CC BY
13
хирургическая стоматология
9. Camelo M., Nevins M. L., Lynch S. E. et al. Periodontal regeneration with autogenous bone-bio-oss composite graft and a bio-gide-membrane II Int. J. periodontics Restorative Dent. 2001. № 21. P. 109-119.
10. gaston N. King, David L. Cochran Factors That Modulate the Effects of Bone Morphogenetic Protein-Induced Periodontal Regeneration: A Critical Review H J. of Periodontology. 2002. № 8. P. 8-45.
11. Jung R. E., glauser R., Scharer P. et al. Effect of rhBMP-2 on guided bone regeneration in humans. A randomized, controlled clinical and histomorphometric study II Clin. oral Impl. Res. 2003. Vol. 14. P. 556-568.
12. Paolantonio M. Combined Periodontal Regenerative Technique in Human Intrabony Defects by Collagen Membranes and Anorganic Bovine Bone. A Controlled Clinical Study H J. of Periodontology. 2002. № 2. P. 158-165.
Результаты исследований, применяющихся при лечении вторично-гнойных ран лица
ф. И. Кислых, доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Пермской государственной медицинской академии им. акад. Е. А. Вагнера
В. А. Макуха, старший лаборант кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Пермской государственной медицинской академии им. акад. Е. А. Вагнера
По данным отечественных и зарубежных авторов, в последние годы наблюдается рост числа травматических повреждений челюстно-лицевой области в результате несчастных случаев, автодорожных травм, бытовых и производственных инцидентов [1]. На долю повреждений головы и лица, обычно обозначаемых как травма черепа, в общей структуре травм мирного времени, по материалам отдельных авторов, приходится от 6 до 16,4 %: М. Ф. Мазурик (1960) - 7,6 %, Г. И. Гроссман (1963) - 7,5 %, С. Я. Фрейдлин (1963) - 6,2 %. Больные с травмой лица в структуре стационарных стоматологических больных по данным Л. А. Кольцовой и соавт. (1975) составляют 21 %, по данным Ю. П. Ев-глевской (1977) - 23,8 %, по данным Г. П. Иоаннидис (1976) - 28,8 % [3]. Проблема заживления и лечения ран и была, и остается одной из самых актуальных в современной медицине [2]. Основные трудности при лечении ран и раневой инфекции заключаются в диагностике, прогнозировании течения раневого процесса, тактике и принципах лечения.
Целью нашей работы являлось изучение клинической картины, скорости заживления и цитограмм раневого содержимого при традиционном способе лечения вторично-гнойных ран.
Под нашим наблюдением находились 29 больных (82,8 % мужчин и 17,2 % женщин) с вторично-гнойными ранами лица, получавших лечение в период с сентября 2006 г. по октябрь 2007 г. Возраст пациентов варьировал от 19 до 78 лет. Всем больным назначались клинические, планиметрические и цитологические исследования. В процессе лечения по основным клиническим симптомам (гиперемия кожи вокруг раны, отек мягких тканей, сроки экссудации и рассасывания воспа-
лительного инфильтрата, сроки появления грануляций в ране и начала эпителизации) оценивалась динамика течения воспалительного процесса. Скорость заживления раны определялась по планиметрическим показателям по методике Л. Н. Поповой (1942). Цитологические исследования раневого экссудата проводились после забора материала методом поверхностной биопсии ран (М. Ф. Камаев, 1970). Этот метод дает четкое представление о динамике раневого процесса. Техника его заключается в том, что материал для исследования берется путем легкого соскоба поверхностного слоя раны шпателем или кюретажной ложкой на 1-е, 3-и, 5-е сутки проводимого лечения. Полученный таким образом материал переносят на предварительно обезжиренное предметное стекло, производят тонкий мазок, фиксируют и окрашивают по способу Романовского - Гимзы. Всего проведено 87 исследований.
Основным методом лечения пациентов с вторично-гнойными ранами являлось хирургическое вмешательство. Так, 16 (55,1 %) больным с инфицированными и вторично-гнойными ранами в условиях стационара была проведена первичная хирургическая обработка (ПХО), которая включала расширение раны, вскрытие инфильтрата, антисептическую обработку, дренирование, наложение повязки с гипертоническим раствором хлорида натрия. У 1 больного кроме вышеуказанной операции был удален фрагмент альвеолярного отростка верхней челюсти; 10 (34,5 %) пациентам с инфицированными ранами в условиях стационара была осуществлена вторичная хирургическая обработка (ВХО), которая включала снятие швов, некрэктомию, расширение раны, вскрытие инфильтрата, антисептическую обработку, дренирование, наложение повязки с гипертоническим раствором хлорида натрия. По показаниям для динамического наблюдения в стационарных условиях после проведения ПХО на догоспитальном этапе были госпитализированы 3 (10,4 %) человека, 1 из них проведено дополнительное удаление зубов и наложение назубных шин Тигерштедта. Первично-отсроченные швы наложены 1 больному. Параллельно с местным лечением ран всем больным назначалась антибактериальная, противовоспалительная, десенсибилизирующая терапия. По показаниям проводилась инфу-зионная терапия. Заживление ран в 96,5 % случаев происходило вторичным натяжением и в 3,5 % случаев -первичным натяжением.
