CC BY
18
РЕЗУЛЬТАТЫ КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ ГЛАУКОМЫ В СОЧЕТАНИИ С КАТАРАКТОЙ МЕТОДОМ АКТИВАЦИИ СУПРАХОРИОИДАЛЬНОГО ПРОСТРАНСТВА АУТОСКЛЕРОЙ
М.А. Фролов1, А.М. Фролов1'2, К.А. Казакова1
1 Российский университет дружбы народов Москва, Россия
2Городская клиническая больница им. В.М. Буянова Москва, Россия
Аннотация. Целью исследования являлась разработка нового метода комбинированного лечения катаракты и глаукомы с дренированием супрахориоидального пространства аутосклерой и оценка результатов хирургического лечения пациентов, которым была проведена факоэмульсификация катаракты в сочетании с непроникающей глубокой склерэктомией и дренированием супрахориоидального пространства аутосклерой. Изучены результаты хирургического лечения катаракты в сочетании с глаукомой у 35 пациентов (35 глаз), которым была произведена одномоментная факоэмульсификация с непроникающей глубокой склерэктомией с дренированием супрахориоидального пространства. После операции уровень ВГД снизился в среднем до 17,2 + 2,4 мм рт. ст. При осмотре через 3 месяца у 34 пациентов показатели ВГД сохранялись в пределах статистической нормы (16,0 + 1,8 мм рт. ст.), в двух случаях было отмечено повышение ВГД и была добавлена гипотензивная терапия. Таким образом, непроникающая глубокая склерэктомия с дренированием супрахориоидального пространства позволяет достичь стойкого гипотензивного эффекта и не требует применения донорского материала.
Ключевые слова: глаукома, непроникающая глубокая склерэткомия, супрахориоидальное пространство, ауто-склера, внутриглазное давление, дренажная хирургия глаукомы.
Актуальность. Проблема эффективного лечения глаукомы в сочетании с катарактой остается одной из важных и актуальных в современной офтальмологии.
Глаукома и катаракта являются основными причинами снижения зрения. Они в 17—38,6% случаев носят сочетанный характер [1; 5]. Снижение зрения вплоть до потери слепоты, изменения диска зрительного нерва, повышение внутриглазного давления являются основными проявлениями глаукомного процесса. Результаты многоцентровых эпидемиологических исследований, произведенных в разных странах показывают, что имеет тенденцию рост больных с глаукомой к увеличению. Число больных глаукомой в мире составляет 66 млн человек, но к 2020 году их количество, возможно, возрастет до 80 млн [2]. По расчетным дан-
ным к 2030 году число больных с глаукомой, может увеличится в 2 раза, 80% этих больных живут в развивающихся странах [3]. В России в последние годы также отмечен рост больных глаукомой. Ежегодно число больных глаукомой в России увеличивается примерно на 60 тысяч человек [4].
В настоящее время при лечении глаукомы в сочетании с катарактой наиболее перспективными являются, с одной стороны, методики активации увеосклерального пути оттока путем введения в супрахориоидальное пространство дренажей из различных материалов, а с другой, — комбинирование операций, направленных на активацию различных путей оттока водянистой влаги [3].
Непроникающая склерэктомия занимает лидирующее место при хирургическом лечении глаукомы, так как имеет минимальный процент ослож-
—--
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК
Фролов М.А., Фролов А.М., Казакова К.А. Результаты комбинированного лечения глаукомы.
—--—
нении, микроинвазивность, возможность проведения дополнительных лазерных операций при повышении ВГД в отдаленном послеоперационном периоде. На кафедре глазных болезней Российского университета дружбы народов с 2008 года ведется разработка хирургических методов лечения глаукомы [8].
Для достижения стойкого гипотензивного эффекта при хирургии катаракты, осложненной от-крытоугольной глаукомой, нами была разработана модификация операции — непроникающая глубокая склерэктомия с дренированием супрахорио-идального пространства. Одним из основателей непроникающей хирургии глаукомы является М.М Краснов, который в 1964 году предложил си-нустомию [3]. В дальнейшем Б.Н. Алексеев предложил использовать шероховатый зонд, с помощью которого удалялся слой эндотелия, тем самым тра-бекула становилась тоньше и более проницаемой для камерной влаги [4]. Далее в 1986 году С.Н. Федоров и В.И. Козлов предложили непроникающую глубокую склерэктомию [7]. С появлением данной методики многие хирурги предлагают свои модификации, которые направлены на создание стойкого гипотензивного эффекта и уменьшение постоперационных осложнений. Основой для данной операции послужил метод лечения глаукомы, разработанный в 2008 году на кафедре глазных болезней Российского университета дружбы народов проф. М.А. Фроловым с соавторами [8].
Цель: разработка нового метода комбинированного лечения глаукомы в сочетании с катарактой методом дренирования супрахориоидального пространства аутосклерой.
