CC BY
0
I ГЕМАТОЛОГИЯ ИТРАНСФУЗИОЛОГИЯ | RUSSIAN JOURNAL OF HEMATOLOGY AND TRANSFUSIOLOGY (GEMATOLOGIYA I TRANSFUSIOLOGIYA) | 2024; TOM69; №2 |
Магомедова А. У.1, Мангасарова Я. К.1, Кравченко С. К.1, Звонков Е. Е.1, Мисюрина А. Е.1, Бабаева Ф. Э.1, Марголин О. В.1, Фастова Е. А.1, Горенкова Л. Г.1, Багова М. О.1, Нестерова Е. С.1, Моисеева Т. Н.1, Ковригина А. М.1, Обухова Т. Н.1, Двирнык В. Н.1, Марьина С. А.1, Гальцева И. В.1, Данишян К. И.', Костина И. Э.1, Судариков А. Б.1, Клясова Г. А.1, Куликов С. М.1, Чабаева Ю. А.1, Зинина Е. Е.2, Крючкова И. В.3, Сизикова С. А.3, Сергеевичева В.В.3, Ксензова Т. И/, Аникина Е. В.4, Шелехова Т. В.5, Аржанухина О. Ю.5, Капланов К. Д.6, Константинова Т. С.7, Сердюк О. Д.8, Сычева Т. С.9, Чагорова Т. В.10, Анчукова Л. В.", Дзарасова О. Д.12, Паровичникова Е. Н.1
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ НОДАЛЬНОЙ ДИФФУЗНОЙ В-КЛЕТОЧНОЙ КРУПНОКЛЕТОЧНОЙ ЛИМФОМОЙ (ДВККЛ) (ДАННЫЕ МНОГОЦЕНТРОВОГО РАНДОМИЗИРОВАННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ) www.dinicaltrials.gov N0102842931
1ФГБУ«НМИЦ гематологии» Минздрава России,г. Москва, 2Сургутская окружная клиническая больница, г. Сургут, 3ФГБУ «Научно-исследовательский институт фундаментально-клинической иммунологии», г. Новосибирск, 4Областная клиническая больница №1,г. Тюмень, 5Клиника профпатологии и гематологии, г. Саратов, 6ГКБ им. Боткина ДЗМ, 7Областной гематологический центр, г. Екатеринбург, 8Клинический онкологический диспансер № 1, г. Краснодар, 9ГБУЗ АО «Областная клиническая больница», г. Астрахань, 10Новосибирский гематологический центр, вологодская областная больница, г. Вологда, 12Республиканская клиническая больница, г. Владикавказ
Введение. Стандартной терапией у больных диффузной В-клеточной крупноклеточной лимфомой (ДВККЛ) является R-CHOP/R-DA-EPOCH. В группе промежуточного и высокого риска результаты неудовлетворительные. В ФГБУ «НЖИЦ гематологии» с 2002 г этим больным проводится терапия R-mNHL-BFM-90.
Цель работы. Сравнить эффективность и токсичность программы R-mNHL-BFM-90 и R-DA-EPOCH21 в многоцентровом рандомизированном исследовании у взрослых больных нодальной de novo ДВККЛ, без дальнейшегоуточнения (БДУ).
Материалы и методы. С февраля 2015 г. по 30 июня 2022 г. для рандомизации были оценены 164 больных, а рандомизированы 146 из 13 учреждений России. Критерии включения: впервые диагностированная нодальная де novo ДВККЛ, БДХ промежуточный и высокий риск по AalPI, возраст 18—60 лет. С нодальной ^ novo ДВККЛ, БДУ оказались 89 больных (табл. 1). Были рандомизированы на: R-DA-EPOCH - 20, R-DAEPOCH+ауто-ТГСК - 21, R-mNHL-BFM-90 -21 и R-mNHL-BFM-90+ ауто-ТГСК — 27 больных. Протокол лечения.
Рис. 1. Общая выживаемость больных нодальной de novo ДВККЛ, БДУ
1.0
а 0 9 н
U
1 0.8 0>
g0.7
1 0 6 л
S 0.5
ni
>i 0 4 s
2 0.3 ю
S 0.2
и S lû 0 .1
0.0
V; 11 ' "" "..... Il 'il :!' lï 'il 3-94% A- si"? .
