CC BY
28
УДК: 616.366-002. 1: 616.381-072.1-089
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ
Б.Н.ШАМИРЗАЕВ, Ш.Д.АЧИЛОВ
Results of laparoscopic cholecystectomy at the patients with acute cholecystitis
B.N.SHAMIRZAEV, S.D.ACHILOV
Центральный военный клинический госпиталь Министерства обороны РУз
Проанализированы результаты лечения 204 больных острым холециститом, из которых 109 выполнена лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ), 95 - традиционная холецистэктомия (ТХЭ). Сделаны выводы, что количество интра- и послеоперационных осложнений после ЛХЭ на порядок меньше, чем после ТХЭ, что оказывает положительное влияние на качество жизни оперированных больных.
We analyse results 204 patients entered clinic with sharp cholecystitis. From them 109 patients was executed laparoscopic cholecystectomy (LCE) and 95 traditional cholecystectomy (TCE). On the basis of the carried spent analysis the conclusions were made, that intraoperation and postoperative of complication the patients after LCE on the order have less than after TCE, that is evidently reflected in quality of life to operated of the patients.
Ключевые слова: острый холецистит, лапароскопическая холецистэктомия, тралииионная холецистэктомия.
Хирургическое лечение желчнокаменной болезни (ЖКБ) остается одной из актуальных проблем медицины [10].
Несмотря на появление новых хирургических технологий, многие аспекты этой проблемы продолжают вызывать споры [3-5].
В настоящее время холецистэктомия занимает первое место среди операций в плановой абдоминальной хирургии [1,4,5]. Во многих клиниках мира число лапароскопических холецистэктомий даже при остром холецистите превышает 90% [2,3,6,7].
В последние годы показания к лапароскопическим операциям при заболеваниях желчного пузыря и желче-выводящих протоков значительно расширились. В то же время авторы отмечают недостатки интраоперационной диагностики, травмы протоков при неосложненном и осложненном холецистите; трудности холецистэктомии при инфильтратах, склеротических процессах гепатопан-креатодуоденальной зоны (ГПДЗ), холедохолитиазе, синдроме Мириззи, холецисто-интестинальных свищах, высокий процент тромбоэмболических осложнений (ТЭО) при лапароскопических операциях.
Цель нашего исследования: сравнительный анализ результатов хирургического лечения больных острым холециститом, оперированных лапароскопическим и традиционным методами.
Материал и методы
Проанализированы результаты лечения 204 больных Таблица 1. Распрелеление больных по возрасту
Возраст больных, лет ЛХЭ ТХЭ Всего
До 20 1 1 2
21 - 30 19 5 24
31 - 40 20 16 36
41 - 50 28 16 44
51 - 60 22 37 59
61 - 70 14 16 30
71 год и старше 5 4 9
Всего 109 95 204
острым холециститом в возрасте от 16 до 79 лет, из них 161 (78,9%) женщина и 43 (21,1%) мужчины (табл.1). 109 больных, у которых осуществлена лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ), составили 1-ю группу, 95 пациентов, у которых выполнялась традиционная холецистэк-томия (ТХЭ), были включены во 2-ю группу. Катаральный холецистит наблюдался у 72 (35,3%) больных, острый флегмонозный - у 84 (41,2%), острый гангренозный - у 48 (23,5%) (табл.2).
У половины больных при ЛХЭ и ТХЭ желчный пузырь был отключен. Околопузырные абсцессы отмечались у 4 больных, по 2 в каждой группе. Пузырно-холедохеаль-ные и пузырно-дуоденальные свищи диагностированы у 3 больных 1-й и у 1 - 2-й группы.
Серозный и серозно-фибринозный местный, ограниченный перитонит диагностирован у 10 больных 1-й и у 2 - 2-й группы. Но это не достоверный показатель, так как выявить незначительное количество серозного выпота в брюшной полости во время лапаротомии удается не всегда.
Всем больным при поступлении выполнялись общеклинические, биохимические анализы крови и мочи, коагу-лограмма, электрокардиография (ЭКГ, рентгенологическое исследование легких, при необходимости эхокар-диография (ЭхоКГ), фиброгастроскопия (ФГДС), компьютерная томография (КТ), эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ).
