CC BY
118
Информация об авторах: Боронова Валентина Борисовна — аспирант, врач отделения терапии, 664005, Иркутск, ул. Боткина, 10, НУЗ «ДКБ на ст. Иркутск-пассажирский ОАО«РЖД», тел. (3952)638537, e-mail: [email protected]; Протасов Константин Викторович — проректор по научной работе, д.м.н.; Антоненко Нина Борисовна — заведующая отделением терапии; Петухова Елена Алексеевна — к.м.н., врач отделения функциональной диагностики; Баканач Сергей Васильевич — врач отделения функциональной диагностики.
Information About the Authors: Boronova Valentina Borisovna — postgraduate student, physician of Internal Diseases Department; Protasov Konstantin Victorovich — Prorector for research, PhD, MD, Professor; Antonenko Nina Borisovna — Head of Internal Diseases Department; Petukhova Elena Alekseevna-physician of Functional Diagnostics Department, PhD, MD; Bakanach Sergey Vasilievich — physician of Functional Diagnostics Department.
© ШПРАХ В.В., МОЛОКОВ Д.Д. — 2014 УДК [616.831-005.1-02:616.831-005.4]-085.82
РЕЗУЛЬТАТЫ КОМПЛЕКСНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ С ПРИМЕНЕНИЕМ МАНУАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
Владимир Викторович Шпрах, Дмитрий Дмитриевич Молоков (Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования, ректор — д.м.н., проф. В.В. Шпрах, кафедра неврологии и нейрохирургии, зав. — д.м.н., проф. В.В. Шпрах)
Резюме. Цель исследования — разработать дифференцированный подход к комплексной реабилитации больных ишемическим инсультом, используя методы мануальной терапии. Изучена эффективность реабилитации больных с применением разработанного комплекса по сравнению с контролем. Эффективность оценивалась по динамике ведущих неврологических проявлений, ультразвуковому дуплексному сканированию экстра- и интра-краниальных сегментов брахиоцефальных артерий, церебральной оксиметрии.
Ключевые слова: ишемический инсульт, реабилитация, мануальная терапия
RESULTS OF COMPLEX REHABILITATION OF PATIENTS WITH ISCHAEMIC STROKE USING MANUAL THERAPY
V.V. Shprakh, D.D. Molokov (Irkutsk State Medical Academy of Continuing Education, Irkutsk, Russia)
Summary. Our objective was to develop the differentiated approach to complex rehabilitation of patients after stroke, using methods of manual therapy. The efficiency of rehabilitation with application of the developed complex in comparison with control has been studied. The efficiency was estimated on the dynamics of leading neurologic symptoms, transcranial Doppler and cerebral oximetry. Complex application of manual therapy considerably reduces terms of treatment of patients.
Key words: stroke, rehabilitation, manual therapy.
Ишемический инсульт — острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) с повреждением ткани головного мозга, нарушением ее функций в результате затруднения или прекращения церебрального кровотока вследствие тромбоза или эмболии, связанных с заболеваниями сосудов, сердца или системы крови [1, 5].
По данным Федеральной службы государственной статистики, церебро-васкулярные заболевания занимают второе место в структуре смертности от болезней системы кровообращения (39%) и общей смертности населения (23,4%). Ежегодная смертность от инсульта в России остается одной из наиболее высоких в мире (374 на 100 тыс. населения). Острые нарушения мозгового кровообращения являются одной из причин стойкой утраты трудоспособности населения во всем мире. Уровень инвалидизации при инсультах превышает 60%, а 5-13% людей, по данным отдельных авторов, полностью лишены способности к самообслуживанию. Как в России, так и в большинстве стран мира, преобладают ишемические инсульты, доля которых достигает 80% [4, 7 — 9].
С этих позиций представляется весьма актуальным поиск новых эффективных методов лечения больных ишемическим инсультом в остром периоде с целью снижения показателей летальности и инвалидизации пациентов. В последние годы в нашей стране для лечения больных стали широко применяться методы мануальной терапии (МТ). Появились работы, свидетельствующие о нормализации кровообращения в вертебро-ба-зилярном бассейне с помощью мануальной терапии у больных с экстравазальной компрессией позвоночной артерии [3, 5, 6, 9]. Существуют специальные техники краниальной остеопатии, направленные на улучшение
внутричерепного артериального и венозного кровообращения, стимуляцию ликвородинамики и нормализацию баланса напряжения мембран головного мозга [2, 3, 6]. Однако в доступной неврологической литературе мы не нашли работ, которые бы демонстрировали эффективность этих методик в лечении больных ОНМК.