уТ 1-81%
2-69%
р = 0.07
ï—г
1 - промежуточный риск R-DA-EPOCH
2 • высокий риск R-DA-EPOCH
3 - промежуточный риск R-mNHL-BFM-90
4 • высокий риск R-mNHL-BFM-90
-т-1—!—I—г
72 78 84 90 96
"I-Ï-!-Г
12 18 24 30 36 42 48 54 60
месяцы
s
Все больные получили в 1-3-й дни предфазу. Модифицированный протокол R-mNHL-BFM-90: 4-6 цикла с ритуксимабом (блоки А-В) либо все то же плюс R-BEAM с ауто-ТГСК на 7-й день. Начало очередного курса на 22 день. Курс RDA-EPOCH: 4—6 цикла либо все то же плюс R-BEAM с ауто-ТГСК на 7-й день. Если после 4—6 циклов достигнута ПР, наблюдали, если нет-2 курса DHAP, далее наблюдение (если ПР) либо ауто-ТГСК либо другую терапию «спасения». Профилактику нейролейкемии интратекальным введением препаратов и лучевую терапию на остаточные образования не проводили ни на одном протоколе. Статистический анализ проводили с помощью процедур пакета SAS 9.4.
Результаты и обсуждение. Для оценки эффективности терапии 4 группы объединены в две: R-DA-EPOCH-21 и R-mNHL-BFM-90. Роль ауто-ТГСК оценить не удалось из-за невыполнимости протокола. На момент окончания 4—6 циклов R-DA-EPOCH-21 ПР была достигнута у 29 (70,7%), 4P — у 7 (17,1%), прогрессия была у 3 (7,3%) больных, перевели на терапию 2-й линии DHAP 10 (24,5%) больных, летальность составила 4,9% (табл. 2). Из 48 пациентов на R-mNHL-BFM-90 ПР была достигнута у 45 (93,8%), летальность составила 6,2%. В группе промежуточного риска результаты сопоставимы на обеих индукционных программах. На терапии R-DA-EPOCH-21 в группе высокого риска были 3 прогрессии, ПР только у 18 (62%), а перевод на 2-ю и последующие линии — у 9 (31%) больных (табл.3). Пятилетняя ОВ больных в группе промежуточного риска на R-mNHL-BFM-90 составила 94%, на R-DA-EPOCH-21 -88%, в группе высокого риска 91% и 76% соответственно (p=0,23) (рис. 1). Пятилетняя БСВ больных в группе промежуточного риска на R-mNHL-BFM-90 составила 94%, на R-DA-EPOCH-21 - 81%, в группе высокого риска — 91 и 69% соответственно (p=0,07) (рис. 2). Гематологическая и негематологическая токсичность была приемлемой на обеих программах. Но нейтропеническая лихорадка и тром-боцитопения 3—4 степени были выше на блоковой терапии.
Заключение. Нодальная де novo ДВККЛ, БДУ курабельное заболевание, для которого характерно достижение длительных полных ремиссий. Терапия R-DA-EPOCH-2 в группе высокого риска неэффективна.