Лапароскопические операции выполнялись на аппаратуре фирмы Karl Storz (Германия) с использованием
Таблица 2. Клинические формы острого калькулезного
холецистита
Форма острого ЛХЭ ТХЭ Всего холецистита
Катаральный 33 39 72
Флегмонозный 59 25 84
Гангренозный 17 31 48
Всего 109 95 204
14
WWW.STA.UZ
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 3, 2009
инструментов фирмы Karl Storz и ППП (Россия). Операции проводились под эндотрахеальным наркозом по стандартной методике в американском варианте.
Для осуществления холецистэктомии способом открытой лапароскопии из минидоступа использовался комплект инструментов Мини-ассистент (ЛИГА-7), разработанных фирмой SAN (Екатеринбург). Оперативный доступ - трансректальный разрез в правом подреберье длиной 3,5-5 см (в среднем 4 см), начинающийся сразу от реберной дуги и на 2-2,5 см правее срединной линии.
У 30 больных с острыми формами холецистита предоперационная подготовка к ЛХЭ включала облучение области желчного пузыря и эпигастрального прокола низкоинтенсивным магнито-инфракрасным лазером. Использовали магнитолазерные аппараты Милта и Со-гдиана, генерирующие лазерное облучение в импульсном режиме в инфракрасной области спектра с длиной волны 0,89 мкм, в постоянном магнитном поле напряженностью 35 мТл. Мощность излучения лазера в импульсе - 8-14 мВт, выходная средняя мощность - 4-7 мВт. Частота следования импульсов - 600-1000 Гц. Облучение проводили чрескожно, в 3-5 точках по 60-120 с.
Для световой микроскопии образцы ткани печени и желчного пузыря фиксировали в 10 - 12% растворе формалина на фосфатном буфере по Лилли. Парафиновые срезы окрашивали гематоксилином и эозином.
Результаты и обсуждение
Большинство больных до операции получали консервативное лечение, которое служило предоперационной подготовкой. В это время все они находились под динамическим ультрасонографическим наблюдением. Если на момент поступления в стационар эхо-признаки деструкции стенки желчного пузыря не определялись, консервативная терапия, как правило, уже через 12-24 часа давала положительный эффект, приводя к стиханию воспалительного процесса.
Из 109 начатых лапароскопическим методом операций выполнить ЛХЭ удалось у 95 (87,15%) больных. Конверсия на лапаротомию осуществлена у 14 пациентов (табл.3).
Больным обструктивным холециститом, поступающим в клинику в первые часы от момента заболевания, необходимо сразу начинать консервативное лечение. Если в течение одних суток деструкция не появлялась, лечение можно считать успешным и проводить его до полного стихания воспалительного процесса с последующей операцией. При появлении в стенке желчного пузыря деструктивных изменений в экстренном порядке выполняли хирургическое лечение.
Попытки консервативного лечения больных, страдающих деструктивным холециститом, оказывались не-
удачными. Причем, очевидно отсутствие соотношения ультрасонографических признаков и клинических симптомов заболевания. У больных, получавших длительное консервативное лечение по поводу острого деструктивного холецистита, как правило развивалась гангрена стенки желчного пузыря, выраженный инфильтра-тивный и инфильтративно-спаечный процесс в гепати-копанреатодуоденальной зоне, определялись рубцовые сращения с окружающими желчный пузырь органами. У всех 5 больных был осуществлен переход от лапароскопии к лапаротомии или минилапаротомии.
По нашему мнению, попытка проведения ЛХЭ может быть предпринята у всех пациентов острым холециститом. Однако при обнаружении грубых рубцово-инфиль-тративных изменений в области выполняемой операции, во избежание значительного увеличения времени операции и ятрогенного повреждения вовлеченных в воспалительный процесс органов, операцию рекомендуется завершить лапаротомным доступом. Большое значение в выполнении ЛХЭ играет временной фактор. Затягивание сроков операции при деструктивных формах холецистита увеличивает технические трудности во время холецистэктомии начиная с пятых суток после начала приступа.