Цель исследования — разработать дифференцированный подход к комплексной реабилитации больных ишемическим инсультом, используя методы мануальной терапии.
Материалы и методы
Для изучения влияния мануальной терапии на реабилитацию больных инсультом проведен проспективный анализ 105 пациентов, получающих дополнительно к стандартным методам реабилитации остеопатические приемы. Исследуемая группа состояла из 71 мужчины и 34 женщин в возрасте от 40 до 65 лет (средний возраст 54,3±9,3 года). Также сформирована группа сравнения — 101 пациент (68 мужчин, 33 женщины, средний возраст 56,8±8,1 лет), получавший стандартные реабилитационные мероприятия: лечебная физкультура, массаж, физиотерапия.
Проводилось клинико-инструментальное обследование:
— Общеклиническое исследование неврологического статуса с оценкой по шкалам NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale, USA, 1994), Рэнкин, индекса мобильности Ривермид.
— Ультразвуковое дуплексное сканирование экстра- и интракраниальных сегментов брахиоцефальных артерий.
Таблица 1
Динамика клинических симптомов у больных основной группы в баллах №Н88, п=105
Симптомы по NIHSS (в баллах) При поступлении 7 сутки Уровень значимости И* При выписке Уровень значимости И**
Дизартрия 1,05±0,19 0,54±0,12 0,04 0,47±0,11 0,01
Парез взора 0,62±0,14 0,59±0,10 0,11 0,51±0,14 0,07
Движения в верхних конечностях 2,17±0,73 1,54±0,53 0,03 1,11±0,11 0,02
Движения в нижних конечностях 2,08±0,64 1,56±0,68 0,04 1,06±0,18 0,02
Атаксия 0,2±0,08 0,11±0,09 0,07 0,04±0,01 0,01
Чувствительные нарушения 1,28±0,36 0,99±0,18 0,05 0,48±0,13 0,01
Примечание: * — уровень значимости различий баллов ШН88 при поступлении и на 7 сутки от момента поступления; ** — уровень значимости различий баллов №Н88 при поступлении и при выписке больных.
— Мультиспиральная компьютерная и магнитно-резонансная томография
— Церебральная оксиметрия, мониторинг центральной гемодинамики: среднее артериальное давление (САД), частота сердечных сокращений (ЧСС).
Церебральная оксиметрия (ЦОМ) в диапазоне излучения, близком к инфракрасному, является неин-вазивным методом, который измеряет: регионарное насыщение гемоглобином кислорода в сосудистом бассейне коры головного мозга (г802) и абсолютную кислородную насыщенность тканей мозга (8сЮ2%) [7]. Показатели выражаются в насыщении гемоглобина кислородом в процентах. Морфометрические исследования головного мозга показали, что примерно 85 % объема сосудистого русла мозга приходится на венозные сосуды, 10 % — на артерии и около 5 % на капилляры. Из этого следует, что метод ЦОМ позволяет оценивать оксидативный статус (насыщение гемоглобина кислородом) главным образом в крови церебральных венозных сосудов. Результаты исследования на здоровых испытуемых без внутричерепной патологии показали, что нормальные величины этого показателя (г802) лежат в пределах 70-80%.
При проведении церебральной оксиметрии во время выполнения мануальной терапии оценивалось регионарное насыщение гемоглобином кислорода (г802) в интактном и поражённом полушариях головного мозга до и после манипуляций. Параллельно проводилось измерение показателей системного АД и ЧСС с помощью системы кардиомониторинга.
Курс мануальной терапии состоял из 3 процедур длительностью 20 минут, проводившихся в первые, третьи и пятые сутки от момента поступления. Применялись мягкие мануальные техники (миофасциальный релиз,
коррекция сублюксации Ср воздействие на нервно-мышечные веретена и аппараты Гольджи сухожилий), а также краниосакральная терапия (деторзия сфенобазилярного синхондроза, декомпрессия сфенобазилярного симфиза, техника компрессии астериона).
