Результаты лечения дуоденальной непроходимости у новорожденных Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.342-002-053.31-089.8

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ДУОДЕНАЛЬНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ У НОВОРОЖДЕННЫХ

Н. М. Ростовцев 1, П. Г. Бабошко 1, В. Н. Базалий 1, И. А. Абушкин 2, А. Н. Котляров 2, М. Е. Ядыкин 1, Б. Х. Мустакимов 1, О. В. Лапин 1

1 ГБУЗ ЧОДКБ, г. Челябинск, Россия

2 ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России, г. Челябинск, Россия

Ключевые слова: новорожденные, дуоденальная непроходимость, антенатальная диагностика, лечение

Аннотация. В статье представлен опыт лечения 61 новорожденного с дуоденальной кишечной непроходимостью за последние 5 лет. Дуоденальная непроходимость антенатально диагностирована у 23 (39,6 %), не определен порок у 35 (60,4 %). Частота сочетанных пороков составила 27,9 %. Основной анатомической причиной дуоденальной непроходимости были нарушения ротации и фиксации кишечника и кольцевидная поджелудочная железа (44,2 % и 21,4 % соответственно). Определены сроки предоперационной подготовки. Рассмотрены варианты хирургической коррекции порока. Операцию по технологии K. Kimura считаем наиболее физиологичной, так как она позволяет сократить сроки восстановления пассажа по кишечнику уже с 5-х суток послеоперационного периода.

RESULTS OF NEONATAL DUODENAL OBSTRUCTION TREATMENT

N. M. Rostovtsev 1, P. G. Baboshko 1, V. N. Bazalyi 1, I. A. Abushkin 2, A. N. Kotlyarov 2, M. E. Yadykin 1, B. Kh Mustakimow 1, O. V. Lapin 1

1 SBHCI CRPCH, Chelyabinsk, Russia

2 SUSMU, Chelyabinsk, Russia

Keywords: newborns, duodenal obstruction, antenatal diagnostics, treatment

Abstract. This article presents an experience of treatment of 61 newborns with Duodenal Obstruction for last 5 years. Duodenal Obstruction has been diagnosed in antenatal period in 23 cases (39,6 %), and hasn't been diagnosed in 35 cases (60,4 %). Freguency of associated malformations is 27,9 %. Ring-shaped pancreas, disorders of intestinal rotation and fixation are the main anatomical cause of Duodenal Obstruction (21,4 % and 44,2 % correspondingly). Timing of preoperative preparation has been determinated. Variations of malformation surgical correction have been examined. K. Kimura's technigue for surgical treatment is considered to be the most physiological, due to reduction of intestine passage recovery timing to 5 days of postoperative period.

Актуальность. Врожденная кишечная непроходимость (ВКН) — один из самых частых пороков развития, требующих оказания экстренной помощи [2, 9]. Частота рождения детей с пороками желудочно-кишечного тракта составляет 1 : 6000 новорожденных. Дуоденальная непроходимость встречается в два раза чаще, чем атрезия пищевода и диафрагмальная грыжа, и в три раза чаще болезни Гиршпрунга [5]. Это объясняется не столько увеличением

их количества, сколько улучшением качества диагностики, как внутриутробно, так и в периоде новорожденности [4, 6]. Дискутируются многие аспекты диагностики и лечения дуоденальной непроходимости (ДН), появилась возможность использования ультразвуковой диагностики и КТ в пренатальном периоде [1, 7]. Ранняя пренатальная диагностика порока более чем у 80-87 % пациентов позволяет перевести ребенка в специализированный стационар еще

до развития первых проявлений непроходимости и осложнений [3, 8].

Цель исследования. Изучить возможности пренатальной диагностики, частоту и структуру дуоденальной непроходимости, улучшить качество оказания специализированной помощи и результаты лечения.

Материалы и методы. За 5-летний период в клинике находился на лечении 61 новорожденный с ДН. Распределение детей по полу было примерно одинаковым — 33 (54,1 %) девочки

Перевод части новорожденных в хирургическую клинику затягивался до 3 и более суток у 5 новорожденных. При поступлении детям проводили полное клинико-лабораторное и инструментальное обследование (ЭХО-ЭГ, ЭХО-КГ, ЭКГ, УЗИ, обзорная и контрастная рентгенография, ФГДС). При проведении предоперационной подготовки особое внимание уделяли волемическому состоянию, коррекции КЩС, газового состава крови (ИВЛ), периопе-рационной антибиотикопрофилактике. В настоящее время экстренность оперативного вмешательства пересмотрена, практически отказались

и 28 (45,9 %) мальчиков. Средний срок геста-ции составил 37,6 недели. Скрининговое УЗИ проводили в I, II и III триместре беременности при внутриутробной диагностике у 58 беременных, при этом установлен диагноз ДН только у 23 (39,6 %), не определен порок у 35 (60,4 %). Родились доношенными 63,9 %, детей с ЗВУР — 22 (36,1 %). У 44 (72,1 %) новорожденных ДН наблюдалась как изолированный порок развития, сопутствующая патология — у 17 (27,9 %) в виде иных пороков развития (табл. 1).

