CC BY
16
УДК 617.735 ББК 56.7
РЕЗУЛЬТАТЫ КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С СОЧЕТАНИЕМ НЕОВАСКУЛЯРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ МАКУЛЫ И КАТАРАКТЫ
ЛИЗУНОВА А.Н., ЛИЗУНОВ А.В., БОБЫКИНЕ.В. ФГБОУВО УГМУМинздрава России, Екатеринбург, Россия e-mail: markovanastia@mail. ru
Аннотация
Представлены результаты ретроспективного анализа эффективности комбинированного лечения пациентов с макулярной патологией и катарактой. Исследуемую группу составили 9 человек в возрасте от 56 до 86 (в среднем 75,1±3,7) лет. Средняя продолжительность наблюдения составила 28,4±8,4 месяцев, а количество процедур интравитреального введения ранибизумаба - 9,4±3,3. После ультразвуковой факоэмульсификации достигнуто существенное повышение остроты зрения (0,30±0,06 до 0,61±0,09 через 1 месяц после операции) без значимого влияния на течение основного заболевания.
Ключевые слова: катаракта, факоэмульсификация, макула, анти-VEGF терапия, ранибизумаб.
Актуальность. Заболевания макулярной области являются, наряду с катарактой и глаукомой, ведущей причиной потери зрительных функций у пациентов старшей возрастной группы. На сегодняшний день нет единого мнения о возможном влиянии хирургии катаракты на развитие и прогрессирование заболеваний макулы. Так, в двух крупных популяционных исследованиях (Beaver Dam Eye Study, Blue Mountains Eye Study) было продемонстрировано 3-4-кратное увеличение риска развития экссудативной возрастной макулярной дегенерации в течение 10 лет после экстракции катаракты [3, 4, 9]. Несмотря на то, что позднее были представлены данные об относительной безопасности хирургии катаракты у пациентов с "сухой" и "влажной" формами заболевания [6, 8], результаты мета-анализа литературы свидетельствуют, что в настоящее время невозможно достоверно определить, является ли операция по удалению катаракты выгодной или вредной для людей с возрастной макулярной дегенерацией и, следовательно, врачи должны будут принимать практические решения исходя из клинических данных до тех пор, пока не будут проведены контролируемые испытания и опубликованы их результаты [2]. Известно также, что концентрация фактора роста эндотелия сосудов (vascular endothelial growth factor, VEGF) во влаге передней камеры у пациентов с диабетом, перенесших ультразвуковую
факоэмульсификацию (УЗФЭ), повышается уже
в первый день после операции и нормализуется лишь через 1 месяц [7].
Поэтому безопасность хирургии катаракты у пациентов с неоваскулярной возрастной макулярной дегенерацией, а равно и другими макулярными патологиями,
сопровождающимися патологической
неоваскуляризацией, можно считать спорной. Предлагается по возможности избегать операции у пациентов, имевших экссудативные проявления заболевания и получавших лечение в течение предшествующих 12 месяцев [5]. При этом очевидно, что такая выжидательная тактика возможна не во всех случаях: визуально значимая катаракта может резко снижать зрительные функции и ухудшать качество жизни пациентов с заболеваниями макулы, а также негативно влиять на возможность проведения лечения (например, лазерной фотокоагуляции) и диагностических процедур (оптическая когерентная томография - ОКТ, флюоресцентная ангиография, фундус-аутофлюоресценция). В таких ситуациях предлагается прибегать к дополнительной защите сетчатки оперируемого глаза, которая может быть реализована на различных уровнях: оптическом, хирургическом,
противовоспалительном, антиваскулярном и метаболическом (по И.Э. Иошину, 2015).
Цель работы. Оценить результаты лечения пациентов, получавших комбинированное лечение - антиангиогенную терапию ранибизумабом и ультразвуковую
факомульсификацию - по поводу неоваскулярных заболеваний макулы, сочетающихся с катарактой.
Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ медицинских карт пациентов, прооперированных по поводу катаракты на фоне антиангиогенной терапии сопутствующих заболеваний макулы. Критериями включения в исследование явились: наличие у больных названных патологических состояний, отсутствие другой
офтальмологической патологии, оказывающей значимое влияние на зрительные функции (например, глаукомы или атрофии зрительного нерва), а также продолжительность наблюдения после хирургии катаракты не менее 3 месяцев.