Материал и методы. В исследование включены 35 пациентов (35 глаз) с некомпенсированной В-С глаукомой II—III стадии на максимальном гипотензивном режиме в сочетании с осложненной катарактой. Внутриглазное давление до операции составило 33,4 ± 2,8 мм рт. ст. (на максимальном гипотензивном режиме). Оперативное лечение осуществлялось следующим путем: производят разрез конъюнктивы в 5 мм от лимба от 10 до 1 ч. Отсепаровывают коньюнктиву и теноровую оболочку от склеры от лимба. Производят коагуляцию сосудов склеры. С помощью склерального ножа выкраивают прямоугольный склеральный лоскут основанием к лимбу на 2/3 толщины склеры, размером 3*4. В дальнейшем на оставшейся поверхности 73 склеры производят продольные параллель-
ные разрезы, из которых в дальнейшем формируют четыре полоски длиной 4 мм и шириной 0,5 мм и выкраивают дистальную полоску до плоской части цилиарного тела. При помощи шпателя приготавливают тоннель в супрахориоидальное пространство шириной 2 мм и длиной до 4 мм, куда заводят отсепарованную ранее дистальную полоску склеры на глубину 3,5 мм. Таким образом, ау-тодренажом в данном способе служит собственная склера пациента. Из оставшихся трех склеральных полосок срединную отсепаровывают полностью, обнажая поверхность цилиарного тела. Далее в области дренажной системы угла передней камеры глаза удаляют наружную стенку шлеммова канала, также удаляют роговичную ткань до 2,0 мм вверх от синуса, ирис пинцетом удаляют пигментный эпителий с внутренней стенки шлеммова канала, где в дальнейшем будет происходить дополнительная фильтрация внутриглазной жидкости из передней камеры, создавая фильтрационную зону. Далее производится экстракция катаракты методом стандартной факоэмульсификации с имплантацией интраокулярной линзы. Роговичный разрез 2,2 мм. Прямоугольный лоскут ушивают двумя узловыми швами. Накладывают непрерывный шов на конъюнктиву (рис. 1).
Рис. 1. Схема операции:
1—2 — выкраивание склерального лоскута; 3 — формирование четырех склеральных полосок из глубокого листка склеры; 4 — удаление срединной полоски. Выкраивание дистальной полоски до плоской части цилиарного тела и заведение ее в супрахориоидальное пространство; 5—6 — ушивание прямоугольного поверхностного склерального лоскута
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК
~ 29 ~
The Journal of scientific articles "Health and Education Millennium", 2016. Vol. 18. No 11
Результаты. Интраоперационных осложнений не отмечалось. Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. Во всех случаях была отмечена слабо выраженная воспалительная реакция I степени согласно классификации С.Н. Федорова — Э.В. Егоровой [9]. Все пациенты были выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии на третьи сутки (ВГД 17 ± 2,6). Через 3 месяца у 33 пациентов отмечалась нормализация ВГД 16 ± 2,3 мм рт. ст. и в двух случаях было отмечено повышение ВГД, где была добавлена гипотензивная терапия.
Вывод. Предложенный нами метод является малотравматичным, безопасным, способствует стабилизации внутриглазного давления, не требует применения донорского материала. Такой вид оперативного вмешательства может быть проведен при любой стадии глаукомы. Безусловно, в современных условиях преимуществом является одномоментное хирургическое вмешательство, которое решает экономические, социальные, морально-психологические, финансовые вопросы, уменьшает количество дней пребывания пациентом в стационаре.
ЛИТЕРАТУРА
1. Румянцев А.Д., Слонимский А.Ю., Цветков С.А., Эстрин Л.Г. Способ комбинированного лечения катаракты и глаукомы с применением неинвазивного анти-глаукомного компонента // Военно-медицинский журнал. 2010. № 5. С. 53—55.
2. Бохон Н.Н., Селиванова И.Н. К методике дренажа передней камеры при почти абсолютной, абсолютной и болящей глаукоме. Материалы IV съезда офтальмологов СССР. Москва, 1973. Т. 2. С. 163—164.
3. Козлов В.И., Прошина О.И. Способ лечения за-крытоугольной глаукомы: Авт. св-во № 1734735, 1990.
4. Пучков С.Г. Хирургическое лечение сочетаний глаукомы и катаракты с имплантацией искусственного хрусталика: Метод. рекомендации. М.: М-во здравоохранения РСФСР. М.Б.и.; 1991.
5. Курышева Н.И. Особенности развития катаракты у больных первичной открытоугольной глаукомой: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М.; 1997.
6. Алексеев Б.Н., Юсеф Н.Ю., Введенский А.С., Мутонен Н.В., Шарнина Т.В. Оценка изменений гидродинамики после факоэмульсификации у пациентов с открытоугольной глаукомой. Материалы конференции «Актуальные проблемы офтальмологии: Юбилейный симпозиум ГУ НИИ ГБ РАМН». М., 2003. С. 190.
7. Антонюк В.Д., Антонюк С.В., Тур А.Н. Собственный опыт хирургического лечения сочетанной патологии: катаракты и открытоугольной глаукомы. Материалы 8-го съезда офтальмологов России. М., 2005. С. 563—564.