Критериями включения в исследование являлись:
— Верифицированный диагноз ише-мического инсульта.
— Количество баллов по шкале №Н88 при поступлении более 10 баллов.
— Давность заболевания до 3 суток. Критерии исключения:
— Возраст больных старше 65 лет.
— Декомпенсированная сердечнососудистая и дыхательная недостаточность.
— Окклюзия или критический стеноз каротидных, позвоночных артерий.
— Злокачественные новообразования.
— Острые инфекционные заболевания.
— Грубые дегенеративно-дистрофические изменения шейного отдела позвоночника.
Проведение исследования было одобрено Комитетом по этике ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Минздрава России.
Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием пакета программ 8:аЙ81:1са 6.0 в соответствии с основными задачами исследования. Произведена проверка нормальности распределения переменных методом Шапиро-Уилкса. Для анализа использовались параметрические и непараметрические методы статистики. Данные представлены в виде среднего арифметического и среднеквадратичного отклонения (М±6). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез р<0,05.
Результаты и обсуждение
Динамика клинических симптомов у больных контрольной группы в баллах
МН88, п=101
Симптомы по NIHSS (в баллах) При поступлении 7 сутки Уровень значимости (P)* При выписке Уровень значимости (P)**
Дизартрия 0,99±0,17 0,97±0,18 0,2 0,36±0,10 0,05
Парез взора 0,59±0,07 0,54±0,06 0,11 0,52±0,09 0,09
Движения в верхних конечностях 2,38±0,66 2,18±0,61 0,09 1,63±0,36 0,05
Движения в нижних конечностях 2,29±0,68 2,09±0,58 0,08 1,88±0,43 0,05
Атаксия 0,35±0,04 0,34±0,04 0,5 0,29±0,03 0,08
Чувствительные нарушения 1,31±0,34 1,15±0,37 0,1 1,01±0,41 0,06
Примечание: * — уровень значимости различий баллов ШН88 при поступлении и на 7 сутки от момента поступления; ** — уровень значимости различий баллов №Н88 при поступлении и при выписке больных.
Клиническая эффективность после курса реабилитационных мероприятий в группе больных, принимавших лечебный комплекс, включающий мануальную терапию, была выше в основной группе больных: у 86 из 105 пациентов (81,9%) зафиксирована положительная динамика (оценка проводилась на 7 сутки) в виде улучшения общего состояния, неврологического статуса. В контрольной группе эффективность лечебного комплекса была значительно ниже: положительная динамика на 7 сутки от момента поступления наблюдалась у 31 пациента (30,7%).
При статистической обработке материала получены Таблица 2 достоверные данные (р<0,001-0,05) о положительной динамике клинических проявлений в первой группе больных на седьмые сутки от момента поступления и при выписке больных. При этом динамика во второй группе была достоверно более низкой (р>0,05).
При оценке динамики неврологического дефицита при поступлении, на 7 сутки и при выписке в основной группе больных (табл.1) после проведения комплекса мероприятий мануальной терапии по шкале №Н88 оценивались следующие симптомы: дизартрия, глазодвигательные нарушения, объём движений в верхних и нижних конечностях на стороне пареза, атаксия и чувствительные нарушения. При сравнении уровня неврологического дефицита при поступлении и при выписке больных
выявлено достоверное уменьшение проявлений дизартрии (от 1,05±0,19 до 0,47±0,11 баллов), нарастание объёма движений в верхних и в нижних конечностях (от 2,17±0,73 и 2,08±0,64 до 1,11±0,11 и 1,06±0,18 баллов соответственно), а также снижение атаксии (от 0,2±0,08 до 0,04±0,01 баллов) и регресс чувствительных нарушений (от 1,28±0,36 до 0,48±0,13).
В контрольной группе при оценке динамики неврологического статуса (табл. 2) при поступлении и при выписке больных наблюдалось статистически значимое нарастание объёма движений в паретичных конечностях (от 2,38±0,66 и 2,29±0,68 до 1,63±0,36 и 1,88±0,43 баллов соответственно), а также уменьшение дизартрии (от 0,99±0,17 до 0,36±0,10 баллов). Статистически значимого изменения остальных сравниваемых параметров не произошло, однако баллы №Н88 при выписке больных были ниже, нежели при поступлении, что говорит о целесообразности и эффективности проведения комплекса основных реабилитационных мероприятий.