Таблица 1. Характеристика больных нодальной de novo ДВККЛ, БДУ
Рис. 2. Бессобытийная выживаемость больных нодальной de novo ДВККЛ, БДУ
Показатели/всего п=89 (100%) R-DA-EPOCH ±auto-HSCT п=41 (%) R-mNHL-BFM-90 ±auto-HSCT n=48 (%) Р
Возраст, лет медиана (диапазон) 49(18-65) 49(18-65) 0,60
Пол, п (%) М Ж 23(56,1%) 18(43,9%) 32 (66,7%) 16(33,3%) 0,38
Стадии: II (bulky diseases) III IV 2(5,1%) 9(23,1%) 30 (73%) 4 (8,3%) 13(27,1%) 31 (64,6%) 0,72
ECOG >2 38 (93%) 41 (85%) 0,74
Поражение к/м 3 (8,6%) 5(11,4%) 1,0
Нейролейкемия Интратумор 0 0 1 (2%) 0
ЛДГ>нормы медиана (диапазон) 34 (83%) 560 (380-37778) 42 (88%) 705 (280-4606) 0,85
MUM1 + MUM1- Нетданных 35 (85%) 4(10%) 2 (5%) 40 (83%) 7(15%) 1 (2%) 0,78
AalPI 1 2 3 0 12 (29,3%) 29 (70,7%) 1 (2,1%) 15(31,2%) 29 (70,7%) 0,90
НМИЦ гематологии Регионы РФ 24 (58,5%) 17(41,5%) 26 (54,2%) 22(45,8%) 0,83
При л о ж ен и е 1
Таблица 2. Эффективность индукционных протоков R-DA-EPOCH и R-mNHL-BFM-90 у больных нодальной de novo ДВККЛ, БДУ
Показатели R-DA-EPOCH п=41 R-mNHL-90 п=48 Р
Летальность 2 (4,9%) 3 (6,2%]
Прогрессия 3 (7,3%] 0
Полная ремиссия 29 (70,7%] 45 (93,8%] 0,0007
Частичная ремиссия 7(17; 1%) 0
Рецидив 0 0
Переводна РНАР 10(24,5%] 0 0,0014
Таблица 3. Эффективность индукционных протоков R-DA-EPOCH и R-mNHL-BFM-90 убольных нодальной de novo ДВККЛ, БДУ су четом прогностического индекса
Показатели промежуточный риск R-DA-EPOCH п=12 ВЫСОКИЙ риск R-DA-EPOCH п=29 промежуточный риск R-mNHL-BFM-90, п=16 ВЫСОКИЙ риск R-mNHL-BFM-90 п=32 Р
Летальность 0 2 (6,9%] 1 (6,3%] 2 (6,3%]
Прогрессия 0 3(10,3%] 0 0
Полная ремиссия 11 (91,7%] 18(62,0%] 15(93,7%] 30 (93,7%] 0,0167
Частичная ремиссия 1 (8,3%] 6 (20,7%] 0 0
Перевод на РНАР и последующие линии терапии 1 (8,3%] 9(31%] 0 0 0,0014
Малолеткина Е. С., Лазарева О. В., Паровичникова Е. Н. ФИНАНСОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ВНЕДРЕНИЯ И РЕАЛИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ В ГЕМАТОЛОГИИ
ФГБУ«НМИЦгематологии» Минздрава России
Введение. В последние годы большое внимание уделяется вопросам медицинской реабилитации при различных заболеваниях. Заболевания системы крови (ЗСК) — многообразие заболеваний как опухолевого, так и неопухолевого генеза. Благодаря современным достижениям в диагностике и лечении ЗСК продолжительность жизни пациентов увеличилась. Однако путь пациента с ЗСК к стойкой безрецидивной жизни не легок и требует наиболее раннего начала проведения медицинской реабилитации (ЖР), порой уже на этапе диагностики заболевания. Новость о тяжелой болезни и необходимости длительного лечения влияют не только на физическое состояние, но и на психологию поведения пациента, что меняет его место и роль в социальной жизни. А ведь более 50% успеха лечения любого заболевания составляет положительный настрой пациента. Поэтому как нигде вопросы психолого-социальной реабилитации актуальны в гематологии.
Цель работы. Оценить финансовые возможности реализации ЖР в гематологии.
Материалы и методы. Проанализированы нормативно-правовые документы, регламентирующие организацию и финансирование ЖР
в 2023 г.
Результаты и обсуждение. Программой государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи в 2023 годуутверждены клинико-статистические группы (КСГ) на оплату специализированной
медицинской помощи по ЖР при соматических заболеваниях в условиях круглосуточного стационара (8137011—8137.013) и дневного стационара (¿э37.007, ¿э37.008), в рамках которых могут быть оказаны: услуги по ЖР пациента с заболеваниями лимфоидной и кроветворной ткани; услуги по ЖР пациента, перенесшего химиотерапию; услуги по ЖР пациента, перенесшего лучевую терапию; услуги по ЖР пациента с нарушениями, вовлекающими иммунный механизм. Также ЖР пациентам с ЗСК может быть оказана по КСГ: при заболеваниях или состояниях центральной нервной системы (например, осложнения течения или лечения ЗСК в виде инсульта); при заболеваниях или состояниях опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы (например, состояние после выполнения ортопедических операций пациентам с гемофилией). Оплата ЖР в амбулаторныхусловиях осуществляется вне подушевого норматива финансирования — за соответствующую единицу объема медицинской помощи (комплексное посещение — 10—12 посещений).