от его проведения в первые сутки с целью коррекции указанных нарушений. В среднем продолжительность предоперационной подготовки составила (24 ± 0,2) часа.

Результаты и обсуждение. Интраоперацион-ной причиной ДН явились: синдром Ледда и варианты изолированной мальротации — у 26 (42,6 %), кольцевидная поджелудочная железа — у 13 (21,3 %), полная и неполная мембрана 12-перстной кишки — у 9 (14,7 %), атрезии и стенозы — у 6 (9,8 %); аберрантный сосуд и пе-ридуоденальный спаечный процесс наблюдали у 8 (11,9 %) больных (табл. 2).

Таблица 1. Частота сочетанных пороков развития у обследованных больных

Сочетанные пороки Частота порока, %

ВПС 10 (16,4 %)

Синдром Дауна 5 (8,2 %)

Болезнь Гиршпрунга 2 (3,2 %)

Атрезия пищевода 2 (3,2 %)

Незаращение желточного протока 1 (1,6 %)

Омфалоцеле 1 (1,6 %)

Атрезия заднего прохода 1 (1,6 %)

Муковисцидоз 1 (1,6 %)

Добавочный рудиментарный палец 1 (1,6 %)

Таблица 2. Структура дуоденальной непроходимости и послеоперационная летальность у обследованных больных

Анатомические причины дуоденальной непроходимости Количество новорожденных, % По слеоперационная летальность, %

Незавершенный поворот кишечника (в том числе синдром Ледда) 27 (44,2 %) 4 (14,8 %)

Кольцевидная поджелудочная железа 13 (21,4 %) 4 (30,7 %)

Полная и/или неполная мембрана 12-перстной кишки 9 (14,7 %) 1 (11,1 %)

Атрезия 12-перстной кишки 6 (9,8 %) 2 (30 %)

Аберрантный сосуд 2 (3,3 %) 0

Кольцевидная ПЖЖ, мальформация 1 (1,6 %) 1 (100 %)

Мембрана 12-перстной кишки, мальформация 3 (4,9 %) 0

Всего 61 12 (19,6 %)

У 4 пациентов наблюдали смешанные причины ДН (кольцевидная поджелудочная железа и мальротация, полная или неполная мембрана сочеталась с синдромом Ледда).

Вид вмешательства определяли операционные находки. При атрезии 12-перстной кишки, кольцевидной поджелудочной железе, аберрантном сосуде приоритетным было выполнение прямого дуодено-дуодено анастомоза по технологии К. Ютига (12) и/или дуодено-дуодено анастомоз «бок в бок» по Кохеру (6); дуодено-еюно анастомоз выполнен 5 пациентам. Иссечение мембраны — у 12, рассечение тяжей брюшины и мобилизация 12-перстной кишки по Кохеру — у 27. В последние 3 года выполняли анастомоз по технологии К. Ютига, при котором создается ромбовидный несмыкающийся тип кишечного соустья, что сокращает сроки восстановления пассажа по желудочно-кишечному тракту уже с 5-х суток послеоперационного периода, а окон-

Таблица 3. Сравнительная характеристика рез; у новорожденных

чательный переход на полное энтеральное питание происходит на 10-е сутки в отличие от больных, у которых выполняли дуодено-дуодено анастомоз «бок в бок» по Кохеру (7-15-е сутки) или дуодено-еюно анастомоз (8-20-е сутки). Операцию при выполнении обходного дуоде-но-дуодено анастомоза завершали проведением интестинального зонда ниже линии анастомоза для осуществления нутритивной поддержки в раннем послеоперационном периоде, который у детей с ДН сопровождается длительным и медленно купирующимся парезом 12-перст-ной кишки и желудка. Капельное питание полуэлементными смесями начинали на 2-3-й день. Прекращали после полного восстановления мо-торно-эвакуаторной функции желудка и 12-пер-стной кишки (ДПК) — обычно на (16 ± 3) сутки. Нами проведен сравнительный анализ результатов лечения больных в зависимости от результатов антенатальной диагностики (табл. 3).