Интересным представляется тот факт, что в основной группе больных, получавших дополнительный комплекс мануальной терапии, значимое улучшение неврологического статуса произошло уже на седьмые сутки от момента поступления, тогда как в группе сравнения подобной закономерности не наблюдалось.
В контрольной группе пациентов средний балл №Н88 при поступлении составил 12,42±2,39 балла, при выписке 5,64±1,29 баллов (р < 0,05). В основной группе при поступлении средний балл №Н88 составил 13,18±3,02 баллов, при выписке — 8,99±1,96 балла (р = 0,08). Таким образом, сравнительная характеристика проявлений неврологического дефицита в основной группе больных, дополнительно получивших в комплексе стандартного лечения МТ, выявила достоверные отличия в виде признаков ранней положительной клинической динамики, по сравнению с больными второй группы, получавшими только стандартное лечение.
При проведении комплекса мануальной терапии в контрольной группе больных отмечено статистически значимое улучшение оксигенации, как в интактном (от 83,4±7,6 до 88,2±9,4%), так и в поражённом полушарии (от 76,6±8,7 до 85,9±8,2%). Также наблюдалось некоторое увеличение цифр САД и умеренное возрастание ЧСС (табл. 3), не вызывавших ухудшение общего состо-
Табпица 3
Динамика гемодинамических показателей и церебральной оксиметрии у больных контрольной группы до и после МТ, п=105
Показатели До МТ После МТ Уровень значимости (P)
АД среднее, мм рт.ст. 76,4±11,4 87,1±7,6 0,07
ЧСС, уд/мин 81,2±14,6 89,4±13,3 0,08
rSO2 пораж, % 74,6±8,7 85,9±8,2 0,03
rSO2 интакт, % 83,4±7,6 88,2±9,4 0,05
яния и дискомфорта у больных. Совокупность данных факторов косвенным образом может свидетельствовать об улучшении церебральной перфузии во время проведения комплекса мануальной терапии.
Таким образом, на момент выписки из стационара отмечалась положительная динамика неврологического статуса в сравниваемых группах. Однако в основной группе происходил более значимый и быстрый регресс неврологической симптоматики по сравнению с контрольной группой, что подтверждает целесообразность и эффективность проведения раннего комплекса реабилитационных мероприятий с включением мануальной терапии у больных в остром периоде ише-мического инсульта. Использование лечебного комплекса с применением МТ показало достоверно более высокую клиническую эффективность со клинически значимым регрессом неврологической симптоматики у больных основной группы по сравнению с контрольной (р<0,05). В контрольной группе пациентов средний балл №Н88 при поступлении составил 12,42±2,39 балла, при выписке 5,64±1,29 баллов (р < 0,05). В основной группе при поступлении средний балл №Н88 составил 13,18±3,02 баллов, при выписке — 8,99±1,96 балла (р = 0,08). Использование мануальной терапии в составе комплекса реабилитационных мероприятий в раннем периоде инсульта улучшает церебральную оксигена-цию, как в поражённом, так и в интактном полушариях головного мозга, позволяя достичь оптимальной церебральной перфузии в острейшем периоде заболевания. Комплексное применение метода МТ в остром периоде значительно сокращает сроки лечения и восстановления трудоспособности больных.
ЛИТЕРАТУРА
1. Кудрявцев И.Ю., Шахнович А.Р., Шахнович В.А. Мультимодальная регуляция мозгового кровотока при патологии магистральных артерий головы // Клиническая физиология кровообращения. — 2009. — №4. — С.56-63.
2. Новосельцев С.В. Введение в остеопатию. Частная краниальная остеопатия. — СПб.: Фолиант, 2009. — 352 с.
3. Ситель А.Б., Кузьминов К.О., Бахтадзе М.А. Влияние дегенеративно-дистрофических процессов в шейном отделе позвоночника на нарушение
гемодинамики в вертебрально-базилярной системе // Мануальная терапия. — 2010. — №1. — С.10-21.