8. Фролов М.А., Федоров А.А., Назарова В.С., Гончар П.А., Кумар Винод, Фролов А.М. Морфологическое состояние аллодренажа, имплантированного по поводу рефрактерной глаукомы, в отдаленные сроки наблюдения // Офтальмология. 2009. № 6 (3). С. 11—14.
9. Федоров С.Н., Егорова Э.В. Ошибки и осложнения при имплантации искусственного хрусталика. М.: Медицина, 1993.
RESULTS OF COMBINED SURGICAL TREATMENT OF GLAUCOMA WITH CATARACT
WITH ACTIVATION OF UVEOSCLERAL OUTFLOW PATHWAY BY AUTOSCLERAL FLAP
M.A. Frolov1, A.M. Frolov1'2, K.A. Kazakova1
1 Peoples' Friendship University of Russia Moscow, Russian Federation
2Buyanov V.M. City Clinical Hospital Moscow, Russian Federation
Annotation. The aim was to development of a new method for the combined treatment of cataract and glaucoma drainage of suprachoroidal space with autoscleral flap and evaluation of the results of combined surgical treatment — phacoemulsification combined with deep penetrating sclerotomy and drainage of suprachoroidal space with autoscleral flap. We evaluated the results of surgical treatment of cataract combined with glaucoma in 35 patients (35 eyes) who had one-stage phacoemulsification with penetrating deep sclerotomy and drainage of the suprachoroidal space. In the postoperative period (3 months) 34 patients had normalization of IOP (16 ± 2.3 mm Hg) and two cases there was an increasing of IOP,
—--
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК
Фролов М.А., Фролов А.М., Казакова К.А. Результаты комбинированного лечения глаукомы...
—--—
and antihypertensive therapy was added (b-blockers). Penetrating deep scleroticectomy with suprachoroidal space drainage with autoscleral flap achieves a stable hypotensive effect and does not require using of donor material.
Key words: glaucoma, penetrating deep scleroticectomy, suprachoroidal space, auto sclera, intraocular pressure, glaucoma drainage surgery.
REFERENCES
1. Rumyantsev A.D., Slonimskiy A.Yu., Tsvet-kov S.A., Estrin L.G. [The method of combined treatment of cataract and glaucoma using a non-invasive glaucoma component]. Voenno-meditsinskiy zhurnal [Military Medical Journal]. 2010; 5: 53-55. (In Russ.).
2. Bokhon N.N., Selivanova I.N. [About drainage procedure of the anterior chamber in the case of almost absolute, absolute and aching glaucoma]. Materialy IV syezda oftal'mologov SSSR. [Proceedings of the IV Congress of Ophthalmologists of the USSR]. Moscow 1973, Vol. 2, P. 163—164. (In Russ.).
3. Kozlov V.I., Proshina O.I. Sposob lecheniya za-krytougol'noy glaukomy. [A method of treating angle-closure glaucoma]: Сertificate of authorship № 1734735, 1990. (In Russ.).
4. Puchkov S.G. Khirurgicheskoe lechenie sochetaniy glaukomy i katarakty s implantatsiey iskusstvennogo khrustalika [Surgical treatment of glaucoma and cataracts combination with implantation of an artificial lens]: Method. Recommendation. Moscow, Ministery of Health of the RSFSR., 1991. (In Russ.).
5. Kurysheva N.I. Osobennosti razvitiya katarakty u bol'nykh pervichnoy otkrytougol'noy glaukomoy. Diss. kand. med. nauk [Features of the development of cataracts
in patients with primary open-angle glaucoma]. Cand. Diss. (Med. Sci.). Moscow, 1997. (In Russ.).
6. Alekseev B.N., Yusef N.Yu., Vvedenskiy A.S., Mutonen N.V., Sharnina T.V. [Evaluation of hydrodynamic changes after phacoemulsification in patients with open-angle glaucoma]. Materialy konferentsii «Aktual'nye pro-blemy oftal'mologii: Yubileynyy simpozium GU NII GB RAMN» [Materials of the conference "Actual problems of ophthalmology: Anniversary Symposium of the Research Institute of Medical Sciences GB" ]. Moscow, 2003. P. 190. (In Russ.).
7. Antonyuk V.D., Antonyuk S.V., Tur A.N. [Own experience in surgical treatment of combined pathology: cataract and open-angle glaucoma]. Materialy 8-go syezda oftal'mologov Rossii. [Proceedings of the 8th Congress of Russian Ophthalmologists]. Moscow, 2005. P. 563—564.
8. Frolov M.A., Fedorov A.A., Nazarova V.S., Gonchar P.A., Kumar Vinod, Frolov A.M. [Morphological condition of allodrenaige implanted in the case of refractory glaucoma in the long-term follow]. Oftal'mologiya [Ophthalmology]. 2009; 6 (3): 11—14.
9. Fedorov S.N., Egorova E.V. Oshibki i oslozhneniya pri implantatsii iskusstvennogo khrustalika. [Errors and complications after implantation of an artificial lens]. Moscow, Meditsina, 1993.
