CC BY
23
УДК 579.86:616.71-018.46-002.2-003.829.1-008.87
РЕЗУЛЬТАТЫ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ГНОЙНОГО ОЧАГА ВОСПАЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГЕМАТОГЕННЫМ ОСТЕОМИЕЛИТОМ
Людмила Валентиновна РОЗОВА, Зинаида Степановна НАУМЕНКО, Наталья Викторовна ГОДОВЫХ
ФГБУРНЦВосстановительная травматология и ортопедия им. академика Г.А. Илизарова Минздрава России
6400146, г. Курган, ул. Марии Ульяновой, 6
Проведено микробиологическое обследование 24 пациентов с диагнозом хронический гематогенный остеомиелит, взято 24 пробы, выделено 30 штаммов различных бактерий. Количественные микробиологические исследования выявили высокую микробную обсемененность ран у 75 % больных. Микрофлора в большинстве случаев (79,2 %) выделялась в монокультуре. Отличительной особенностью было доминирование стафилококков (70,0 %), причем Staphylococcus aureus - 63,3 %. Высокую чувствительность (71,4-90,9 %) стафилококки проявили к действию рифампицина, гентамицина, оксациллина, ципрофлоксацина. Установлено, что среди стафилококков удельный вес метициллинрезистентных S. aureus и S. epidermidis составил 19,0 и 9,5 % соответственно.
Ключевые слова: хронический гематогенный остеомиелит, микрофлора, антибиотикочувствительность.
Проблема лечения гнойных осложнений при заболеваниях опорно-двигательной системы, в том числе хронического остеомиелита, является актуальной. Острый гематогенный остеомиелит -острое воспаление костного мозга, характеризующееся вовлечением в патологический процесс всех элементов кости и нередко генерализацией процесса - в структуре хирургических заболеваний составляет 1,9 %, острых хирургических заболеваний детского возраста — 3,6 %, гнойно-воспалительных процессов — 12,2 % [2, 11, 12].
По данным литературы, частота перехода острого воспалительного процесса в хронический в России составляет от 6 до 14,2 % [1, 2]. Причины перехода острого остеомиелита в хронический многообразны и не всегда известны, к числу основных из них относятся расстройства регионального кровообращения, снижение им-мунозащитных сил организма, ошибки лечения, недостаточная антибактериальная терапия или антибиотикорезистентные штаммы возбудителей. Одним из важнейших моментов оперативного лечения является интраоперационная санация костной полости. Применяемые традиционные способы физической и химической антисепти-
ки не позволяют достичь полной стерильности костной полости и мягких тканей, а появление антибиотикорезистентной микрофлоры приводит к рецидиву остеомиелита даже при идеально выполненной операции [5, 9, 10].
Актуальность проблемы лечения хронического гематогенного остеомиелита нарастает в связи с широким распространением резистентных штаммов микроорганизмов со снижением эффективности антибиотикотерапии, угнетением иммунитета в результате необоснованного широкого применения лекарственных средств. Существует многоуровневая система (от ведения локальных исследований внутри стационаров до международных проектов) по эпидемиологическому мониторингу и изучению распространения резистентности у микроорганизмов. Необходимость микробиологического мониторинга связана с заметным расширением видового спектра микрофлоры, способной играть этиологическую роль в развитии гнойно-воспалительных заболеваний, в том числе остеомиелита. Доказано, что бактерии, ранее считавшиеся не способными вызывать заболевания у здорового человека, теперь нередко могут быть причиной гнойно-воспали-
Розова Л.В. - младший научный сотрудник научно-клинической лаборатории микробиологии и иммунологии Науменко З.С. - к.б.н., руководитель научно-клинической лаборатории микробиологии и иммунологии Годовых Н.В. - младший научный сотрудник научно-клинической лаборатории микробиологии и иммунологии, e-mail: [email protected]
тельных процессов различной локализации, что особенно отчетливо проявляется у иммуноком-прометированного контингента. Значительный рост антибиотикорезистентности возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний обусловливает необходимость постоянного эпидемиологического мониторинга, осуществления инфекционного контроля и совершенствования тактики применения антибиотиков в стационарах.