4. Стародубцева О.С., Бегичева С.В. Анализ заболеваемости инсультом с использованием информационных технологий // Фундаментальные исследования. — 2012. — №8 (часть 2). — С.424-427.
5. Тян В.Н., Гойденко В.С. Комплексная терапия церебро-
васкулярных расстройств, обусловленных вертеброгенными причинами // Мануальная терапия. — 2011. — №4. — С.19-25.
6. Фролов В.А., Харенко В.Н. Анатомо-физиологические особенности венозной системы, лимфообращения и ликворо-динамики в черепе и позвоночнике и их значение для практических целей в мануальной терапии // Мануальная терапия. — 2006. — №3. — С.78-89.
7. Bruns A., Norwood B., Bosworth G., et al. The cerebral oximeter: what is the efficacy? // AANA Journal Course. — 2009. — Vol. 77. №2. — P. 137-144.
8. European stroke organisation. Guidelines for management of ischemic stroke and transient ischaemic attack. — 2008. — P. 104.
9. Germon T. J., Kane N. M., Manara A. R., et al. Near-infrared spectroscopy in adults: effects of extracranial ischaemia and intracranial hypoxia on estimation of cerebral oxygenation // British Journal of Anaesthesia. — 1999. — Vol.82.№6. — P.831-837.
REFERENCES
1. Kudryavtsev I.Yu., Shahnovich A.R., Shahnovich V.A. Multimodal regulation of the brain blood-stream at pathology of the main arteries of the head // Klinicheskaya fiziologiya krovoobracheniya. — 2009. — №4. — P.56-63. (in Russian)
2. Novoseltsev S. V. Introduction in osteopathy. Particular cranial osteopathy. — St. Petersburg: Foliant, 2009. — 352 p. (in Russian)
3. Sittele A.B., Kuzminov K.O., Bakhtadze M. A. The influence of degenerative-dystrophic processes in the cervical spine on
hemodynamics disorders in the vertebro-basilar system // Manualnaya terapiya. — 2010. — №1. — P.10-21. (in Russian)
4. Starodubtseva O. S., Begichev S. V. Analysis of stroke incidence of the use of information technologies // Fundamentalnye issledovania. — 2012. — №8 (part 2). — P. 424-427. (in Russian)
5. Tyan V.N., Goidenko V.S. The complex therapy of the cerebrovascular disorders caused by vertebrogeneous reasons // Manualnaya terapiya. — 2011. — №4. — P. 19-25. (in Russian)
6. Frolov V.A., Harenko V. N. Anatomo-physiological features of venous system, lymphokinesis and liquor stream in a skull and a backbone and their value for practical purposes in manual therapy // Manualnaya terapiya. — 2006. — №3. — P.78-89. (in Russian)
7. Bruns A., Norwood B., Bosworth G., et al. The cerebral oximeter: what is the efficacy? // AANA Journal Course. — 2009. — Vol.77. №2. — P. 137-144.
8. European stroke organisation. Guidelines for management of ischemic stroke and transient ischaemic attack, 2008. — P. 104.
9. Germon T. J., Kane N. M., Manara A. R., et al. Near-infrared spectroscopy in adults: effects of extracranial ischaemia and intracranial hypoxia on estimation of cerebral oxygenation // British Journal of Anaesthesia. — 1999. — Vol.82.№6. — P.831-837.
Информация об авторах: Шпрах Владимир Викторович — д.м.н., профессор, 664079, г. Иркутск, м-н Юбилейный, 100. (3952) 46-53-26, e-mail: [email protected]; Молоков Дмитрий Дмитриевич — аспирант кафедры,
e-mail: [email protected]
Information About the Authors: Shprakh Vladimir Victorovich — MD, PhD, Professor, 664079, Irkutsk, Jubilejniy mkr., 100, e-mail: [email protected]. Molokov Dmitry Dmitriyevich — graduate student, e-mail: [email protected]
© ДАЦ Л.С., МЕНЬШИКОВА Л.В., ДАЦ А.В., МЕНЬШИКОВ М.Л., БАБАНСКАЯ Е.Б., ГОВОРИНА Е.Н., ИВАНОВА Т.Н. — 2014 УДК 616.72-008.61-053.6
ЧАСТОТА ВОЗНИКНОВЕНИЯ И ВЫЯВЛЕНИЕ НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ФАКТОРОВ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ПОДРОСТКОВ
Людмила Сергеевна Дац1, Лариса Васильевна Меньшикова1, Андрей Владимирович Дац1, Михаил Львович Меньшиков1, Евгения Борисовна Бабанская1, Елена Николаевна Говорина2, Татьяна Николаевна Иванова2
("Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования, ректор — д.м.н., проф.