[ьтатов лечения дуоденальной непроходимости

Параметры ДН, диагностируемые пренатально (п = 23) Не диагностированные антенатально ДН (п = 38)

Продолжительность нахождения в стационаре (койко-день) 30 39,6

Длительность предоперационной подготовки (часы) 17,5 27,9

Длительность ИВЛ (сутки) 5,2 11,2

Продолжительность парентерального питания (сутки) 13,6 24,1

Окончание таблицы 3

Параметры ДН, диагностируемые пренатально (n = 23) Не диагностированные антенатально ДН (n = 38)

Начало энтерального питания (сутки) 6,6 17,7

Частота осложнений 6 (26,1 %) 16 (42,2 %)

Летальность 5,3 % 15,1 %

В ходе сравнения и анализа этих групп установлено влияние пренатальной диагностики на сроки проведения операции. У больных, у которых диагноз установлен антенатально, операция выполнялась в среднем через 1,8 сут., в случае отсутствия — 4,5 сут. Установлена прямая зависимость ранней антенатальной диагностики и результата лечения. В качестве критериев сравнения выбраны следующие показатели: сроки операции, продолжительность предоперационной подготовки, интенсивной терапии и парентерального питания в реанимационном отделении, длительность ИВЛ и пареза ДПК и желудка (оценивалась по началу энтерального питания).

Необходимо учесть, что осложнения в 9 случаях из 22 были обусловлены не интра- или послеоперационными осложнениями, а возникли вследствие поздней диагностики, тяжелой сопутствующей патологии, развития тяжелого сепсиса и СПОН. Среди осложнений наиболее частой причиной — 15 (68,1 %) были гнойно-септические; несостоятельность анастомоза, рецидив непроходимости отмечены нами у 7 (31,9 %). Послеоперационная летальность составила 18,4 %.

Выводы:

1. Дуоденальная непроходимость в 72,1 % случаев наблюдается как изолированный порок развития, в 27,9 % она сочетается с другими пороками.

2. Антенатально ДН диагностируется лишь у 36,9 % обследованных беременных женщин, что обуславливает позднюю диагностику порока, сказывается на сроке проведения операции и, как следствие, на результатах лечения.

3. Наиболее физиологичным является выполнение анастомоза по технологии Kimura.

Литература

1. Гераськин А. В., Мокрушина О. Г., Деруно-ва В. И. Хирургические аспекты лечения дуоде-

нальной непроходимости у новорожденных // Детская хирургия. — 2010. — № 1. — С. 39-42.

2. Грона В. Н., Журило И. П., Перунский В. П., Лепихов П. А. Нарушения фиксации и ротации кишечника у новорожденных // Клиническая и оперативная хирургия. — 2007. — Т. 6, № 3. — С. 29-33.

3. Дерунова В. И., Галкина Я. А., Мокрушина О. Г., Гераськин А. В. Результаты лечения дуоденальной непроходимости у новорожденных // Детская больница. — 2012. — № 2. — С. 23-28.

4. Дерунова В. И., Галкина Я. А., Мокрушина О. Г., Гераськин А. В. Отдаленные результаты хирургического лечения дуоденальной непроходимости у новорожденных // Детская хирургия. — 2011. — № 5. — С. 25-28.

5. Саввина В. А., Варфаломеев А. Р., Охлопков М. Е., Николаев В. Н. Врожденная кишечная непроходимость: выбор хирургической тактики и техника кишечного шва // Дальневосточный мед. журн. — 2012. — № 4. — С. 1-4.

6. Bax N. M., Ure B. N., Van der Zee D. S., Van Tuiye I. Laparoscopic duodenoduodenostomy for duodenal atresia // Surg. Endosc. — 2001. — Vol. 15, № 2. — P. 373-376.

7. Melissa S., Keith A., Jason C. et al. Neonatal outcomes associated with intestinal abnormalities diagnonosed by fetal ultrasound // J. Pediatr. Surg.

— 2009. — Vol. 44, № 1. — P. 71-75.

8. Cohen-Oversbeek T. E., Grijseels E. W. N., Niemejer N. D. et al. Isolated or non-isolated duodenal obstruction: prenatal outcome following prenatal or postnatal diagnosis // Ultrasound Obstet. Gynec. — 2008. — Vol. 32, № 2. — P. 784-792.

9. Rothenberg S. S. Laparoscopic duodenoduodenostomy for duodenal obstruction in infants and children //J. Pediatr. Surg. — 2002. — Vоl. 37, № 7.

— P. 234-242.