Цель настоящего исследования - изучение видового состава микроорганизмов и их антибио-тикочувствительности у больных хроническим гематогенным остеомиелитом в рамках микробиологического мониторинга возбудителей гнойной инфекции.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Проведено микробиологическое обследование 24 пациентов, поступивших на лечение в стационар с хроническим гематогенным остеомиелитом длинных трубчатых костей в стадии обострения. Возраст пациентов составлял от 8 до 63 лет, из них 4 - дети (мальчики), 20 - взрослые (13 мужчин и 7 женщин). В качестве объекта исследования в работе было использовано отделяемое из ран, из свищей (в дооперационном периоде) и из очага воспаления (во время операции). Исследования выполняли традиционным методом посева на плотные питательные среды: 5%-й кровяной агар, желточно-солевой агар, дифференциально-диагностическую среду Левина, посевы инкубировали в течение 20-24 ч в СО2-инкубаторе.
Микробиологические исследования включали определение общего микробного числа, видовую идентификацию и определение антибиотикочув-ствительности микроорганизмов как в соответствии с общепринятыми рекомендациями, так и при помощи баканализатора «WalkAway-40 Plus» (Siemens, Германия; регистрационный номер ФСЗ 2009/04060) с использованием микротест-систем [3, 6, 7]. Анализ данных по антибиотикорезистентности исследуемых штаммов осуществляли при помощи аналитической компьютерной программы WHONET 5,6.
Больными было подписано информационное соглашение на использование данных, полученных в результате исследования, без идентификации личности.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
При обследовании больных с хроническим гематогенным остеомиелитом взято 24 пробы, выделено 30 штаммов различных бактерий. Коли-
Неферментирующие грамотрицательные бактерии
16,6
Энтерококки { 6,7 % Г '
Рис. 1. Видовой состав возбудителей хронического гематогенного остеомиелита (%)
чественные микробиологические исследования выявили высокую микробную обсемененность ран (>1 х 105 КОЕ/мл) у 75 % больных. Необходимо отметить, что микрофлора в большинстве случаев выделялась в монокультуре: у взрослых в 75 %, у детей в 100 % случаев. Среди выявленных микроорганизмов преобладали грамположитель-ные виды - 76,7 % (рис. 1). Отличительной особенностью было доминирование стафилококков (70,0 %), причем Staphylococcus aureus выявлялся у 63,3 % больных. Заслуживает внимания тот факт, что у всех обследованных детей выявлен только S. aureus в монокультуре. Аналогичные результаты получены в других исследованиях, согласно которым основным возбудителем гематогенного остеомиелита является золотистый стафилококк (45,7-60 %) [4, 8]. Кроме S. aureus, у больных обнаружены другие виды бактерий, обусловливающих гнойно-воспалительный процесс: S. epidermidis - у двоих больных, энтерококки - также у двоих больных. У шести пациентов (все взрослые) выявлено 7 штаммов грамотри-цательных микроорганизмов (Escherichia coli, Enterobacter cloacae, Pseudomonas aeruginosa, Shewanella putrefaciens). Учитывая полученные результаты, можно предположить, что различные представители грамотрицательных микроорганизмов присоединяются в условиях длительного лечения заболевания.
Проанализированы данные антибиотико-грамм S. aureus. Среди изолированных штаммов золотистого стафилококка резистентных к ванкомицину и фузидину не обнаружено. Высокую чувствительность стафилококки проявили к действию рифампицина, гентамицина, оксацил-лина, ципрофлоксацина, к этим антибиотикам были чувствительны 71,4-90,9 % выявленных штаммов (рис. 2). К действию бензилпеницилли-на и эритромицина были устойчивы подавляющее большинство выделенных штаммов - 88,2 и 59,8 % соответственно. Устойчивость к пенициллину обусловлена способностью микробных кле-
Энтеробактерии 6,7 %
Рис. 2. Чувствительность к антибактериальным препаратам выявленных штаммов Staphylococcus aureus (%); пен - бензилпе-нициллин, ген - гентамицин, кли - клиндомицин, окс - оксацил-лин, тет - тетрациклин, риф - рифампицин, фуз - фузидин, цип - ципрофлоксацин, эр - эритромицин
ток к продукции бета-лактамаз. Установлено, что среди стафилококков удельный вес метициллин-резистентных S. aureus (MRSA) и S. epidermidis (MRSE) составил 19,0 и 9,5 % соответственно. Полирезистентные грамотрицательные микроорганизмы выявлены у четырех больных в ассоциации со стафилококком, причем у двух -с MRSA.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, проведенные лабораторные исследования показали, что в настоящее время основным возбудителем гнойного процесса при хроническом гематогенном остеомиелите является Staphylococcus spp. Приоритетным патогеном остается S. aureus, из них 19 % случаев - штаммы MRSA, которые выявляются как в монокультуре, так и в составе ассоциаций. Важную роль в хронизации гематогенного остеомиелита играют грамотрицательные микроорганизмы (кишечная палочка, энтеробактеры, синегнойная палочка и др.), частота обнаружения которых составляет 23,3 %. Изучение этиологической структуры хронического гематогенного остеомиелита, проведение мониторинга антибиотикорезистентности возбудителей с последующей разработкой схемы антибиотикотерапии дает возможность принять обоснованные решения как при консервативном, так и при хирургическом лечении остеомиелита.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Абаев Ю.К., Адарченко А.А., Зафранская М.М. Гнойная хирургия детского возраста: меняющиеся перспективы // Детская хирургия. 2004. (6). 4-7.