В.В. Шпрах, кафедра семейной медицины, зав. — д.м.н., проф. Л.В. Меньшикова; 2Иркутская городская клиническая больница № 8, главный врач Ж.В. Есева)
Резюме. Целью исследования явилась определение частоты артериальной гипертонии (АГ) и выявление факторов, влияющих на возникновение АГ у подростков. Клинической базой исследования стали данные о 340 подростках в возрасте от 13 до 18 лет. Количественные показатели представлены в виде частоты встречаемости и процентных соотношений. Сравнение групп по бинарному признаку проводили с использованием таблиц сопряженности и критерия хи-квадрат Пирсона (х2). Влияние отдельных факторов риска на АГ у подростков определялось в логистическом регрессионном анализе. Исследование показало, что частота АГ у подростков составила 20%, при этом частота АГ у юношей выше, чем у девушек (13 % против 7 %). Установлено, что юноши имели риск развития АГ в 2,4 раза выше, чем девушки. Подростки с ожирением и избыточной массой тела имели риск возникновения АГ в 3 раза выше (OR — 3,1) выше, чем подростки с нормальной массой тела. Наличие сердечно-сосудистых заболеваний у родителей в анамнезе увеличивает риск возникновения АГ у подростков в 2 раза выше (OR — 2,1).
Ключевые слова: артериальная гипертония, факторы риска, подростки, антропометрические показатели, избыточная масса тела, ожирение, профилактика.
THE FREQUENCY OF OCCURRENCE AND THE IDENTIFICATION OF THE ADVERSE FACTORS OF HYPERTENSION IN ADOLESCENTS
L.S. Dats, L.V. Menshikova, A.V. Dats, M.L. Menshikov, E.B. Babanskaya, E.N. Govorina, T.N. Ivanova ('Irkutsk State Medical Academy of Continuing Education, 2Irkutsk Municipal Clinical Hospital № 8, Russia)
Summary. The aim of the study was to determine the frequency of arterial hypertension (AH) and the identification of factors influencing the occurrence of AH in adolescents. The clinical base of the research was the 340 teenagers between the ages of 13 to 18 years old. Quantitative indicators are presented in the form of frequency and percentages. Comparison of binary gender groups were using contingency tables and the criterion of the Pearson (х2) chi-squared. The influence of risk factors on hypertension in adolescents was defined in the logistic regression analysis. Research has shown that the incidence of AH in adolescents accounted for 20%, with the frequency of the AH boys than girls (13% vs 7%). Found that the boys had the risk of AH at 2.4 times higher than girls. Adolescents with obesity and overweight have the risk of AH in 3 times higher (OR-3.1) than teens with normal weight. The presence of cardiovascular disease from their parents in history increases the risk of AH in adolescents in 2 times higher (OR-2.1).
Key words: arterial hypertension, risk factors, adolescents, anthropometric indicators, overweight, obesity, prevention.
Артериальная гипертензия (АГ) является одним из наиболее распространенных сердечно-сосудистых заболеваний и представляет собой важную медико-социальную проблему. АГ во всех возрастных группах является существенным и независимым фактором риска раннего развития сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, которые определяют качество жизни [2]. Важность проблемы АГ в подростковом возрасте определяется вы-
сокой частотой, сложностью диагностики, отсроченным действием неблагоприятных факторов возникновения АГ и влиянием на развитие сердечно-сосудистых заболеваний у взрослых. В подростковом возрасте происходят выраженные гормональные изменения, возникают вегетативные сдвиги и функциональные нарушения, в том числе и сердечно-сосудистые, именно поэтому риск возникновения АГ увеличивается в этом возрасте.