Исследуемую группу составили 9 человек (9 глаз) - 4 мужчины и 5 женщин в возрасте от 56 до 86 (в среднем 75,1±3,7) лет. По основному заболеванию пациенты распределились следующим образом: неоваскулярная форма возрастной макулярной дегенерации - 6 случаев; кистовидный макулярный отёк на фоне окклюзии ретинальных вен - 2; диабетический макулярный отёк в сочетании с пролиферативной диабетической ретинопатией
- 1 случай. Катаракта при первичном обращении была выявлена у 7 (77,8%) человек, при этом у 4 пациентов её удаление было частью первоначального плана лечения. В 3 случаях в ходе мониторинга было зафиксировано значительное прогрессирование (через 5-8 месяцев наблюдения), а у 2 человек (через 8 и 16 месяцев) - формирование выраженного помутнения хрусталика.
Продолжительность наблюдения за пациентами составила от 5 до 77 (в среднем 28,4±8,4) месяцев, в т.ч. 5-12 месяцев - в 2 случаях, 13-24- у 4 человек, 25 и более - у 3 пациентов. Количество процедур
интравитреального введения ранибизумаба (ИВВР) варьировало от 3 до 30, составив в среднем 9,4±3,3.
Исходная максимальная корригированная острота зрения вдаль (МКОЗ), определённая по таблицам Снеллена, варьировала от 0,04 до 0,3, составив в среднем 0,19±0,04. Показатели ОКТ (Optovue RTVue-100, США) были следующими: центральная толщина сетчатки (ЦТС) составила в среднем 377,9±46,5мкм, а объём макулы (ОМ)
- 9,02±1,31мм3. В ходе наблюдения оценивали динамику перечисленных показателей. Обработка данных проводилась с использованием персонального компьютера
IBM PC и программы Microsoft Excel. Статистическая достоверность результатов не оценивалась ввиду малой выборки.
Результаты исследования и их обсуждение.
Все пациенты получали антиангиогенное лечение в виде ИВВР в дозировке 0,5мг/0,05мл, выполнявшихся амбулаторно в условиях стерильной операционной в соответствии с инструкцией по применению препарата. Во всех случаях применяли оригинальную технику проведения процедуры, снижающую вероятность рефлюкса лекарственного препарата в операционную рану [1]. Использовали режим дозирования PRN (от лат. "pro re nata" - "по потребности"), включавший 3 последовательных "загрузочных" ИВВР с последующим ежемесячным мониторингом состояния макулы и возобновлением терапии в виде однократных дополнительных процедур при рецидивах неоваскулярной активности. Продолжительность антиангиогенного лечения, предшествовавшего катарактальной хирургии, составляла от 1 до 16 (в среднем 5,4±1,7) месяцев, количество ИВВР варьировало от 1 до 8 (в среднем 3,6±0,8). Значимых побочных эффектов лечения ранибизумабом
зарегистрировано не было, все пациенты имели положительную динамику, выражавшуюся в улучшении зрительных функций и анатомии макулярной области (табл.).
Всем пациентам выполнена УЗФЭ с имплантацией заднекамерной интраокулярной линзы (ИОЛ), ход операции был стандартным, послеоперационный период протекал гладко. Интервал от ИВВР, предшествовавшей хирургии катаракты, составил: в 4 случаях 1-2 недели, у 4 пациентов - 3-4, в одном случае - 30 недель. Последующее введение ранибизумаба было выполнено через 2 недели после УЗФЭ в 3 случаях, 5-8 недель - у 4 человек, 10-17 недель -в 2 случаях. Различия в интервалах связаны с индивидуальным подходом к каждому конкретному случаю: решение принималось с учётом жалоб пациента, зрительных функций и их динамики, активности неоваскуляризации, возможности визуализации глазного дна. При наличии выраженного помутнения хрусталика на момент начала антиангиогенной терапии (4 случая) пациенты были исходно ориентированы на проведение УЗФЭ во время фазы стабилизации режима PRN. Во всех случаях операция была успешно проведена в интервале между первой и второй (у 1 человека) или
второй и третьей (3 пациента) ИВВР без увеличения интервала между ними.