38
Проблемы стоматологии. 2008. № 5
хирургич-еош (томлтопогия
Клинические исследования показали, что у пациентов с вторично-гнойными ранами лица гиперемия кожи вокруг ран исчезает через 3,0 суток проводимого лечения, а отек мягких тканей - через 3,6 суток. Экссудация прекращается через 5,5 суток, рассасывание воспалительного инфильтрата происходило через 5,6 суток. Появление грануляций в ранах отмечено на 5,5 сутки лечения. Начало эпителизации регистрировалось на 6,6 сутки.
При анализе результатов планиметрических исследований вторично-гнойных ран лица установлено, что уменьшение средней площади ран за одни сутки составляет 0,09 см2.
Цитограммы раневого экссудата вторично-гнойных ран оценивались по содержанию относительного количества лейкоцитов, макрофагов, лимфоцитов, фибро-бластов и по картине фагоцитоза (см. таблицу).
Цитограмма мазка раневого экссудата при заживлении раны вторичным натяжением (бланк лабораторного ответа)
Показатель, % Сутки
1-е 3-й 5-е
Клеточные элементы
Число лейкоцитов в поле зрения 76,6 95,0 77,85
Деструкция лейкоцитов 83,6 75,5 65,7
Микрофлора внутриклеточная 0,58 0,9 0,4
Микрофлора внеклеточная 1,0 1,0 0,8
Микрофлора полиморфная 0,5 0,36 0,3
Микрофлора мономорфная 0,5 0,6 0,6
Клеточный состав
Нейтрофилы 87,12 82,7 76,14
Эозинофилы 0,64 0,35 0,74
Лимфоциты 2,6 4,4 6,2
Моноциты 0,3 0,5 0,64
Полибласты 0,04 0,3 -
Макрофаги 1,14 2,22 2,5
Фибробласты 0,08 0,63 1,28
Многоядерные клетки - 0,09 -
Плазматические клетки 0,13 0,5 0,53
Эндотелий 0,04 - -
Эпителий - 0,1 0,5
В 1-е сутки при цитологическом исследовании мазков раневого содержимого определялись признаки воспалительной реакции. Во всех полях зрения выявлялась масса малоизмененных эритроцитов. Доля лейкоцитов составила 76,6%, доля нейтрофилов - 87,12%, причем 83,6% из них были дегенеративно изменены. Деструкция проявлялась кариорексисом и цитолизом. У основной части клеток обнаруживались признаки фагоцитарной активности. В цитоплазме некоторых нейтрофилов присутствовали микробы. Большая их часть располагалась в межклеточном пространстве, что является признаком незавершенного или даже извращенного фагоцитоза. Повсеместно просматривались участки скопления клеточного детрита с единичными макрофагами (1,14%). Эпителиальных клеток в раневом экссу-
дате не выявлено. Таким образом, цитологическая картина - дегенеративно-воспалительного типа.
На 3-й сутки в цитограмме продолжали выявляться эритроциты. Количество лейкоцитов увеличивалось до 95 клеток, 75,5% из них были деструктивными. Повсеместно обнаруживались остатки разрушенных и дегенеративно измененных клеток. Из числа сохранившихся клеток нейтрофилы составляли основную часть (82,7%), что свидетельствует об остром воспалительном процессе. Количество лимфоцитов и макрофагов по сравнению с первыми сутками увеличилось в 2 раза и составило 4,4 и 2,22% соответственно. Флора выявлялась в 0,6% случаев. Микробы присутствовали как в клетках (0,9%), так и внеклеточно (1,0%). Фагоцитоз носил преимущественно незавершенный характер. В цитограмме появлялись единичные молодые клетки соединительной ткани - фибробласты (0,63 %). Таким образом, тип цитограммы - воспалительный.
На 5-е сутки в цитограмме наблюдалось некоторое снижение лейкоцитов (до 77,8%), при этом деструктивные клетки составляли 65,7%. Основная часть клеток была по-прежнему представлена нейтрофи-лами (76%). Лимфоцитов - 6,2%. Между лейкоцитами во всех полях зрения продолжали присутствовать эритроциты. Микрофлора - полиморфная; обнаруживалась она как в клетках, так и во внеклеточном пространстве. Число клеток, функционально направленных на очищение раны и тканевое восстановление, увеличивалось несущественно. Количество макрофагов в сравнении с предыдущими сроками исследования незначительно (до 2,5 %) увеличивалось, но этого недостаточно для очищения раны от разрушенных тканей и присутствующих микробов. В мазке - картина медленного разрешения воспалительной реакции. Наличие фибро-бластов и единичных молодых эпителиальных клеток свидетельствует о возможном начале регенерации. Таким образом, тип цитограммы - воспалительно-регенераторный.
Лечение основного количества больных с вторично-гнойными ранами заключалось в расширении, ревизии раны, некрэктомии и дренировании. На кафедре разрабатывается комплексный метод лечения вторично-гнойных ран с использованием радиоволнового аппарата ОЕЫТО-8иЯС и Перфторана и наложением первичных швов на рану.
Проведенное исследование показывает, что при лечении вторично-гнойных ран челюстно-лицевой области нужно поставить задачу по достижению хороших эстетических результатов, а это, в свою очередь, требует широкого применения первичных и ранних вторичных швов. Следовательно, необходим поиск способа лечения, отвечающего этим требованиям.
Список использованной литературы
1. Клиническая оперативная челюстно-лицевая хирургия / Под ред. Н. М. Александрова. 2-е изд., перераб. и доп. П.: Медицина. Ленингр. отд-ние, 1985.
2. Кузин М. И., Костюченок Б. М. Раны и раневая инфекция: Руководство для врачей. М.: Медицина, 1990.
3. Лукьяненко А. В. Ранения лица. Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2003.