У 10 больных во время лапароскопической холецистэктомии возникла ситуация, когда отделить заднюю стенку желчного пузыря от ложа печени без повреждения печени было невозможно. На начальных этапах освоения методики у 4 больных мы старались удалить желчный пузырь полностью. У 2 из них мы получили жел-чеистечение из ложа с развитием желчного перитонита у одного больного. У одного больного пришлось тампонировать ложе желчного пузыря через эпигастральный прокол, у одного выполнить лапаротомию с прошиванием кровоточащего ложа. В последующем вся задняя стенка или ее участки, которые невозможно было выделить из ложа печени, оставлялись не удаленными с проведением плазменной, лазерной или электрокоагуляцией слизистой оболочки. Осложнений не наблюдалось.
Самое частое интраоперационное осложнение, встречающееся во время холецистэктомии при остром холецистите, - кровотечение из поврежденной пузырной артерии или ее ветвей (табл.4).
Трудности остановки паренхиматозного кровотечения из печени, возникшего в ходе открытой лапаротом-ной операции, у 3 (3,15%) больных послужили причиной установки тампона в ложе желчного пузыря. Такая хирургическая тактика влечет за собой заживление послеоперационной раны вторичным натяжением, а дефект в апоневрозе - образование послеоперационных грыж.
При ЛХЭ послеоперационные осложнения встречались в 2 раза реже, чем при ТХЭ (табл.5).
Таблица 3. Перехол на тралииионный лапаротомный или минилапаротомный лоступ
Причина перехода на лапаротомию Всего
Острый калькулезный холецистит, инфильтрат, кровотечение из ложа желчного пузыря, сморщенный желчный пузырь, пузырно-дуоденальный свищ
Острый флегмонозный холецистит, инфильтрат, кровотечение из ложа желчного пузыря, пузырно-холедохеальный свищ
Острый гангренозный холецистит, ушивание дефекта гепатикохоледоха,
инфильтрат гепатикопанкреатодуоденальной зоны
Всего
4
6
4 14
Эффективность результатов лапароскопической холецистэктомии...
Таблица 4. Интраопераиионные осложнения у больных острым калькулезным холециститом
Интраоперационное осложнение ЛХЭ ТХЭ Всего
Кровотечение из сосудов ложа желчного пузыря 4 3 7
Кровотечение из пузырной артерии или дополнительных артерий 11 10 21
Повреждение гепатикохоледоха 1 0 1
Вскрытие гепатикохоледоха за счет пузырно-холедохеального свиша 2 1 3
Вскрытие двенадцатиперстной кишки за счет пузырно-дуоденального свиша 1 0 1
Всего 19 14 33
Таблица 5. Послеоперационные осложнения у больных острым холециститом
Послеоперационное осложнение ЛХЭ ТХЭ Всего
Глубокое нагноение п/о раны и троакарных проколов 2 5 7
Поверхностное нагноение п/о раны и троакарных проколов 5 4 9
Лигатурные свиши - 5 5
Холангит с печеночной недостаточностью - 1 1
Желчеистечение по дренажам из брюшной полости 2 1 3
ОРЗ, ларингиты, бронхиты 5 6 11
Нагноение по ходу дренажа - 1 1
Инфаркт миокарда - 1 1
Активация цирроза печени с печеночно-почечной недостаточностью - 1 1
П/о вентральные грыжи 2 5 7
Пропушенный во время операции острый аппендицит - 1 1
Всего 16 31 47
Количество нагноений операционной раны и троакар-ных проколов в двух группах больных было почти одинаковым, но последствия их у больных, перенесших ла-паротомию, были намного тяжелее.
Как показали результаты операций и морфологические исследования, даже 1-2-кратное лазерное облучение зоны желчного пузыря в процессе подготовки больных к операции значительно уменьшает воспалительные изменения его стенки и окружаюших тканей. Уменьшение явлений отека и воспалительных изменений особенно выражено в слизистой и мышечной оболочках. Эти процессы сопровождаются изменениями микрососудов как кровеносного, так и лимфатического русла. Во время операции инфильтраты и рубцовые ткани становятся рыхлыми, легко разъединяемыми, происходит эффект «скольжения», позволяюший быстро идентифицировать органы и трубчатые структуры в зоне оперирования. Ни у одного больного после облучения низкоинтенсивным лазерным излучением (НИЛИ) не отмечено инфицирования эпигастральнго прокола (точки извлечения желчного пузыря).
