R^., Yardley J.H. et al. Classification and grading of gastritis. The Updated Sydney System. Am. J. Surg. Pathol. 1996; 20 (10): 1161-1181.
9. Braunwald E., Jones R.H., Mark D.B. Diagnosing and Managing Unstable Angina. Circulation 1994; 89: 1449-1468.
10. Ивашкин В.Т. Гастродуоденальная патология и Helicobacter pylori. — Русский медицинский журнал, 1995; 2 (1): 18-19.
11. Ашкинази В.И., Маянская И.В., Толкачева Н.И., Абаджи-ди М.А., Степаненко С.Ф. Лейкоцитмодулирующая активность сыворотки крови у детей с гастроэнтерологическими заболеваниями. — Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология, 2003; 1: 81.
12. Вахрушев Я.М., Никишина Е.В. К характеристике показателей лейкоцитарной активности у больных эрозивным гастродуоденитом, инфицированных пилорическим Хеликобак-тером. — Российский гастроэнтерологический журнал, 1999; 2: 85.
13. Щербак В.А., Колесниченко Л.Р Динамика интерлейкинов при лечении детей, больных хроническим гастродуоденитом. — Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология, 2003; 1: 120-121.
14. Дубцова Е.А., Соколова Г.Н., Царегородцева Т.М. Содержание и прогностическое значение цитокинов при язвенной болезни. — Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология, 2003; 1: 90.
15. Беляков И.М. Иммунная система слизистых. — Иммунология, 1997; 4: 7-12.
16. Ланкин В.3., Тихазе А.К., Беленков Ю.Н. Свободнорадикальные процессы при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. — Кардиология, 2000; 7: 48-61.
17. Кононов А.В. Местный иммунный ответ на инфекцию Helicobacter pylori. Материалы 7-й сессии Российской группы по изучению Helicobacter pylori 27-28 мая 1998. — Нижний Новгород; 14-18.
18. Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. — М.: Триада-Х, 1998.
19. Павлов О.Н. Патогенез синтропии хеликобактериоза и ишемической болезни сердца. — Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2009; 3: 54-61.
20. Павлов О.Н. Корреляционные связи морфологических и гуморальных показателей при хеликобактериозе. — Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология, 2009; 4: 21-29.
21. Павлов О.Н. Инфекция Helicobacter pylori как фактор риска развития острого коронарного синдрома. — Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2010; 4: 59-70.