Заключение. Несмотря на ежегодноувеличивающиеся возможности финансирования медицинской реабилитации, в гематологии она практически отсутствует. Для развития ЖР при ЗСК необходим пересмотр клинических рекомендаций в части этого раздела, проведение инициативной работы главных специалистов гематологов по организации ЖР пациентам с ЗСК, а также подготовка специалистов не только в области психоонкологии, но и патопсихологии при ЗСК.
Мангасарова Я. К., Магомедова А. У., Марголин О. В., Нестерова Е. С., Горенкова Л. Г., Багова М. О., Абдурашидова Р. Р., Габеева Н. Г., Кравченко С. К., Куликов С. М., Чабаева Ю. А., Звонков Е. Е., Паровичникова Е. Н.
СРАВНЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИАСТИНАЛЬНОЙ В-КЛЕТОЧНОЙ КРУПНОКЛЕТОЧНОЙ
ЛИМФОМОЙ ПО ПРОТОКОЛАМ «РМВЬ-2007» И «РМВЬ-2013»
ФГБУ«НМИЦгематологии» Минздрава России
Введение. Первичная медиастинальная B-клеточная крупноклеточная лимфома (ПЖВКЛ) является агрессивной лимфомой с частотой встречаемости 0,05—2 случая на 1 млн. населения. Болеют преимущественно молодые женщины. Для ПЖВКЛ характерен благоприятный прогноз для жизни в случае достижения полной ремиссии и крайне неудовлетворительные исходы при развитии рецидива заболевания.
Цель работы. Оценить эффективность различных схем терапии ПЖВКЛ, в том числеу беременных.
Материалы и методы. Исследования были выполнены с 2007 по 2023 г. В них были включены 238 пациентов с ПЖВКЛ, из них 17 (7,1%) женщинам диагноз был установлен в период беременности. Жедиана возраста пациентов составила 34 года (18-76), преобладали женщины, соотношение жен : муж, 2:1. Лечение проводили по протоколу «РМВЬ-2007» основанного на использовании высо-кодозной импульсной химиотерапии m-NHL-BFM-90+/— R (2007— 2012 гг., n=67 (28,1%)) и «РМВЬ-2013» с ПЭТ-адаптированой стратегией терапии, в основе которой находилась схема R-DA-EPOCH (2013-2023 гг., я = 154 (64,7%)). Женщинам во II и III триместре беременности (ТБ) с диагнозом ПЖВКЛ проводили химиотерапию
В 15 (6,3%) случаях ПО схеме УАСОР-В (2009-2012 гг л=5 (2,1%)) и ОА-ЕРОСН+АЯ (2013-2023 гг., «=10 (4,2%). В 2 (0,8%) наблюдениях химиотерапия проводилась после родов/аборта по медицинским показаниям.
Результаты и обсуждение. При медиане наблюдения 72 мес. (8—196) пятилетняя общая выживаемость (5-ОВ) и безрецидивная выживаемость (БРВ) составила 92 и 86% соответственно. Протокол «РМВЬ-2007» и «РМВЬ-2013» позволили достигнуть 5-ОВ и 5-БРВ 92% и 82, 93 и 88% соответственно. Все женщины диагноз ПЖВКЛ, которым верифицирован в период беременности живы и находятся в полной ремиссии заболевания. Все рожденные дети, матерям которых проводили химиотерапию в период беременности, здоровы и без пороков развития. Все неблагоприятные события, связанные с ПЖВКЛ, были представлены ранними рецидивами или прогрессией заболевания и констатировались в 31 (13,4%) наблюдении. Рецидивы разделялись по локализации процесса, а именно с или без вовлечения ЦНС, что являлось принципиальным при выборе протокола терапии. Изолированное поражение ЦНС наблюдалось в протоколе РМВЬ-2007 и РМВЬ-2013 в 4 (1,7%) случаях. Во всех остальных случаях 27 (11,3%) рецидивов заболевания были генерализованными. Повторная