Время операции при лапароскопическом вмешательстве зависит от срока, прошедшего с момента появления в стенке желчного пузыря деструктивных изменений. Следовательно, при активной хирургической тактике, то есть при выполнении операции в экстренном порядке, после обнаружения ультрасонографической картины острого деструктивного холецистита, возможно значительное укорочение продолжительности оперативного вмешательства.
От длительности операции напрямую зависят и сроки реабилитации больных: чем короче оперативное вмешательство и время нахождения больных в наркозе, тем быстрее происходит реабилитация.
О преимушествах ЛХЭ перед традиционной холецис-тэктомией свидетельствуют сроки пребывания больных
в стационаре, которые после традиционной лапаротом-ной холецистэктомии были вдвое больше, чем после лапароскопической: соответственно 5-7 и 3-4 дня.
Тяжесть послеоперационного периода в значительной степени зависит от наличия и выраженности сопутству-юших заболеваний, глубины нарушений гомеостаза на момент вмешательства. Травма, наносимая в связи с лапаротомной операцией, как правило, усугубляет течение имеюшейся сопутствуюшей патологии. Несмотря на выраженные воспалительные изменения в ГПДЗ, отсутствие дополнительной травмы передней брюшной стенки оказывается решаюшим, способствуя более быстрой реабилитации пациентов, оперированных лапарос-копически.
Обшая летальность составила 1,4%. Умерли 2 больных из 95 после ТХЭ вследствие активации цирроза печени с печеночно-почечной недостаточностью (1) и обширного инфаркта миокарда (1). В группе оперированных лапароскопически летальных исходов не было.
Выводы:
1. Выполнение ранней лапароскопической операции при деструктивных формах острого холецистита позволяет избежать интраоперационных осложнений при разделении грубых рубцово-инфильтративных срашений в гепатикопанреатодуоденальной зоне, сократить продолжительность операции.
2. Применение в предоперационном периоде НИЛИ облегчает технику выполнения ЛХЭ у больных острым холециститом и уменьшает количество интра- и послеоперационных осложнений.
3. Курс лазерной терапии при различных формах острого холецистита уменьшает выраженность морфологических изменений в органах гепатикопанкреатоду-оденальной зоны.
16
WWW.STA.UZ
БИОБЫИПСИ ^ЬЫуо! ахЬого1потаБ1, 3, 2009
ЛИТЕРАТУРА
1. Емельянов С.И. Иллюстрированное руководство по эндоскопической хирургии. M 2004; 218.
2. Малартов К.М, Аустбаев А., Гозиев А.Х., Кенгжаев A.A. Лапароскопическая хирургия острого холецистита. Материалы 12-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. M 2008; 256-257.
3. Уханов А.П., Байло С.В., Чахмахчев С.Р. и лр. Использование лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите у гериатрических больных. Матералы 12-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии M 2008; 428430.
4. Фелоров A.B., Кривцов Г.А., Карпов О.Э., Таривер-лиев М.А. Пути улучшения результатов лечения больных желчнокаменной болезнью. Эндоскоп хир 2008; 4: 3-5.
5. Фелоров И.В., Сигал Е.И., Славин А.Е. Эндоскопическая хирургия. M ГЕОТАР-Медиа 2009; 544.
6. Ярош В.Н., Романов Ю.А. Лапароскопическая холе-цистэктомия в лечении заболеваний желчного пузыря. Материалы 12-го Московского международ-
ного конгресса по эндоскопической хирургии. М 2008; 489-491. 7. Яриев П.А., Гуляев A.A., Благовестнов A.A., Левит-ский B.A. Видеолапароскопия в ургентной абдоминальной хирургии. Матералы 12-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии М 2008; 491-493.
Уткир холециститли беморларда лапароскопик холецистэктомиянинг натижалари
Б.Н.Шамирзаев, Ш.Д.Ачилов Мудофаа вазирлигининг марказий х,арбий госпитали
Уткир холециститли 204 беморнинг даво натижалари тах,лил килинди. Улардан 109 беморда лапароскопик холецистэктомия (ЛХЭ) ва 95 беморда анъанавий холецистэктомия (АХ) амалиёти бажарилди. Хулосага килиндики, амалиёт давомидаги ва амалиётдан кейинги даврдаги асоратлар ЛХЭ утказган беморларда АХ утказган беморларга нисбатан анча камайган ва бу х,олат беморлар х,аёти сифатига ижобий таъсир килган.