2. Бордиян С.Г., Малышев М.Г., Ширяев Н.Д. Особенности гематогенного остеомиелита у детей в архангельской области // Экология человека. 2006. (6). 37—40.
3. Добрынин В.М., Добрынина И.А., Кацалу-ха В.В. и др. Методические рекомендации по микробиологической диагностике раневых инфекций в лечебно-диагностических учреждениях армии и флота. СПб.: НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Пастера, 1999. 4—62.
4. Есина О.В., Штофин С.Г. Результаты хирургического лечения больных хроническим остеомиелитом с применением никелида титана // Сиб. мед. обозрение. 2010. 65. (5). 63—66.
5. Ишутов И.В., Алексеев Д.Г. Основные принципы озонотерапии в лечении пациентов с хроническим остеомиелитом // Вестн. эксперим. клинич. хирургии. 2011. 4. (2). 314—320.
6. Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений: Приказ № 535 МЗ СССР М., 1985. 126 с.
7. Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам: Методические указания МУК 4. 2. 1890 — 04 // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2004. 6. (4). 306—359.
8. Окулич В.К., Федянин С.Д., Плотников Ф.В. и др. Рациональное использование антибиотиков при лечении гематогенного и посттравматического остеомиелита // Новости хирургии. 2009. 17. 4. 65—67.
9. Сонис А.Г. Новое в диагностике и лечении остеомиелита: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Самара, 2010.
10. Хасанов А.Г., Нуртдинов М.А., Нигматзя-нов С.С., Сакаев Р.Ш. Результаты применения плазменных потоков в комплексном лечении хронического остеомиелита // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2010. 3. (3). 207-209.
11. Щитинин В.Е., Арапова А.В., Коровин С.А. Острый гематогенный остеомиелит у детей. М., 2000. 40 с.
12. Bonboeffer J., Haeberle B., Schaad U. Diagnosis of acute haematogenous osteomyelitis: 20 years experience // Swiss Med. Wkly. 2001. 131. 575-581.
THE RESULTS OF MICROBIOLOGICAL STUDY
ON THE INFLAMMATION PURULENT FOCUS IN PATIENTS
WITH CHRONIC HEMATOGENOUS OSTEOMYELITIS
Lyudmila Valentinovna ROZOVA, Zinaida Stepanovna NAUMENKO, Natal'ya Viktorovna GODOVYKH
Scientific Center for Reconstructive Traumatology and Orthopedy n.a. Academician G.A. Ilizarov
of Minzdrav of Russia
640014 Kurgan, Mariya Ul'yanova str., 6
Microbiological investigation of 24 patients with diagnosed long bone chronic hematogenous osteomyelitis in the exacerbation phase was carried out. 24 samples were taken, 30 strains of different bacteria were isolated. Quantitative microbiological investigations revealed high microbial dissemination of wounds in 75 % of patients. Microflora was isolated in monoculture in most cases - 79.2 %. Staphylococci domination (70.0 %) was a distinctive feature, and what is more, Staphylococcus aureus accounted for 63.3 %. Staphylococci were high sensitive to Rifampicin, Gentamicin, Oxacillin, Ciprofloxacin, and 71.4-90.9 % of the strains revealed were sensitive to these preparations. The density of Methicillin-resistant S. aureus and S. epidermidis among staphylococci has been established to be 19.0 and 9.5 %, respectively.
Key words: chronic hematogenous osteomyelitis, microflora, antibiotic sensitivity, antibioticograms.
Rozova L.V. - junior researcher of scientific clinical laboratory of microbiology and immunology Naumenko Z.S. - candidate of biological sciences, head of scientific clinical laboratory of microbiology and immunology
Godovykh N.V. - junior researcher of scientific clinical laboratory of microbiology and immunology, e-mail: [email protected]