Таблица
Динамика функциональных и анатомических
Через 1 месяц после хирургии катаракты наряду с признаками неосложнённого течения послеоперационного периода была отмечена следующая динамика исследуемых показателей: существенное повышение МКОЗ (0,61±0,09 против 0,30±0,06) в сочетании со стабильными показателями ЦТС и МО (табл.).
В ходе последующего наблюдения течение основного заболевания в целом соответствовало таковому до хирургии катаракты. Средняя продолжительность мониторинга после УЗФЭ составила 23,0±6,9 месяца, количество ИВВР -5,8±2,6. На момент окончания исследования морфофункциональные показатели были следующими: МКОЗ - 0,63±0,24, ЦТС - 255±50 мкм, ОМ - 6,62±0,64 мм3. Ниже приводим два клинических примера лечения пациентов.
Клинический случай 1. Пациентка Ф., 77 лет. Диагноз: Возрастная макулярная дегенерация ("влажная" форма), неполная осложнённая катаракта, псевдоэксфолиативный синдром правого глаза. МКОЗ до начала лечения составляла 0,3. После трёх последовательных процедур ИВВР было достигнуто существенное улучшение морфологии макулы, которому не вполне соответствовало умеренное (до 0,5) увеличение МКОЗ. В связи с сохраняющимися жалобами пациентки на низкое зрение при наличии существенного помутнения
хрусталика, было принято решение о хирургическом лечении катаракты с последующим повторным введением ранибизумаба. УЗФЭ была выполнена спустя 2,5 недели после предшествовавшего ИВВР и прошла без осложнений. Через 10 дней после операции на фоне гладкого течения послеоперационного периода было
зафиксировано повышение МКОЗ до 0,8. Спустя 3 недели после УЗФЭ выполнено повторное ИВВР, через 1 месяц после которого МКОЗ составляла 1,0, признаков экссудативной
активности неоваскулярной мембраны зафиксировано не было, в связи с чем пациентке было предложено продолжать наблюдение в клинике. В ходе ежемесячного мониторинга, за последующие 14 месяцев был зафиксирован
Диагноз: Пролиферативная диабетическая ретинопатия (состояние после лазерной коагуляции сетчатки), диабетический макулярный отёк, неполная осложнённая катаракта левого глаза. МКОЗ на момент начала лечения составляла 0,2. После шести ИВВР, выполненных в течение 8 месяцев, были достигнуты стабилизация витреоретинальной пролиферации и купирование макулярного отёка при несущественном (до 0,3) повышении МКОЗ. В связи с низкими зрительными функциями в сочетании с выраженным помутнением хрусталика пациентке было предложено поведение хирургического лечения катаракты в интервале между двумя ИВВР. УЗФЭ была выполнена спустя 2 недели после очередного ИВВР и прошла без осложнений. Спустя 10 дней после операции на фоне гладкого течения послеоперационного периода было зафиксировано повышение МКОЗ до 0,6. Через 3 недели после УЗФЭ выполнено повторное ИВВР, после которого МКОЗ повысилась до 0,8, признаков макулярного отёка зафиксировано не было, состояние сетчатки не ухудшалось. В течение следующего года пациентке были выполнены 3 введения ранибизумаба, а острота зрения достигла 1,0. В ходе дальнейшего мониторинга (3 года, 10 ИВВР по поводу рецидивов отёка макулы) признаков прогрессирования диабетической ретинопатии не зафиксировано. На момент окончания исследование МКОЗ составила 1,0, пациентка остаётся под наблюдением.
Таким образом, острота зрения существенно повысилась на фоне лечения (антиангиогенной терапии ранибизумабом и последующей хирургии катаракты) и оставалась стабильной в течение длительного времени. Толщина центральной зоны сетчатки и объём тканей макулы уменьшились на фоне применения ингибитора ангиогенеза, существенно не
показателей макулы.
~~ —Этап исследования Исходно
Показатель ——____
Максимальная корригированная острота зрения 0,19±0,04
Центральная толщина сетчатки, мкм 377,9±46,5
Объём макулы, (мм3) 9,00±1,31
единственный ] хореи оидальной
рецидив активности
неоваскуляризации,
-успешно купированный однократным ИВВР. На 'момент окончания исследование МКОЗ 2 составляла 0,93, пациентка оставалась под ' регулярным наблюде нием в клинике.
Клинический случай 2. Пациентка Р., 56 лет.
изменялись в течение раннего
послеоперационного периода УЗФЭ, и продолжали незначительно снижаться при длительном последующем мониторинге. Малое количество наблюдений и неоднородность исследуемой группы не позволяют определить статистическую достоверность выявленных изменений, однако полученные результаты дают возможность планировать более масштабное исследование данной проблемы.
Выводы. Продемонстрирована высокая эффективность и безопасность антиангиогенной
терапии ранибизумабом у пациентов с заболеваниями макулы (неоваскулярной возрастной макулярной дегенерацией, макулярным отёком на фоне окклюзии ретинальных вен и диабетической ретинопатии), сочетающимися с помутнением хрусталика. Ультразвуковая факоэмульсификация,
выполненная на фоне антиангиогеной терапии, позволила во всех случаях существенно повысить остроту зрения и не оказала значимого влияния на течение основного заболевания.
Список литературы
1. Бобыкин Е.В. Способ интравитреального введения лекарственных средств в офтальмологии. Патент на изобретение РФ № 2581219. Бюлл. № 11 от 11.03.2016.
2. Casparis H. Surgery for cataracts in people with age-related macular degeneration /H. Casparis, K. Lindsley, N.B. Bressler //Cochrane Database Syst. Rev. - 2009. - Vol. 21, №1. - CD006757.
3. Cataract surgery and the 5-year incidence of late-stage age-related maculopathy: pooled findings from the Beaver Dam and Blue Mountains Eye Studies/J.J. Wang [et al.] // Ophthalmology. - 2003. - Vol. 110. - P. 1960-1967.
4. Cataract surgery and the 10-year incidence of age-related maculopathy: the Blue Mountains Eye Study / S. Cugati [et al.] // Ophthalmology. - 2006. - Vol. 113. - P. 2020-2025.
5. Factors influencing the exudation recurrence after cataract surgery in patients previously treated with anti-vascular endothelial growth factor for exudative age-related macular degeneration / G. Lee [et al.] // Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. - 2014. - Vol. 252. - P. 1573-1579.
6. Muzyka-Wozniak M. Phacoemulsification in eyes with neovascular AMD treated with anti-VEGF injections /M. Muzyka-Wozniak //Eur. J. Ophthalmol. - 2011. - №6. - P. 766-770.
7. Patel J.I. Diabetic cataract removal: postoperative progression of maculopathy-growth factor and clinical analysis / J.I. Patel, P.G. Hykin, I.A. Cree // British Journal of Ophthalmology. - 2006. - Vol. 90, № 6. - PP. 697-701.
8. Risk of advanced age-related macular degeneration after cataract surgery in the Age—Related Eye Disease Study: AREDS report 25 /E.Y. Chew [et al.] //Ophthalmology. - 2009. - Vol. 116, №2. - P. 297-303.
9. The association of cataract and cataract surgery with the long-term incidence of age-related maculopathy: the Beaver Dam Eye Study /R. Klein [et al.] //Arch. Ophthalmol. - 2002. - Vol. 120. - P. 1551-1558.
RESULTS OF COMBINED TREATMENT OF PATIENTS WITH ASSOCIATION OF NEOVASCULAR MACULAR DISEASES AND CATARACT
LIZUNOVA A.N., LIZUNOV A.V., BOBYKIN E.V. FSBEI HE USMUMOH Russia, Yekaterinburg, Russia e-mail: markovanastia@ mail.ru
Abstract
The effectiveness of combined treatment of patients with macular pathology and cataract was evaluated. The study group included 9 people aged from 56 to 86 (an average of 75.1 ± 3.7) years. The mean follow-up was 28.4 ± 8.4 months, and the number of intravitreal injections of ranibizumab was 9.4 ± 3.3. After phacoemulsification, a significant increase in visual acuity was achieved (0.30 ± 0.06 to 0.61 ± 0.09 1 month after the operation) without significant influence on the course of the macular disease.
Keywords: cataract, phacoemulsification, macula, anti-VEGF therapy, ranibizumab.
